《心房顫動的治療-陳柯萍協(xié)和 阜外心血管病醫(yī)院》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《心房顫動的治療-陳柯萍協(xié)和 阜外心血管病醫(yī)院（95頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、心房顫動心房顫動目前的認(rèn)識和治療目前的認(rèn)識和治療 一、背景一、背景患病率患病率l最常見的持續(xù)性心律失?；疾÷剩赫Ｈ巳旱?.15%1.0%l影響患病率的因素 隨年齡增長而增高40歲的0.3%6080歲的5%9% 因器質(zhì)性心臟病存在而 增多一、背景一、背景危害性危害性l常伴隨的臨床癥狀：心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等l導(dǎo)致心動過速性心肌病長期房顫伴快速心室反應(yīng)l增加血栓栓塞的發(fā)生率腦卒中的主要原因，尤其是老年人l成倍增加死亡率房顫的危害在增加房顫的危害在增加l房顫是一種新的流行病l在發(fā)達(dá)國家占總?cè)丝诘?1.5（J Intern Med，2001）l在美國，至2050年，房顫的估計(jì)人數(shù) Atria

2、l 研究提示未來50年房顫將增至560萬（2.5倍） Mayo Clinic基于19802000年在Olmsted地區(qū)的房顫增長情況。如果保持目前的增長速度，估計(jì)至2050年將達(dá)1590萬（是2000年的3倍）l由于無癥狀性房顫的存在，上述數(shù)據(jù)僅是保守估計(jì)未來未來50年房顫的估計(jì)人數(shù)年房顫的估計(jì)人數(shù)房顫的危害在增加房顫的危害在增加l房顫增加卒中和心衰的風(fēng)險l與前20年相比，2000年房顫相關(guān)的住院病人數(shù)增加了3倍l美國2001年聯(lián)邦基金數(shù)據(jù)顯示：每年房顫治療的總花費(fèi)達(dá)66.5億 房顫住院29.3億（44） 房顫作為合并診斷而增加的住院費(fèi)用19.5億（29） 門診花費(fèi)15.3億（23） 藥物治療

3、2.35億（4）二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制多子波學(xué)說多子波學(xué)說l心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激動，要求：心房內(nèi)同時存在3個以上的微折返環(huán)。二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制誘發(fā)因素誘發(fā)因素l房顫的誘發(fā)因素： 快速發(fā)放沖動的心房病灶 房撲或房速的蛻變快速沖動快速沖動二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制l發(fā)放沖動的心房局部病灶： 肺靜脈內(nèi)（90%以上）其他部位上腔靜脈界嵴冠狀靜脈竇右心房后游離壁Marshall韌帶靜脈Marshall韌帶韌帶二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制l發(fā)生房顫的條件： 心房（如同藍(lán)子）擴(kuò)大能同時容納個以上的折返環(huán) 折返環(huán)（如同蘋果）小正常的心房能容納個以上的小折返環(huán)二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制折返環(huán)的大

4、小折返環(huán)的大小l折返環(huán)（波長）的大?。翰ㄩL=不應(yīng)期 傳導(dǎo)速度l長期房顫心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短） 折返環(huán)（蘋果）變小 心房（藍(lán)子）能容納多個微折返環(huán)二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制心房的大小心房的大小l心房越大，易發(fā)生房顫l哺類動物中體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高分類特性分類特性病因?qū)W病因?qū)W孤立性孤立性瓣膜性瓣膜性非瓣膜性非瓣膜性癥狀癥狀癥狀性房顫癥狀性房顫無癥狀房顫無癥狀房顫（silent）心室率心室率快速快速控制的控制的緩慢緩慢體表心電圖體表心電圖粗顫粗顫細(xì)顫細(xì)顫當(dāng)時的方式當(dāng)時的方式陣發(fā)性陣發(fā)性持續(xù)性持續(xù)性永久性永久性觸發(fā)方式觸發(fā)方式迷走性迷走性長間歇依賴長間歇依賴交感性交感性電生理特性電生理特性有

5、序的有序的無序的無序的局灶性房顫消融的反應(yīng)局灶性房顫消融的反應(yīng)局灶性局灶性非局灶性非局灶性常用的房顫分類方法常用的房顫分類方法l歐洲心血管病學(xué)會歐洲心血管病學(xué)會（ESC）和北美起搏和電生理學(xué)會和北美起搏和電生理學(xué)會（NASPE）心律失常工作組聯(lián)合起草了國際統(tǒng)一的房顫心律失常工作組聯(lián)合起草了國際統(tǒng)一的房顫命名和分類標(biāo)準(zhǔn)，建議采用臨床分類方法：命名和分類標(biāo)準(zhǔn)，建議采用臨床分類方法： 初發(fā)房顫（初發(fā)房顫（initial event） 陣發(fā)性房顫（陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF） 持續(xù)性房顫（持續(xù)性房顫（persistent AF） 永久性房顫永久性房顫 （permanent AF）國際統(tǒng)一的

6、房顫命名和分類國際統(tǒng)一的房顫命名和分類房顫的臨床分類法房顫的臨床分類法 名稱名稱臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)心律失常類型心律失常類型 治療意義治療意義初始事件（首次初始事件（首次發(fā)現(xiàn)的發(fā)作）發(fā)現(xiàn)的發(fā)作）有癥狀的有癥狀的無癥狀的無癥狀的發(fā)生時間不明發(fā)生時間不明可復(fù)發(fā)可復(fù)發(fā)也可不復(fù)發(fā)也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常藥不需要預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重物治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性陣發(fā)性能自行終止，能自行終止，7d，最常見為最常見為7d或以前轉(zhuǎn)復(fù)的或以前轉(zhuǎn)復(fù)的反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作心率控制和必要時抗凝和心率控制和必要時抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失?；蜣D(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療藥物治療永久性永久性不能終止的

