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1、第十八節(jié) 普通外科病歷 一、普通外科病歷、手術(shù)記錄及麻醉記錄書寫要求 （一）普通外科病歷書寫要求 1．病史? 詳見一般病歷內(nèi)容及書寫要求，但在體格檢查后部應(yīng)加“外科情況”一項(xiàng)。如外科情況在腹部，則在腹部檢查后面注明“見外科情況”。外科情況的記錄，要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、實(shí)在。如描記創(chuàng)口應(yīng)記明部位、范圍、大小、深淺、色澤、分泌物性狀、肉芽組織、上皮及周圍皮膚情形；描記腫塊應(yīng)記明部位、大小、形狀、硬度、移動(dòng)度與周圍組織的關(guān)系；如為腫瘤，注意有無轉(zhuǎn)移及引流淋巴結(jié)腫大等；描記腹膜炎時(shí)應(yīng)記明視、觸、叩 、聽、直腸指診等各種物理檢查所見，必要時(shí)繪圖說明。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)病程記錄，術(shù)后補(bǔ)寫病歷。

2、2．檢驗(yàn)?? 血、尿常規(guī)檢查須在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急癥應(yīng)及時(shí)完成，手術(shù)前的發(fā)熱或病程中有特殊變化者，應(yīng)隨進(jìn)檢查。并按需要術(shù)前作出血時(shí)間、血凝時(shí)間及血型鑒定等。如有可疑，應(yīng)作梅毒、艾滋病血清學(xué)檢查。糞便于入院后檢查1次，需要時(shí)間再?gòu)?fù)查。 臟器功能的測(cè)定及特殊檢查等按需要進(jìn)行。 創(chuàng)口分泌物、膿腫及囊腫穿刺液等，需要時(shí)送細(xì)菌涂片與培養(yǎng)（包括普通培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)）、抗菌藥物敏感測(cè)定和涂片細(xì)胞學(xué)檢查。 （二）手術(shù)記錄書系寫要求 1．手術(shù)記錄? 凡行手術(shù)的病例均應(yīng)書寫手術(shù)記錄。手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫（應(yīng)經(jīng)手術(shù)者復(fù)核簽名），內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)（或門診號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)前及手術(shù)后診

3、斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者、助手及洗手護(hù)士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手術(shù)經(jīng)過等。對(duì)手術(shù)經(jīng)過，應(yīng)系統(tǒng)、詳細(xì)地記載，如患者的體位、皮膚消毒、無菌巾（單）鋪蓋，切口部位，方向、長(zhǎng)度、組織分層解剖，病變部位所見及其處理方法（必要時(shí)可繪圖說明），切口縫合方法、縫線種類，引流物位置、數(shù)量，創(chuàng)口包扎方法，術(shù)中及畢業(yè)時(shí)患者情況，以及敷料、器械的清點(diǎn)，術(shù)中用藥、輸液、輸血等治療，麻醉效果等，均應(yīng)逐項(xiàng)記錄。病理標(biāo)本應(yīng)描述眼觀所見情況，并注明已否送往病理檢查。 2．手術(shù)后記錄?? 包括手術(shù)的主要情況、手術(shù)后病情的變化及主要處理措施。 （三）麻醉記錄書寫要求 1．凡施麻醉均須填寫麻醉記錄單。 2．麻醉記錄單須由麻

4、醉者于麻醉前按規(guī)定逐條填寫，以便核對(duì)患者和掌握整個(gè)手術(shù)麻醉過程的病情變化。 3．填寫麻醉記錄的要求： （1）麻醉前應(yīng)記錄? ①體格檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及各種特殊檢查中所見重要情況，術(shù)前的特殊治療及其結(jié)果。②麻醉前用藥的藥名、劑量、用法及療程。③患者到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓、脈搏及呼吸，必要時(shí)包括體溫、心電圖等。 （2）麻醉過程中應(yīng)記錄? ①麻醉誘導(dǎo)是否平穩(wěn)，不平穩(wěn)時(shí)須記錄其原因。②按要求記錄血壓、脈搏及呼吸。③麻醉及手術(shù)起止時(shí)間，麻醉方法和麻醉藥用量。④椎管內(nèi)阻滯時(shí)的穿刺部位和麻醉范圍。⑤患者體位和術(shù)中改變體位情況。⑥麻醉過程中的重要治療，包括輸液、輸血及各種藥物等，準(zhǔn)確記錄用量及時(shí)間，藥物記錄全名

5、或經(jīng)公認(rèn)的簡(jiǎn)名。⑦手術(shù)的重要操作步驟，如開胸、開腹，其他特殊事項(xiàng)，以及術(shù)中意外事件，如大量失血、呼吸驟停、發(fā)紺、嘔吐等。 （3）手術(shù)完畢時(shí)的記錄? ①手術(shù)名稱與術(shù)后診斷、手術(shù)、麻醉與護(hù)士組人員姓名。②輸液、輸血、麻醉藥總用量，術(shù)終時(shí)患者意識(shí)、反射、血壓、脈搏及呼吸情況。 二、普通外科病歷舉例 入院記錄 張素玉，女58歲，已婚，江蘇阜寧縣人，漢族，供銷社營(yíng)業(yè)員。因右上腹脹痛1月伴黃疸半月，于1991年4月5日入院，當(dāng)日記錄。 患者自3月初起，感右上腹持續(xù)性脹痛，向后背部放射，平臥時(shí)加重。半月后出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染，瘙癢，大便呈陶土色，無發(fā)熱，同時(shí)伴惡心，食欲不振，飯量由每餐150g減至5

