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1、第十三章 斜視的手術(shù)治療 第一節(jié) 斜視的術(shù)前檢查 手術(shù)前應(yīng)明確診斷，對(duì)于共同性斜視應(yīng)明確其種類和類型，非共同性斜視，尤其是麻痹性斜視應(yīng)明確麻痹的肌肉、是否完全麻痹、拮抗肌和配偶肌的功能。除了運(yùn)動(dòng)方面，知覺狀態(tài)、視力和屈光狀態(tài)也是決定手術(shù)成功的重要因素。 一. 一般檢查 病史：包括發(fā)病的年齡、發(fā)病的過程、既往的治療（戴鏡、手術(shù)和弱視治療）出生史、個(gè)人發(fā)育史和家族遺傳室。 體征：斜視的方向、代償頭位等。 視力：包括裸眼視力、矯正視力和近視力等。 屈光狀態(tài)：對(duì)于不能主覺驗(yàn)光、或遠(yuǎn)視度數(shù)較高的嬰幼兒應(yīng)使用睫狀肌麻痹劑充分麻痹睫狀肌，檢影驗(yàn)光。 二、運(yùn)動(dòng)方面的檢查 遮蓋法：包括遮蓋

2、試法、去遮蓋試法和交替遮蓋試法。了解斜視的性質(zhì)、優(yōu)勢(shì)眼等。 角膜照影法(Hirschberg’s test)：初步了解斜視的性質(zhì)和度數(shù)、有無(wú)旁中心注視。 眼球運(yùn)動(dòng)：包括單眼運(yùn)動(dòng)和雙眼運(yùn)動(dòng)。診斷眼位、Parks 三步法和傾頭試法（Bielchowsky’s test）了解各條眼外肌的功能。 1、單眼運(yùn)動(dòng)：內(nèi)轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn) 2、雙眼運(yùn)動(dòng)：診斷眼位 正常眼肌活動(dòng)野 內(nèi)直?。荷舷聹I小點(diǎn)連線通過瞳孔內(nèi)緣 外直肌：外眥與角膜外緣平齊 垂直直?。簝?nèi)外眥連線通過角膜上緣 斜?。簝?nèi)外眥連線通過角膜下緣 異常雙眼眼球運(yùn)動(dòng)的記錄： 內(nèi)、外直?。?不足、過強(qiáng)，以mm數(shù)記錄 垂直

3、直肌和斜?。悍旨?jí)見第十一章。 3．Parks 三步法和傾頭試法（Bielchowsky’s test） Hess屏和Lacaster屏檢查：幫助確定麻痹的肌肉、拮抗肌和配偶肌的功能 牽拉試驗(yàn)：了解肌肉是否有攣縮、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限和矛盾性復(fù)視。 三．知覺方面的檢查 了解有無(wú)抑制、視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)狀況和有無(wú)旁中心注視等。 同視機(jī)檢查：三級(jí)視功能 Maddox桿 Baggolinni線狀鏡檢查 Worth四點(diǎn)燈 四、斜視度的測(cè)量 包括33cm 和6 m ,右眼注視和左眼注視、裸眼（SC）和戴鏡（CC）。對(duì)于非共同性斜視應(yīng)行六方位的斜視角檢查，向上注視25°和向下注視25°的斜視角是診斷A

4、V綜合癥的依據(jù)。 1．視野計(jì)法： 2 .三棱鏡檢查法 （1）三棱鏡加遮蓋試法--客觀斜視角； （2）三棱鏡加Maddox桿--主觀斜視角 3. 同視機(jī)檢查 （1） 主觀斜視角：使用一級(jí)畫片，病人推動(dòng)鏡筒重合畫片的位置即為主觀斜視角。 （2） 客觀斜視角：使用光源或一級(jí)畫片，交替閃爍兩側(cè)鏡筒的光源，直到病人兩眼不再出現(xiàn)注視復(fù)位運(yùn)動(dòng) AC/A比值 三棱鏡度與偏向角的換算： PD（Δ）=100 *tg D (°) D(°) = tg-1( PD/100 ) 第二節(jié) 手術(shù)原則和方式 一、眼肌手術(shù)的一般原則 1． 首選減弱術(shù)

5、，次選加強(qiáng)術(shù)； 2． 對(duì)稱性手術(shù)優(yōu)于單眼性手術(shù)； 3． 水平斜視術(shù)中暫時(shí)性的過矯，垂直斜視避免過矯； 4． 水平性斜視合并垂直性斜視時(shí)，首先矯正垂直性斜視； 5． 矯正垂直性斜視時(shí)，優(yōu)先考慮斜肌，次選直肌 6． 矯正垂直性斜視，以減弱上轉(zhuǎn)肌為主，盡可能不削弱下轉(zhuǎn)??； 二、各種肌肉的手術(shù)限量及手術(shù)效果 1、內(nèi)直肌： 減弱：可行后徙術(shù)(見圖13-1)和肌肉延長(zhǎng)術(shù)；后徙不超過8mm，后徙1mm矯正2.5°。 加強(qiáng)：縮短術(shù)(見圖13-2)?？s短不超過10mm?？s短1mm矯正1.5°。 原來(lái)的位置 眼外肌 圖13-1 眼外肌后徙術(shù) 2、外直?。? 減弱：可行