7、不能終止的終止后又復(fù)發(fā)的終止后又復(fù)發(fā)的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的確定的確定的心率控制和必要時抗凝心率控制和必要時抗凝房顫的分類房顫的分類(時間時間)第一次復(fù)發(fā)持續(xù)性電藥轉(zhuǎn)復(fù)永久性竇律自動轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性不能轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)發(fā)竇性心律房顫三、治療三、治療策略l當(dāng)前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)l三個主要策略： 恢復(fù)并維持竇性心律 控制房顫的心室率 預(yù)防血栓栓塞四、恢復(fù)竇性心律恢復(fù)竇性心律l是理想的治療終點(diǎn)之一l選擇的對象： 持續(xù)性（非自行終止）陣發(fā)性房顫 經(jīng)選擇的慢性房顫四、恢復(fù)竇性心律恢復(fù)竇性心律藥物治療藥物治療l轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物：奎尼丁、普魯卡因酰胺、c類、胺碘酮、索他洛爾總有效率：60%左右l影

8、響藥物療效的因素 房顫持續(xù)的時間 心房的大小 心房內(nèi)血栓的形成 其他四、恢復(fù)竇性心律恢復(fù)竇性心律藥物治療藥物治療l其他藥物：洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑能減慢房顫的心室反應(yīng)但極少能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律四、恢復(fù)竇性心律恢復(fù)竇性心律藥物治療藥物治療lWPW伴房顫的治療： 血流動力學(xué)穩(wěn)定者，首選靜注普魯卡因酰胺 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 體外直流電轉(zhuǎn)復(fù)四、恢復(fù)竇性心律恢復(fù)竇性心律藥物治療藥物治療l藥物治療的危害性：致心律失常作用（最大的危險性）l發(fā)生的時期：增加藥物劑量（藥物治療的滴定期）l高危患者：器質(zhì)性心臟病，尤其是充血性心衰建議：住院接受藥物治療新的新的III類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 v多

9、非利特（dofetilide）：口服藥物，60%70%的病人在使用多非利特一年內(nèi)保持正常心律，而安慰劑組只有25% 。v伊布利特（ibutilide） ：一種快速起效的的III類抗心律失常藥物，是美國FDA第1個批準(zhǔn)的靜脈應(yīng)用治療房撲、房顫的藥物。 四、恢復(fù)竇性心律恢復(fù)竇性心律藥物治療藥物治療l藥物治療的優(yōu)點(diǎn)： 簡便易行 一次性費(fèi)用少 患者易接受應(yīng)作為當(dāng)前較實(shí)際的一線轉(zhuǎn)復(fù)治療手段四、恢復(fù)竇性心律恢復(fù)竇性心律體外電轉(zhuǎn)復(fù)體外電轉(zhuǎn)復(fù)l一項(xiàng)安全和有效的傳統(tǒng)治療方法成功率：65%90%l適用于： 持續(xù)性房顫伴血流動力 惡化者（一線治療） 藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者150J體外電復(fù)律體外電復(fù)律四、恢復(fù)竇性心律恢復(fù)竇性

10、心律體外電轉(zhuǎn)復(fù)體外電轉(zhuǎn)復(fù)l禁忌證： 洋地黃中毒 低鉀血癥 急性感染或炎癥疾病 心力衰竭l因需要麻醉，應(yīng)除外麻醉的禁忌癥四、恢復(fù)竇性心律恢復(fù)竇性心律體外電轉(zhuǎn)復(fù)體外電轉(zhuǎn)復(fù)l注意事項(xiàng)：恰當(dāng)?shù)目鼓委熍cR波同步放電l并發(fā)癥（很少發(fā)生）：全身性血栓栓塞非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯低血壓 肺水腫一過性ST段抬高外科迷宮手術(shù)l1985年Cox采用開胸術(shù)，對房顫患者的左右心房進(jìn)行多部分切割。稱為“外科心房迷宮術(shù)”。目的：形成電活動不連續(xù)的心房肌群，每個肌群不能維持一個折返環(huán)。l1992年后，改進(jìn)了手術(shù)方式：分別為迷宮和迷宮術(shù)式。減少了手術(shù)的創(chuàng)傷。lCOX迷宮手術(shù)（I、II、II

11、I） 術(shù)中死亡率為2.9，最常見的并發(fā)癥為術(shù)后心律失常，術(shù)后房顫、房撲發(fā)生率為37 隨訪15年治愈率95 房顫患者外科術(shù)后腦卒中的發(fā)生率極低為0.7（0.1/年 ）外科手術(shù)治療房顫外科手術(shù)治療房顫lCOX迷宮手術(shù)（迷宮手術(shù)（III）外科手術(shù)治療房顫外科手術(shù)治療房顫lMinimally invasive maze procedure（1996年）年）外科手術(shù)治療房顫外科手術(shù)治療房顫優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后植入起搏器減少（優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后植入起搏器減少（6 6 vsvs 17 17） 術(shù)后房顫發(fā)生率下降（術(shù)后房顫發(fā)生率下降（2222 vsvs 37% 37%）l房顫治愈率高，即刻為房顫治愈率高，即刻為99。隨訪。隨訪

