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1、第一篇? 癥狀與體征 第一節(jié)? 發(fā)熱 1、??????? 概念 機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，導(dǎo)致體溫升高超出正常范圍（腋溫37℃，口腔溫度37.3℃、肛溫37.7℃），稱為發(fā)熱。 2、病因和發(fā)病機(jī)制（助理不要求） 發(fā)熱的原因很多，發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，但基本發(fā)病環(huán)節(jié)已比較清楚如下圖。 （1）致熱源所致：致熱源分為外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源。 外 源性致熱源：如病原微生物（細(xì)菌、病毒、衣原體、真菌等微生物）及其產(chǎn)物，炎性滲出物，無菌性壞死組織，抗原抗體復(fù)合物等，其特點(diǎn)為不能直接作用于體溫調(diào) 節(jié)中樞，需通過內(nèi)源性致熱源發(fā)揮作用。能激活中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和

2、單核巨噬細(xì)胞釋放EP。(zy2006-3-032; zy2001-2-069;zy2000-2-2) 內(nèi)源性致熱源：簡稱內(nèi)熱源（EP）：由中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞所釋放又稱為白細(xì) 胞致熱源，如白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素 (IFN)和白細(xì)胞介素-6（IL-6）等細(xì)胞因子，這是目前已明確的四種主要EP，其特點(diǎn)為可通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上升， 導(dǎo)致產(chǎn)熱增加，散熱減少，體溫上升。(zy2005-3-032;zy2002-3-001;) （2）非致熱源所致：見于①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功

3、能亢進(jìn)癥等；③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。 zy2006-3-032．不直接通過體溫調(diào)節(jié)中樞，僅需內(nèi)源性致熱源發(fā)揮作用的致熱源是 A. 腫瘤壞死因子 B．嗜酸性粒細(xì)胞 C．病原微生物 D．干擾素 E. 白介素-1 zy2006-3-032答案：C 解析：病原微生物為外源性致熱原，多為大分子物質(zhì)，因分子量大，不通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，僅需內(nèi)源性致熱原發(fā)揮作用。 4、 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱的分度、臨床過程與特點(diǎn)、常見熱型及臨床意義 （1）發(fā)熱的臨床分度 以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為： 低熱：體溫為37.3℃～38℃。 中度發(fā)熱：體溫為

4、38.1℃～39℃。 高熱：體溫為39.1℃～41℃。 超高熱：體溫為41℃以上。 （2）臨床過程與特點(diǎn) 在臨床上，發(fā)熱的過程大致可分為3期，各期的臨床癥狀有所差異。 體溫上升期：此期主要表現(xiàn)為皮膚蒼白、干燥，畏寒或寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，自覺外界非常寒冷。 高溫持續(xù)期：是體溫達(dá)高峰并保持于一定水平的時(shí)期。臨床上主要表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加速加強(qiáng)，頭痛，煩躁和口渴等。此時(shí)可有小量出汗。 體溫下降期：由于機(jī)體的自衛(wèi)作用，致熱原已被清除，或因病人接受了解熱藥物治療，體溫調(diào)節(jié)中樞會(huì)使機(jī)體產(chǎn)熱減少、散熱增多，從而導(dǎo)致體溫逐漸下降，達(dá)到正常水平。此期多有大量汗出。 （3）常見熱型及臨床意義

5、 熱型是指發(fā)熱時(shí)的體溫曲線類型，在臨床病例的診斷和鑒別診斷中有重要參考意義。 （1）稽留熱：是指體溫明顯升高在39℃～40℃及以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)相差不超過1℃，常見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎等。(zy2005-3-033; y2003-1-159) zy2005-3-033稽留熱最常見的疾病是 A.肺結(jié)核 B.大葉性肺炎 C.急性腎盂腎炎 D.瘧疾 E.胸膜炎 答案：B 解析：稽留熱指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 zy2003-