6、0g，乏力、消瘦，體重自發(fā)病至今減輕5kg。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診肝炎，用中藥及對(duì)癥治療無效，黃疸進(jìn)行性加重，來我院門診以“阻塞性黃疸原因待查”入院?；颊咭酝鶡o上腹疼痛發(fā)作史。無肝炎、血吸蟲病史，無嘔血及黑便史。 平素身體健康3歲時(shí)曾患麻疹關(guān)發(fā)肺炎，5周痊愈。4歲曾患白喉并發(fā)咽肌麻痹，發(fā)病后1個(gè)月痊愈。9歲時(shí)患菌痢，便膿血，服中藥后痊愈。否認(rèn)其他傳染病史。幼年曾接種痘苗。前年春曾接種五聯(lián)制劑3針，以后每年5月注射三聯(lián)菌苗1針。 生于江蘇阜寧縣，未去過外地，無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。無食生肉史。做縣城供銷社營(yíng)業(yè)員工作已30年，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)接觸史。月經(jīng) 16

7、 3～5 48，已絕經(jīng)10年。1950年結(jié)婚，1959年生1女。丈夫健在。 28～30 父80歲，平素健康，母78歲，有慢性咳嗽。有兄,妹及女兒各一人，均健康。 體格檢查? 體溫36.2℃脈搏80/min,呼吸18/min,。血壓16.0/10.6kpa(120/80mmHg).發(fā)育正常營(yíng)養(yǎng)良好，平臥位，慢性痛苦病容，神志清，檢查合作。全身皮膚黃染，彈性差，下肢水腫，鞏膜明顯黃染，瞳孔同大等圓，對(duì)光反射存在。耳無溢液，聽力正常。鼻翼無扇動(dòng)，鼻通氣好。鼻竇無壓痛?？谇徽衬ふ?，牙齒全，正常。咽部無充血，扁桃體不腫大，無膿性分泌物。頸軟，氣管居中。雙側(cè)頸靜脈無怒張，甲狀腺不腫大，頸部未聞及

8、血管雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫相稱，雙肺部叩診無異常，兩肺未聞及干、濕羅音，心尖搏動(dòng)不明顯，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm最強(qiáng)，無抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感，心界不擴(kuò)大，心律齊，心率90/min，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，腹部見外科情況。外陰、肛門正常。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。 外科情況 腹部稍隆起 ，腹式呼吸，腹壁未見淺靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾未觸及。右上腹有深壓痛，無肌緊張及反跳痛。莫菲征陰性。肝濁音上界右第5肋間，肝區(qū)無叩擊痛，腹無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。 檢驗(yàn)及其他檢查? 血像 RBC4×101

9、2/L（400萬/μl），血紅蛋白120g/L，WBC16.5×109/L(16500/μl),N90%。尿膽紅素強(qiáng)陽(yáng)性。血清膽紅素188.1μmol/L(11mg/dl)直接膽紅素140.2μmol/L(8.2mg/dl),總蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L（14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。AFP陰性。腎功正常，HbsAg陰性。B超聲示：膽總管占位性病變。 最后診斷（1991-4-16） 初步診斷 膽總管癌 阻塞性黃疸，原因待查 膽管癌 壺腹部周圍癌 孫琪 孫琪/王一飛 ?? 入院病

10、歷 姓名 張素玉 工作單位職別 江蘇阜寧縣供銷社營(yíng)業(yè)員 性別 女 住址 江蘇阜寧縣河濱路10號(hào) 年齡 58歲 入院日期 1991-4-5 婚否 已婚 病史采集日期 1991-4-5 籍貫 江蘇阜寧縣 病史記錄日期 1991-4-5 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴 右上腹脹痛1月，伴黃疸半月。 現(xiàn)病史? 患者于今年3月初起，感右上腹持續(xù)性脹痛，向后背部放射，平臥時(shí)加重。半月后出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染及瘙癢，大便呈陶土色。無發(fā)熱，伴有惡心、食欲不振，飯量由每餐150g減至50g。乏力、消瘦，體重自發(fā)病至今減輕5kg。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑診肝炎，用中藥及對(duì)癥治

11、療無效，黃疸進(jìn)行性加重，來我院門診以“阻塞性黃疸原因待查”收治?；颊咭酝鶡o上腹疼痛發(fā)作史，亦無嘔血及黑便史。 過去史? 平素身體健康。3歲時(shí)曾患麻疹并發(fā)肺炎，發(fā)病后5周痊愈。4歲曾患白喉并發(fā)咽肌麻痹，1月痊愈。9歲患菌痢、便膿血，服中藥治愈。否認(rèn)肝炎、血吸蟲病及其他傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。前年春曾接種五聯(lián)制劑3針，以后每年5月注射三聯(lián)菌苗1針。無重要皮膚病史。 系統(tǒng)回顧 ? 五官器：頭部無瘡癤及外傷史。雙眼視力好。無耳痛、流膿。無慢性鼻阻塞及流膿性分泌物史。無牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃體炎，用青、鏈霉素治愈。 ? 呼吸系：無氣喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。 ? 循環(huán)系：無心悸

