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1、第二十五單元 腸道疾病 第一節(jié) Crohn_病 Crohn病過去又稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性小腸結(jié)腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，本病和潰瘍性結(jié)腸炎統(tǒng)稱為炎癥性腸病(inflammatory boweldisease，IBD)。病變多見于末段回腸與鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，常呈節(jié)段分布。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔粘膜、肝臟等腸外損害。重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。發(fā)病年齡以15—30歲為多，男女罹病近乎相等。本病在歐美較多見，且有增多趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)以往認(rèn)為少見，但

2、近年來各地時(shí)有報(bào)道。 一、病理改變 本病有淋巴管閉塞、淋巴液外漏、粘膜下水腫、腸壁肉芽腫性炎癥等一系列病理特征。病變同時(shí)累及回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸者為最多見，略超過半數(shù)；只累及小腸者次之，主要在回腸，少見于空腸；局限在結(jié)腸者約占l0％，以右半結(jié)腸為多見，但可涉及闌尾、直腸、肛門。病變?cè)诳谇弧⑹彻?、胃、十二指腸者少見。受累腸的病變分布呈節(jié)段性和正常腸曲的分界清楚。 (23～24題共用備選答案) (2005)  A．病變主要位于回盲部 B．病變主要位于直腸和乙狀結(jié)腸 C．病變多位于回腸遠(yuǎn)段 D．病變以全結(jié)腸彌漫性改變?yōu)橹鳘? E．病變不可能位于空腸

3、 23．腸結(jié)核 答案：A(2003) 24．克羅恩病 答案：C 25．最有助于診斷克羅恩病的病理改變是 A．黏膜彌漫性炎癥 B．黏膜下層有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) C．隱窩膿腫 D．干酪性肉芽腫 E．非干酪性肉芽腫 答案：E 在病變?cè)缙?，受累腸段有粘膜充血、水腫，漿膜有纖維素性滲出物，相應(yīng)的腸系膜充血、水腫，腸系膜淋巴結(jié)腫大，組織學(xué)所見為全層性炎癥，腸壁各層水腫，以粘膜下層為最明顯，伴充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增生與淋巴管擴(kuò)張。 隨著病變的發(fā)展，本病表現(xiàn)為全壁性腸炎。腸粘膜面有多數(shù)匍行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍

4、，可深達(dá)肌層，并融合成竇道。有時(shí)見散在的炎性息肉。由于粘膜下層水腫與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，使粘膜隆起呈鋪路石狀。受累腸段因漿膜有纖維索性滲出，常和鄰近腸段、器官或腹壁粘連。腸壁的肉芽腫性病變及纖維組織增生使腸壁皮革樣增厚、腸腔狹窄，其近端腸腔擴(kuò)張。腸系膜也增厚，淋巴結(jié)腫大變硬。腹膜粘連并有不規(guī)則腫塊。潰瘍可穿孔引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁而形成內(nèi)瘺或外瘺。組織學(xué)改變?yōu)槟c壁各層細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主；腸壁或腸系膜淋巴結(jié)可見有診斷意義的非干酪性肉芽腫，其中心是類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及纖維結(jié)構(gòu)，但無干酪樣壞死，與結(jié)核結(jié)節(jié)不同。 2.女，10歲，腹瀉1年。體檢發(fā)現(xiàn)一肛瘺，結(jié)腸鏡示

5、回盲部鋪路石樣改變，最可能的診斷是(2003) A.結(jié)腸癌 B.潰瘍性結(jié)腸炎 C.細(xì)菌性痢疾 D.克羅恩病 E.腸結(jié)核 答案：D(2003) 解析：瘺管形成更常發(fā)生于克羅恩?。唤Y(jié)腸鏡示回盲部鋪路石樣改變?yōu)榉峡肆_恩病典型表現(xiàn)。 1.對(duì)Crohn病最有診斷意義的病理改變是(2002,2003) A.腸腺隱窩膿腫 B.炎性息肉 C.腸瘺形成 D.腸壁非干酪性上皮樣肉芽腫 E.腸系膜淋巴結(jié)腫大 答案：D(2002,2003) 協(xié)和習(xí)題．診斷Crohn病的最有意義的病理改變（答案：C） A.全壁性炎癥 B.匐行性溝槽樣潰瘍 C.

6、非干酪性肉芽腫 D.干酪性肉芽腫 E.多發(fā)性炎性息肉 二、臨床表現(xiàn) (一)腹痛 常位于右下腹或臍周，可為痙攣性陣痛，或持續(xù)性鈍痛，壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或有腹腔內(nèi)膿腫形成。有時(shí)表現(xiàn)為全腹劇痛，同時(shí)有腹肌緊張，系病變腸段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性腸梗阻引起。 (二)腹瀉 病變腸段的炎癥、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良是腹瀉的主要原因。腹瀉初為間歇性。繼為持續(xù)性。糞便糊狀，一般無膿血或粘液；累及結(jié)腸下段或肛直腸者，則有粘液血便和里急后重。 協(xié)和習(xí)題．Crohn病最常見的臨床表現(xiàn)是（答案：A） A.腹痛腹瀉 B.高熱 C.腸梗阻 D.腹部腫塊 E.肛門直

7、腸周圍病變 (三)發(fā)熱 間歇性低熱或中等度熱常見，少數(shù)呈弛張高熱，伴有毒血癥。有時(shí)先出現(xiàn)發(fā)熱，后有腸道癥狀，可給診斷帶來困難。發(fā)熱系由腸道炎癥或繼發(fā)性感染引起。 (四)瘺管形成 潰瘍穿孔至腸外組織或器官，形成瘺管。內(nèi)瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處；外瘺則通向腹壁或肛周皮膚。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染而引起繼發(fā)性感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便與氣體排出。 (五)腹塊 由于腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成，?？蓲械礁箟K，以右下腹與臍周為多見。腫塊邊緣一般不很清楚，質(zhì)地中度，有壓痛，因粘連

8、而多固定。 (六)肛門直腸周圍病變 部分病人有肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等病變。可先期存在多年，然后才出現(xiàn)腹部癥狀。 (七)全身性與腸外表現(xiàn) 嚴(yán)重患者有明顯消瘦，因慢性失血或鐵、葉酸缺乏可引起貧血，腸道持續(xù)喪失蛋白質(zhì)導(dǎo)致低清蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良與缺鈣致骨質(zhì)疏松。急性發(fā)作與重癥病人有水、電解質(zhì)平衡紊亂。兒童與少年患者常見生長(zhǎng)發(fā)育障礙。腸外表現(xiàn)不如國(guó)外多見，可有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、血管炎、慢性活動(dòng)性肝炎或脾腫大等。 并發(fā)癥以腸梗阻最常見，其次是腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合征，偶可并發(fā)急