12、15年為年為95l房顫患者外科術(shù)后腦卒中的發(fā)生率極低為房顫患者外科術(shù)后腦卒中的發(fā)生率極低為0.7 （0.1/年年 ）l左右心房傳輸功能的恢復(fù)左右心房傳輸功能的恢復(fù) 在在Cox組進(jìn)行迷宮組進(jìn)行迷宮III術(shù)式的患者中，所有患者術(shù)后即術(shù)式的患者中，所有患者術(shù)后即刻有左右心房的傳輸功能，隨訪過程中，刻有左右心房的傳輸功能，隨訪過程中，98維持了維持了右心房的傳輸功能，右心房的傳輸功能，93 維持左心房的傳輸功能。維持左心房的傳輸功能。外科手術(shù)治療房顫的優(yōu)點(diǎn)外科手術(shù)治療房顫的優(yōu)點(diǎn)l手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大l術(shù)后存在需植入起搏器的可能術(shù)后存在需植入起搏器的可能l手術(shù)后房顫、房撲的發(fā)生手術(shù)后房顫、房

13、撲的發(fā)生l主要適用于行心臟手術(shù)同時合并房顫的患者主要適用于行心臟手術(shù)同時合并房顫的患者外科手術(shù)治療房顫的問題外科手術(shù)治療房顫的問題l局灶性房顫的射頻消融局灶性房顫的射頻消融 肺靜脈內(nèi)點(diǎn)狀消融肺靜脈內(nèi)點(diǎn)狀消融 肺靜脈外局灶的點(diǎn)狀消融肺靜脈外局灶的點(diǎn)狀消融 節(jié)段性消融電隔離肺靜脈或腔靜脈節(jié)段性消融電隔離肺靜脈或腔靜脈 環(huán)狀消融電隔離肺靜脈或腔靜脈環(huán)狀消融電隔離肺靜脈或腔靜脈l針對房顫的觸發(fā)針對房顫的觸發(fā)導(dǎo)管消融治療房顫導(dǎo)管消融治療房顫三維電激動標(biāo)測指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈左心房線性消融三維電激動標(biāo)測指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈左心房線性消融l對于房顫持續(xù)時間較長，心房發(fā)生機(jī)械重構(gòu)，心房擴(kuò)大的對于房顫持續(xù)時間較長，心房

14、發(fā)生機(jī)械重構(gòu)，心房擴(kuò)大的患者，單純肺靜脈消融房顫容易復(fù)發(fā)，需要對引起心律失患者，單純肺靜脈消融房顫容易復(fù)發(fā)，需要對引起心律失常的多子波折返機(jī)制的基礎(chǔ)常的多子波折返機(jī)制的基礎(chǔ)擴(kuò)大的心房進(jìn)行處理。擴(kuò)大的心房進(jìn)行處理。lPappone報告了報告了3980例（多數(shù)為例（多數(shù)為Carto指導(dǎo)下）臨床結(jié)果，指導(dǎo)下）臨床結(jié)果，平均隨訪平均隨訪31 17月月, 無房顫復(fù)發(fā)為無房顫復(fù)發(fā)為88%（陣發(fā)性房顫為（陣發(fā)性房顫為91%, 持續(xù)性房顫為持續(xù)性房顫為85%）。）。 l針對房顫的基質(zhì)針對房顫的基質(zhì)導(dǎo)管消融治療房顫導(dǎo)管消融治療房顫點(diǎn)狀消融局灶性房顫l左右心房的某些部位： PV（尤其SPV，91%）開口或開口內(nèi)存

15、在一個 或多個恒定方式發(fā)放沖動的局部病灶。 局灶性沖動導(dǎo)致單個或成串房早， 或直接引起房顫。SpikePAC消融肺靜脈與左心房連接處電隔離肺靜脈l10極Laso導(dǎo)管標(biāo)測肺靜脈與左心房交界部。l點(diǎn)狀消融肺靜脈與左心房電激動連接點(diǎn)。1ST消融點(diǎn)消融點(diǎn)2nd消融點(diǎn)消融點(diǎn)電隔離電隔離LSPV電隔離肺靜脈-阜外醫(yī)院病例消融左上肺靜脈spike消融前消融前消融后，肺靜脈電位（消融后，肺靜脈電位（Spike）消失）消失Laso8Laso5Laso1ABLLaso7Laso6Laso4Laso3Laso2解剖劃線隔離心房和肺解剖劃線隔離心房和肺靜脈靜脈, 避免房顫誘發(fā)避免房顫誘發(fā)l操作難度較大操作難度較大 l

16、除射頻外，需尋找更有效的能量（如超聲消融）除射頻外，需尋找更有效的能量（如超聲消融）l缺乏更可靠的消融終點(diǎn)缺乏更可靠的消融終點(diǎn)l隨訪時間及結(jié)果的評判等等隨訪時間及結(jié)果的評判等等因此，目前應(yīng)為導(dǎo)管消融治療房顫，而非根治房顫因此，目前應(yīng)為導(dǎo)管消融治療房顫，而非根治房顫導(dǎo)管消融有待解決的問題導(dǎo)管消融有待解決的問題l消除急性血流動力學(xué)障礙l改善心排血量l提高患者生活質(zhì)量l提高運(yùn)動耐量l預(yù)心動過速性心肌病l減少血栓栓塞的機(jī)會不規(guī)則心律vs.規(guī)則心律 心排量下降15%更明顯的二尖瓣返流五、控制心室率重要性6040200Initial1 month4 months8 monthsAF 120AF 70AF