12、、氣短、發(fā)紺、呼吸困難。無心前區(qū)疼痛及血壓增高史。 ? 消化系：1975年以來，飲食不當(dāng)時(shí)有中上腹脹不適，無反酸、噯氣、嘔吐，服胃舒平治療后癥狀消失。無腹瀉及黑便史。 ? 血液系：皮膚、粘膜無反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、瘀斑及貧血等病史。 ? 泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無顏面浮腫、腰痛史。 ? 神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。 ? 運(yùn)動(dòng)系：無運(yùn)動(dòng)障礙，無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。 ? 外傷及手術(shù)史：無。 ? 中毒及藥物過敏史：無。 個(gè)人史 生于江蘇阜寧，未去過外地，無煙酒嗜好，無食生肉史。參加工作已30年，一直做營(yíng)業(yè)員工作。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)肝炎

13、、結(jié)核、麻風(fēng)等傳染病人接觸史。月經(jīng) 16 3～5 48，已絕經(jīng)10年。1957年結(jié)婚，1966年生1女。丈夫健在。 28～30 家族史 父80歲，平素健康。母78歲，有慢性咳嗽，無咯血。有兄妹各1人，女兒1人，均健康。 體格檢查 一般狀況? 體溫36.2℃, 脈搏80/min，淺平。血壓16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳。慢性痛苦病容，神志清，應(yīng)答切題，檢查合作。 ?皮膚? 全身皮膚明顯黃染，彈性差，無水腫，無瘀點(diǎn)、瘀斑、皮下出血及紫癜。無肝掌及血管蛛。 淋巴結(jié)? 頜下、鎖骨上、腋下及腹股溝淺表淋巴結(jié)均未觸及。 頭部

14、 ? 頭顱? 無外傷、畸形，發(fā)黑，有光澤。無脫發(fā)及瘡癤。 ? 眼部? 眼瞼無下垂及倒睫，結(jié)膜無充血水腫。鞏膜明顯黃染。角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，運(yùn)動(dòng)自如，對(duì)光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。視力正常。 ? 耳部? 外耳道無分泌物，耳郭無牽拉痛，乳突部無壓痛。聽力無異常。 ? 鼻部? 無畸形，鼻翼無扇動(dòng)。鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻竇無壓痛。 ? 口腔? 無特殊氣味，口唇、口角正常，口腔粘膜無潰瘍，無出血點(diǎn)及色素沉著。牙齒正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，扁桃體不大。懸雍垂居中，咽部無充血，咽反射存在，聲音無嘶啞。 頸部 對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，頸無抵抗 ，未見頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大，未觸及結(jié)節(jié)及振顫，無

15、血管雜音，氣管居中。 胸部 ? 胸廓? 形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)自如，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管，雙側(cè)乳房對(duì)稱，無異常。 ? 肺臟? 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)以稱。 ???? 觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。 ???? 叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度3cm。 ???? 聽診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無摩擦音及干、濕羅音。 ? 心臟? 視診：心尖搏動(dòng)不明顯，心前區(qū)無隆起。 ???? 觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏震顫及摩擦感。 ???? 叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距 前正中線1

16、0cm。 ???? 聽診：心率90/min律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，無心包摩擦音。 腹部 見外科情況。 外陰及肛門? 發(fā)育正常，無皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié) ，無外痔及瘺管。 脊柱及四肢? 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、靜脈曲張、疤痕，下肢無凹陷性水腫。肌力及肌張力正常，無萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)正常。 神經(jīng)系 肢體感覺，運(yùn)動(dòng)正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 右(cm) 肋間 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 3.0 Ⅲ 4.0 3.5 Ⅳ 6.5 ? Ⅴ 8.5 ? 外科情況 ? 視診:腹部稍隆起,腹

17、式呼吸存在.未見腹壁淺靜脈曲張.未見腸型及蠕動(dòng)波。 ? 觸診:全腹柔軟,肝、脾未觸及。右上腹有深壓痛，無肌緊張及反跳痛。莫非征陰性。 ? 叩診：肝濁音上界右第5肋間，肝區(qū)叩擊痛+，無移動(dòng)性濁音。 ? 聽診：腸鳴音正常。未聞及血管雜音。 檢驗(yàn)及其他檢查 血常規(guī)：RBC4×1012/L（400萬/μl），Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。 尿常規(guī)：正常。尿膽紅素+++，尿膽原1:10陽(yáng)性。 糞常規(guī)：灰白色，質(zhì)軟、紅細(xì)胞，白細(xì)胞，隱血試驗(yàn)，糞尿膽原。 肝功：膽紅素188.1μmol/L(11mg/dl),直接膽紅素140.2μm