9、性腸穿孔或大量便血。腸外并發(fā)癥有膽石癥，系膽鹽的腸內(nèi)吸收障礙，膽固醇比例相對(duì)增加而形成；也可有尿路結(jié)石，因脂肪吸收不良使腸內(nèi)草酸鹽吸收過多，并持續(xù)由尿路大量排出所致。直腸或結(jié)腸受累者有時(shí)可發(fā)生癌變。 74克羅恩病的最常見并發(fā)癥是(2005) A中毒性休克 B結(jié)腸大出血 C腸梗阻 D急性腸穿孔 E癌變 答案：C 解析：克羅恩病的常見并發(fā)癥是：腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、急性腸穿孔或腸出血（少見），其中以腸梗阻最常見。 三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 (一)實(shí)驗(yàn)室檢查 貧血常見；活動(dòng)期周圍血白細(xì)胞增高，血沉加快；血清白蛋白常有降低

10、；糞便隱血試驗(yàn)常呈陽性。 (二)X線檢查 小腸病變作胃腸鋇餐檢查，結(jié)腸病變作鋇劑灌腸檢查?？梢娬衬ぐ欞糯謥y、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成等x線征象，病變呈節(jié)段性分布。由于病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快通過而不停留該處，稱為跳躍征；鋇劑通過迅速而遺留一細(xì)線條狀影，稱為線樣征，該征亦可能由腸腔嚴(yán)重狹窄所致。由于腸壁深層水腫，可見填充鋇劑的腸袢分離。 (三)結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢查，可見病變呈節(jié)段性(非連續(xù)性)分布，見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍粘膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間粘膜外觀正常。病變處多部位深鑿活檢有時(shí)可在

11、粘膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。 86男性，35歲，1年來反復(fù)出現(xiàn)腹瀉，糞便糊狀。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變主要位于回腸末端，表現(xiàn)為多發(fā)的縱形潰瘍，潰瘍間粘膜正常，最有可能的診斷是(2005) A結(jié)腸癌 B潰瘍性結(jié)腸炎 C細(xì)菌性痢疾 D克羅恩病 E腸結(jié)核 答案：D 解析; 克羅恩病腸道病變特點(diǎn)是節(jié)段性分布，跳躍征。結(jié)腸鏡檢查特點(diǎn)是：縱行或匍行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段間粘膜外觀正常。深部活檢可在固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。鋇灌腸特點(diǎn)是：腸道粘膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍或裂溝，鵝

12、卵石征，假息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成。 因?yàn)镃rohn病為腸壁全層性炎癥、累及范圍廣，故其診斷往往需要X線與結(jié)腸鏡檢查的相互配合。結(jié)腸鏡直視下觀察病變，對(duì)Crohn病的早期識(shí)別、病變特征的判斷、病變范圍及嚴(yán)重程度的估計(jì)較為準(zhǔn)確，且可取活檢，但只能觀察至回腸末段，遇腸腔狹窄或腸粘連時(shí)觀察范圍會(huì)進(jìn)一步受限。x線檢查可觀察全胃腸道，顯示腸壁及腸壁外病變，故可與結(jié)腸鏡互補(bǔ)，特別對(duì)小腸病變性質(zhì)、部位和范圍的確定上仍然是目前最為常用的方法。 協(xié)和習(xí)題．依據(jù)WH0標(biāo)準(zhǔn)可疑診為Crohn?。ù鸢福篋） A.區(qū)域性腸道病變，粘膜呈鋪路石樣改變 B.非連續(xù)性腸道病變，伴縱行潰瘍

13、 C.全層性炎癥性腸道病變伴腫塊及狹窄 D.節(jié)段性腸道病變，縱行潰瘍 E.非連續(xù)性腸道病變，全層性炎及非干酪性肉芽腫 協(xié)和習(xí)題．依據(jù)WH0標(biāo)準(zhǔn)，可確診為Crohn?。ù鸢福篍） A.區(qū)域性腸道病變，粘膜呈鋪路石樣改變 B.非連續(xù)性腸道病變伴縱行潰瘍 C.全層性炎癥性腸道疾病伴腫塊及狹窄 D.節(jié)段牲腸道病變，縱行潰瘍 E.非連續(xù)性腸道病變，全層性炎及非干酪性肉芽腫 四、診斷 (一)青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、間歇或持續(xù)性發(fā)熱等表現(xiàn)者應(yīng)疑及此病。 (二)x線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸，伴有節(jié)段性分布

14、者，應(yīng)考慮本病的診斷。典型征象是腸腔狹窄、腸壁僵硬、粘膜皺襞消失呈線樣征，部分可有瘺管、息肉或梗阻征。 (三)結(jié)腸鏡直接觀察 結(jié)腸和末段回腸粘膜慢性炎癥、鋪路石樣外觀、裂溝、潰瘍、腸腔狹窄等，有重要診斷價(jià)值。加之活組織檢查發(fā)現(xiàn)有非干酪性肉芽腫，且能排除有關(guān)疾病者，可以確診。 世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①非連續(xù)性或區(qū)域性腸道病變；②腸粘膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍；③全層性炎性腸道病變，伴有腫塊或狹窄；④結(jié)節(jié)病樣非干酪性肉芽腫；⑤裂溝或瘺管；⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。凡具備上述①②③者為疑診；再加上@⑤⑥之一者可以確診；如具有④，再加上①②③中的二項(xiàng)者，也可確

15、診。確診的病人均需排除有關(guān)疾病。 五、鑒別診斷 應(yīng)包括下列疾?。? (一)腸結(jié)核 多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核。病變部位主要也涉及回盲部，有時(shí)累及鄰近結(jié)腸，但不呈節(jié)段性分布管形成較少。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，抗結(jié)核藥物治療有效，可和Crohn病鑒別。在經(jīng)手術(shù)探查的病人，病變腸段與腸系膜淋巴結(jié)的組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)于酪性肉芽腫，可見到結(jié)核桿菌，賴此獲得確診。 (二)潰瘍性結(jié)腸炎 鑒別要點(diǎn)詳后。 (三)急性闌尾炎 起病急，右下腹壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹瀉少見，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更為顯著，可資鑒別，但有時(shí)需經(jīng)剖腹探查才能明確診斷。 (四)急性出血壞死性腸炎 亦可呈節(jié)

16、段性分布，但多以空腸病變?yōu)橹鳌：冒l(fā)于兒童與青年，有地區(qū)性與季節(jié)性，·發(fā)病前常有不潔飲食或暴飲暴食史，便血多見，呈血水便或暗紅色糊樣便，有腥臭。病人的毒血癥明顯，病程較短，很少?gòu)?fù)發(fā)。 (五)盲腸癌 多在40歲以上，病程進(jìn)行性發(fā)展。有右下腹塊，其特點(diǎn)是質(zhì)堅(jiān)而有結(jié)節(jié)感。X線鋇劑灌腸檢查顯示盲腸充盈缺損。纖維結(jié)腸鏡和活組織檢查可獲確診。 (六)其他 如血吸蟲病、各種感染性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸道淋巴瘤、放射性腸炎及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中亦需考慮。 六、治療 處理原則是給予全身支持、控制癥狀維持緩解、防治并發(fā)癥。 (一)一般治療 有活動(dòng)性病變者宜臥