6、1-159體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)<1℃，這種熱型為 A.弛張熱 B.間歇熱 C.稽留熱 D.波狀熱 E.不規(guī)則熱 答案：C 解析：體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)<1℃，為稽留熱。 （2）弛張熱：是指24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)相差超過2℃，但最低點(diǎn)未達(dá)正常水平的體溫曲線類型，常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、細(xì)菌性肝膿腫等。(Xl2007-4-016; zy2002-3-003; zl2005-2-016) Xl2007-4-016.弛張熱常見的疾病是? A.傷寒 B.肺炎 C.支氣管炎 D.敗血癥 E.布魯菌病 答案 ：D zy2002-3-003

7、一位發(fā)熱患者，體溫在39℃以上，未用任何退熱降溫措施，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)達(dá)2℃以上，最低時(shí)體溫仍高于正常。這種熱型是 A.稽留熱 B.波浪熱 C.間歇熱 D.回歸熱 E.弛張熱 答案:E 解析：體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍大于2℃，體溫最低時(shí)仍高于正常，符合弛張熱特點(diǎn)。 （4）回歸熱：是指急升型高熱持續(xù)數(shù)日后自行驟降，但數(shù)日后又再出現(xiàn)的體溫曲線類型，可見于回歸熱、霍奇金病等。 a)??????? 波狀熱：是指體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，發(fā)熱數(shù)日后逐漸下降，數(shù)日后又再發(fā)熱數(shù)日的熱型，可見于布魯菌病等。 （6）不規(guī)則熱：是指發(fā)熱病人體溫曲線無一定規(guī)

8、律的熱型，可見于結(jié)核病、支氣管肺炎、流行性感冒、癌性發(fā)熱等。 5、常見伴隨癥狀及臨床意義 發(fā)熱病人常伴有其他的癥狀與體征，這對尋找發(fā)熱的病因很有幫助，較常見的癥狀與體征有： （1）??????? 皮疹：斑疹呈紅色不凸出皮膚，可見于斑疹傷寒、猩紅熱等； 丘疹呈紅色凸出皮膚，可見于麻疹、恙蟲病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等； 斑丘疹是指斑疹與丘疹同時(shí)存在，可見于麻疹、登革熱等； 皰疹可見于水痘、帶狀皰疹等； 蕁麻疹可見于輸血或輸液反應(yīng)、病毒性肝炎等； 出血疹可見于流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等。 玫瑰疹屬于丘疹，呈粉紅色，可見于傷寒、沙門菌感染等。 （2）??????? 皮下出

9、血點(diǎn)：常見于流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等。 （3）??????? 淋巴結(jié)腫大：多見于淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、恙蟲病、鉤端螺旋體病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、局部化膿性感染等。 （4）??????? 結(jié)膜充血：可見于急性結(jié)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性腦脊髓膜炎等。結(jié)膜下出血常見于鉤端螺旋體病、敗血癥等。 （5）肌痛：多見于布魯菌病、皮肌炎、風(fēng)濕熱等。鉤端螺旋體病多表現(xiàn)為排腸肌痛。 （6）關(guān)節(jié)痛；常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病、布魯菌病等。 （7）肝脾腫大：見傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、布魯菌病、瘧疾等。 第二節(jié)? 咳嗽與咳痰 1.咳嗽與咯痰常見原因

10、（助理不要求） （1）．呼吸道疾病 各種物理（包括異物）、化學(xué)、過敏因素對氣管、支氣管的刺激以及肺部細(xì)菌、結(jié)核菌、真菌、病毒、支原體或寄生蟲感染均可以引起咳嗽，呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常見的原因。 （2）．胸膜疾病 如各種胸膜炎、自發(fā)性氣胸或醫(yī)源性氣胸均可引起咳嗽。 （3）．心血管疾病 當(dāng)二尖瓣狹窄或其他原因所致左心功能不全引起肺淤血、肺水腫時(shí)，引起咳嗽。 （4）．中樞神經(jīng)因素 腦炎及腦膜炎等也可引起咳嗽。 （5）．其它：胃食管反流、服用ACEI類藥物、鼻后滴流癥等 2.臨床表現(xiàn)（助理不要求） （1）．咳嗽的性質(zhì) 咳嗽無痰或其量甚少為干性咳嗽，見于急性咽喉炎、急性支氣管