6、后徙術(shù)和肌肉延長(zhǎng)術(shù)；后徙不超過14mm,縮短不超過12mm .。 加強(qiáng)：縮短術(shù)。后徙1mm矯正1°，縮短1mm 矯正0.75°。. 3、上下直?。? 減弱：可行后徙術(shù)和肌肉延長(zhǎng)術(shù)；后徙不超過5mm, 縮短不超過5 mm°。 鞏膜 角膜 結(jié)膜 眼外肌 圖13-2 眼外肌縮短術(shù) 加強(qiáng)：縮短術(shù)。后徙或縮短1mm矯正3Δ。 4、下斜肌： 減弱：可行后徙術(shù)和后徙前移術(shù)（轉(zhuǎn)位術(shù)）；后徙6～12mm。。 加強(qiáng)：折疊術(shù)：折疊1mm 矯正1°。 5、上斜?。? 減弱：肌腱折疊術(shù)：4～20mm, 折疊1mm 矯正1～1.3Δ 加強(qiáng)：斷腱術(shù)、肌腱部分切除術(shù)和Harado-Ito術(shù)。

7、（1）斷腱術(shù)：矯正原位5～10Δ （2）肌腱部分切除術(shù)：切除1mm矯正3.7Δ （3）Harado-Ito術(shù)：矯正外旋轉(zhuǎn) 第三節(jié) 各種斜視的手術(shù)治療 一、共同性內(nèi)斜視 （一）先天性：2歲以內(nèi)早期治療，雙內(nèi)直肌后徙 （二）后天性： 1、調(diào)節(jié)性 屈光調(diào)節(jié)性：無(wú)手術(shù)指征。 非屈光調(diào)節(jié)性：如配戴雙光鏡效果不佳，可考慮雙內(nèi)直肌后徙以降低AC/A比值。 2、部分調(diào)節(jié)性：雙內(nèi)直肌后徙，手術(shù)量以裸眼和戴鏡的斜視度的平均值計(jì)算 3、非調(diào)節(jié)性：集合過強(qiáng)型行雙內(nèi)直肌后徙，分開不足型行外直肌縮短。 （三）繼發(fā)性內(nèi)斜視 感覺性內(nèi)斜視（廢用性外斜視：）：雙內(nèi)直肌后徙，欠矯5

8、～10°。 術(shù)后內(nèi)斜視：肌肉復(fù)位并縮短，拮抗肌的后徙 繼發(fā)于麻痹性內(nèi)斜視：同一般內(nèi)斜視的處理。 （四）特殊類型的共同性內(nèi)斜視 急性共同性內(nèi)斜視：雙內(nèi)直肌后徙，手術(shù)以復(fù)視消除為原則。 周期性：雙內(nèi)直肌后徙，手術(shù)量以斜視日的斜視度計(jì)算。 內(nèi)斜手術(shù)量見表13-1。 表13-1. 內(nèi)斜手術(shù)量 內(nèi)斜視度（Δ） 內(nèi)直肌后徙（㎜）或/和 外直肌縮短（㎜） 15???????????? 3.0 4 20???????????? 3.5 5 25 4.0 6 30 4.5 7 35 5.0 8 40 5.5 8 50 6.0 9

9、 二、共同性外斜視 （一）原發(fā)性共同性外斜視 間歇性外斜視：根據(jù)分型選用不同的手術(shù)方式。手術(shù)量以最大斜視度進(jìn)行計(jì)算。 1、 分開過強(qiáng)型：雙外直肌后徙； 2、 基本型：內(nèi)直肌縮短和外直肌后徙； 3、 集合不足型：雙眼內(nèi)直肌縮短。 恒定性外斜視：雙外直肌后徙。 （二）先天性外斜視： 雙外直肌后徙； （三）繼發(fā)性外斜視 感覺性外斜視（廢用性外斜視）：雙外直肌后徙，過矯5～１0° 術(shù)后外斜視：同術(shù)后內(nèi)斜視 繼發(fā)于麻痹性外斜視：同恒定性外斜視。 （四）特殊類型的共同性斜視 間歇性外斜視合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：戴足矯眼鏡矯正內(nèi)斜視，手術(shù)矯正外斜視。 表13-2.