18、ol/L(8.2mg/dl),總蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L，球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。 X線檢查：胸片心、肺正常，食管鋇餐正常。 心電圖：正常。 小結(jié) 張素玉，女性，58歲，營(yíng)業(yè)員。因右上腹脹痛1月，伴黃膽半月入院。于今年三月初起，感右上腹持續(xù)性脹痛，向后背部放射，平臥時(shí)加重。半月后出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染，瘙癢，大便呈陶土色，無發(fā)熱，食欲不振，惡心，乏力、消瘦，體重自發(fā)病至今減輕5kg。黃疸進(jìn)行性加重，體檢：生命體征正常。鞏膜、皮膚明顯黃染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔軟，肝脾未觸及。右上腹深壓痛，無肌緊張及反跳痛，莫菲征，無移動(dòng)性濁音。ALT92u,A

19、LP23u,血清總膽紅素188.lμmol/L,直接膽紅素140.2μmol/L，尿膽紅素+++。 最后診斷（1991-4-16） 初步診斷 膽總管癌 阻塞性黃疸，原因待查 1.膽管癌？ 2.壺腹部周圍癌? 王一飛 王一飛/張志超 病程記錄 1991-4-5?? 患者因右上腹持續(xù)脹痛1月，伴黃疸半月入院。初診為阻塞性黃疸原因待查，以膽管壺腹部周圍癌 、胰頭癌可能性大。孫主治醫(yī)師檢查患者后指出，應(yīng)改善患者全身情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給高熱量、高蛋白飲食，保護(hù)肝功能，每日靜脈滴注10%葡萄糖注射液100ml。因患者目前診斷不明確。須做下列檢查。檢查申請(qǐng)單今日已發(fā)出。 1．肝酶

20、譜、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、腎功能，凝血酶原時(shí)間、血清淀粉酶測(cè)定； 2．肝掃描，肝B型超聲； 3．胃腸鋇餐； 4．PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）。 王一飛/張志超 1991-4-7?? 患者訴右上腹疼痛加重，夜間平臥痛甚，乏力明顯，食欲差，體檢：鞏膜、皮膚墴 染明顯，心肺正常，腹部稍脹，右上腹壓痛，肝區(qū)有叩擊痛，今日肝掃描報(bào)告，肝內(nèi)未見占位性病變。B型超聲示肝內(nèi)膽管增業(yè)粗，符合阻塞性黃疸。明日行胃腸鋇餐檢查，了解胃腸道及十二指腸曲變化。 王一飛/張志超 1991-4-9??? 患者訴全身皮膚瘙癢加重，睡眠差，對(duì)癥處理后不好轉(zhuǎn)。今日接讀X線胃腸檢查報(bào)告：①胃竇

21、炎；②十二指腸降段有內(nèi)收現(xiàn)象（疑反3字征），提示有胰腺癌可能。根據(jù)以上檢查，診斷仍不能明確。孫主治醫(yī)師指出應(yīng)做PTC檢查。有關(guān)該檢查可有發(fā)生的危險(xiǎn)及并發(fā)癥，均已向家屬講明，家屬表示理解，準(zhǔn)備明日行PTC檢查。 王一飛/張志超 1991-4-11 今日孫醫(yī)師巡診，分析病情，認(rèn)為：①根據(jù)各項(xiàng)檢查及患者癥狀體征診斷膽管癌，部位在肝總管以下，范圍較廣泛；胰頭癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可，無腹水，有剖腹探查指征及條件，以爭(zhēng)取早期手術(shù)為宜。應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，做好患者家屬思想工作，說明手術(shù)危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以取得合作。 王一飛/張志超 1991-4-13?? 患者入院后各種檢查完畢，

22、根據(jù)癥狀、體征、檢查，現(xiàn)對(duì)本病診斷分析如下： 1．病史特點(diǎn) （1）右上腹持續(xù)脹痛，平臥痛甚，夜間痛加重，向右背放射。 （2）進(jìn)行性黃疸加重，大便陶土色。全身皮膚瘙癢。 （3）乏力，納差，體重減輕明顯。 （4）肝、膽囊不腫大。 2．黃疸性質(zhì)和特點(diǎn)? 血清總膽紅素188. 1μmol/L(11mg/dl),直接膽紅素140.2μmol/L（8.2mg/dl）,ALP23.5u,ALT92U，尿膽紅素強(qiáng)陽(yáng)性。 從以上結(jié)果分析，符合阻塞性黃疸；可以排除以下疾?。孩偌傩渣S疸；②溶血性黃疸；③肝細(xì)胞性黃疸，關(guān)于阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸在臨床上經(jīng)常不能及時(shí)鑒別，而勢(shì)必將影響阻塞性黃疸的及時(shí)治療