11、炎初期、胸膜炎等。 咳嗽伴有痰液稱濕性咳嗽，見于慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫和空洞性肺結(jié)核等。 （2）．咳嗽的時(shí)間與節(jié)律 突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽見于吸入刺激性氣體所致急性咽喉炎、氣管與支氣管異物、百日咳、咳嗽變異性哮喘。 長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、肺結(jié)核等。 咳嗽往往于清晨或夜間變動(dòng)體位時(shí)加重，并伴咳痰：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫； 夜間咳嗽明顯：左心衰竭、肺結(jié)核，與夜間肺瘀血加重、迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。 （3）．咳嗽的音色： 咳嗽聲音嘶?。阂娪诼晭а?、喉結(jié)核、喉癌與喉返神經(jīng)麻痹等； 金屬音調(diào)咳嗽。聲音高亢：見于主動(dòng)脈瘤、

12、縱隔腫瘤和肺癌壓迫氣管等； 犬吠樣咳嗽，陣發(fā)性、連續(xù)咳嗽伴有回聲：見于會(huì)厭、喉部疾患、氣管受壓和百日咳等； （4）．痰的性狀和量 痰量較多，且排痰與體位有關(guān)，靜置后分層：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫； 痰有惡臭氣味，示有厭氧菌感染； 日咯數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰，應(yīng)考慮彌漫性肺泡癌的可能。(zy2008-2-120) zy2008-2-120．彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌的典型痰液為 A．大量白色泡沫狀痰 B．大量膿性痰 C．大量粉紅色泡沫痰 D．大量乳狀痰 E．大量白色粘液狀痰 zy2008-2-120答案：A 與往年試題比較：往年未出現(xiàn)過此類試題。 題 干分析：痰的性質(zhì)可分為

13、粘液性、漿液性、膿性和血性等。粘液性痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。漿 液性痰見于肺水腫。膿性痰見于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。上述各種痰液均可帶血。健康人 很少有痰，急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少，痰量增多常見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關(guān)，靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為 漿液或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)。惡臭痰提示有厭氧菌感染。鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染；痰白粘稠且牽拉 成絲難以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄

14、漿液性痰中含粉皮糟物，提示棘球蚴病(包蟲病)；粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。如果日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫 痰，還需考慮肺泡癌的可能 正確答案分析：彌漫性肺泡癌咯數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰。指導(dǎo)上原文，屬記憶題。 備選答案分析：膿性痰多見于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。粉紅色泡沫痰是肺水腫的體征。乳狀痰多見于金黃色葡萄球菌感染（粉紅色乳狀痰）。白色粘液狀痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。 思路擴(kuò)展：由這一題我們要知道出題老師的思路：痰的性狀和量是考試的重點(diǎn)內(nèi)容，須掌握痰的性狀與相關(guān)疾病的聯(lián)系。 第三節(jié)? 咯血 1．??????? 概念

15、咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出。嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。 表1　咯血與嘔血的鑒別（zl2006-2-019） 咯 血??????? 嘔　　血 咳出???????? 嘔出 ?；煊刑???????? 常有食物及胃液混雜 泡沫狀、色鮮紅???????? 無泡沫、呈暗紅色或棕色 堿性???????? 酸性 有肺（肺結(jié)核最常見）或 心臟疾（二狹最常見）病史?? 有胃?。儯┗蚋斡不∈? 咳血前喉部瘙癢，胸悶，咳嗽，有“忽忽”聲??

