國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的項(xiàng)醫(yī)療核心制度
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1、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 規(guī)定的18項(xiàng)醫(yī)療核心制度 兗州九一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部匯編 二0一七年元月 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的18項(xiàng)醫(yī)療核心制度 目 錄 1.首診負(fù)責(zé)制度·······································第1頁(yè) 2.三級(jí)查房制度·······································第2頁(yè) 3.會(huì)診制度···········································第4頁(yè) 4.分級(jí)護(hù)理制度·······································第5頁(yè) 5.
2、值班和交接班制度···································第9頁(yè) 6.疑難病例討論制度···································第10頁(yè) 7.急危重患者搶救制度·································第12頁(yè) 8.術(shù)前討論制度·······································第13頁(yè) 9.死亡病例討論制度···································第13頁(yè) 10.查對(duì)制度········································
3、··第14頁(yè) 11.手術(shù)安全核查制度··································第17頁(yè) 12.手術(shù)分級(jí)管理制度··································第18頁(yè) 13.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度····························第20頁(yè) 14.危急值報(bào)告制度····································第21頁(yè) 15.病歷管理制度······································第23頁(yè) 16.抗菌藥物分級(jí)管理制度························
4、······第32頁(yè) 17.臨床用血審核制度··································第34頁(yè) 18.信息安全管理制度··································第35頁(yè) 1.首診負(fù)責(zé)制 1.患者首先就診的科室為首診科室,接診醫(yī)師為首診醫(yī)師,須及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查,作出初步診斷與處理,并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。 2.診斷為非本科疾患,及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊?,首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救患者,同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。 3.被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診,執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。
5、 4.首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看患者并同意。被邀科室須有主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。 5.兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí),須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師,直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn),由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推諉。 6.復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。 7.首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者,須先搶救,同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù),不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救
6、時(shí)機(jī)。 8.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者,在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院,因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限,須由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院,對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者,須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門(mén)或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。 9.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。 10.凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者,要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。 2.三級(jí)查房制度 1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,應(yīng)當(dāng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加??浦魅?、主任醫(yī)師查房每周1-2次,主治
7、醫(yī)師每日查房一次,查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房二次。 2.對(duì)危重患者,住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理,必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。 3.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作,如病歷、X光片,各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求,認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示。 4.查房的內(nèi)容: 4.1 科主任、主任醫(yī)師查房,要解決疑難病例;審查對(duì)新入院、重?;颊叩脑\斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)
8、量;聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn);進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 4.2 主治醫(yī)生查房,要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映;傾聽(tīng)患者的陳述;檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄;了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn);檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。 4.3 住院醫(yī)師查房,要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者,同時(shí)巡視一般患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn);檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)
9、理、生活等方面的意見(jiàn)。 5.院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人,應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房,檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題,及時(shí)研究解決,做好查房及改進(jìn)反饋記錄。 6.若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師,應(yīng)當(dāng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度,進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 7.由護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)組織的護(hù)理查房要有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專(zhuān)業(yè)性,通過(guò)護(hù)理查房對(duì)患者提出的護(hù)理問(wèn)題、制定護(hù)理措施,并針對(duì)問(wèn)題及措施進(jìn)行討論,以提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展,注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié),突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題。通過(guò)護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高,同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。 3.會(huì)診制度 1.凡遇
10、疑難病例,應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 2.科間會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級(jí)醫(yī)師同意,填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在48小時(shí)內(nèi)完成,并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕患者,可到專(zhuān)科檢查。 3.急診會(huì)診:被邀請(qǐng)的人員,必須隨請(qǐng)隨到,十分鐘內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)。 4.科內(nèi)會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 5.院內(nèi)會(huì)診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意,并確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持,醫(yī)務(wù)部派人參加。 6.院外會(huì)診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后,與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。