10、外斜手術(shù)量 外斜視度（Δ） 外直肌后徙（㎜）或 / 和內(nèi)直肌縮短（㎜） 15 4 3 20 5 4 25 6 5 30 7 6 40 8 6 50 9 7 60 10 8 70 12 9 80 14 10 三．麻痹性斜視 手術(shù)時(shí)機(jī)：先天性應(yīng)盡早手術(shù)治療；后天性原發(fā)病治愈或穩(wěn)定，斜視穩(wěn)定半年以上。 （一）外展麻痹： 不全麻痹：麻痹眼內(nèi)直肌后徙＋外直肌縮短，必要時(shí)加對(duì)側(cè)眼的內(nèi)直肌后徙。 完全麻痹：麻痹眼內(nèi)直肌后徙，上下直肌移腱術(shù)或聯(lián)扎術(shù)。 （二）上斜肌麻痹： 同側(cè)眼下斜肌后徙（轉(zhuǎn)位術(shù)）/+同側(cè)眼上斜肌折疊術(shù)/+對(duì)側(cè)眼上直肌

11、縮短術(shù) （三）上直肌（不全）麻痹： 對(duì)側(cè)眼下斜肌后徙（轉(zhuǎn)位術(shù)）/+對(duì)側(cè)眼上斜肌折疊術(shù)/+同側(cè)眼上直肌縮短術(shù) （四）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹： 外直肌最大量后徙，上斜肌行滑車折斷后縮短縫合至內(nèi)直肌附近。 （五）原發(fā)性下斜肌功能過強(qiáng) 影像外觀時(shí)可行下斜肌減弱術(shù)。 五、A-V綜合癥 （一）A-V征手術(shù)原則 1． 大部分明顯A-V征的病人都有斜肌功能異常 2． 選擇消除原位水平斜視的手術(shù) 3． 無(wú)斜肌功能異常時(shí)，水平肌肉的移位效果較好，但不能代替斜肌手術(shù)； 4． 減弱下斜肌或折疊上斜肌可矯正15～25Δ V征： 5． 雙上斜肌斷腱術(shù)可矯正35～45Δ A征，即產(chǎn)生向下注視時(shí)3

12、5～45Δ內(nèi)移。 A-V征的手術(shù)方式 內(nèi)直肌 外直肌 外直肌 圖13-1. AV綜合癥水平肌肉移位方向 （二）無(wú)斜肌功能異常的手術(shù)方式： 內(nèi)外直肌上下移位：內(nèi)直肌像AV尖端移位，外直肌向開口方向。 如合并水平斜視，同時(shí)行相應(yīng)的肌肉手術(shù)。 (三) 伴斜肌功能異常： V征：可行雙下斜肌后徙，雙上斜肌折疊，雙上直肌縮短 A征：可行雙上斜肌斷腱，雙下斜肌折疊，雙上直肌后徙。 六. 特殊類型的斜視 （一）眼球后退綜合征 原位正

13、位: 不處理 原位內(nèi)斜: 內(nèi)直肌后徙，切忌外直肌縮短 原位外斜：外直肌后徙，不做內(nèi)直肌縮短。 （二）分離性垂直偏斜 (ＤＶＤ) 上直肌后徙 （6～10 mm） 下斜肌后徙或轉(zhuǎn)位術(shù) （三）固定性斜視 (Strabismus fixus) 斜視側(cè)肌肉斷腱 + 對(duì)側(cè)固定止端眶骨膜固定。 （三）上斜肌鞘綜合征 行上斜肌鞘分離術(shù)。 第五節(jié) 手術(shù)操作 一.????麻醉 全身麻醉 局部浸潤(rùn)麻醉 表面麻醉 球后浸潤(rùn)麻醉 二.???結(jié)膜切口和肌肉的暴露 角膜緣切口 穹隆切口 直接結(jié)膜切口（肌止端切口） 肌肉的暴露：可選擇打開肌鞘膜和不打開肌鞘膜兩種方式。但不打開肌鞘可避免手術(shù)中的出血、手術(shù)后粘連。 三. 術(shù)中并發(fā)癥及處理 1． 出血 2． 找不到肌肉 3． 肌肉滑脫 4． 鞏膜損傷 5． 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜穿通 6． 心眼反射 四. 術(shù)后并發(fā)癥及處理 1． 感染 2． 肉芽腫 3． 結(jié)膜囊腫 4． 粘連綜合征 5． 眼前節(jié)缺血 6． 復(fù)視 7． 瞼裂改變 五、術(shù)后處理和隨訪 視力——弱視的治療 雙眼視功能的訓(xùn)練 沒有弱視的病人應(yīng)在術(shù)后一周、一月、三月進(jìn)行復(fù)查，以后根據(jù)情況每3~6月復(fù)查一次。有弱視的病兒根據(jù)弱視治療的需要進(jìn)行復(fù)查。 165