23、，本例早期在外院曾按黃疸型肝炎治療。從ALT92U，ALP23.5U，應(yīng)想到病毒素性肝炎。但本例：①黃疸出現(xiàn)前僅有上腹脹痛，沒有病毒性肝炎所特有的消化道癥狀和明顯乏力。②病毒性肝炎，特別是甲型肝炎的黃疸上升快，1～2周后開始下降，逐漸消退。③病毒性肝炎多有肝腫大及肝區(qū)觸痛。④肝功能檢查，ALT在黃疸上升期應(yīng)＞500U，ALT：ALP＞7。從以上特點(diǎn)分析來看，本病不像病毒性肝炎，從黃疸性質(zhì)分析是屬于阻塞性黃疸。 3．阻塞部位?? 分析是肝內(nèi)抑肝外阻塞。 （1）有些肝內(nèi)梗阻有某些特殊原因，如服用某些藥物，如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睪丸酮、磺胺藥物等。再如酒精性肝病等，亦可發(fā)生類似黃疸，本

24、病例均無以上病史。 （2）肝內(nèi)梗阻時(shí)，ALT與ALP可平行上升，本病例ALT92U，AKP23.5U；AKP升高明顯，而ALT升高不明顯。 （3）B型超聲及PTC造影均證實(shí)肝內(nèi)膽管擴(kuò)大，阻塞部位在肝門以下。因此，根據(jù)以上特點(diǎn)可以完全排除肝內(nèi)梗阻的可能性，明確是肝外阻塞性黃疸。 4．阻塞原因 （1）良性梗阻常見是結(jié)石，結(jié)石引起梗阻，黃疸升高，同時(shí)有急性腹痛及炎癥表現(xiàn)。當(dāng)膽管內(nèi)結(jié)石移動(dòng)及引流通暢時(shí)，全身癥狀及黃疸消退。本病例門診檢查白細(xì)胞16.5×109/L中性90%，但很快下降到5.9×109/L，而黃疸進(jìn)行性加重，病史不符合結(jié)石梗阻，可以排除。 （2）結(jié)石嵌頓引起劇烈疼痛。臨床上對(duì)無

25、痛性黃疸常作為惡性梗阻的典型癥狀，本病例黃疸出現(xiàn)前15天有上腹脹痛，有腹痛并不能除外惡性梗阻，而更應(yīng)警惕。根據(jù)鄭扶民報(bào)告壺腹周圍癌43例有腹痛者占67.4%，崔之義報(bào)告42例有腹痛者占80.9 %，我院報(bào)告45例，有腹痛者24例，占48.2%。上腹痛（大多是脹痛、隱痛）是由于惡性病變引起的周圍血管、神經(jīng)反應(yīng)所產(chǎn)生，這是臨床可以掌握的最早癥狀。 本病例從資料分析，以惡性腫瘤可能性大。 5．提出以下診斷 （1）壺腹周圍癌? ①?gòu)牟∈飞峡?，不能排除，而且壺腹周圍癌在臨床上并不少見。②從體征上看不像，膽囊不大，一般此病均有膽囊腫大。③從輔助診斷看，B型超聲胰頭部未發(fā)現(xiàn)腫瘤，低張十二指腸鋇餐造影疑

26、有反3字改變，但攝片提示似由粘連引起。十二指腸曲不擴(kuò)大，患者黃疸如此明顯，這些現(xiàn)象不完全符合，PTC示膽總管有梗阻，因此 不符合壺腹部周圍癌的診斷。 （2）膽管癌? ①病史是符合的，有進(jìn)行性黃疸加重、皮膚瘙癢、食欲不振、乏力。②由于膽囊不腫大，病變部位估計(jì)在膽總管以上。③PTC所示符合本病。 根據(jù)Takaan和林守誠(chéng)膽管癌分類方法，本病應(yīng)屬于廣泛性膽管癌 。 據(jù)以上分析，患者診斷基本明確，孫主治醫(yī)師指出應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備：①改善全身情況，予高熱量、高蛋白、高維生素（三高）飲食，術(shù)前輸給少量新鮮血。②黃疸的治療，主要是保護(hù)和改善肝功能，術(shù)前每日靜脈滴注10%葡萄糖液1000ml。③改善血凝功能

27、，給足量維生素C、K1及K3，肌注止血?jiǎng)?，給足量鈣劑。④術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素，可肌注青霉素、鏈霉素。 擬定于4月16日8時(shí)，在硬膜外麻醉下剖腹探查。 王一飛 1991-4-14? 術(shù)前小結(jié) 張素玉，女，58歲，已婚，江蘇籍，營(yíng)業(yè)員。 病情摘要? 因右上腹持續(xù)性脹痛1月，黃疸半月入院。今年3月初。感右上腹持續(xù)性脹痛，向右背部放射，半月后出現(xiàn)黃疸，進(jìn)行性加深，體重明顯下降，乏力，陶便。體征：明顯黃疸，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，心肺正常，右上腹有深壓痛，無移動(dòng)性濁音。醫(yī).學(xué).全.在.線 術(shù)前診斷? 阻塞性黃疸待查膽管癌可能為大。 診斷依據(jù)? ①進(jìn)行性阻塞性黃疸體重明顯減輕；②右上腹深壓痛，膽

