《外科學(xué)課件：14 泌尿系損傷》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《外科學(xué)課件：14 泌尿系損傷（82頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、泌泌 尿尿 系系 損損 傷傷Injures to Genitourinary Tract泌泌 尿尿 系系 損損 傷傷 分分 類類 腎臟損傷腎臟損傷 輸尿管損傷輸尿管損傷 膀胱損傷膀胱損傷 尿道損傷尿道損傷 其他（腎上腺、外生殖器等）其他（腎上腺、外生殖器等）腎腎 損損 傷傷v 位置較深，受到腹肌、椎體、肋骨、位置較深，受到腹肌、椎體、肋骨、前面臟器的保護(hù)，不易受到損傷，但腎前面臟器的保護(hù)，不易受到損傷，但腎實(shí)質(zhì)較脆，如有來自腹部、腰部的暴力實(shí)質(zhì)較脆，如有來自腹部、腰部的暴力打擊有時(shí)會發(fā)生破裂。打擊有時(shí)會發(fā)生破裂。臨臨 床床 分分 類類 開放性腎損傷開放性腎損傷 閉合性腎損傷閉合性腎損傷 醫(yī)原性

2、腎損傷醫(yī)原性腎損傷按受傷機(jī)制分類按受傷機(jī)制分類開放性腎損傷開放性腎損傷 多見于腹部槍彈傷多見于腹部槍彈傷 第一次世界大戰(zhàn)中，第一次世界大戰(zhàn)中，Young統(tǒng)計(jì)腎統(tǒng)計(jì)腎損傷占腹部傷的損傷占腹部傷的5.4。第二次世界大。第二次世界大戰(zhàn)中，戰(zhàn)中，Byers統(tǒng)計(jì)占統(tǒng)計(jì)占13.5% 利刃所造成的開放性腎損傷利刃所造成的開放性腎損傷 閉合閉合性腎損傷性腎損傷 直直 接接 暴暴 力力 間間 接接 暴暴 力（引起腎蒂損傷）力（引起腎蒂損傷） 病病 理理 情情 況況醫(yī)醫(yī) 源源 性性 損損 傷傷v 指在施行手術(shù)或施行內(nèi)腔鏡檢查或治指在施行手術(shù)或施行內(nèi)腔鏡檢查或治療時(shí)，使腎臟受到不應(yīng)有的損傷，如意療時(shí)，使腎臟受到不應(yīng)

3、有的損傷，如意外的穿破、大出血等。自腔內(nèi)泌尿?qū)W開外的穿破、大出血等。自腔內(nèi)泌尿?qū)W開展以來，發(fā)病率有增加趨勢展以來，發(fā)病率有增加趨勢。按腎損傷所致的病理改變分類按腎損傷所致的病理改變分類 腎實(shí)質(zhì)損傷腎實(shí)質(zhì)損傷 腎蒂損傷腎蒂損傷 腎盂裂傷腎盂裂傷腎實(shí)質(zhì)損傷分型腎實(shí)質(zhì)損傷分型 腎挫傷腎挫傷 輕度輕度 腎裂傷腎裂傷 重度重度 腎粉碎性損傷腎粉碎性損傷 輕微損傷：輕微損傷： 腎包膜下血腫腎包膜下血腫 ；輕度裂傷；腎挫傷；輕度裂傷；腎挫傷 嚴(yán)重?fù)p傷：嚴(yán)重?fù)p傷： 腎周血腫；穿通集合系統(tǒng)的裂傷；腎周血腫；穿通集合系統(tǒng)的裂傷； 重型裂傷、粉碎傷重型裂傷、粉碎傷腎挫傷（包膜下血腫）腎挫傷（包膜下血腫）腎裂傷（包膜