11、必要時(shí)攜帶病歷,陪同患者到院外會(huì)診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位,進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。 7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中,要詳細(xì)檢查,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實(shí)施。 8.門(mén)診間會(huì)診:由本專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出,由門(mén)診管理部門(mén)負(fù)責(zé),盡可能在當(dāng)日完成(不含多種疾病多科治療的患者)。 9.護(hù)理會(huì)診:本專(zhuān)科不能解決的護(hù)理問(wèn)題,需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者,由護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng),護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作,護(hù)理會(huì)診時(shí)間原則上不超過(guò)24-48小時(shí),緊急會(huì)診及時(shí)執(zhí)行,會(huì)診地點(diǎn)設(shè)在申請(qǐng)科室。 4.分級(jí)
12、護(hù)理制度 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別:特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記。 一、分級(jí)護(hù)理原則 (一)確定患者的護(hù)理級(jí)別,應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù),并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 (二)具備以下情況之一的患者,可以確定為特級(jí)護(hù)理: 1、病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者; 2、重癥監(jiān)護(hù)患者; 3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者; 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者; 5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者; 6、實(shí)施連
13、續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者; 7、其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 (三) 具備以下情況之一的患者,可以確定為一級(jí)護(hù)理: 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者; 2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者; 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者; 4、生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 (四) 具備以下情況之一的患者,可以確定為二級(jí)護(hù)理: 1、病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者; 2、生活部分自理的患者。 (五) 具備以下情況之一的患者,可以確定為三級(jí)護(hù)理: 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者; 2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 二、
14、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) (一) 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī),并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃,按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括: 1、密切觀察患者的生命體征和病情變化; 2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施,并觀察、了解患者的反應(yīng); 3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助; 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 (二)對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn): 1、嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征; 2、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施; 3、根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測(cè)量出入量; 4、根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路
15、護(hù)理等,實(shí)施安全措施; 5、保持患者的舒適和功能體位; 6、實(shí)施床旁交接班。 (三) 對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn): 1、每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化; 2、根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征; 3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施; 4、根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施; 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 (四) 對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn): 1、每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化; 2、根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征; 3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施; 4、根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措
16、施; 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 (五) 對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn): 1、每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化; 2、根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征; 3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施; 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 (六) 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者,發(fā)現(xiàn)患者病情變化,應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。 三、質(zhì)量管理 (一) 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范,嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī),保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。 (二) 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議,及時(shí)分析處理,不斷改進(jìn)護(hù)理工作。 (三) 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事
17、件的報(bào)告,及時(shí)調(diào)查分析,防范不良事件的發(fā)生,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 5.值班、交接班制度 1.醫(yī)師值班與交接班: 1.1 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日,須設(shè)有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室的性質(zhì)、大小和床位的多少,單獨(dú)或二線(xiàn)值班。 1.2 值班醫(yī)師每日在下班前至科室,接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí),應(yīng)當(dāng)巡視病房,危重患者和當(dāng)天新入院患者做到床前交接,并且將交接內(nèi)容記入交班本,交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。 1.3 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)當(dāng)將危重患者和當(dāng)天新入院患者的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重?;颊邞?yīng)當(dāng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。 1.4 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)
18、臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理;對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷,給予必要的醫(yī)療處置。 1.5 值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化,出現(xiàn)危急情況時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理,并通知經(jīng)治醫(yī)師。 1.6 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí),必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。 1.7 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救患者未得休息時(shí),應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 1.8 每日晨會(huì),值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況和當(dāng)班入院新患者情況以及尚待處理的工作。 2.護(hù)士值班與交接班 2.1 病房
19、護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排,對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理工作。 2.2 交班前,護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄,重點(diǎn)巡視危重患者和新患者,并安排護(hù)理工作。 2.3 病房應(yīng)當(dāng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞.遺失簿。交班人必須將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目;常用毒劇藥品.急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。 2.4 晨間交接班時(shí),由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重患者和新患者病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。 2.5 早晚交班時(shí),日夜班護(hù)士