28、囊無明顯腫大；③B超型超聲及PTC支持。 擬行手術(shù)? 剖腹探查，準(zhǔn)備以胰、十二指腸切除術(shù)。 擬行麻醉? 持續(xù)硬膜外麻醉。 術(shù)前準(zhǔn)備? ①術(shù)前有關(guān)檢驗(yàn)：血紅蛋白120g/L,膽紅素188.1μmol/L,總蛋白58g/L，A/G=4.4/1.4,ALT92U轉(zhuǎn)為正常，腎功正常，凝血酶原時(shí)間正常。②術(shù)前病例討論會(huì)（已進(jìn)行）。③特殊手術(shù)申請(qǐng)單（已送待批）。④家屬談話（已行）。⑤具體術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前置胃管、導(dǎo)尿管；術(shù)前一天????輸血200ml，術(shù)中配血1200ml。腸道準(zhǔn)備：口服新霉素0.5g，4/d，2天，手術(shù)前晚清潔灌腸；Vit K130mg/d靜注5天，術(shù)前一日使用青霉素、鏈霉素；術(shù)中膽道

29、造影（已聯(lián)系）；術(shù)中冰凍切片（已聯(lián)系）。 手術(shù)討論? ①仰臥位。②切口：經(jīng)右上腹直肌切口。③開腹后探查，先明確病變部位、范圍、性質(zhì)與周圍臟器關(guān)系，必要時(shí)先行活檢，冰凍切片檢查。若病變已侵及周圍臟器，如肝、胃腸、胰、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，只作單純探查，或作膽總管T型管引流；若無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，爭(zhēng)取行膽管癌切除，膽管-空腸Roux-y吻合術(shù)；若病變侵及壺腹部及胰頭部，可行胰、十二指腸切除術(shù)。④病變范圍估計(jì)：根據(jù)癥狀、體征、B型超聲及PTC檢查，估計(jì)病變范圍已較廣泛，可能已侵及肝門區(qū)及胰頭，且可能已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除的可能性較小。⑤術(shù)中注意：黃疸較深，應(yīng)注意出血和細(xì)心止血。切口暴露要充分，勿損傷大血管（如門

30、靜脈、腸系膜上動(dòng)、靜脈），勿損傷周圍器官。切除后吻合要細(xì)致可靠，避免發(fā)生泄露。 手術(shù)記錄 手術(shù)日期? 1991-4-16? 開始? 8：00 結(jié)束：16：00 術(shù)前診斷? 膽管癌 術(shù)后診斷? 膽總管癌 手術(shù)名稱? 胰頭、十二指腸切除術(shù) 手術(shù)者? 孫琪? 王一飛? 張志超 護(hù)士? 時(shí)云云 麻? 醉???? 硬膜外 麻醉者? 朱云 手術(shù)經(jīng)過? 平臥，以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌巾單 ，經(jīng)右上腹直肌切口，長(zhǎng)約16cm，逐層入腹。探查：肝褐紅色，質(zhì)中，呈輕度膽汁淤積，表面光滑，未觸及結(jié)節(jié) 、腫塊。膽囊大約4×3cm，示觸及結(jié)石及腫塊。膽總管自膽囊管下約2cm，起觸及高低不平腫塊。膽

31、總管周圍未觸及腫塊及結(jié)節(jié) 。胰 頭較硬，未觸及腫塊，胰體及胰尾正常。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)未觸及，幽門上、下、肝門、胰頭周圍淋巴結(jié)均未觸及，胃腸正常。切開胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜腔，檢查胰 并沒有部，沿十二指腸降部外側(cè)切開后腹膜，向內(nèi)翻開十二指腸降部和胰頭，鈍性分開胰頭后方的疏松組織，了解胰頭部的病變范圍，其后面的下腔靜脈，右腎靜脈和腹主動(dòng)脈無粘連，無癌侵犯。提起橫結(jié)腸，在胰腺下緣近胰頭處切開后腹壁，顯露胰頭部和腸系膜上動(dòng)，靜脈。術(shù)者用右手示指沿腸系膜上靜脈的前方和胰腺后面之間，從下向上輕輕插入，推開疏松組織。在胃小管處切開肝胃韌帶，并切斷胃右動(dòng)脈，血管斷端用絲結(jié)扎兩道，然后剪開十二指腸上緣的肝十二指

32、腸韌帶前層，顯露門靜脈、膽總管和胰腺上緣。術(shù)者用左手示指從門靜脈前壁和胰腺后面之間，輕輕分離后插入，和從腸系膜上靜脈前向插入的右示指相遇，經(jīng)上述探查，證明可行腫瘤根治術(shù)。故決定行膽囊、膽總管、胰頭、十二指腸切除術(shù)。 （一）切除膽囊? 在肝十二指腸韌帶外緣切開膽囊頸部左側(cè)腹膜，分離出膽囊管，在膽囊后上方分離出膽囊動(dòng)脈，用中號(hào)絲線雙重結(jié)扎、切斷，在距膽總管約0.5 cm處，雙重結(jié)扎膽囊管，切斷。近端再用細(xì)線縫扎一道。在膽囊兩側(cè)與肝面交界的漿膜下，注射少量生理鹽水，使?jié){膜水腫浮起。圍繞膽囊切開漿膜。在漿膜下疏松間隙分離切除膽囊。用000號(hào)腸線連續(xù)縫合，關(guān)閉膽囊外漿膜層。 （二）胰頭、十二指腸、膽