16、嘔血前常上腹不適及惡心，并 有眩暈感 除非經(jīng)咽下，否則糞便無改變???????? 糞便帶黑色或呈柏油狀 咯血后繼有少量血痰數(shù)天???????? 無血痰 zl2006-2-019．不屬于咯血特點(diǎn)的是 ? A．出血前感胸悶 B．咳嗽后咯出鮮紅色血 C．鮮紅色血中含泡沫痰 D．鮮血經(jīng)酸堿測定呈酸性 E．咯血3天后痰中仍帶血 答案：D 2．常見原因及發(fā)病機(jī)制：以呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病為主。 （1）支氣管疾?。憾嘁娪谥夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎等； （2）肺部疾?。撼Ｒ娪诜谓Y(jié)核（國內(nèi)最常見）、肺炎、肺膿腫等；其次是肺梗死、肺吸蟲等。

17、(zl1999-2-027） （3） 循環(huán)系統(tǒng)疾?。褐饕嵌獍戟M窄，其次為房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓。二尖瓣狹窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血 管破裂，粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂，肺水腫致血液滲漏到肺泡腔或并發(fā)出血性肺梗死。其咯血各有特點(diǎn)：小量咯血或痰中帶血、大咯血、咯粉紅色漿液泡沫樣血 痰或粘稠暗紅色血痰。(zy2006-3-033) （4）其他：血液病（如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血）、急性傳染?。ㄈ缌餍行猿鲅獰?、肺型鉤端螺旋體?。?、風(fēng)濕病等。 添加內(nèi)容： 口腔內(nèi)出血可能為咯血或嘔血，前者血為堿性，后者為酸性。二尖瓣狹窄時(shí)因?yàn)榉窝?/p>

18、流不暢，出現(xiàn)肺淤血而咯出。 2008．下列哪項(xiàng)咯血不是肺淤血引起的 ? A．高血壓左心功能不全 ? B．二尖瓣狹窄??? 、 ? C．先天性心臟病房間隔缺損 ? D．肺栓塞 ? E．先天性肺動(dòng)脈高壓 ? 答案：D ? 解析：題中二尖瓣狹窄、高血壓左心功能不全、先天性心臟病房間隔缺損、先天性肺動(dòng)脈 高壓均因左心功能不全引起肺淤血，繼而咯血。而肺栓塞是由于肺血管被栓子阻塞后發(fā)生肺梗死或栓塞后出血，導(dǎo)致咯血。 第四節(jié)? 發(fā)紺 1．概念 狹義，是指血液中還原血紅蛋白增多，致皮膚、粘膜呈青紫顏色； 廣義，還包括少數(shù)因異常血紅蛋白所致青紫。 2．常見原因及發(fā)生機(jī)制（助理不要求

19、） 無 論何種原因?qū)е職怏w交換障礙，致血紅蛋白氧合作用減低或心內(nèi)及大血管之間存在右→左分流，使動(dòng)脈血中還原血紅蛋白含量增多，＞50g/L（50g /100ml）；或末梢血流緩慢、淤滯，使氧合血紅蛋白被組織過多攝氧，還原血紅蛋白增多，均可出現(xiàn)青紫。因此，重度及極重度貧血（Hb＜60g/L 者），即使重度缺氧，亦難見發(fā)紺。 ??????? 輕度貧血??????? 中度貧血??????? 重度貧血??????? 極重度貧血 Hb(g／L)??????? ＞90??????? 90～60??????? 59～30??????? ＜30 RBC（×1015／L）??????? 4.0 ～3.0?

20、?????? 3.0～2.0??????? 2.0～1.0??????? ＜1.0 記憶技巧：Hb／30＝RBC906030 3．分類與臨床表現(xiàn)（助理不要求） （1）．血中還原血紅蛋白增多 1）中心性發(fā)紺：特點(diǎn)是發(fā)紺分布于周身皮膚粘膜，皮膚溫暖。又可分為兩種： ①心性混血性發(fā)紺：常見于有右→左分流的先心病如法洛四聯(lián)癥（肺動(dòng)脈狹窄，室缺，主動(dòng)脈騎跨，右室肥厚），其發(fā)紺產(chǎn)生是靜脈血未經(jīng)肺氧合即經(jīng)異常通道分流混入體循環(huán)動(dòng)脈血中。(zy2006-3-034) 2008．符合中心性發(fā)紺特點(diǎn)的是 ? A．經(jīng)按摩局部后發(fā)紺消失 ? B．以唇部發(fā)紺常見 ? C．全身皮膚溫度低、發(fā)涼 ? D