17、床休息，給高營(yíng)養(yǎng)低渣食物。病情嚴(yán)重者需暫禁食，及時(shí)糾正水與電解質(zhì)平衡紊亂，采用胃腸外高營(yíng)養(yǎng)治療，逐步過渡至口服飲食。腹痛可用阿托品或其他抗膽堿能藥物，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑。腹瀉可試用考來烯胺(chole．slyramine)。貧血宜補(bǔ)充維生素B12葉酸或輸血。清蛋白過低者可輸清蛋白或血漿。為控制腸道繼發(fā)性感染，可選用廣譜抗生素、甲硝唑等。 (二)氨基水楊酸制劑 該藥對(duì)本病有一定療效，特別在結(jié)腸Crohn病是首選藥物。用法參見“潰瘍性結(jié)腸炎”節(jié)。 協(xié)和習(xí)題．結(jié)腸Crohn病的首選治療藥物（答案：B） A.滅滴靈 B.柳氮磺胺吡啶 C.羥氨芐青霉素 D.強(qiáng)地松 E.硫唑嘌呤

18、 【A3型題】 共用題干(31～32題) 男性，29歲，右下腹痛，腹瀉2年，無粘液膿血便，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸呈節(jié)段性炎癥改變，有卵石樣外觀并多次活檢 協(xié)和習(xí)題31．如伴下列哪項(xiàng)可確診為Crohn病（答案：E） A.瘺管形成 B.全層性炎癥 C.縱行潰瘍 D.肛門病變 E.非干酪樣性肉芽腫 協(xié)和習(xí)題32．首先治療藥物是（答案：A） A.柳氮磺胺毗啶 B.氟哌酸 C.強(qiáng)的松 D.氫化可的松保留灌腸 E.甲硝唑保留灌腸 (三)腎上腺糖皮質(zhì)激素 適用于本病的活動(dòng)期，對(duì)控制癥狀有效，特別在以小腸病變?yōu)橹骷坝心c外表現(xiàn)者效果較明顯。劑量為潑尼松30mg～6

19、0mg／d，病情緩解2周后遞減藥量至停藥。嚴(yán)重者可每日靜脈滴注氫化可的松200～300mg，病情緩解后改用口服。病變以左半結(jié)腸為主者可用激素保留灌腸。但遠(yuǎn)期療效不定，不能防止復(fù)發(fā)。目前不主張用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期維持治療。 (四)免疫抑制劑 硫唑嘌呤，一般給1．5mg一2mg／(kg·d)，分次口服，在體內(nèi)形成巰嘌呤(mercaptopurine)，發(fā)揮免疫抑制作用；也可口服巰嘌呤，劑量同上或略低。適用于慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的病人，療程約1～2年或更長(zhǎng)，可使病情改善或緩解。應(yīng)注意藥物副作用，包括胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)。通常在持續(xù)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，用本藥聯(lián)合治療，

20、則可減少二者的劑量與副作用。環(huán)孢素的應(yīng)用已有報(bào)道，但不作為常規(guī)治療。 (五)手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證限于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。一般采用病變腸段與相應(yīng)腸系膜、淋巴結(jié)病灶的切除。疑為闌尾炎而經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)本病者，不宜施行闌尾切除術(shù)，以免在術(shù)后發(fā)生瘺管。 第二節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)有腹瀉、粘液膿血便、腹痛和里急后重。病情輕重不等，多有活動(dòng)期與緩解期，呈反復(fù)發(fā)作慢性病程。 本病可發(fā)生在任何年齡，

21、多見于20—40歲，亦可見于兒童或老年。男女發(fā)病率無明顯差別。本病在我國(guó)比歐美少見，且病情一般較輕，但近年患病率似有所增加，重癥也有報(bào)道。 一、病理改變； 病變位于大腸，呈連續(xù)性、非節(jié)段性分布。多數(shù)在直腸乙狀結(jié)腸，可擴(kuò)展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸；少數(shù)可累及全結(jié)腸，偶見涉及回腸末段，有稱為“倒灌性回腸炎”。 73潰瘍性結(jié)腸炎的好發(fā)部位是(2005) A空腸遠(yuǎn)端 B回腸遠(yuǎn)端 C回盲部 D橫結(jié)腸 E直腸、乙狀結(jié)腸 答案：E (18～19題共用備選答案) (2001) A.空腸 B.末段回腸 C.回盲部 D.全結(jié)腸 E.直腸

22、、乙狀結(jié)腸 18.潰瘍性結(jié)腸炎的病變大多位于 答案：E(2001) 19.Crohn病的病變大多位于 答案：B(2001) 協(xié)和習(xí)題．潰瘍性結(jié)腸炎病變多位于（答案：E） A.全結(jié)腸 B.回盲部 C.回腸下段及升結(jié)腸 D.橫結(jié)腸 E.直腸及乙狀結(jié)腸 【B1型題】 (39—40題) A.病變多累及回腸末端及鄰近結(jié)腸 B.病變多累及直腸及乙狀結(jié)腸 C.病變主要累及回盲部 D.病變主要侵犯橫結(jié)腸 E.病變以空腸為主 協(xié)和習(xí)題39．Crohn?。ù鸢福篈） 協(xié)和習(xí)題40．潰瘍結(jié)腸炎（答案：B） 病變?cè)缙谟姓衬浡匝装Y，可見充血、水腫與灶性出

23、血，組織變脆，觸之易出血。粘膜與粘膜下層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。以后因腸腺隱窩底部聚集大量中性粒細(xì)胞，即形成小的隱窩膿腫。如隱窩膿腫融合、潰破，粘膜即出現(xiàn)廣泛的淺小不規(guī)則潰瘍，逐漸融合形成大片潰瘍。因?yàn)榻Y(jié)腸病變一般限于粘膜與粘膜下層，所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管形成或結(jié)腸周圍膿腫者少見。少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者的病變涉及全結(jié)腸，可發(fā)生中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁重度充血，腸腔膨大，腸壁變薄，潰瘍累及肌層甚至漿膜層，可并發(fā)急性穿孔。 3.潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 A.腹痛-便意-便后緩解 B.左下腹有壓痛 C.常有腹脹 D.易形成腸瘺 E.可有發(fā)熱 答

24、案：D 解析：潰瘍性結(jié)腸炎是粘膜或粘膜下炎癥，很少累及肌層故瘺管形成罕見。 結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作的慢性過程中，大量新生肉芽組織增生，常出現(xiàn)炎性息肉。粘膜因不斷破壞和修復(fù)，其正常結(jié)構(gòu)喪失，纖維組織增加，有腺體變形、排列紊亂、數(shù)目減少等萎縮性改變。由于潰瘍愈合而瘢痕形成，粘膜肌層與肌層肥厚，使結(jié)腸變形縮短，結(jié)腸袋消失．甚至腸腔狹窄．少數(shù)病人并發(fā)結(jié)腸癌變．以未分化型為多見，惡性程度高。預(yù)后較差。 二、臨床表現(xiàn) (一)消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1．腹瀉 見于絕大多數(shù)患者黏液血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。 大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重。糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)，多