17、76AF 70Heart rate(bpm)30406060EF (%)Improved EF in80-year-old femalewith chronic AFbut with improvedrate controlPrimary Rx: digoxin and propranololGrogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.五、控制心室率重要性l藥物 鈣拮抗劑 阻斷劑 洋地黃l非藥物 希氏束消融 +起搏 外科迷宮手術(shù)五、控制心室率方法五、控制心室率藥物治療l治療中的一個重要方面。l即刻控制心室率的最有效方法靜脈用藥： 不伴有WPW者， 維拉帕

18、米、硫氮卓酮、 受體阻滯劑 甲亢和交感神經(jīng)張力增高者， 受體阻滯劑最有效。 經(jīng)旁路前傳的房顫者， 應(yīng)靜脈注射普魯卡因酰胺。五、控制心室率藥物治療l長期口服用藥： 首選 維拉帕米、硫氮卓酮、 受體阻滯劑。 療效好于地高辛。 對充血性心衰者，首選地高辛。 部分患者需要與鈣拮抗劑和受體阻滯劑伍用。五、控制心室率消融阻斷或改良房室交界區(qū)l對象：房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴(yán)重。 藥物治療無效。l方法：消融阻斷或改良房室交界區(qū)， 植入永久性起搏器。五、控制心室率消融或改良房室交界區(qū)l國內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫，取得較滿意的效果。開始放電開始放電心室起搏心室起搏五、控制心室率消融或改良房

19、室交界區(qū)lWood等總結(jié)21個臨床結(jié)果：共1181例患者（97%為特發(fā)性房顫），觀察19個參數(shù)，包括：生活質(zhì)量、心室功能、運(yùn)動耐量和就醫(yī)次數(shù)等。結(jié)果：消融和心臟起搏術(shù)后 臨床結(jié)局明顯改善， 射血分?jǐn)?shù)明顯提高（P0.001）， 年總病死率降低為6.3%， 年猝死率降低為2.0% 。射頻消融阻斷AV Junctionl優(yōu)點(diǎn) 使心室率減慢 使心室律規(guī)則 避免長期用藥(控制心室率) 改善生活質(zhì)量l缺點(diǎn) 起搏依賴 永久AVB, 失去其它新的治療機(jī)會了六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)l從兩個方面著手治療： 縮小已擴(kuò)大的心房（藍(lán)子） 防止電重構(gòu)和折返環(huán)（蘋果）變小。l非藥物治療方法有： 外科手術(shù) 心房起搏 心內(nèi)膜導(dǎo)管消融心

20、房起搏預(yù)防房顫心房起搏預(yù)防房顫l常規(guī)雙腔起搏器預(yù)防與心動過緩有關(guān)的房顫常規(guī)雙腔起搏器預(yù)防與心動過緩有關(guān)的房顫l多部位或特殊部位心房起搏預(yù)防房顫多部位或特殊部位心房起搏預(yù)防房顫l有抗房顫程序的雙腔起搏器有抗房顫程序的雙腔起搏器 Vitatron：Selection 900E Pacesetter：Integrity 5346 Medtronic：AT 500 Ela：Talent AF Biotronic：Philos Dl有抗心動過速起搏功能的雙腔起搏器有抗心動過速起搏功能的雙腔起搏器 Medtronic：AT 500多部位起搏多部位起搏u雙心房起搏雙心房起搏u右心房雙部位起搏右心房雙部位起搏

21、u特殊部位的起搏：間隔部起搏特殊部位的起搏：間隔部起搏（Bachmann束或右房后間隔部位）束或右房后間隔部位）u多部位起搏多部位起搏u選擇哪些部位起搏？是否要考慮心律失常的特點(diǎn)？選擇哪些部位起搏？是否要考慮心律失常的特點(diǎn)？u選多少個部位起搏可產(chǎn)生最佳電生理效應(yīng)和抗心律選多少個部位起搏可產(chǎn)生最佳電生理效應(yīng)和抗心律失常作用？失常作用？u多部位心房起搏是否優(yōu)于其他單部位心房起搏多部位心房起搏是否優(yōu)于其他單部位心房起搏u導(dǎo)線電極放置、起搏感知導(dǎo)線電極放置、起搏感知u如何保持晝夜持續(xù)起搏如何保持晝夜持續(xù)起搏u電池提前耗竭電池提前耗竭多部位起搏存在的問題多部位起搏存在的問題常用的抗房顫功能（常用的抗房顫

22、功能（AlgorithmAlgorithm）v超速起搏抑制超速起搏抑制v預(yù)防長短周期預(yù)防長短周期v抑制早搏抑制早搏v預(yù)防再誘發(fā)預(yù)防再誘發(fā)v預(yù)防運(yùn)動后發(fā)作預(yù)防運(yùn)動后發(fā)作u選擇何種預(yù)防程序？選擇何種預(yù)防程序？u有些患者對心房起搏預(yù)防程序有反應(yīng)，有些患者無有些患者對心房起搏預(yù)防程序有反應(yīng)，有些患者無反應(yīng)，但醫(yī)生無法預(yù)測。反應(yīng)，但醫(yī)生無法預(yù)測。u對某些患者會使房顫發(fā)作加重對某些患者會使房顫發(fā)作加重u部分患者有心悸癥狀部分患者有心悸癥狀u僅適用于同時心動過緩的患者僅適用于同時心動過緩的患者抗房顫程序預(yù)防房顫的局限性抗房顫程序預(yù)防房顫的局限性u房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的 5倍u全美發(fā)生的腦卒中15-2