20、應(yīng)當(dāng)詳細(xì)閱讀交班簿,了解患者動(dòng)態(tài),然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視患者作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備,以減少接班人的忙亂。 3.藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室:應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行,并做好交接記錄。 6.疑難病例討論制度 疑難病例:一周至十天未能確診或治療困難或療效不佳者;住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn),將導(dǎo)致診斷、治療的變更;院內(nèi)感染者;疑難重大手術(shù)。 危重病例:病情危重或病情突然發(fā)生變化者。 一、科室進(jìn)行討論,討論會(huì)由科主任或副主任主持,病區(qū)醫(yī)師均參加。 二、討論前
21、,主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料,住院醫(yī)師匯報(bào)病史,介紹病情和診療過(guò)程;主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情、提出討論目的及觀點(diǎn);主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國(guó)內(nèi)外資料分析制定診治措施。 三、如科室討論后診斷仍不明確,需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。 四、全院討論時(shí),患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專(zhuān)家和醫(yī)務(wù)科,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。全院討論由科主任主持;必要時(shí)由分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科主持。 五、討論程序:由主治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診療過(guò)程及各種檢查結(jié)果,經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點(diǎn),陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病
22、情變化,進(jìn)行全面的分析和介紹,提出診療過(guò)程中的困難。參加專(zhuān)家需對(duì)患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析,應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專(zhuān)業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論,最后由討論會(huì)主持者歸納總結(jié),盡早明確診斷,形成統(tǒng)一的診療方案。經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料,盡可能寫(xiě)出書(shū)面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中,有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加,報(bào)科主任決定討論具體時(shí)間與地點(diǎn),并通知參加討論的有關(guān)人員。專(zhuān)家討論對(duì)病情的分析,進(jìn)一步診療方案,經(jīng)治醫(yī)生必須 認(rèn)真記載在“疑難病例會(huì)診討論記錄本”中,對(duì)有爭(zhēng)議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病程記錄中(允許記錄在科室保存的《疑難病例會(huì)診
23、討論記錄本》中) 六、討論內(nèi)容包括,病情分析,診斷意見(jiàn),進(jìn)一步檢查意見(jiàn),治療方案,療效分析及預(yù)后評(píng)估。 七、討論記錄(病程記錄) 1、討論情況應(yīng)及時(shí)摘要記入病程記錄中,可另頁(yè)書(shū)寫(xiě),也可記錄在病程記錄中,內(nèi)容包括:姓名,住院號(hào),記錄時(shí)間 ,討論時(shí)間,主持人姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù),參加人姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù),討論意見(jiàn),簽名等。 2、“討論意見(jiàn)”欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的主要意見(jiàn)以及最終診斷,治療意見(jiàn) ,要求集中主題,歸納討論總結(jié)性意見(jiàn),討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主持人審閱并簽名后分別錄入病程記錄和疑難危重病例討論記錄本。 7.急危重患者搶救及報(bào)告制度 1.凡疑
24、難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救,特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門(mén)(醫(yī)務(wù)部,下同)和分管院領(lǐng)導(dǎo),下班后及節(jié)假日?qǐng)?bào)告院總值班室。 2.上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專(zhuān)家協(xié)助時(shí),經(jīng)科主任同意后,上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)和分管院領(lǐng)導(dǎo),并負(fù)責(zé)組織安排專(zhuān)家會(huì)診討論。 3.對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出,上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。 4.科室應(yīng)當(dāng)指派專(zhuān)人向有關(guān)部門(mén)提供搶救
25、情況匯報(bào),書(shū)寫(xiě)搶救記錄以備檢查。凡是上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是,如實(shí)報(bào)告病例情況。 5.上述所有醫(yī)療活動(dòng),必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序,逐級(jí)負(fù)責(zé),責(zé)任到人,嚴(yán)格紀(jì)律。 6.如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。 8.術(shù)前討論制度 1.對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論。 2.術(shù)前討論會(huì)由科主任主持,科內(nèi)所有醫(yī)師參加,手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。 3.討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng);手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同
26、意書(shū)簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)簽字);麻醉方式的選擇,手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項(xiàng),患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 4.對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù),病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者,應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診,并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 9.死亡病例討論制度 1、凡住院死亡病例,必須在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論;特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。 2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加(主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師必須參加),如遇疑難問(wèn)題,可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。 3、主要討論內(nèi)容: (1)診斷是否正確、有無(wú)延
27、誤診斷或漏診; (2)檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng); (3)死亡原因或性質(zhì); (4)從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問(wèn)題; (5)總結(jié)意見(jiàn)。 4、主管醫(yī)師做好討論記錄,內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 10.查對(duì)制度 (一)臨床科室 1.開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門(mén)診號(hào))。 2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”:擺好藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期
28、和批號(hào),如不符合要求,不得使用。 4.給藥前,注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì),瓶口有無(wú)松動(dòng),裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌。 5.輸血前,需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后,方可輸入;輸血時(shí)須注意觀察,保證安全。 (二)手術(shù)室病人查對(duì)制度 1.接病員時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位(左右)及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。 2.手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。 3.有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全,各種用品類(lèi)別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。 4.凡體腔或深部組織手
29、術(shù),要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符,核對(duì)無(wú)誤后,方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口,嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。 (三)藥房查對(duì)制度 1.配方前,查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。 2.配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 3.發(fā)藥時(shí),實(shí)行“四查一交代”:①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符;②查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;③查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期;④查對(duì)姓名、年齡;⑤交代用法及注意事項(xiàng)。 (四)輸血科查對(duì)制度 1.血型鑒定和交叉配