25、數(shù)為糊狀,重可至稀水樣病變局限在直腸者，鮮血附于糞便表面；病變擴(kuò)展至直腸以上者，血混于糞便之中。病變限于直腸或及乙狀結(jié)腸患者，除可有腹瀉、便血外，偶爾反有便秘。 5.潰瘍性結(jié)腸炎的大便最具特征的是 A.水樣便 B.粘液膿血便 C.黃色稀糊樣便 D.大便變細(xì) E.便秘 答案：B 解析：潰瘍性結(jié)腸炎患者腸粘膜糜爛潰瘍及炎癥滲出導(dǎo)致糞便呈粘液膿血狀。 13.典型潰瘍性結(jié)腸炎患者大便的特點(diǎn)是(2004) A.稀水樣便 B.粘液便 C.蛋花湯樣便 D.糊狀便 E.粘液膿血便 答案：E(2004) 2．腹痛 輕型患者或在病變緩解期可

26、無腹痛或僅有腹部不適。一般訴有輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛一便意一便后緩解的規(guī)律。若并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。 36230歲男性農(nóng)民，腹痛、腹瀉半個(gè)月，大便4～8次／天，便量多，為暗紅色，有腥臭味，肉眼可見血液及黏液，患者無發(fā)熱，左下腹隱痛，大便鏡檢：WBC 10～15個(gè)／HP，RBC滿視野，該患者最可能的診斷是(2003)〖ZK)〗〖HTK〗 A細(xì)菌性痢疾 B腸傷寒合并腸出血 C阿米巴痢疾 D潰瘍性結(jié)腸炎 E血吸蟲病〖HT〗 答案：D 解析：細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎均為粘液膿血便；有腥臭

27、味的黏液血便是阿米巴腸炎的特點(diǎn)。 協(xié)和習(xí)題．女性，35歲，反復(fù)膿血便5年余，伴腹痛，有疼痛—便意一便后緩解的規(guī)律，每日腹瀉4～5次，查體左下腹有壓痛，便細(xì)菌培養(yǎng)陰性，初步診斷為（答案：B） A.腸道功能紊亂 B.潰瘍性結(jié)腸炎(中度) C.Crohn病 D.腸結(jié)核 E.結(jié)腸癌 3．其他癥狀 可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。 4．體征 輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯鼓脹和壓痛。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。 (二)全身癥狀 一般出現(xiàn)在中、重型

28、患者。中、重型患者活動(dòng)期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合并癥或見于急性暴發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。 (三)腸外表現(xiàn) 本病可伴有多種腸外表現(xiàn)，包括：外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù)；骶骼關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性等，可與潰瘍性結(jié)腸炎共存，但與潰瘍性結(jié)腸炎本身的病情變化無關(guān)。國(guó)內(nèi)報(bào)道腸外表現(xiàn)的發(fā)生率低于國(guó)外。 (四)臨床分型 按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。．

29、 1．根據(jù)病程經(jīng)過分型 ①初發(fā)型，指無既往史的首次發(fā)作；②慢性復(fù)發(fā)型，臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替；③慢性持續(xù)型，癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；④急性暴發(fā)型，少見，我國(guó)甚少報(bào)道，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。 2．根據(jù)病情程度分型 參考Edwards和Truelove綜合分類法，分型的標(biāo)準(zhǔn)為：①輕型，腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈快，貧血無或輕，血沉正常；②中型，介于輕型與重型之間，一般指腹瀉每日在4次及以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)；③重型，腹瀉每日6次以上，有明顯粘液血便，體溫>37．7℃至少

30、持續(xù)2天以上，脈搏>90次／分，血紅蛋白≤75g／L，血沉>30mm／h，血清白蛋白<30g／L，體重短期內(nèi)明顯減輕。 3．根據(jù)病變范圍分型 可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎(結(jié)腸脾曲以下)、廣泛性或全結(jié)腸炎(病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以上或全結(jié)腸)。病變并非從直腸連續(xù)擴(kuò)展而呈區(qū)域性分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎，罕見。 4．根據(jù)病期可分為活動(dòng)期和緩解期。 三、并發(fā)癥 (一)中毒性巨結(jié)腸 中毒性巨結(jié)腸在國(guó)外可見于高達(dá)l5％的患者，國(guó)內(nèi)則少見，僅約占2．5％。多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥病人。結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，一般以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。常因低鉀、鋇劑灌腸

31、、使用抗膽堿能藥物或阿片酊而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失。腹部平片可見結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋形消失。本并發(fā)癥預(yù)后很差，易引起急性腸穿孔。 2006-2-085．女，32歲，有潰瘍性結(jié)腸炎病史，3天前出現(xiàn)膿血便，未行系統(tǒng)治療。l天前又出現(xiàn)高熱、明顯腹脹。體格檢查：腹膨隆,明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱。x線腹部平片可見結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋形消失。此患者最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是 A．結(jié)核性腹膜炎 B．自發(fā)性腹膜炎 C．中毒性巨結(jié)腸 D．腸穿孔 E．腸梗阻 答案：C 解析：潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥包括：中毒性巨結(jié)腸；直腸結(jié)腸癌變；腸

32、大出血、腸穿孔（極少見）。重癥或暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)由于病變累積腸壁肌間神經(jīng)叢，發(fā)生腸壁肌肉麻痹發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，表現(xiàn)為腹脹、腹痛，停止排氣、排便，腹部X線可顯示結(jié)腸擴(kuò)張、腔內(nèi)有大量積氣。 (10~11題共用題干)(2003) 男，30歲，黏液膿血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高熱。體檢：體溫39.2℃，心率110次／分，貧血貌，腹部膨隆，全腹有壓痛，腸鳴音消失。 10.該病人最可能的診斷是 A.腸結(jié)核并發(fā)腸穿孔 B.潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸 C.結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻 D.腸易激綜合征 E.克羅恩病 答案：B(2003) 解析：長(zhǎng)期腹瀉，黏液膿

33、血便，腹痛，應(yīng)考慮潰瘍性結(jié)腸炎，此患者為重型。重型潰瘍性結(jié)腸炎易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸。 11.該患者不宜選做的檢查是 A.血常規(guī) B.血沉 C.免疫指標(biāo)測(cè)定 D.鋇劑灌腸 E.腹部B超 答案：D(2003) 解析：鋇劑灌腸可誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸，易導(dǎo)致急性腸穿孔。 12.潰瘍性結(jié)腸炎患者容易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸的情況是(2004) A.重癥患者接受激素治療時(shí) B.重癥患者接受水楊酸柳氮磺胺吡啶治療時(shí) C.重癥患者接受膽堿能受體拮抗劑時(shí) D.重癥患者接受抗生素治療時(shí) E.重癥患者接受全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí) 答案：C(2004) 解析：暴發(fā)型或重

34、型患者多在低鉀、鋇灌腸、應(yīng)用抗膽堿藥物或阿片類制劑誘發(fā)。 協(xié)和習(xí)題．潰瘍型結(jié)腸炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是（答案：D） A.結(jié)腸假息肉形成 B.結(jié)腸狹窄 C.瘺管形成 D.中毒性巨結(jié)腸 E.肛門直腸周圍膿腫 共用題干(36—38題) 男性，30歲，粘液膿血便2年，下腹輕度疼痛，近日腹痛加重，高熱，衰弱。查體：消瘦，體溫39％，心率ll0次/分，律整，肺部無異常，腹部膨隆，全腹有壓痛，腸鳴音消失 協(xié)和習(xí)題36．選做下列哪項(xiàng)檢查最合適（答案：E） A.血細(xì)胞計(jì)數(shù) B.血沉 C.心電圖 D.腹部B超 E.腹部x線平片 協(xié)和習(xí)題37．不宜做下列哪項(xiàng)檢查（答案：D） A