23、0%與房顫有關(guān)u房顫患者每年發(fā)生腦卒中機(jī)會4.96.9% , 發(fā)生率隨年齡而增加u房顫人群死亡率加倍(與血栓有關(guān))背景房顫與血栓栓塞的關(guān)系背景房顫與血栓栓塞的關(guān)系02468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%- 68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 48h者： 復(fù)律前3周抗凝治療，復(fù)律后抗凝治療4周?；蛘撸簭?fù)律前靜脈用肝素，經(jīng)食管超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓者進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后抗凝治療4周。 房顫持續(xù)時間48h者： 轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生血栓栓塞

24、的危險性？ 是否需要抗凝治療？ 有關(guān)的資料較少。八、目前心房顫動治療的局限性八、目前心房顫動治療的局限性1.1.不同機(jī)制、不同類型的房顫治療方法不同不同機(jī)制、不同類型的房顫治療方法不同2.2.迄今為止沒有一種治療方法能針對所有的房顫迄今為止沒有一種治療方法能針對所有的房顫3.3.房顫的治療仍強(qiáng)調(diào)綜合治療（房顫的治療仍強(qiáng)調(diào)綜合治療（HybridHybrid）4.4.針對某一個患者或某一類患者應(yīng)該有一種治療方法或幾針對某一個患者或某一類患者應(yīng)該有一種治療方法或幾種供優(yōu)選種供優(yōu)選5.5.因此如何制定房顫患者的優(yōu)化治療方案非常重要因此如何制定房顫患者的優(yōu)化治療方案非常重要6.6.房顫的抗凝治療是基石房

25、顫的抗凝治療是基石房顫治療的策略房顫治療的策略心率控制心率控制節(jié)律控制節(jié)律控制預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞心率控制 vs 節(jié)律控制l理論上理論上 節(jié)律控制應(yīng)優(yōu)于心室率控制節(jié)律控制應(yīng)優(yōu)于心室率控制l臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn) AFFIRM，RACE，PIAF和和STAF等研究表明，節(jié)律等研究表明，節(jié)律控制在死亡率和再住院率方面并不優(yōu)于心室率控制控制在死亡率和再住院率方面并不優(yōu)于心室率控制AFFIRM (4060 pts)rate vs rhythm controlAFFIRM Investigators N Engl J Med 2002, 347: 1825-33l兩組死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率

26、有增加組死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢趨勢l維持竇律組住院率高于控制心室率組維持竇律組住院率高于控制心室率組l生活質(zhì)量兩組沒有區(qū)別生活質(zhì)量兩組沒有區(qū)別l考慮到死亡率和住院率及費(fèi)用，控制心室率組可能更有考慮到死亡率和住院率及費(fèi)用，控制心室率組可能更有優(yōu)勢優(yōu)勢l本研究是在老年病人中進(jìn)行的，該結(jié)果是否適合年輕人本研究是在老年病人中進(jìn)行的，該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚尚不清楚AFFIRM (4060 pts)rate vs rhythm controlAFFIRM和其他節(jié)律控制和心率控制的試驗(yàn)結(jié)論和其他節(jié)律控制和心率控制的試驗(yàn)結(jié)論不足以為臨床醫(yī)師的治療決策提供充分的證據(jù)。不足以為臨床

27、醫(yī)師的治療決策提供充分的證據(jù)。心率控制l優(yōu)點(diǎn) 消除急性血流動力學(xué)障礙 改善心輸血量 提高生活質(zhì)量、運(yùn)動耐量 預(yù)防心動過速性心肌病 相對簡單、便捷l適合于 老年、癥狀較輕或無癥狀的房顫患者（占房顫患者的6070）l不足 房顫心律l不適合 年輕患者 癥狀明顯的患者 新近發(fā)生的房顫 合并心衰的患者節(jié)律控制l優(yōu)點(diǎn) 恢復(fù)正常竇性心律 預(yù)防心衰 減少血栓栓塞l不足 住院次數(shù)增加 目前抗心律失常藥物的局限 有效性不足：無反應(yīng)和耐藥 藥物的副作用 其它非藥物治療的局限 導(dǎo)管消融成功率？ 外科手術(shù)治療適合人群有限l癥狀較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器癥狀較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老

28、年持續(xù)性房顫患者，室率控制治質(zhì)性心臟病的老年持續(xù)性房顫患者，室率控制治療是合理的治療手段療是合理的治療手段l年青患者，特別是孤立性陣發(fā)性房顫患者，節(jié)律年青患者，特別是孤立性陣發(fā)性房顫患者，節(jié)律控制可能是較好的初始治療方案控制可能是較好的初始治療方案2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫指南心率控制心率控制 vs 節(jié)律控制節(jié)律控制2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫指南心室率控制心室率控制I I類類l持續(xù)或永久性持續(xù)或永久性AFAF，可應(yīng)用，可應(yīng)用 受體阻滯劑受體阻滯劑或或N-DHP-CCBsN-DHP-CCB