30、血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”,一人工作時(shí)要重做一次。 2.發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 3.發(fā)血后,受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí),以備必要時(shí)查對(duì)。 (五)檢驗(yàn)科查對(duì)制度 1.采取標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。 2.收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3.檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 4.檢驗(yàn)后,復(fù)核結(jié)果。 5.發(fā)報(bào)告,查對(duì)科別、病房。 (六)放射(CT)科查對(duì)制度 1.檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)
31、、部位、目的。 2.治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 3.發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。 (七)針灸科及理療科查對(duì)制度 1.各種治療時(shí),查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間。 2.低頻治療時(shí),查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 3.高頻治療時(shí),檢查體表體內(nèi)有金屬異物。 4.針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 (八)供應(yīng)室查對(duì)制度 1.準(zhǔn)備器械包時(shí),查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2.發(fā)器械包時(shí),查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。 3.收器械包時(shí),查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 (九)特檢科室(心電
32、圖、腦電圖、超聲波)查對(duì)制度 1.檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 2.診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3.發(fā)報(bào)告時(shí),復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。 其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作查對(duì)制度。 11.手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方),分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前,共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)
33、以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 (一)麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 (二)手術(shù)開(kāi)始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 (三)患者
34、離開(kāi)手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 (四)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行,每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫(xiě)表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管,非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施
35、手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理,提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 12.手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級(jí)管理制度 1.省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況,對(duì)各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級(jí)、二級(jí)以及一級(jí),三個(gè)等級(jí)與醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng),此等級(jí)分類(lèi)與醫(yī)師職稱(chēng)無(wú)關(guān)。 2.分級(jí)管理范圍應(yīng)包括各類(lèi)手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。 3.三級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施三級(jí)及以下等級(jí)手術(shù);二級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施二級(jí)及以下等級(jí)手術(shù),禁止實(shí)施三級(jí)手術(shù);一級(jí)醫(yī)院僅可實(shí)施一級(jí)手術(shù),禁止實(shí)施二級(jí)及以上等級(jí)手術(shù)。 4.醫(yī)院實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理范圍應(yīng)與其
36、醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù),與匹配的技術(shù)能力相一致,具備衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。 5.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門(mén)和專(zhuān)家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄,各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更,審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。 6.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別,建立手術(shù)準(zhǔn)入管理.執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類(lèi)細(xì)則,并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份患者等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序,各類(lèi)探查性(如:腹部、胸部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。 7.各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下,根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治
37、醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際能力水平,確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類(lèi)別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán),再授權(quán)是依照實(shí)際能力提升而變,不隨職稱(chēng)晉升而變動(dòng)。 8.對(duì)外聘及脫離本專(zhuān)業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師,應(yīng)由醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后,方可從事臨床診療活動(dòng)。 9.對(duì)于開(kāi)展如人體器官移植等類(lèi)的重大/特殊手術(shù)(診療技術(shù)),必須獲得省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的資格后方可開(kāi)展。 10.嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)(醫(yī)院規(guī)定須由主治醫(yī)師執(zhí)行的手術(shù))必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理措施,手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括:診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻
38、醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。 11.各級(jí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者(或第一助手)向患者(或委托授權(quán)人)及其家屬針對(duì)患者病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告之,并有簽字認(rèn)可。 12.如果手術(shù)過(guò)程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí),需要向其親屬(或委托授權(quán)人)交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。對(duì)患者實(shí)施新開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)須征得患者(或委托授權(quán)人)及其家屬同意。 13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者(或第一助手)負(fù)責(zé)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě),詳細(xì)記述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中病理大體所見(jiàn)、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況,附有必要的圖
39、示說(shuō)明,必要時(shí)可有影像記錄;術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由由手術(shù)者(或第一助手)負(fù)責(zé)在術(shù)后8 小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě),除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外,還應(yīng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防.標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。 13.新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類(lèi): 1、探索使用技術(shù),指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 2、限制度使用技術(shù)(高難、高新技術(shù)),指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。 3、一般診療技術(shù),指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目,具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。 二、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。