4、下血腫）腎裂傷（包膜下血腫）腎蒂損傷腎蒂損傷v 指腎動、靜脈損傷，包括腎動、指腎動、靜脈損傷，包括腎動、靜脈主干或分枝血管的撕裂或斷離，靜脈主干或分枝血管的撕裂或斷離，多見于腎閉合性損傷，屬于重型腎多見于腎閉合性損傷，屬于重型腎損傷損傷腎蒂損傷腎蒂損傷腎蒂損傷腎蒂損傷腎盂裂傷腎盂裂傷v 閉合性損傷時(shí)，單純的腎盂裂傷閉合性損傷時(shí)，單純的腎盂裂傷十分少見?？梢娪陂_放性損傷，如十分少見?？梢娪陂_放性損傷，如斗毆、刀戳或戰(zhàn)時(shí)穿刺傷?？尚纬啥窔?、刀戳或戰(zhàn)時(shí)穿刺傷?？尚纬赡蛐阅夷[。尿性囊腫。診診 斷斷 外傷史外傷史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 尿液檢查尿液檢查 特殊檢查（特殊檢查（X線、線、IVU和和CT等）等）臨

5、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 休克：休克：創(chuàng)傷性休克或出血性休克創(chuàng)傷性休克或出血性休克 血尿：血尿：肉眼或鏡下血尿肉眼或鏡下血尿 疼痛和腫塊疼痛和腫塊 發(fā)熱發(fā)熱 特特 殊殊 檢檢 查查 X線平片（線平片（KUB） 靜脈尿路造影（靜脈尿路造影（IVU） 腎動脈造影：懷疑腎蒂傷腎動脈造影：懷疑腎蒂傷 CTX 線平片線平片v 對輕型腎損傷如腎挫傷、表淺腎裂傷對輕型腎損傷如腎挫傷、表淺腎裂傷常無重要發(fā)現(xiàn)；但在重型腎損傷則可見常無重要發(fā)現(xiàn)；但在重型腎損傷則可見到腎影模糊不清、同側(cè)膈肌升高、腸管到腎影模糊不清、同側(cè)膈肌升高、腸管陰影向?qū)?cè)移位、腰大肌影不清晰、脊陰影向?qū)?cè)移位、腰大肌影不清晰、脊柱凹向傷側(cè)或肋骨、腰椎橫

6、突等征象。柱凹向傷側(cè)或肋骨、腰椎橫突等征象。靜脈尿路造影（靜脈尿路造影（IVU）v 大劑量靜脈尿路造影（大劑量靜脈尿路造影（5分鐘內(nèi)快速分鐘內(nèi)快速靜脈輸注靜脈輸注50造影劑造影劑120毫升）對診斷毫升）對診斷腎損傷的準(zhǔn)確率達(dá)腎損傷的準(zhǔn)確率達(dá)8595，對腎損，對腎損傷的傷情估計(jì)十分重要。傷的傷情估計(jì)十分重要。正常靜脈尿路造影正常靜脈尿路造影腎損傷后造影劑泄漏腎損傷后造影劑泄漏腎動脈造影腎動脈造影v 可以排除腎蒂斷離、腎動脈栓塞、腎可以排除腎蒂斷離、腎動脈栓塞、腎血管痙攣等情況。在血管痙攣等情況。在IVU不顯影及懷疑不顯影及懷疑腎蒂損傷時(shí)可行腎動脈造影。同時(shí)可以腎蒂損傷時(shí)可行腎動脈造影。同時(shí)可以行

7、腎動脈分支栓塞以控制出血。行腎動脈分支栓塞以控制出血。腎腎 動動 脈脈 造造 影影腎動脈造影腎動脈造影動動 脈脈 栓栓 塞塞C Tv 為無創(chuàng)性檢查，能精確估計(jì)腎實(shí)質(zhì)傷為無創(chuàng)性檢查，能精確估計(jì)腎實(shí)質(zhì)傷情，顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲、腎周血情，顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲、腎周血腫范圍以及血管損傷，是臨床上幫助腎腫范圍以及血管損傷，是臨床上幫助腎損傷分型的重要手段。損傷分型的重要手段。 腎損傷的腎損傷的C T表現(xiàn)表現(xiàn)治治 療療緊急治療：緊急治療：抗休克，有無合并傷抗休克，有無合并傷非手術(shù)治療：非手術(shù)治療：腎挫傷，輕型裂傷；腎挫傷，輕型裂傷；重型裂傷重型裂傷*手術(shù)治療：手術(shù)治療：開放性腎損傷，腎粉開放性腎損傷

