《病理學(xué)教學(xué)課件：第七章 心血管系統(tǒng)疾病B》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《病理學(xué)教學(xué)課件：第七章 心血管系統(tǒng)疾病B（78頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第七章第七章 心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病內(nèi)容安排內(nèi)容安排 上單元內(nèi)容心臟病變風(fēng)濕病感染性心內(nèi)膜炎心瓣膜病本單元授課動(dòng)脈血管病變動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病高血壓第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈硬化:動(dòng)脈壁增厚、變硬、彈性減退 動(dòng)脈硬化類型： 動(dòng)脈粥樣硬化：大動(dòng)脈 動(dòng)脈中層鈣化：中動(dòng)脈 細(xì)動(dòng)脈硬化癥：細(xì)動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化atherosclerosis，ASn以動(dòng)脈內(nèi)膜形成粥瘤或纖維斑塊為特征，動(dòng)脈壁增厚、變硬和彈性減退，病變主要累及大動(dòng)脈和中等動(dòng)脈。nAS多見于中老年，以40-49歲發(fā)展最快。n本病后期可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈性心臟病、心肌梗死、腦卒中、四肢壞疽等。一、病因和

2、發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制n【危險(xiǎn)因素】 （一）高脂血癥(LDL、VLDL等)（二）高血壓(壓強(qiáng)、沖擊，內(nèi)膜通透性升高）（三）吸煙(內(nèi)皮損傷、血內(nèi)CO升高、LDL易氧化（四）糖尿病和高胰島素血癥(與繼發(fā)性高脂血癥有關(guān)疾病。TG、VLDL明顯升高而HDL降低)（五）遺傳因素(家族聚集性現(xiàn)象)（六）其它因素：年齡、男性、肥胖等n【發(fā)病機(jī)制】細(xì)胞作用：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞泡沫細(xì)胞：巨噬細(xì)胞源性和SMC源性 內(nèi)皮損傷：血脂(LDL等)內(nèi)滲單核細(xì)胞、血小板粘附內(nèi)膜，并遷移如動(dòng)脈內(nèi)膜 中膜SMC遷移并增殖，由收縮性SMC轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚蚐MC，并產(chǎn)生膠原纖維、彈力纖維等細(xì)胞外基質(zhì)(一)脂紋n肉

3、眼：黃色小斑點(diǎn)或條紋，平坦或微隆起于內(nèi)膜表面。n鏡下：見內(nèi)皮下多量泡沫細(xì)胞(FC)nFC來源：1）單核細(xì)胞 2）動(dòng)脈中膜的SMC二、病理變化二、病理變化( (二二) )纖維斑塊纖維斑塊n肉眼：隆起于內(nèi)膜表面，灰黃或瓷白n鏡下： 纖維帽：膠原纖維增生伴玻璃樣變性 脂質(zhì)區(qū)：主要由FC，伴細(xì)胞外基質(zhì)和壞死。（該區(qū)域小或不明顯） 基底部：增生的SMC、炎癥細(xì)胞( (三三) )粥樣斑塊粥樣斑塊( (粥瘤粥瘤) )n肉眼：斑塊明顯隆起于內(nèi)膜表面，灰黃/灰白色;表層為纖維帽，深部為黃色粥糜樣物質(zhì)。n鏡下: 表層纖維帽由膠原纖維組成，常伴有玻璃樣變 深層為大量無定形壞死物質(zhì)，其中有裂隙狀膽固醇結(jié)晶（該區(qū)域明顯

4、且突出） 底部和邊緣可見肉芽組織及少量泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；鄰近的平滑肌發(fā)生壓迫性萎縮。(四四) 繼發(fā)性病變繼發(fā)性病變 1、斑塊內(nèi)出血(血腫形成) 2、斑塊破裂-粥瘤樣潰瘍 3、血栓形成 4、鈣化 5、動(dòng)脈瘤形成AS的進(jìn)展過程的進(jìn)展過程三、三、 重要器官的動(dòng)脈粥樣硬化重要器官的動(dòng)脈粥樣硬化 粥樣斑塊在動(dòng)脈系統(tǒng)的分布特點(diǎn)：粥樣斑塊在動(dòng)脈系統(tǒng)的分布特點(diǎn)： 多分布于動(dòng)脈分支的開口、分叉處和血管彎曲處 病灶分布的不均勻性 (一)主動(dòng)脈 多見于主動(dòng)脈后壁及其分支開口處，以腹主動(dòng)脈病變最嚴(yán)重。動(dòng)脈瘤形成。(二)冠狀動(dòng)脈：左前降支(三)頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈 以腦底動(dòng)脈環(huán)和大腦中動(dòng)脈最顯著，致腦萎縮、腦梗死及腦出