35、.血白細(xì)胞計(jì)數(shù) B.血沉 C.血清a2球蛋白 D.鋇劑灌腸 E.腹部B超 協(xié)和習(xí)題38．最可能的診斷是（答案：B） A.腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻 B.潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸 C.Crohn病 D.腸痙攣 E.大腸癌 (二)直腸結(jié)腸炎癥癌變 國(guó)外報(bào)告本病有5％～l0％發(fā)生癌變，但國(guó)人的發(fā)生率較低。癌變主要發(fā)生在重癥病人、病變累及全結(jié)腸和病程漫長(zhǎng)、反復(fù)活動(dòng)的患者。 (三)其他并發(fā)癥 腸大出血在本病發(fā)生率約3％。腸穿孔多與中毒性結(jié)腸擴(kuò)張有關(guān)。其他如腸梗阻、肛門直腸周圍病變少見，發(fā)生率遠(yuǎn)低于Crohn病。 6.下述哪項(xiàng)不是潰瘍性結(jié)腸炎的常見并發(fā)癥 A.中

36、毒性巨結(jié)腸 B.直腸結(jié)腸出血 C.癌變 D.多發(fā)性瘺管 E.急性腸穿孔 答案：D 四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 (一)血液檢查 血紅蛋白在輕型病例多正?；蜉p度下降，中、重型病例有輕．或中度下降，甚至重度下降。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在活動(dòng)期可有增高。血沉和C反應(yīng)蛋白增高是活期的標(biāo)志。嚴(yán)重或病情持續(xù)病例可有血清白蛋白下降、電解質(zhì)平衡紊亂、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 (二)糞便檢查 糞便常規(guī)檢查肉眼觀常有粘液膿血便，顯微鏡檢見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，急性發(fā)作期可見巨噬細(xì)胞。糞便的病原學(xué)檢查陰性。 (三)結(jié)腸鏡檢查 是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一，可直接觀察腸粘膜變化，取活組織檢

37、查，并準(zhǔn)確了解病變范圍。本病病變呈連續(xù)性分布，絕大部分從肛端直腸開始逆行向上擴(kuò)展，內(nèi)鏡下所見特征性病變有：①粘膜上有多發(fā)性淺潰瘍，附有膿血性分泌物，粘膜彌漫性充血、水腫；②粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，質(zhì)脆易出血，可附有膿血性分泌物；③假息肉(炎性息肉)形成。結(jié)腸鏡下粘膜活檢組織學(xué)見炎癥性反應(yīng)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。重型病例檢查時(shí)應(yīng)慎重，以免并發(fā)癥發(fā)生。 20.女，36歲，反復(fù)腹瀉2年，間有膿血便，糞培養(yǎng)陰性，多種抗生素治療無效，為明確診斷，首選的檢查是(2001) A.腹部平片 B.X線胃腸鋇餐檢查 C.鋇劑灌腸造影

38、 D.結(jié)腸鏡檢查 E.腹部CT 答案：D(2001) 解析：結(jié)腸鏡檢查是潰瘍性結(jié)腸炎診斷和鑒別診斷的最重要手段之一。 2006-2-087．男，36歲，1年來反復(fù)出現(xiàn)膿血便，抗生素系統(tǒng)治療無效。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變位手直腸和乙狀結(jié)腸，粘膜彌漫性充血水腫，顆粒不平、質(zhì)脆，血管紋理消失，最可能的診斷是 A．結(jié)腸癌 B．潰瘍性結(jié)腸炎 C．細(xì)菌性痢疾 D. 克羅恩病 E. 腸結(jié)核 答案;B 解析：潰瘍性結(jié)腸炎腸鏡特點(diǎn)是;①粘膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布。②粘膜粗糙呈細(xì)顆狀，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物。③可見假息肉，

39、結(jié)腸袋往往變鈍或消失。劑灌腸特點(diǎn)：①粘膜粗亂或有細(xì)顆粒變化。②多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損。③腸管縮短，結(jié)腸袋消失可恥下場(chǎng)呈管狀。 (133～134題共用題干) 女，38歲。粘液膿血便伴里急后重3年。近1周腹痛加重。體檢：體溫37．5℃，貧血貌，左下腹部輕壓痛。 133．最可能的診斷是 A．克羅恩病 B．結(jié)腸癌 C．腸易激綜合征 D．潰瘍性結(jié)腸炎 E．卵巢癌 答案：D 解析：克羅恩病糞便呈糊狀，常無膿血及粘液；結(jié)腸癌一般無膿血便；腸易激綜合癥為糊狀便。潰瘍性結(jié)腸炎特點(diǎn)是粘液膿血便。 134．為明確診斷首選的檢查是 A．尿

40、常規(guī) B．血清C反應(yīng)蛋白 C．血清CAl9-9 D．腹部CT E．結(jié)腸鏡檢查 答案：E 協(xié)和習(xí)題．對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎最有價(jià)值的診斷方法是（答案：E） A.臨床表現(xiàn) B.便常規(guī) C.X線鋇劑灌腸 D.血清α2球蛋白測(cè)定 E結(jié)腸鏡檢查 協(xié)和習(xí)題．男性，25歲，腹瀉5年，2次／日，伴里急后重感，偶有便血。無發(fā)熱，糞細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腸鏡檢查：乙狀結(jié)腸血管紋理不清，粘膜顆粒狀，輕觸易出血。下列可能的診斷是（答案：C） A.腸道功能紊亂 B.潰瘍性結(jié)腸炎中度 C.潰瘍性結(jié)腸炎輕度 D.潰瘍性結(jié)腸炎重度 E.Crohn病 協(xié)和習(xí)題．

41、女性，40歲，腹瀉7年，7～8次／日，便血伴低熱，血常規(guī)Hb<100g個(gè)／L，血 沉>30mm／h，結(jié)腸鏡檢查見乙狀結(jié)腸多發(fā)性散在分布潰瘍，邊緣不規(guī)則，診斷應(yīng)為（答案：C） A.潰瘍性結(jié)腸炎輕度 B.潰瘍性結(jié)腸炎中度 C.潰瘍性結(jié)腸炎重度 D.Crohm病 E.腸傷寒 (四)x線鋇劑灌腸檢查 所見x線征主要有：①多發(fā)性淺潰瘍現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，亦可有炎癥息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的圓或卵圓形充盈缺損；②粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變；③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì),可呈鉛管狀。重型或暴發(fā)型病例一般不宜作鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性結(jié)腸

42、擴(kuò)張。 [ZL] 2下列X線鋇劑灌腸檢查所見不符合潰瘍性結(jié)腸炎的是（2000） A.病變輕微者可正常  B.腸壁呈毛刺狀或鋸齒狀  C.結(jié)腸袋消失 D.可見圓形或卵圓形充盈缺損  E.可呈跳躍征  協(xié)和習(xí)題．下列哪項(xiàng)不是潰瘍性結(jié)腸炎的x線表現(xiàn)（答案：C） A.腸壁邊緣呈鋸齒樣 B.結(jié)腸袋消失，腸壁變硬 C.病變部位呈跳躍征象 D.腸腔見圓或卵圓形充盈缺損 E.腸管縮短，腸腔變窄，呈鉛管狀 (41—42題) A.x線鋇劑灌腸示結(jié)腸呈鉛管樣 B.x線鋇餐檢查示回腸末端呈線樣征 C.X線鋇餐檢查示回腸部呈跳躍征 D.X線鋇餐透視示