33、總管切除 切斷和結(jié)扎胃遠(yuǎn)端大、小彎側(cè)血管。在胃體部和胃竇部之間切斷胃組織。將胃的兩端分別向左、右翻轉(zhuǎn)，顯露胰腺，在胰 腺上緣分離出胃十二指腸動(dòng)脈，結(jié)扎后切斷，沿胰腺上緣作鈍性分離，將十二指腸第一部稍向下牽開，細(xì)心解剖出膽管，在膽囊管和膽總管匯合管下方切斷膽部屬這，用力管夾夾住膽總管肝側(cè)斷端，腸側(cè)斷端用絲線結(jié)扎，在腸系膜上動(dòng)脈的右側(cè)結(jié)扎、切斷胰十二指腸下動(dòng)脈。進(jìn)一步分離十二指腸橫部和升部下緣的后腹膜，直到十二指腸空腸交界處。進(jìn)起橫結(jié)腸，顯露十二指腸下動(dòng)脈。進(jìn)一步分離十二指橫部和升部下緣的后腹膜，直到十二指腸空腸交界處。提起橫結(jié)腸，顯露十二指腸空腸交界處，在其下方約5cm處切斷住宅區(qū)腸。遠(yuǎn)側(cè)空腸斷

34、端用紗布保護(hù)好，近側(cè)空腸斷端用絲線作一荷包縫合，將斷端埋入空腸腔內(nèi)，收緊縫線并打結(jié)。將十二指腸和近端空腸從腸系膜上血管后面拉到右側(cè)。在預(yù)定胰腺切斷處的胰腺眄緣的左側(cè)用絲線各縫 一針，以結(jié)扎該處橫行因管，術(shù)者以左手示指從門靜脈前壁和胰腺后面之間插入，直到胰腺下緣，并向膠抓住胰腺頸部，切斷胰腺。遠(yuǎn)側(cè)胰腺斷面用絲線作間斷褥式縫合。將胰頭部向右側(cè)推開，顯露胰腺鉤狀突。至此，胰頭部，十二指腸、胃遠(yuǎn)端、空腸上端和膽總管整塊被切除。 （三）進(jìn)行重建手術(shù)? 將遠(yuǎn)端空腸游離后，從橫結(jié)腸系膜裂孔，提到橫結(jié)腸上方，和胰腺斷端作對(duì)端吻合。在胰腺后面和空腸壁距斷端邊緣1cm處，以細(xì)絲線作一排間斷縫合（縫線僅穿過空腸漿

35、膜肌層）。在胰腺斷面后緣和空腸斷面邊緣用絲線作一排間斷縫合（空腸壁貫穿全層縫合）。然后用一根長(zhǎng)約5～6cm與胰管口徑相適應(yīng)的塑料管插入胰管內(nèi)，深約2cm，另一端置入腸腔內(nèi)，用絲線將管固定于胰管上。再用同法在胰腺斷面前緣，和空腸用絲線作兩層間斷縫合。這樣可使胰腺斷面完全包埋在空腸腔內(nèi)，距 胰腺和空腸吻合處約5cm的空腸系膜對(duì)側(cè)的腸壁上，沿腸軸方向作一相等于膽總管口徑的比縱切口，進(jìn)行膽總管空腸端側(cè)吻合術(shù)。縫合二層，內(nèi)層用000號(hào)鉻制腸線作間斷縫合，外層用細(xì)絲線作間斷縫合。在膽總管空腸吻合下方約40cm處，作橫結(jié)腸前胃空腸側(cè)吻合術(shù)，近端對(duì)小彎，吻合口可通過二橫指半。將橫指半。將橫結(jié)腸系膜裂孔固定在空

36、腸袢上，封閉裂孔。在肝下置煙卷引流和雙套管引流各1根，自腹壁戳孔出，固定。清點(diǎn)敷料、器械數(shù)量正確?？p合腹膜、腹壁各層。 手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意。術(shù)中輸血1000ml。手術(shù)共歷8小時(shí)。16：00患者安返病房。切除的腫瘤組織已送病理檢驗(yàn)。 麻醉記錄 手術(shù)日期? 1991年4月16日住院號(hào)204990 姓名? 張素玉? 性別? 女? 年齡? 58 科別?? 普外?? 病區(qū)五床號(hào)50? 體重46kg? 血型B? 職務(wù)? 退休工人 診斷:術(shù)前? 膽管癌? 術(shù)后 膽總管癌 手術(shù):擬行? 剖腹探查,備行根治術(shù)? 已行? Whipple 手術(shù) 術(shù)前用藥? 苯巴比妥鈉0.1g 阿托品0.5mg

37、 1M7:00? 優(yōu)? 佳 劣√ 危 （急） 麻醉開始 7：30? 終止? 麻醉方法? 持續(xù)硬膜外麻醉T8～9↑4cm 麻醉劑? 0.3%地卡因+2%利多卡因?? 混合液45ml 手術(shù)開始? 8:00? ? 終止? 16:00 藥液總量 3000ml? 其他用藥???? 手術(shù)者? ? 孫琪 5%葡萄糖氯化鈉液 500ml??? 1.麻黃堿15mg? 1V?????????? 王一飛 10%葡萄糖注射液?? 1000ml?? 2.芬太尼? 0.1mg+氟哌啶醇5mg1V? ???? 張志超 5%葡萄糖注射液? ?? 500ml???? 3.止血敏? 500mg+維生素K120