8、，腎粉碎傷，腎盂破裂，腎蒂傷，合并碎傷，腎盂破裂，腎蒂傷，合并腹腔臟器損傷腹腔臟器損傷保守治療要點(diǎn)保守治療要點(diǎn)絕對臥床絕對臥床24周。周。密切觀察血壓、脈搏、呼吸、心率等生命密切觀察血壓、脈搏、呼吸、心率等生命體征，可予心電監(jiān)護(hù)。體征，可予心電監(jiān)護(hù)。留置導(dǎo)尿，觀察尿液性狀及尿量變化情況。留置導(dǎo)尿，觀察尿液性狀及尿量變化情況。在腹壁上劃出腫塊的范圍，觀察腫塊的大在腹壁上劃出腫塊的范圍，觀察腫塊的大小變化。小變化。定期檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積；支持治定期檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積；支持治療，必要時(shí)可輸血抗休克。療，必要時(shí)可輸血抗休克。抗生素及治血藥物應(yīng)用?？股丶爸窝幬飸?yīng)用。手術(shù)治療適應(yīng)癥手術(shù)治療

9、適應(yīng)癥抗休克治療后，血壓不穩(wěn)定或再度出現(xiàn)抗休克治療后，血壓不穩(wěn)定或再度出現(xiàn)休克。休克。血尿無減輕趨勢，紅細(xì)胞、血紅蛋白進(jìn)血尿無減輕趨勢，紅細(xì)胞、血紅蛋白進(jìn)行性下降。行性下降。腎區(qū)腫塊界限無縮小且有擴(kuò)大趨勢腎區(qū)腫塊界限無縮小且有擴(kuò)大趨勢伴有其他臟器損傷出血或有腹膜炎癥狀。伴有其他臟器損傷出血或有腹膜炎癥狀。腎周圍血腫繼發(fā)感染，藥物不能控制。腎周圍血腫繼發(fā)感染，藥物不能控制。手術(shù)方式與目的手術(shù)方式與目的 腰部或腹部切口探查腰部或腹部切口探查 腎周圍引流，清除血塊，控制出血腎周圍引流，清除血塊，控制出血 腎或腎盂修補(bǔ)腎或腎盂修補(bǔ) 腎部分切除腎部分切除 腎切除腎切除并并 發(fā)發(fā) 癥癥 尿液囊腫尿液囊腫

10、膿腫膿腫 高血壓高血壓 腎積水腎積水閉合性腎損傷處理程序閉合性腎損傷處理程序輸尿管損傷輸尿管損傷v 由于輸尿管的解剖位置及其特性，鈍由于輸尿管的解剖位置及其特性，鈍性腹部損傷很少累及輸尿管。輸尿管損性腹部損傷很少累及輸尿管。輸尿管損傷多見于貫穿性腹部損傷或醫(yī)源性損傷。傷多見于貫穿性腹部損傷或醫(yī)源性損傷。手術(shù)損傷的發(fā)生率較高。手術(shù)損傷的發(fā)生率較高。病病 因因 手術(shù)損傷，如子宮、直腸手術(shù)誤傷手術(shù)損傷，如子宮、直腸手術(shù)誤傷輸尿管。輸尿管。 腔內(nèi)器械操作損傷，如輸尿管鏡、腔內(nèi)器械操作損傷，如輸尿管鏡、腔內(nèi)彈道碎石損傷輸尿管。腔內(nèi)彈道碎石損傷輸尿管。 貫穿傷、銳器或子彈所致的損傷，貫穿傷、銳器或子彈所致