43、盲腸充盈缺損腸腔狹窄 E.X線鋇餐示盲腸運(yùn)動(dòng)加速，結(jié)腸袋加深，張力增強(qiáng) 協(xié)和習(xí)題41．Crohn氏?。ù鸢福築） 協(xié)和習(xí)題42．潰瘍性結(jié)腸炎 （答案：A） 協(xié)和習(xí)題．女性，42歲，腹瀉7年，4—5次／日，間斷便血，有腹痛—便意—便后緩解的規(guī)律，曾在某醫(yī)院診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，本次結(jié)腸鏡檢查：粘膜光滑，血管紋理清晰，診斷應(yīng)為（答案：B） A.腸道功能紊亂 B.疑診潰瘍性結(jié)腸炎 C.確診潰瘍性結(jié)腸炎輕度 D.確診潰瘍性結(jié)腸炎中度 E.Crohn病 協(xié)和習(xí)題．女性，29歲，反復(fù)發(fā)作膿血便，伴膝關(guān)節(jié)疼痛，多次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，x線鋇劑檢查示乙狀結(jié)腸袋消失，管壁平滑變硬，腸管縮

44、短，腸腔狹窄，下列哪種診斷可能性大（答案：B） A.Crohn病 B.潰瘍性結(jié)腸炎 C.結(jié)腸過敏 D.腸結(jié)核 E.慢性細(xì)菌性痢疾 共用題干(33—35題) 男性，28歲，粘液膿血便2年，伴里急后重感。查體：一般狀態(tài)佳，左下腹輕度壓痛 協(xié)和習(xí)題33．應(yīng)補(bǔ)充詢問下列哪項(xiàng)最無診斷意義（答案：E） A.不潔飲食史 B.精神創(chuàng)傷史 C.疫水接觸史 D.家族史 E.盜汗、午后潮熱史 協(xié)和習(xí)題34．進(jìn)一步做哪項(xiàng)檢查最合適（答案：D） A.血沉 B.a2球蛋白測(cè)定 C.糞便檢查 D.結(jié)腸鏡檢查 E.腹腔鏡檢查 協(xié)和習(xí)題35．預(yù)期結(jié)腸鏡檢查及病檢可能發(fā)現(xiàn)的病變有（

45、答案：B） A.病變位于回腸，盲腸 B.粘膜血管模糊，粘膜糜爛，小潰瘍，或潰瘍較大呈多發(fā)性散在分布于直腸和／或乙狀指腸 C.粘膜呈鋪路石樣改變 D.匐行溝樣縱行潰瘍 E.非干酪性肉芽腫 五、診斷 在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及Crohn病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷： 1．根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查所見①②③三項(xiàng)中之一項(xiàng)和(或)粘膜活檢，可以診斷本病。 2．根據(jù)臨床表現(xiàn)、鋇劑灌腸檢查所見①②③三項(xiàng)中之一項(xiàng)，可以診斷本病。 3．臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸

46、所見者，可以診斷本病。 4．臨床表現(xiàn)有典型癥狀或典型既往史，而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸所見無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”。 應(yīng)強(qiáng)調(diào)，本病并無特異性改變，各種病因均可引起類似的腸道炎癥改變，故只有在認(rèn)真排除各種可能有關(guān)病因后才能作出本病診斷。一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床病程、病情程度、病變范圍及疾病分期。 六、鑒別診斷 本病需與下列疾病鑒別： (一)慢性細(xì)菌性痢疾 常有急性菌痢病史，糞便培養(yǎng)可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查時(shí)取粘膜膿性分泌物培養(yǎng)的陽性率較高，抗菌藥物治療有效，一般應(yīng)能根治。 (二)慢性阿米巴痢疾 病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可以累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較

47、深，邊緣潛行，潰瘍間的粘膜多屬正常。糞便檢查可找到溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，通過結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物作鏡檢更易找到阿米巴滋養(yǎng)體。抗阿米巴治療有效，且有根治效果。 (三)Crohn病鑒別要點(diǎn)詳見下表。 潰瘍性結(jié)腸與結(jié)腸Crohn病的鑒別 項(xiàng)目 結(jié)腸crohn病 潰瘍性結(jié)腸炎 癥狀 有腹瀉但膿血便少見 膿血便多見

48、 病變分布 呈節(jié)段性 病變連續(xù) 直腸受累 少見 絕大多數(shù)受累 末段回腸受累 多見 少見 腸腔狹窄 多見、偏心性 少見，中心性 瘺管形成 多見 罕見 內(nèi)鏡表現(xiàn) 縱行或匐行潰瘍，伴周圍粘膜正常 潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水腫、 或鵝卵石樣改變

49、 顆粒狀，脆性增加 病理改變 節(jié)段性全壁炎。有裂隙狀潰瘍、非 病變主要在粘膜層。有淺潰瘍、 干酪性肉芽腫等 隱窩膿腫、杯狀緬胞減少等 (四)結(jié)直腸癌 多見于中年以后，常經(jīng)直腸指檢可觸到腫塊，結(jié)腸鏡與x線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值，需注意和潰瘍性結(jié)腸炎引起的結(jié)腸癌變區(qū)別。 (五)血吸蟲病 有疫水接觸史，常有肝脾腫大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，可孵化毛蚴，直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。 (六)腸易激綜合征

50、 伴有神經(jīng)官能癥狀，糞便有粘液但無膿血，腹痛明顯，顯微鏡檢無病理成分，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。 (七)其他腸結(jié)核、缺血性結(jié)腸炎、偽膜性腸炎、難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎、放射性腸炎、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎等應(yīng)和本病鑒別。 七、治療 主要采用內(nèi)科治療，原則是控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防止并發(fā)癥。 協(xié)和習(xí)題．下列哪項(xiàng)不是潰瘍性結(jié)腸炎的治療原則（答案：E） A.控制急性發(fā)作 B.緩解病情 C.減少?gòu)?fù)發(fā) D.防止并發(fā)癥 E.早期手術(shù)切除全結(jié)腸可根治本病 (一)一般治療 在急性發(fā)作期，特別是重癥、暴發(fā)型病例應(yīng)住院治療，密切觀察病情變化，及時(shí)糾正水、

51、電解質(zhì)平衡紊亂。貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸清蛋白。病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。一般在發(fā)作期宜予流質(zhì)飲食，待病情好轉(zhuǎn)后改為富營(yíng)養(yǎng)少渣食譜。針對(duì)病人對(duì)疾病的憂慮、恐懼等心理，可予心理治療。 (二)藥物治療 1．氨基水楊酸制劑 柳氮磺吡啶(簡(jiǎn)稱SASP)是治療本病的常用藥物。該藥口服后大部分到達(dá)結(jié)腸，經(jīng)腸菌分解為5一氨基水楊酸(簡(jiǎn)稱5一ASA)與磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。其作用機(jī)制尚未完全清楚，可能是綜合作用，通過影響花生四烯酸代謝的一個(gè)或多個(gè)步驟，而抑制前列腺素合成；清除氧自由基而減輕炎癥反應(yīng)；抑制免疫細(xì)胞的免疫反應(yīng)等。該藥