29、s，將，將心室率控制到目標(biāo)范圍心室率控制到目標(biāo)范圍 (B(B ) )l無旁道患者，緊急狀態(tài)下靜脈使用無旁道患者，緊急狀態(tài)下靜脈使用 受體阻滯劑受體阻滯劑或或N-DHP-N-DHP-CCB CCB 減慢心室率，低血壓、心衰時要慎用減慢心室率，低血壓、心衰時要慎用 ( B)( B)l合并心衰的患者，無旁道者建議靜注給予洋地黃或胺碘酮合并心衰的患者，無旁道者建議靜注給予洋地黃或胺碘酮 ( B)( B)l地高辛口服，控制靜息狀態(tài)的心率和心衰病人、左室功能地高辛口服，控制靜息狀態(tài)的心率和心衰病人、左室功能障礙的房顫患者的心率障礙的房顫患者的心率 ( C)( C)2006 ACC/AHA/ESC 2006

30、 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫指南心室率控制心室率控制IIaIIa類類l地高辛加用地高辛加用 受體阻滯劑受體阻滯劑或或N-DHP-CCBN-DHP-CCB控制靜息和運(yùn)動時控制靜息和運(yùn)動時 心率，藥物選擇應(yīng)個體化，避免心率過慢心率，藥物選擇應(yīng)個體化，避免心率過慢 （B B）l藥物控制不滿意，采取房室結(jié)或旁道消融（藥物控制不滿意，采取房室結(jié)或旁道消融（B B）l靜脈胺碘酮控制心率，用于其他方法無效或有禁忌癥者靜脈胺碘酮控制心率，用于其他方法無效或有禁忌癥者 （B B）lAFAF伴經(jīng)旁路前傳患者伴經(jīng)旁路前傳患者, , 若血流動力學(xué)穩(wěn)定。可不必行直若血流動力學(xué)穩(wěn)定?？刹槐匦兄绷麟姀?fù)律流電復(fù)律

31、，靜注普酰胺或依布利特轉(zhuǎn)成竇律，靜注普酰胺或依布利特轉(zhuǎn)成竇律 （B B）2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫指南房顫復(fù)律藥物房顫復(fù)律藥物 I I類類l氟卡胺、多非立特、普羅帕酮、依布立特推薦用于房顫的氟卡胺、多非立特、普羅帕酮、依布立特推薦用于房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù) (A)(A)IIaIIal胺碘酮是藥物轉(zhuǎn)復(fù)的合理選擇胺碘酮是藥物轉(zhuǎn)復(fù)的合理選擇(A)(A)l單次劑量的普羅帕酮或氟卡胺能安全終止院外的持續(xù)性房單次劑量的普羅帕酮或氟卡胺能安全終止院外的持續(xù)性房顫，這些患者至少一次在院內(nèi)證明上述藥物是安全的，而顫，這些患者至少一次在院內(nèi)證明上述藥物是安全的

32、，而且沒有竇房結(jié)和房室結(jié)功能不全、束支阻滯、且沒有竇房結(jié)和房室結(jié)功能不全、束支阻滯、QTQT延長、延長、BrugadaBrugada綜合征或結(jié)構(gòu)性心臟病綜合征或結(jié)構(gòu)性心臟病(C)(C)l當(dāng)認(rèn)為不必要馬上恢復(fù)竇性心律時，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫當(dāng)認(rèn)為不必要馬上恢復(fù)竇性心律時，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進(jìn)行門診治療患者可用胺碘酮進(jìn)行門診治療(C)(C)AFAF7 7天復(fù)律推薦藥物天復(fù)律推薦藥物(ACC/AHA/ESC 2006)(ACC/AHA/ESC 2006)有效藥物有效藥物DofetilideDofetilide 口服口服I AI AFlecainideFlecainide口服或口服或ivi

33、vI AI AIbutilideIbutilideivivI AI APropafenonePropafenone口服或口服或 ivivI AI AAmiodaroneAmiodarone口服或口服或 ivivIIaIIa A A較小有效或尚未充分研究的藥物較小有效或尚未充分研究的藥物DisopyramideDisopyramideivivIIbIIb B BprocainamideprocainamideivivIIbIIb B BQuinidineQuinidine口服口服IIbIIb B B不推薦使用的藥物不推薦使用的藥物DigoxinDigoxin口服或口服或 ivivIII AIII

34、 ASotalolSotalol口服或口服或 ivivIII AIII AAF7AF7天復(fù)律推薦藥物天復(fù)律推薦藥物 (ACC/AHA/ESC 2006)(ACC/AHA/ESC 2006)有效的藥物有效的藥物DOfetilideDOfetilide口服口服I AI AAmiodaromeAmiodarome口服或口服或ivivIIaIIa A AibutilideibutilideivivIIaIIa A A較小有效或尚未充分研究的藥物較小有效或尚未充分研究的藥物DispyramideDispyramideivivIIbIIb B BFlecainideFlecainide口服口服IIbIIb

35、 B BprocainamideprocainamideivivIIbIIb C Cpropafenonepropafenone口服或口服或ivivIIbIIb B BQuinidineQuinidine口服口服IIbIIb B B不推薦使用的藥物不推薦使用的藥物DigoxinDigoxin口服或口服或ivivIII BIII BSotalolSotalol口服或口服或ivivIII BIII B藥物復(fù)律藥物復(fù)律 VS VS 直流電復(fù)律直流電復(fù)律l藥物復(fù)律與直流電復(fù)律各有優(yōu)缺點(diǎn)復(fù)律與直流電復(fù)律各有優(yōu)缺點(diǎn) 藥物復(fù)律比雙向電擊復(fù)律效果差，且可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)藥物復(fù)律比雙向電擊復(fù)律效果差，且可導(dǎo)致尖端扭

