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1、深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理EICU 胡依楚胡依楚 2014-08 在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了ARDS、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)小腿靜脈血栓：20%向心蔓延髂靜脈血栓：50%肺栓塞 10%致命肺栓塞 住院患者大約1%死于PE90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時(shí)無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生骨科大手術(shù)患者需常規(guī)預(yù)防DVT概念：深靜脈血栓形成概念：深靜脈血栓形成肺栓塞肺栓塞一個(gè)需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET）指在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞官腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈多見。深靜脈血栓形成D

2、VT指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈多見肺動(dòng)脈血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式DVT形成的機(jī)制形成的機(jī)制靜脈血流滯緩妊娠、心腦血管疾病、長期臥床、肢體制動(dòng)靜脈壁的損傷盆腔，下肢骨骼及軟組織損傷靜脈留置導(dǎo)管檢查和治療血液高凝狀態(tài)先天：血栓抑制劑缺乏、纖維蛋白原異常、纖維蛋白溶解異常后天：組織細(xì)胞損傷、藥物、疾病、外科大手術(shù)后靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。常常是2個(gè)或3個(gè)因素的總和作用而造成DVT。DV

3、T臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。為什么左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)？左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致。A中央型：血栓局限于髂骨靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+）C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明

4、顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。1.Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性。2.測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm幾個(gè)概念幾個(gè)概念DVT的輔助檢查的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為可作為ICU患者患者DVT的常規(guī)檢的常規(guī)檢查方法查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影預(yù)防預(yù)防DVT首先正確評(píng)估病人首先正確評(píng)估病人評(píng)估對象：評(píng)估對象：1.大手術(shù)后 2.各種臥床病人評(píng)估內(nèi)容：評(píng)估內(nèi)容：1.詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。2.評(píng)估測量雙

5、下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀。3.詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施。下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理指引護(hù)理指引高風(fēng)險(xiǎn)患者：持續(xù)下肢靜脈泵加抗血栓襪中風(fēng)險(xiǎn)患者：抗血栓襪，必要時(shí)使用持續(xù)下肢靜脈泵低風(fēng)險(xiǎn)患者：主要鼓勵(lì)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn)觀察是重點(diǎn)1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、

6、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn)觀察是重點(diǎn)3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。預(yù)防預(yù)防DVT的措施的措施基本預(yù)防 抬高患肢 避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺，尤其是左側(cè) 避免脫水 戒煙戒酒，控制血糖血

7、脂 多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 鼓勵(lì)患肢主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床物理預(yù)防 遵醫(yī)囑： 足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪 下列情況禁用： 充血性心力衰竭，肺水腫下肢嚴(yán)重水腫 下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎肺栓塞 下肢局部情況異常（皮炎、壞疽，近期接受皮膚移植），下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等藥物預(yù)防 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH、慎用止血藥早期功能鍛煉早期功能鍛煉基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 盡早下床盡早下床被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩，30分/次，3次/天足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)

8、動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：股四頭肌等長收縮主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)幾個(gè)概念幾個(gè)概念3.股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5s放松2s為1次或繃10s放松10s為一次。4.足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每個(gè)運(yùn)作維持3s。物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法1.梯度壓力彈力襪（GCS）2.間歇充氣加壓裝置（IPC）3.足底靜脈泵（VFP）DVT護(hù)理措施護(hù)理措施1.絕對臥床休息10-14d，抬高患肢20-30，制動(dòng)、禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2.每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)

9、脈搏動(dòng)，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。DVT護(hù)理措施護(hù)理措施3.溶栓護(hù)溶栓護(hù)理理：療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏1次；并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻血、注射部位及消化道出血傾向。特別注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。同時(shí)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。觀察有無肺栓塞癥狀3.肺栓塞的觀察肺栓塞的觀察血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1-2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1-2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)癥狀并不典型。對突發(fā)的呼吸困難，紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救?，F(xiàn)代護(hù)理的發(fā)現(xiàn)方向現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)現(xiàn)方向防治結(jié)合防治結(jié)合預(yù)防在先加強(qiáng)評(píng)估及時(shí)處理深靜脈血栓重在預(yù)防！深靜脈血栓重在預(yù)防！謝謝！謝謝！