52、適用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。 7.女，37歲，慢性腹瀉2年,大便每天2~3次，常帶少量粘液，反復(fù)糞便致病菌培養(yǎng)陰性，結(jié)腸鏡檢查見為直腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸充血、水腫，有少數(shù)散在淺潰瘍，擬診為潰瘍性結(jié)腸炎。首選的治療方案是 A.潑尼松口服 B.氟哌酸口服 C.甲硝唑保留灌腸 D.氫化可的松保留灌腸 E.5-氨基水楊酸口服 答案：E 解析：患者屬于輕度潰瘍性結(jié)腸炎，應(yīng)首選氨基水楊酸制劑。 4.水楊酸類制劑在潰瘍性結(jié)腸炎治療中，主要適用于 A.輕、中度病例 B.重度病例 C.中毒性巨結(jié)腸 D.激素治療無效者 E.頑固

53、病例 答案：A 解析：SASP適應(yīng)癥：輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解者。 協(xié)和習(xí)題．柳氮磺胺吡啶(SASP)治療潰瘍性結(jié)腸炎的機(jī)制是（答案：B） A.降低腸道酸度 B.抑制氧自由基形成 C.促使腸上皮細(xì)胞再生 D.抑菌作用 E.腸粘膜保護(hù)作用 協(xié)和習(xí)題．男性，30歲，近5年腹瀉，多次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，結(jié)腸鏡檢查見直腸乙狀結(jié)腸粘膜血管紋理模糊，粘膜細(xì)顆粒狀，Hb110g,／L，下面哪項(xiàng)治療是適當(dāng)?shù)模ù鸢福篍） A.禁食 B.靜脈高營(yíng)養(yǎng) C.輸血 D.腎上腺糖皮質(zhì)激素 E.水楊酸制劑 用藥方法4g／d，分4次口服；用藥3—4周病情緩解后可減量使用3

54、-4周，然后改為維持量2g／d，分次口服，維持l—2年。副作用分為兩類，一是劑量相關(guān)副作用如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等，餐后服藥可減輕消化道副作用。另一類副作用屬于過敏，有皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等，因此服藥期間必須定期復(fù)查血象，一旦出現(xiàn)此類副作用應(yīng)改用其他藥物。直接口服5一ASA由于在小腸近段已大部分被吸收，不能達(dá)到結(jié)腸有效藥物濃度，近年已研制成5一ASA的特殊制劑，如采用高分子材料膜包裹5一ASA微粒制成的緩釋片或控釋片，使能到達(dá)遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸發(fā)揮藥效，此類制劑統(tǒng)稱為美沙拉嗪(mesalazine)因包裹材料不同而有asacol、pen—tasa、

55、salofalk等；或用偶氮鍵結(jié)合5一ASA而制成的奧沙拉嗪(olsalazine)和巴柳氮(balsalazide)，這類制劑在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌作用打斷偶氮鍵釋出5一ASA。5一ASA新型制劑療效與SASP相仿，優(yōu)點(diǎn)是副作用明顯減少，缺點(diǎn)是價(jià)昂，因此其最適用于對(duì)SASP不能耐受者?，F(xiàn)已有5一ASA的灌腸劑(如salofalk灌腸劑)和栓劑(如perttasa栓)，適用于病變局限在直腸者，用法為1g，1次／日，睡前保留灌腸。 2．糖皮質(zhì)激素 已公認(rèn)對(duì)急性發(fā)作期有較好療效。基本作用機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動(dòng)期患者及暴發(fā)型患者

56、。一般給予潑尼松口服40mg／d重癥患者先予較大劑量靜脈滴注，氫化可的松200—300mg／d或地塞米松10mg／d，7～14天后改為潑尼松口服60mg／d，病情緩解后逐漸減量至停藥。注意減藥速度不要太快以防反跳，減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。 9.有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎的說法中，正確的是(2003) A.柳氮磺胺吡啶治療無效時(shí)應(yīng)用激素治療效果亦差 B.特別適合于重型活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎 C.不可用于灌腸治療 D.不可與柳氮磺胺毗啶聯(lián)合治療 E.可以作為試驗(yàn)性治療用于潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷 答案：B(2003) 解析：糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：隨SA

57、SP療效不佳的輕、中型患者適用于重型活動(dòng)期及急性暴發(fā)型。 協(xié)和習(xí)題．重型潰瘍性結(jié)腸炎首選的藥物是（答案：A） A.腎上腺糖皮質(zhì)激素 B.水楊酸偶氮磺胺吡啶 C.免疫抑制劑 D.抗生素 E.乳酸桿菌制劑 病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸患者，可用琥珀酸鈉氫化可的松(不能用氫化可的松醇溶制劑)100mg、潑尼松龍20mg或地塞米松5mg加生理鹽水l00ml，作保留灌腸，1次日，病情好轉(zhuǎn)后改為每周2～3次，療程l—3個(gè)月。 3．免疫抑制劑 硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例，加用這類藥物后可逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量甚至停用，使用

58、方法及注意事項(xiàng)詳見“Crohn病”節(jié)。近年國(guó)外報(bào)道對(duì)嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作靜脈用糖皮質(zhì)激素治療無效的病例，應(yīng)用環(huán)孢素2～4mg／(kg·d)靜脈滴注可取得緩解而避免緊急手術(shù)。 8.男，23歲，間斷膿血便2年，大便成形或糊狀，每日1～3次，有時(shí)里急后重，抗生素治療無效。最可能的診斷是(2002) A.潰瘍性結(jié)腸炎 B.Crohn病 C.慢性細(xì)菌性痢疾 D.腸結(jié)核 E.阿米巴腸炎 答案：A(2002) 解析：慢性細(xì)菌性痢疾，抗生素治療有效，腸結(jié)核、阿米巴腸炎場(chǎng)侵犯右側(cè)結(jié)腸，一般無膿血便，UC可有膿血便或粘液便伴里急后重感，抗生素治療無效。 (3～5題共用

59、題干) （2002） 男，23歲，間斷膿血便2年，大便成形或糊狀，每日1～3次，有時(shí)里急后重，抗菌素治療無效。 [ZL] 3最可能的診斷是 A.潰瘍性結(jié)腸炎  B.Crohn病  C.慢性細(xì)菌性痢疾 D.腸結(jié)核 E.阿米巴腸炎  [ZL] 4.明確診斷最有意義的檢查是 A.大便培養(yǎng)  B.大便常規(guī)檢查  C.大便潛血檢查 D.鋇灌腸造影檢查 E.結(jié)腸鏡檢查 [ZL] 5.治療中不宜先考慮應(yīng)用 A.柳氮磺胺吡啶  B.5-氨基水楊酸  C.滅滴靈 D.痢特靈 E.強(qiáng)的松