11、的損傷，常伴有血管和腹部臟器損傷。常伴有血管和腹部臟器損傷。 病理性自發(fā)破裂。病理性自發(fā)破裂。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 尿瘺或尿外滲尿瘺或尿外滲 感染癥狀感染癥狀 無尿無尿 血尿血尿 梗阻癥狀梗阻癥狀診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)有損傷史，如盆腔手術(shù)損傷輸尿管內(nèi)器械操作史。有損傷史，如盆腔手術(shù)損傷輸尿管內(nèi)器械操作史。雙側(cè)輸尿管被完全結(jié)扎，術(shù)后即出現(xiàn)無尿癥狀，雙側(cè)輸尿管被完全結(jié)扎，術(shù)后即出現(xiàn)無尿癥狀，易被發(fā)現(xiàn)。易被發(fā)現(xiàn)。單側(cè)輸尿管被完全結(jié)扎或部分縫扎，術(shù)后可無癥單側(cè)輸尿管被完全結(jié)扎或部分縫扎，術(shù)后可無癥狀或有腎區(qū)脹痛，此種情況多見于婦科手術(shù)后，狀或有腎區(qū)脹痛，此種情況多見于婦科手術(shù)后，可形成輸尿管陰道瘺?？尚?/p>

12、成輸尿管陰道瘺。輸尿管被切斷或切開未被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可發(fā)生尿外輸尿管被切斷或切開未被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可發(fā)生尿外滲、尿瘺、腹脹等。滲、尿瘺、腹脹等。排泄性尿路造影或逆行尿路造影，可確定損傷部排泄性尿路造影或逆行尿路造影，可確定損傷部位及范圍。位及范圍。正常靜脈尿路造影正常靜脈尿路造影輸輸 尿尿 管管 損損 傷傷病理性自發(fā)破裂病理性自發(fā)破裂3142治治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn)輸尿管部分損傷可立即插入雙輸尿管部分損傷可立即插入雙J管，管，12周后拔出。周后拔出。輸尿管完全斷裂，部分切割或嚴(yán)重夾鉗傷可立即輸尿管完全斷裂，部分切割或嚴(yán)重夾鉗傷可立即施行輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)。施行輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱

13、吻合術(shù)。輸尿管被切除一段，缺損較長，當(dāng)時(shí)又無做形成輸尿管被切除一段，缺損較長，當(dāng)時(shí)又無做形成手術(shù)的條件，可結(jié)扎輸尿管斷端，行腎盂造瘺，手術(shù)的條件，可結(jié)扎輸尿管斷端，行腎盂造瘺，36月后施行輸尿管膀胱壁吻合術(shù)或回腸代輸尿管月后施行輸尿管膀胱壁吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)。術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)時(shí)間過長（大于如果發(fā)現(xiàn)時(shí)間過長（大于7-10天），則先行腎盂天），則先行腎盂造瘺，造瘺，36月后再行修復(fù)手術(shù)。月后再行修復(fù)手術(shù)。膀膀 胱胱 損損 傷傷 膀胱充盈，受到外力打擊膀胱充盈，受到外力打擊 骨盆骨折骨盆骨折 兒童兒童 病理性膀胱（腫瘤、結(jié)核）病理性膀胱（腫瘤、結(jié)核） 刀傷、槍傷刀傷、槍傷按受傷原因分類按受傷原因分類

14、 直接暴力直接暴力 間接暴力間接暴力 火器利刃損傷火器利刃損傷 醫(yī)源性損傷醫(yī)源性損傷閉合性損傷閉合性損傷按受傷位置分類按受傷位置分類 腹膜內(nèi)膀胱破裂腹膜內(nèi)膀胱破裂 腹膜外膀胱破裂腹膜外膀胱破裂 混合型膀胱破裂混合型膀胱破裂診診 斷斷 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、體檢情況根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、體檢情況 導(dǎo)尿檢查（注水試驗(yàn)）導(dǎo)尿檢查（注水試驗(yàn)） 膀胱造影膀胱造影膀胱造影膀胱造影治治 療療 全身治療：全身治療：抗休克，盡早抗感染抗休克，盡早抗感染 腹膜內(nèi)破裂：腹膜內(nèi)破裂：手術(shù)修補(bǔ)，高位膀胱造瘺手術(shù)修補(bǔ)，高位膀胱造瘺 腹膜外破裂：腹膜外破裂：手術(shù)縫合，高位造瘺手術(shù)縫合，高位造瘺 非手術(shù)，留置導(dǎo)尿非手術(shù)，留置導(dǎo)尿