36、轉(zhuǎn)型室速或其他嚴(yán)重室性心律失常型室速或其他嚴(yán)重室性心律失常 直流電復(fù)律較藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，缺點(diǎn)是患者需在鎮(zhèn)直流電復(fù)律較藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，缺點(diǎn)是患者需在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下施行靜或麻醉狀態(tài)下施行 直流電復(fù)律后必須用抗心律失常藥物維持治療直流電復(fù)律后必須用抗心律失常藥物維持治療I 類l有心肌缺血、低血壓、心絞痛或心衰的房顫患者在口服藥物不能快速控制心室率時，應(yīng)立即行R波同步直流電復(fù)律（C級）l預(yù)激合并房顫患者發(fā)生明顯心動過速或血流動力學(xué)紊亂時，應(yīng)立即行直流電復(fù)律（B級）l無血流動力學(xué)紊亂但不能耐受房顫癥狀的患者應(yīng)予復(fù)律（C級）2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南

37、房顫指南房顫復(fù)律直流電房顫復(fù)律直流電2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫指南復(fù)律前后抗凝復(fù)律前后抗凝II類類房顫持續(xù)時間不明或房顫持續(xù)時間不明或48h華法林華法林(INR2.0-3.0)血流動力血流動力學(xué)不穩(wěn)定學(xué)不穩(wěn)定（3W3W）藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后為竇律后負(fù)荷靜推肝負(fù)荷靜推肝素持續(xù)輸素持續(xù)輸注（注（ACT至正常對照至正常對照1.52倍）倍）華法林華法林(INR2.0-3.0)電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)(4W)房顫持續(xù)時間房顫持續(xù)時間48h電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)血流動力血流動力學(xué)不穩(wěn)定學(xué)不穩(wěn)定房顫持續(xù)時間不明或房顫持續(xù)時間不明或48h華法林華法林(INR2.0-

38、3.0)（3W3W）藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后為竇律后負(fù)荷靜推肝負(fù)荷靜推肝素持續(xù)輸素持續(xù)輸注（注（ACT至正常對照至正常對照1.52倍）倍）華法林華法林(INR2.0-3.0)藥物或藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)(4W)房顫持續(xù)時間房顫持續(xù)時間48h復(fù)律前后是否抗凝？根復(fù)律前后是否抗凝？根據(jù)血栓栓塞危險程度據(jù)血栓栓塞危險程度食道超聲食道超聲左房無血栓左房無血栓左房有血栓左房有血栓2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫指南復(fù)律前后抗凝復(fù)律前后抗凝IIaIIa類類2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫指南維持竇性心律維持

39、竇性心律I類l治療可逆性原因 (A)IIa類l藥物用于維持竇律和預(yù)防心動過速性心肌病 (C)l孤立性AF，可用氟卡尼、心律平 (B)l無心臟病者或心臟微有異常，只要未校正QT460ms， 血電解質(zhì)正常，既往無III類藥物相關(guān)促心律失常，可用索他洛爾(C)l對于左房不大或輕微擴(kuò)大的、有癥狀患者，可行導(dǎo)管消融對于左房不大或輕微擴(kuò)大的、有癥狀患者，可行導(dǎo)管消融預(yù)防房顫復(fù)發(fā)預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(C)(C)2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫指南 預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞類類除孤立性房顫或有禁忌癥的患者，所有房顫患者均應(yīng)行除孤立性房顫或有禁忌癥的患者，所有房顫患者均應(yīng)

40、行抗血栓治療，預(yù)防血栓栓塞抗血栓治療，預(yù)防血栓栓塞 (A)(A)應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生腦卒中與出血的絕對危險性、個體相對應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生腦卒中與出血的絕對危險性、個體相對危險性和實(shí)際獲益，選擇抗血栓藥危險性和實(shí)際獲益，選擇抗血栓藥 (A)(A) 除非有禁忌癥，非機(jī)械性心臟瓣膜的卒中高危患者，應(yīng)除非有禁忌癥，非機(jī)械性心臟瓣膜的卒中高危患者，應(yīng)當(dāng)長期口服維生素當(dāng)長期口服維生素K K拮抗劑，拮抗劑，INRINR目標(biāo)值為目標(biāo)值為2.03.02.03.0。房顫房顫患者卒中高危的相關(guān)因素包括血栓栓塞病史患者卒中高危的相關(guān)因素包括血栓栓塞病史 ( (卒中、一卒中、一過性腦缺血發(fā)作或體循環(huán)栓塞過性腦缺血發(fā)作或體循環(huán)栓塞

41、) )和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(B)(B)2006 ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC 房顫指南房顫指南 預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞類類具有多個中度危險因素的患者，建議使用維生素具有多個中度危險因素的患者，建議使用維生素K K拮抗劑拮抗劑。這些因素包括年齡這些因素包括年齡7575歲、高血壓、心力衰竭、左心室歲、高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能受損收縮功能受損 ( (射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)35%35%，縮短分?jǐn)?shù)，縮短分?jǐn)?shù)25%) 25%) 和糖尿和糖尿病病 ( A)( A)開始治療時應(yīng)當(dāng)至少每周監(jiān)測一次開始治療時應(yīng)當(dāng)至少每周監(jiān)測一次INRINR，待結(jié)果穩(wěn)定后，待結(jié)果穩(wěn)定后，至少每月