40、審核準(zhǔn)入部門(mén):根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)實(shí)行三類(lèi)管理,二類(lèi)新技術(shù)、三類(lèi)新技術(shù)(具體目錄附后)必須按照相關(guān)規(guī)定經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關(guān)部門(mén)審核準(zhǔn)入,一類(lèi)新技術(shù)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織審核準(zhǔn)入。 三、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng),填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》,提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策,科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科(部)。 四、醫(yī)務(wù)科(部)組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證,提出意見(jiàn),報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū),并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科(部)負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控,及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)
41、術(shù)討論,解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。 七、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后,科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié),并向醫(yī)務(wù)科(部)提交總結(jié)報(bào)告,醫(yī)務(wù)科(部)召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議,討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。 八、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展,并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作,密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況,積極妥善處理,做好記錄。 14.臨床“危急值”報(bào)告制度 為加強(qiáng)我院臨床“危急值”的管理,促使醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)達(dá)“危急值”后能及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師,以便采取及時(shí)、有效的治療措施,保證醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全
42、,杜絕醫(yī)療意外發(fā)生,特制定本制度。 一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大,當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí),表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣,臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理,有可能危及患者安全甚至生命,這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱(chēng)為危急值,危急值也稱(chēng)為緊急值或警告值。 二、各醫(yī)技科室(醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等)全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義,檢查出的結(jié)果為“危急值”, 在確認(rèn)儀器設(shè)備正常、經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后,立即 報(bào)告臨床科室,不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告,并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。 三、臨床科
43、室接到“危急值”報(bào)告后,應(yīng)立即采取相應(yīng)措施,搶救病人生命,確保醫(yī)療安全。 四、具體操作程序: 1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí),檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常,在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下,立即復(fù)查,復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后,檢查者立即 通知患者所在臨床科室或門(mén)急診值班醫(yī)護(hù)人員,并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄,記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系 、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目,并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上,以便復(fù)查。 2、臨床科室接到
44、“危急值”報(bào)告后,須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任,臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施,并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。 3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后,如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題,應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi),檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”,并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告(接收),誰(shuí)記錄”的原則。 五、“危急值”報(bào)告涉及所有門(mén)、急診及病區(qū)病人,重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者。
45、六、“危急值”報(bào)告科室包括:檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行,相關(guān)職能部門(mén)定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員,包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。 八、“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)部對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化,或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善,提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。 九、本制度自2014年4月1日起執(zhí)行 15.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 (一)、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求: 1、 病歷書(shū)寫(xiě)要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷
46、書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。 3、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),不得使用俗語(yǔ)。 4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。 5、度量衡均用法定計(jì)量單位,書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位,如米(m)、厘米(cm)、升((L)、毫升 (ml)、千克(Kg)、克 (g)、毫
47、克(mg) 等書(shū)寫(xiě)。 6、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。 7、病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。 8、因搶救急危患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。 9、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或
48、近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書(shū),并及時(shí)記錄?;颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 10、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)容。 (二)、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求 1、門(mén)診病人一律建立門(mén)診病歷,患者保管。 2、病歷應(yīng)使用藍(lán)色(黑色)鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)。 3、病歷一律用中文填寫(xiě),力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整,字跡清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。 4、醫(yī)師簽字要簽全名。 5、初診病歷書(shū)寫(xiě)要求:⑴認(rèn)真
49、逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)首次病歷,不可漏項(xiàng); ⑵有就診日期; ⑶有患者主訴、病史、查體; ⑷有檢查、初步診斷、處置; ⑸有醫(yī)師簽名。 6、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求: ⑴有就診日期; ⑵有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴(簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出)、治療效果、重要檢查結(jié)果; ⑶有病情變化后的查體;有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查; ⑷有處置、復(fù)診時(shí)間;⑸有醫(yī)師簽名。 7、有藥物過(guò)敏史者,應(yīng)在門(mén)診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱(chēng)。 8、病歷中詳細(xì)記錄治療方案,應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。 9、開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待,病歷中要有記錄。 10、診斷書(shū)寫(xiě)要規(guī)范,待查病例要有印象診斷,不能確診的病例要有鑒別診斷,跨科開(kāi)藥要有相應(yīng)的疾病診