60、(三)手術(shù)治療 緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者。擇期手術(shù)指征：①并發(fā)結(jié)腸癌變；②慢性活動(dòng)性病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。 本病活動(dòng)期治療方案的選擇主要根據(jù)病情和病變部位，結(jié)合治療反應(yīng)來決定。緩解期主要以氨基水楊酸制劑作維持治療。 第三節(jié) 腸易激綜合征 一、臨床表現(xiàn) (一)發(fā)病年齡及性別 多見于中青年人，女性多于男性。 (二)癥狀 1．腹痛 可發(fā)生于腹部任何部位，但多見于下腹部。疼痛性質(zhì)多樣，持續(xù)

61、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)。排便排氣后緩解。部分病人易在進(jìn)食后出現(xiàn)。疼痛程度各異，但不會(huì)進(jìn)行性加重，不于睡眠中發(fā)作。 (14~15題共用備選答案) A.無明顯規(guī)律性 B. 疼痛-排便加重 C.進(jìn)食-疼痛-緩解 D. 疼痛進(jìn)食-緩解 E.疼痛－排便緩解 14.胃潰瘍腹痛的規(guī)律是 答案：C 15.腸易激綜合征腹痛的規(guī)律是 答案： E 2．腹瀉 大便多呈稀水狀或稀糊狀，帶有不同程度的粘液，無膿血。排便次數(shù)不定，一般每日2—4次，多至6—7次。腹瀉不在睡眠狀態(tài)中出現(xiàn)，所以不干擾睡眠。部分患者腹瀉與便秘間歇交替出現(xiàn)，有時(shí)以腹瀉為主，有時(shí)以便秘為主。

62、 3．便秘 糞便干結(jié)呈羊糞樣或球狀，可帶較多粘液。便次少，每3—5日排便一次。排便困難，排便不盡感明顯。 4．腹脹 病人通常有腹脹或腸胃脹氣的感覺，傍晚時(shí)明顯，夜間睡眠后減輕。 5．其他 近半數(shù)病人有燒心、早飽、惡心、嘔吐等上胃腸道癥狀。亦可有疲乏、背痛、頭痛、心悸、呼吸不暢感、尿頻、尿急、性功能障礙等胃腸外表現(xiàn)。部分病人尚有不同程度的心理精神異常表現(xiàn)，如抑郁、焦慮、緊張、多疑、敵意等。 16.腸易激綜合征的癥狀特點(diǎn)是(2004) A.腹痛腹脹等癥狀與排便無關(guān) B.病史較長(zhǎng)者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良 C.精神緊張可使癥狀加重 D.常有便失禁 E.夜間入睡

63、后仍會(huì)出現(xiàn)腹瀉 答案：C(2004) (三)體征 通常無陽性發(fā)現(xiàn)。偶可在左下腹部觸及“臘腸樣”痙攣的乙狀結(jié)腸。 二、診斷 通常采用羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：腹痛或腹部不適，在先前的l年中發(fā)作的時(shí)間(不必連續(xù)存在)至少累計(jì)達(dá)3個(gè)月，并具有下述三項(xiàng)表現(xiàn)中的兩項(xiàng)： 排便后緩解；和／或 出現(xiàn)大便頻率的改變(即>3次／日，或<3次／周)；和／或 出現(xiàn)大便性狀的異常(羊糞狀／硬結(jié)便或溏便／水樣便)。 在排除器質(zhì)性病變的前題下，符合以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。 第四節(jié) 慢性腹瀉 一、概念 正常人大便次數(shù)差異較大，

64、自每日2—3次至每周2—3次不等，一般重量為150-200g／d，含水量60％一80%。腹瀉指排便次數(shù)增多(如每日超過3次)，排糞量增加(如超過200g／d)，糞質(zhì)稀薄(如含水量超過85％)。腹瀉病史超過3周為慢性腹瀉。 二、發(fā)病機(jī)制質(zhì) 腸道水的分泌和吸收。在正常情況下，腸道水與電解質(zhì)的吸收和分泌，受著許多生理因素的調(diào)節(jié)，包括神經(jīng)、激素和滲透壓等的調(diào)節(jié)。 從病理生理的角度，可將腹瀉發(fā)病機(jī)制分為：①腸腔內(nèi)存在大量不能吸收、有滲透活性的溶質(zhì)；②腸腔內(nèi)電解質(zhì)的過度分泌；③炎癥所致病理滲出物大量滲出；④腸道運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)而致腸蠕動(dòng)亢進(jìn)。據(jù)此，可將腹瀉分為滲透性、分泌性、滲出性和胃腸道運(yùn)動(dòng)功能異

65、常等4種類型。但在臨床上，不少腹瀉往往并非由某一機(jī)制引起，而是多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。 17.以下是慢性腹瀉的病生理類型，除了(2002) A.滲透性腹瀉 B.滲出性腹瀉 C.分泌性腹瀉 D.運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉 E.醫(yī)源性腹瀉 答案：E(2002) (一)滲透性腹瀉 滲透性腹瀉是指由于食入大量不能吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量液體被動(dòng)進(jìn)入腸腔而引起的腹瀉。 臨床上，滲透性腹瀉主要由糖類吸收不良引起，而糖類吸收不良的主要病因則是雙糖酶缺乏。在雙糖酶或單糖轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制缺乏時(shí)，小分子糖不能被吸收而積存在腸腔內(nèi)，使?jié)B透壓明顯升高，形成一個(gè)

66、滲透梯度，使大量水分被動(dòng)進(jìn)入腸腔而引起腹瀉。 滲透性腹瀉與小腸疾病引起的吸收不良常有密切關(guān)系，但兩者并不相同。吸收不良除了因糖吸收不良導(dǎo)致滲透性腹瀉外，還可伴有脂肪和蛋白質(zhì)吸收不良，此時(shí)脂肪吸收不良也是腹瀉的重要原因。 外源性瀉藥如硫酸鎂、甘露醇、乳果糖等也是因?yàn)樾纬赡c內(nèi)高滲而致腹瀉。 滲透性腹瀉有兩大特點(diǎn)：①禁食48小時(shí)后腹瀉停止或顯著減輕;②血漿一糞便溶質(zhì)差擴(kuò)大。 (二)分泌性腹瀉 分泌性腹瀉是由于胃腸道水與電解質(zhì)分泌過多或吸收受抑制所引起的腹瀉。能引起分泌性腹瀉的促分泌物很多，可分為三類： 1．細(xì)菌腸毒素 這類腸毒素的特點(diǎn)是只促進(jìn)腸上皮細(xì)胞主動(dòng)分泌，并不引起腸粘膜組織的明顯損傷。最典型的例子是霍亂。 2．內(nèi)源性促分泌物引起的分泌性腹瀉體內(nèi)產(chǎn)生的某些肽、胺和前列腺素等物質(zhì)均具有促進(jìn)腸道分泌的作用。在病理情況下，特別是在攝取胺前體脫羧細(xì)胞(amine precursoruptake and decarboxylation，APUD)腫瘤時(shí)，?？僧a(chǎn)生大量促分泌物而引起分泌性腹瀉。典型例子是血管活性腸肽瘤(VIP瘤)，或稱胰性霍