42、監(jiān)測一次至少每月監(jiān)測一次 ( A)( A)低?；蚩诜鼓砂Y的患者，建議應(yīng)用阿斯匹林低危或口服抗凝禁忌癥的患者，建議應(yīng)用阿斯匹林 8181 325mg/d325mg/d替代維生素替代維生素K K拮抗劑拮抗劑 (A)(A)2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫指南 預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞類類有機(jī)械性心臟瓣膜的房顫患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)瓣膜類型而確定有機(jī)械性心臟瓣膜的房顫患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)瓣膜類型而確定抗凝目標(biāo)值，抗凝目標(biāo)值，INRINR至少為至少為2.5( B)2.5( B)心房撲動患者的抗血栓治療與房顫患者相同心房撲動患者的抗血栓治療與房顫患者相同( C)(

43、C) 2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫指南 預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)房顫指南要點(diǎn)房顫評估房顫評估l評估房顫時需要考慮以下因素 房顫的類型和持續(xù)時間 癥狀的類型和嚴(yán)重程度 伴隨的心血管疾病 年齡 其他疾病 短期和長期的治療目標(biāo) 藥物和非藥物治療策略l房顫的治療存在著明顯的個體差異存在著明顯的個體差異 持續(xù)數(shù)周有癥狀的房顫患者持續(xù)數(shù)周有癥狀的房顫患者抗凝及控制心室率抗凝及控制心室率長期治療目標(biāo)為轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律長期治療目標(biāo)為轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律 心率控制不能明顯緩解癥狀心率控制不

44、能明顯緩解癥狀恢復(fù)竇性心律將是該患者明確的長期治療目標(biāo)恢復(fù)竇性心律將是該患者明確的長期治療目標(biāo) 房顫導(dǎo)致血壓下降或使心力衰竭惡化房顫導(dǎo)致血壓下降或使心力衰竭惡化恢復(fù)并維持竇律將是該患者短期和長期治療目標(biāo)恢復(fù)并維持竇律將是該患者短期和長期治療目標(biāo)2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)房顫指南要點(diǎn)房顫治療選擇房顫治療選擇2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)房顫指南要點(diǎn)藥物治療藥物治療l阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑是控制室率的有效藥物l地高辛能有效的控制靜息時的室率，可用于心力衰竭、左室功能不全和靜息生活方式的房顫

45、患者。但單用洋地黃類藥物不推薦用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制。l當(dāng)其他藥物無效或有禁忌證時，靜脈應(yīng)用胺碘酮有助于室率的控制。l室率控制的目標(biāo)是靜息時6080次/分，中等程度活動時為90115次/分。2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)房顫指南要點(diǎn)藥物治療藥物治療l氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和伊布利特是藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫的I類推薦。l胺碘酮和單次口服較大劑量的普羅帕酮或氟卡尼（pill-in-the-pocket）是藥物轉(zhuǎn)復(fù)的IIa類推薦。l地高辛和索他洛爾在房顫轉(zhuǎn)復(fù)時可能有害，不建議應(yīng)用2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)房顫指南要點(diǎn)抗凝治療和危險

46、評估抗凝治療和危險評估l根據(jù)腦卒中的危險來決定是否采用抗凝策略l除非為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療 有任何一種高危因素和2種中度危險因素的房顫患者選擇華法林抗凝。 1個中度危險因素或1種未證實(shí)的危險因素的患者可以選擇阿司匹林（81325mg）或華法林 低危患者，推薦81325mg的阿司匹林預(yù)防腦卒中2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)房顫指南要點(diǎn)導(dǎo)管消融的地位導(dǎo)管消融的地位l節(jié)律控制節(jié)律控制 藥物仍舊是一線治療，左房消融為二線治療，特別適用于有癥狀的孤立性房顫患者。需要維持竇性心律的、癥狀嚴(yán)重

47、的年輕房顫患者，消融治療優(yōu)于多年的藥物治療l 心率控制心率控制 藥物也是需要室率控制患者的首要選擇。消融房室結(jié)并植入起搏器雖然能夠明顯改善癥狀，但長期右室起搏有可能帶來不良的影響。2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)房顫指南要點(diǎn)一級預(yù)防一級預(yù)防l目前有證據(jù)表明ACEI、ARB、他汀類藥物和一些飲食中的脂質(zhì)成分能夠減少房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā)，但專家組認(rèn)為目前還缺乏充分的證據(jù)推薦這些藥物可作為房顫的一級預(yù)防策略。2007 HRS/EHRS/ECAS2007 HRS/EHRS/ECAS關(guān)于導(dǎo)管消融的關(guān)于導(dǎo)管消融的專家共識專家共識l房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證 癥狀性房顫癥狀性房顫, ,至少對至少對1 1種種I I類或類或IIIIII類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 無效或不能耐受無效或不能耐受 少數(shù)情況下少數(shù)情況下, , 房顫導(dǎo)管消融作為一線治療是合適的房顫導(dǎo)管消融作為一線治療是合適的 選擇性有癥狀的伴心力衰竭和選擇性有癥狀的伴心力衰竭和/ /或射血分?jǐn)?shù)減低患者或射血分?jǐn)?shù)減低患者 存在左房血栓是存在左房血栓是AFAF導(dǎo)管消融禁忌癥導(dǎo)管消融禁忌癥藥物治療的進(jìn)展藥物治療的進(jìn)展新的藥物（抗心律失常新的藥物（抗心律失常、抗凝、其它）、抗凝、其它）導(dǎo)管消融成功率增加導(dǎo)管消融成功率增加謝謝大家！謝謝大家！