5、血。(四)腎動(dòng)脈：可致非對(duì)稱性大瘢痕固縮腎(區(qū)別于高血壓引起的顆粒型固縮腎)。(五)四肢動(dòng)脈：可致足壞疽。(六)腸系膜動(dòng)脈：引起腸梗死動(dòng)脈瘤（aneurysm）n是因先天性或后天性血管壁中膜薄弱而引起的動(dòng)脈壁局限性、持久性異常擴(kuò)張n根據(jù)動(dòng)脈瘤壁的結(jié)構(gòu)可分為：真性動(dòng)脈瘤：最常見，其壁由血管壁的內(nèi)、中、外膜3層構(gòu)成 假性動(dòng)脈瘤：其壁由血管外膜構(gòu)成，或血管周圍組織構(gòu)成 夾層動(dòng)脈瘤：內(nèi)膜撕裂后血液流注于管壁中層，使中膜分離形成假血管腔 第二節(jié)第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥好發(fā)部位：左-前降支最常見， 其次為右冠狀動(dòng)脈主干。按管腔狹窄程度分為4級(jí)(25、5

6、0、75%)病變-節(jié)段性，斑塊-新月形，管腔狹窄-偏心性（以心壁側(cè)多見）。二、冠狀動(dòng)脈性心臟病二、冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟?，（冠心病，coronary heart disease,CHD） 又稱為缺血性心臟?。↖HD）,絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(狹窄程度50)引起。臨床可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心肌纖維化和冠狀動(dòng)脈性猝死。（一）心絞痛（一）心絞痛（angina pectoris AP)n冠狀動(dòng)脈供血不足或心肌耗氧量驟增致使心肌急性、暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。n臨床表現(xiàn)： 胸骨后或左前胸，壓榨性或緊縮性疼痛感，常放射至左肩和左臂 每次發(fā)作3-5min,休息或硝酸甘油可緩解n臨床分型：

7、1、穩(wěn)定型：輕型，勞累誘發(fā)，可伴心功能障礙，不伴心肌壞死 2、不穩(wěn)定型：在負(fù)荷或休息時(shí)均可發(fā)作，因彌漫性心肌壞死彌漫性間質(zhì)性心肌纖維化 3、變異型：常于夜間或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作，多并發(fā)急性心肌梗死和嚴(yán)重心律失常（二）心肌梗死（二）心肌梗死(myocardial infarction,MI)n定義：急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死n臨床特點(diǎn)： 胸痛劇烈而持久，硝酸甘油無法緩解 常伴發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血沉加快、血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化 可并發(fā)心律失常、休克或心衰n原因冠狀動(dòng)脈血栓形成，斑塊內(nèi)出血冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣過度負(fù)荷，心肌供血不足n好發(fā)部位和范圍 最常見于（50%）左冠狀動(dòng)脈前降支供血區(qū)

8、 （左心室前壁、心尖部、室間隔前2/3）；其次(30-40%)為右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)（右心室大部、左心室后壁、室間隔后1/3）。類 型n區(qū)域性（透壁性）心肌梗死 病灶大，累及心室壁全層,常見。 如梗死僅累及室壁2/3心上稱厚壁梗死 常發(fā)生于左前降支n心內(nèi)膜下心肌梗死 壞死累及心室壁內(nèi)層1/3，常為多發(fā)性、小灶狀 冠狀動(dòng)脈三大分支均有嚴(yán)重狹窄肉眼改變：一般在梗死發(fā)生6小時(shí)后才出現(xiàn)，不規(guī)則形，地圖狀，灰黃色。鏡下表現(xiàn)：凝固性壞死；液化性肌溶解鏡下表現(xiàn)：鏡下表現(xiàn)：n心肌纖維發(fā)生不同程度的凝固性壞死，液化性肌溶解n中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)n后期的肉芽組織增生、機(jī)化合并癥1.心臟破裂：常見于梗死后1-2周，左心室前下

9、壁 2.室壁瘤：多在左心室心尖處3.附壁血栓形成：多在左心室4.急性心包炎（漿液性/纖維素性心包炎） 5.心律失常(梗死累及傳導(dǎo)系統(tǒng))6.心功能不全：患者死亡最常見原因7.心源性休克（三）心肌纖維化（三）心肌纖維化(myocardial fibrosis)n心肌慢性持續(xù)性缺血缺氧或反復(fù)加重所致n大體：心臟可增大，心腔擴(kuò)張n鏡下：多灶性心肌纖維化，瘢痕形成，伴鄰近心肌纖維萎縮n臨床：心律失常，心力衰竭（四）心源性猝死n由冠心病而引起的出乎意料突發(fā)性死亡，通常是心室纖維顫動(dòng)所致n診斷必備的條件：1. 排除自殺和他殺；2. 除冠狀動(dòng)脈和相應(yīng)心肌改變外，無其他致死原因n猝死臨床三大特征：自然、意外、突