50、斷。 (三)、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求:原則上與門(mén)診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點(diǎn): 1、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 4、搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)需要即刻搶救的患者,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。 (四)、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求: 1)、書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求: 1、新入院患者由見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷(或表格病歷)?;颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院,應(yīng)寫(xiě)再次或多次入院記錄,要求及特點(diǎn)按《病歷
51、書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(試行)的規(guī)定。 2、對(duì)入院不足24小時(shí)即出院的患者,可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院的理由以及患者或家屬的簽字;入院時(shí)間超過(guò)8小時(shí)的應(yīng)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄;24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。 3、入院不足24小時(shí)死亡的患者,可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入院死亡記錄,必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷,24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 4、急癥和危重患者入院后,值班醫(yī)師要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄,在不妨礙搶救的前提下,盡快完成住院病歷。 5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修
52、醫(yī)師等(未取得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師)書(shū)寫(xiě)的病歷,必須由本院取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無(wú)住院醫(yī)師時(shí),則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書(shū)寫(xiě)不合格者應(yīng)重寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。 6、住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者,每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度》要求完成相關(guān)表格填寫(xiě)。 7、醫(yī)師變更時(shí),由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄;接班后,由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。 8、患者轉(zhuǎn)科時(shí),由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及
53、時(shí)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄,接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者,應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書(shū)寫(xiě)文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。 2)、病程記錄書(shū)寫(xiě)要求: 1、首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě),在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)等。 2、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě);書(shū)寫(xiě)時(shí)首先書(shū)寫(xiě)“病程記錄”為標(biāo)題,另起一行標(biāo)明記錄日期,再另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄,每天至少2次。 3、日常病程記錄內(nèi)容包括: (1)上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析,當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)
54、。 (2)患者病情發(fā)展或變化(主要癥狀和體征的判定,處理情況及治療效果)。 (3)與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告,應(yīng)有確切的記錄。 (4)重要治療的名稱(chēng)、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。 (5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。 (6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開(kāi)等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書(shū)寫(xiě)。術(shù)前一定要有告知同意書(shū)。 (7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后,均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書(shū)。 (8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查,
55、應(yīng)有相關(guān)的記錄,并說(shuō)明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。 (9)患者死亡后,其委托人(代理人)簽署死亡通知書(shū)后是否同意尸解,應(yīng)有相關(guān)記錄。 (10)與患者委托人(代理人)溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄;手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話(huà)主要內(nèi)容的記錄。 (11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。 (12)輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄,記錄病員有無(wú)輸血反應(yīng)。 (13)患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄,重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者,應(yīng)記錄注明,并有患者或其代理人(委托人)的簽名。 4、新入院患者48小時(shí)內(nèi),主治醫(yī)師應(yīng)
56、進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人,24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù),凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí),均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱(chēng),若系(副)主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。 5、上級(jí)醫(yī)師查房后1—2天內(nèi),應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。 6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí),按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診,同時(shí),分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。 7、患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí),應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí),應(yīng)組織多科多專(zhuān)業(yè)討論。大查房和多科
57、會(huì)診時(shí),由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)格式要求書(shū)寫(xiě)大查房記錄和多科會(huì)診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中,一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析,而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見(jiàn)。 8、凡危重、急癥患者的病程記錄中,必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí),應(yīng)寫(xiě)出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱(chēng)。 9、危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程,包括:上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱(chēng)等。 10、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí),經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢(xún)患者委托代理人意見(jiàn)后,決定是否告之患者本人。其決定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄,并有患方委托代理人
58、簽名認(rèn)可。 3)、專(zhuān)項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)要求: 1、手術(shù)患者的病歷必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié);患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論,術(shù)前討論由中級(jí)職稱(chēng)以上的醫(yī)師主持,內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期;急診手術(shù)患者可只寫(xiě)術(shù)前小結(jié),但必須有中級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。 2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫(xiě)表格式麻醉記錄。 3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi),手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄,同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。 4、患者死亡后,由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi),按統(tǒng)一格式填寫(xiě)死亡記錄,并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記