38、mg1V 全血? 800ml???? 4.哌替啶 ??30mg+東莨菪堿0.2mg1V????? 護(hù)士? 時(shí)云云 血漿? ???????? 200ml?????? 麻醉者? 朱云 ? ?麻醉記錄(續(xù)前頁(yè)) 手術(shù)日期1991年4月16日?????? 住院號(hào)204990 姓名? 張素玉? 性別? 女? 年齡?? 58?? 科別? 普外? 病區(qū)五? 床號(hào)50? 體重46kg? 血型B? 職務(wù)? 退休工人 ??? ?????????? ?????? 5.50%葡萄糖注射液???????? 100ml 1V?????????王一飛 ?????? 6.10%葡萄糖酸鈣注射液?? 1

39、0ml1V?張志超 ?????? 7.哌替啶? 25mg1V ?????? 8. 維生素K120mg+止血敏?? 500mg1V?????????護(hù)士? 時(shí)云云 ??????? 麻醉者? 朱云 術(shù)后病程記錄 1991-4-16? 16：10 今日在硬膜外麻醉下，已行膽囊、膽總管、胰頭、十二指腸切除術(shù)。經(jīng)右上腹直肌切口入腹，探查證實(shí)為膽總管癌，切除膽囊、膽總管、胰頭、十二指腸，行胰空腸吻合、膽總管空腸吻合、胃空腸吻合，在肝下置煙卷引流及雙套管引流，從腹壁引出，關(guān)腹。 術(shù)中估計(jì)失血800ml，輸血1000ml，輸液1500ml，于16：00安返病房。 術(shù)后處理? 給氧，持續(xù)胃腸減壓

40、，蒸氣吸入，記出自變量 ，補(bǔ)液，用維生素、抗生素及止血?jiǎng)? 術(shù)后注意 ①出血；②休克及低血補(bǔ)充血容量及注意尿量；③膽瘺、胰瘺及腸瘺；④肝昏迷。 王一飛/張志超 1991-4-17? 18：00 術(shù)后第1天，病情穩(wěn)定。患者訴切口疼痛。體檢：P86/min,BP16/10.6kpa(120/80mmHg),心肺正常，腹部切口無滲出物。肋管吸出咖啡樣液體約200ml，煙卷引流滲出淡紅色液，濕透4層紗布。術(shù)后16小時(shí)尿量已達(dá)1500ml，比重1.023。明晨抽血查肝、腎功能，電解質(zhì)。 王一飛/張志超 1991-4-19? 18：00 術(shù)后第3天，患者一般情況尚可，無特殊不適，已肛門排氣，

41、煙卷引流滲出物少許，心肺正常，腹軟，腸鳴音已恢復(fù)，孫琪醫(yī)師巡診囑拔除胃管及煙卷引流，給半量流食。 王一飛/張志超 1991-4-23? 18：00 術(shù)后第7天，體溫正常，開始下地進(jìn)行，今日拆線，切口愈合佳，無紅腫，今日改半流食。胸、腹檢查正常。 王一飛/張志超 1991-4-29? 18：00? 術(shù)后第12天，一般情況佳，食量可，體溫，血像正常，黃疸已消退，患者已下地散步。 王一飛/張志超 1991-4-20 出院記錄 ?張素玉，女性，58歲，營(yíng)業(yè)員。因右上腹脹痛1月，伴黃膽15天，于1991年4月5日入院，患者于今年三月初起感右上腹持續(xù)性脹痛，向后背部放射，平臥時(shí)加重。半月后

42、出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染及瘙癢，大便呈陶土色。無發(fā)熱，同時(shí)伴有惡心、食欲不振，飯量由每餐150g減至50g。乏力、消瘦，體重自發(fā)病至今減輕5kg。曾疑診肝炎，用中藥及對(duì)癥治療無效，黃音進(jìn)行性加重。檢查：鞏膜、皮膚明顯黃染，無肝掌、血管蛛。心肺正常，腹稍膨隆，肝脾未觸及，右上腹有深壓痛，莫菲征陰生。檢驗(yàn)：尿膽紅素+++。血清總膽紅素140.2μmol/L。ALT92U,B型超聲、PTC造影證實(shí)膽總管占位性病變。診斷為膽管癌，1991-4-16在硬膜外麻醉下，行胰頭、十二指腸切除術(shù)。術(shù)后切口愈合佳（Ⅱ甲），體溫，血像正常，黃疸消退，進(jìn)半流食。病理報(bào)告證實(shí)為膽總管癌，于1991-4-30病愈出院，共住院25天。醫(yī)學(xué)全在線 出院診斷?? 膽總管癌。 出院囑咐?? 1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，高能量、高蛋白、易消化飲食。 ?????????? 2.口服腫節(jié)風(fēng)、5-FU。 ?????????? 3.門診定期復(fù)診，每?jī)蓚€(gè)月一次。 ?????????? 4.休息叁個(gè)月。