15、尿道損傷尿道損傷 騎跨傷騎跨傷 骨盆骨折骨盆骨折 醫(yī)原性損傷醫(yī)原性損傷 開放性損傷（刀、開放性損傷（刀、槍、咬傷等）槍、咬傷等）尿道損傷分類尿道損傷分類類：類：尿道粘膜損傷。尿道粘膜損傷。類：類：球部尿道海綿體部分全層斷裂，陰球部尿道海綿體部分全層斷裂，陰莖筋膜未破裂。莖筋膜未破裂。類：類：球部尿道全層大部或全部斷裂，陰球部尿道全層大部或全部斷裂，陰莖筋膜破裂。莖筋膜破裂。類：類：后尿道損傷，尿道破裂或全部斷裂。后尿道損傷，尿道破裂或全部斷裂。前尿道損傷前尿道損傷后尿道損傷后尿道損傷骨骨 盆盆 骨骨 折折臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 休克休克 尿道出血尿道出血 疼痛疼痛 排尿困難及尿潴留排尿困難及尿潴留

16、血腫及瘀斑血腫及瘀斑 尿外滲尿外滲局部血腫及尿外滲局部血腫及尿外滲尿道損傷的診斷要點(diǎn)尿道損傷的診斷要點(diǎn) 明確尿道的損傷部位明確尿道的損傷部位 估計(jì)尿道的損傷程度估計(jì)尿道的損傷程度 了解有無其他臟器合并損傷了解有無其他臟器合并損傷 外傷史外傷史 直腸指檢直腸指檢 診斷性導(dǎo)尿診斷性導(dǎo)尿 X線檢查、尿道造影線檢查、尿道造影尿道造影（前尿道斷裂）尿道造影（前尿道斷裂）尿道造影（后尿道斷裂）尿道造影（后尿道斷裂）前尿道和后尿道損傷的鑒別診斷前尿道和后尿道損傷的鑒別診斷前尿道損傷前尿道損傷后尿道損傷后尿道損傷損傷部位損傷部位球部尿道球部尿道膜部尿道膜部尿道受傷方式受傷方式會陰騎跨傷會陰騎跨傷骨盆骨折骨盆骨

17、折尿道滴血尿道滴血有有常無常無尿外滲區(qū)域尿外滲區(qū)域陰囊、會陰陰囊、會陰恥骨后間隙恥骨后間隙全身癥狀全身癥狀輕輕重，常伴有休克重，常伴有休克直腸指檢直腸指檢正常正常前壁壓痛腫脹前壁壓痛腫脹前列腺位置前列腺位置正常正常上移上移尿道損傷的病理分期尿道損傷的病理分期損傷期：損傷期：傷后傷后72小時(shí)以內(nèi)的閉合性尿道小時(shí)以內(nèi)的閉合性尿道損傷。損傷。炎癥期：炎癥期：閉合性尿道損傷已超過閉合性尿道損傷已超過72小時(shí)，小時(shí)，或開放性損傷未超過或開放性損傷未超過72小時(shí)但小時(shí)但已有感染跡。已有感染跡。狹窄期：狹窄期：尿道損傷尿道損傷3周之后。周之后。治治 療療類：類：非手術(shù)，排尿困難者留置導(dǎo)尿。非手術(shù)，排尿困難者留置導(dǎo)尿。、類：類：損傷期行尿道端端吻合，否損傷期行尿道端端吻合，否則先行膀胱造瘺，以后再處理尿則先行膀胱造瘺，以后再處理尿道。道。類：類：I 期吻合效果好，但難度大。一期吻合效果好，但難度大。一般行尿道會師或膀胱造瘺。般行尿道會師或膀胱造瘺。尿道會師術(shù)尿道會師術(shù)其他泌尿系的損傷其他泌尿系的損傷正正 常常 腎腎 上上 腺腺右腎上腺血腫右腎上腺血腫陰陰 莖莖 白白 膜膜 斷斷 裂裂陰陰 莖莖 斷斷 裂裂陰陰 囊囊 撕撕 裂裂陰陰 囊囊 撕撕 裂裂