59、錄。 5、患者出院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)出院記錄。 6、病歷首頁(yè)應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁(yè)的通知》的要求認(rèn)真填寫(xiě)。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見(jiàn)為準(zhǔn)。 7、病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn),一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě),危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)。 四)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 (五)醫(yī)患合同書(shū)寫(xiě)要求: 1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等,應(yīng)由患者本人簽署同意書(shū),患者不具備完全民事能力行為時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。 2、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí),經(jīng)治醫(yī)師
60、應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),并就這些問(wèn)題與患方進(jìn)行溝通。 3、各種醫(yī)患合同中,凡需患者填寫(xiě)的內(nèi)容必須由患者簽署;需其法定代理人或委托人填寫(xiě)的,則由其法定代理人或委托人簽署。 4、具備完全民事行為能力的患者,因文化水平低不能完成簽署者,可由他人代寫(xiě),但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。 5、不具備完全民事行為能力的患者,則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。 6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中,如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱(chēng)及其理由。 7、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容,必須填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。 (六)檢驗(yàn)和檢查
61、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求: 1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱(chēng)、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。 2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。 3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫(xiě)具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值,同時(shí)應(yīng)有正常范圍參考值。 4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外,應(yīng)有審核人簽名或印章。 5、各種報(bào)告單字跡要清楚,字句通順,書(shū)寫(xiě)無(wú)涂改。 6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足,原則上不報(bào)告疾病診斷,但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。 7、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔,并妥善保存。 8、進(jìn)修醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告,其簽署報(bào)告結(jié)果必須有本院
62、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。 9、凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單,必須有報(bào)告人親筆簽字。 16. 抗菌藥物分級(jí)管理制度 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))文件精神,結(jié)合我院臨床用藥實(shí)際情況,特制定《兗州九一醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度》。 一、抗菌藥物分級(jí)原則 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素,將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。 1、非限制使用:經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效,對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 2、限制
63、使用:與非限制使用抗菌藥物相比較,這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、價(jià)格等某方面存在局限性。 3、特殊使用:不良反應(yīng)明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價(jià)格昂貴。 二、分級(jí)管理辦法 (一)組織管理 1、成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組,對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督管理。 2、成立感染性疾病臨床診治指導(dǎo)院級(jí)專(zhuān)家組,對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)。 (二)選用原則 1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(可以在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生
64、委網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載),根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮,參照“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。 2、一般對(duì)輕或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類(lèi)抗菌藥物治療。 3、嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí),可選用限制使用類(lèi)抗菌藥物治療。 4、特殊使用類(lèi)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制,使用前必需組織院級(jí)專(zhuān)家組成員進(jìn)行病例討論,并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。 5、外科I類(lèi)切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇非限制類(lèi)抗菌藥物,并按照預(yù)防用藥原則使用。 (三)醫(yī)師權(quán)限 1、所有臨床執(zhí)業(yè)
65、醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)”,并通過(guò)考試,未通過(guò)考試的無(wú)抗菌藥物處方權(quán)。 2、所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊(cè)臨床醫(yī)師均可開(kāi)具非限制使用類(lèi)抗菌藥物。 3、具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師,可以開(kāi)具限制使用類(lèi)抗菌藥物。 4、患者病情需要選用特殊使用類(lèi)抗菌藥物時(shí),應(yīng)經(jīng)感染性疾病診治指導(dǎo)院級(jí)專(zhuān)家組的成員會(huì)診同意后,由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方。 5、緊急情況下,臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物,但僅限1天用量,并做好記錄,事后及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 17.臨床用血審核制度 1.臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,嚴(yán)格執(zhí)行臨床
66、用血審核制度確?;颊甙踩?guī)范用血。 2.輸血科(血庫(kù))必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu)供給血液,不得使用無(wú)血站(庫(kù))名稱(chēng)和許可證標(biāo)記的血液。 3.各科室用血,必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥,制定用血計(jì)劃。嚴(yán)禁濫用血源。 4.預(yù)約血辦法:患者需輸血時(shí),應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)《輸血申請(qǐng)單》,主治醫(yī)師審核后簽字;護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后,給病人采集血樣;試管上應(yīng)貼標(biāo)簽,并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào),于輸血之日前送血庫(kù)(急癥例外)。 5.輸血科(血庫(kù))工作人員接收標(biāo)本時(shí),與輸血申請(qǐng)單逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì),無(wú)誤后雙方登記簽字,將標(biāo)本收下備血。 6.輸血科(血庫(kù))工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量,應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系,備好各型血液,保證臨床用血量,不得有誤。 7.凡輸血科(血庫(kù))所備各型血液,應(yīng)有明顯的標(biāo)志,分格保存在儲(chǔ)血專(zhuān)用冰箱內(nèi),并定時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。 8.輸血科(血庫(kù))工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn),復(fù)查血型,并觀察血液。應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血,血袋應(yīng)密封。準(zhǔn)確無(wú)誤,方可發(fā)出。 9.護(hù)士在取血時(shí),應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及試驗(yàn)結(jié)果和供血者條碼、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各
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