10、然n多見于39-49歲，男比女多3.9倍n誘因：飲酒、勞累、吸煙、運(yùn)動(dòng)、爭(zhēng)吵等，有的可在夜間睡眠中死亡 第三節(jié)第三節(jié) 高血壓高血壓(hypertension)n高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的疾病。n高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓18.6kPa(140mmHg) 和/或 舒張壓12kPa (90mmHg) 原發(fā)性高血壓(高血壓病) 90%-95%繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓) 5%-10%一、病因和發(fā)病機(jī)理一、病因和發(fā)病機(jī)理n【病因】1、遺傳因素(明顯家族聚集性)2、膳食因素(高鈉! 鉀-負(fù)相關(guān)鈣有爭(zhēng)議)3、職業(yè)和社會(huì)心理應(yīng)激因素4、其他因素(肥胖、吸煙、年齡、體動(dòng)等)n【發(fā)病機(jī)制】 多因素

11、共同引起，如長(zhǎng)期精神不良刺激導(dǎo)致大腦皮質(zhì)興奮和抑制失調(diào)；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致腎缺血；鈉水潴留等。 二、類型和病理變化二、類型和病理變化（一）良性高血壓病(緩進(jìn)型高血壓)基本病變?yōu)槿砑?xì)小動(dòng)脈硬化基本病變?yōu)槿砑?xì)小動(dòng)脈硬化 n病變進(jìn)程可分為三期：1.機(jī)能紊亂期 全身的細(xì)小動(dòng)脈痙攣2.動(dòng)脈系統(tǒng)病變期： （1）細(xì)動(dòng)脈硬化：表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變，為高血壓病的特征性病變，見于全身各器官。 （2）小動(dòng)脈硬化：主要累及肌型小動(dòng)脈，形態(tài)上表現(xiàn)內(nèi)膜纖維性增厚。3.3.內(nèi)臟病變期內(nèi)臟病變期（1）心臟 主要表現(xiàn)為左心室肥大代償期：向心性肥大，主要表現(xiàn)為心肌肥厚失代償期：離心性肥大，主要表現(xiàn)為心腔擴(kuò)張，心力衰竭代償性肥大

12、 正常心臟 失代償（2）腎臟 表現(xiàn)為顆粒性固縮腎n雙腎對(duì)稱性縮小，質(zhì)地變硬n表面呈彌漫均一的細(xì)小顆粒狀。n腎皮質(zhì)變薄，腎盂周圍脂肪增多主要病變：細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變，小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚，部分腎小球萎縮、纖維化及玻璃樣變，部分代償性肥大、擴(kuò)張 （3）腦n可表現(xiàn)為腦水腫、腦軟化、腦出血和高血壓腦病(血壓顯著升高，劇烈頭痛，嘔吐，抽搐，甚至昏迷)n腦出血(腦卒中，中風(fēng)，stroke)是高血壓最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于基底節(jié)和內(nèi)囊（豆紋動(dòng)脈破裂出血） （4）視網(wǎng)膜n視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈硬化，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出和出血，視物模糊。（二）惡性高血壓?。ǘ盒愿哐獕翰? (急進(jìn)型高血壓急進(jìn)型高血壓) )n病程

13、進(jìn)展快，血壓升高顯著，血壓常230/130mmHgn多于1年內(nèi)死于尿毒癥、腦出血或心衰n較少見，多見于青壯年特征性病變特征性病變n1.壞死性細(xì)動(dòng)脈炎：病變主要累及腎，表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死，管壁及周圍可見核碎片及單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。n2.增生性小動(dòng)脈硬化：表現(xiàn)為血管壁同心圓層狀增厚，呈洋蔥皮樣。主要累及腎和腦。本單元要點(diǎn)回顧本單元要點(diǎn)回顧n何謂動(dòng)脈硬化？n動(dòng)脈粥樣硬化的特征是什么？進(jìn)展如何？n冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位及其后果n心肌梗死的原因、病變及合并癥n原發(fā)性高血壓的病變特點(diǎn)及心、腎、腦的主要病變本單元課程教學(xué)大綱本單元課程教學(xué)大綱掌握:動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及其繼發(fā)性改變 缺血性心臟病的原因、表現(xiàn)類型； 心肌梗死的病因、形態(tài)特點(diǎn)、合并癥及后果 高血壓病細(xì)A小A、心腎的病變，腦出血的部位。熟悉：動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)理； 高血壓病發(fā)病機(jī)理； 惡性高血壓的形態(tài)、結(jié)局。了解：動(dòng)脈硬化概念、類型；