21、．全身性發(fā)紺，皮膚溫暖 ? E．常出現(xiàn)肢體末梢發(fā)紺 ? 答案：D ? 解析：中心性發(fā)紺是因心、肺疾病致動(dòng)脈血氧飽和度降低而引起的發(fā)紺，其特點(diǎn)是表現(xiàn)為 全身性的發(fā)紺，發(fā)紺部位皮膚溫暖，而不是發(fā)涼。因而答案是D。 zy2006-3-034．靜脈血經(jīng)異常通道進(jìn)入體循環(huán)動(dòng)脈血中所致發(fā)紺常見于 A．肺炎 B．右心衰竭 C．嚴(yán)重休克 D.法洛四聯(lián)癥 E．阻塞性肺氣腫 答案：D 解析：法洛四聯(lián)征為肺動(dòng)脈狹窄，室缺，主動(dòng)脈騎跨，右室肥厚。可因室缺導(dǎo)致靜脈血未經(jīng)氧和入體循環(huán)導(dǎo)致發(fā)紺。 zl2006-2-017．中心性發(fā)紺可見于 A．氣胸 B．嚴(yán)重休克 C．右心衰竭 D．縮窄性

22、心包炎 E．上腔靜脈綜合征 答案：A ②肺性發(fā)紺：見于各種嚴(yán)重呼吸系疾病，如呼吸道阻塞、肺炎、阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化和大量胸腔積液、氣胸等。其發(fā)生機(jī)制是肺活量降低，肺泡通氣減少、肺通氣/血流比例失調(diào)與彌散功能障礙，使肺氧合作用不足； 第五節(jié)? 呼吸困難 1、??????? 常見原因 呼吸困難是指患者主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺，而客觀上患者用力呼吸，可見呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者可呈端坐呼吸甚至發(fā)紺。具體原因如下： （1）．呼吸系統(tǒng)疾病 1）氣道阻塞：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫及喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻； 2）肺臟疾?。喝绶窝?/p>

23、、肺膿腫、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、肺不張、肺栓塞等； 3）胸廓疾患：如嚴(yán)重胸廓畸形、氣胸、大量胸腔積液和胸部外傷等； 4）神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、重癥肌無力累及呼吸肌等； 5）膈運(yùn)動(dòng)障礙：如膈麻痹、高度鼓腸、大量腹水、腹腔巨大腫瘤和妊娠末期。 （2）．循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N原因所致的心力衰竭、心包積液。 （3）．中毒：如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒和一氧化碳中毒等。 （4）．血液病：如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥等。 （5）．神經(jīng)精神因素：如顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦及腦膜炎癥致呼吸中樞功能障礙，精神因素所致呼吸困難，如癔病。 2、臨床常見類型

24、與特點(diǎn) （1）．肺源性呼吸困難 臨床上分為兩種類型： 1）吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增大，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱“三凹癥”。 發(fā)生機(jī)制是各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻，如急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、喉癌、氣管腫瘤氣管異物等(zy2005-3-037) 2008．下列哪項(xiàng)不屬于吸氣性呼吸困難 ??? A．喉頭水腫 ??? B．氣管受壓 ??? C．氣管異物 ??? D．支氣管哮喘 ??? E．喉癌 ??? 答案：D ??? 解析：呼吸困難臨床可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸困難。吸氣性

25、呼吸困難表現(xiàn)為吸氣顯著困難，重癥患者出現(xiàn)“三凹”征(胸骨上窩、鎖骨 上窩、肋間隙)，見于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻，如喉部疾病可見于喉癌、喉痙攣、喉頭水腫等，氣管疾病可見于氣管異物、氣管受壓等。 而支氣管哮喘是小支氣管病變，主要表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力，屬于呼氣性呼吸困難。 2）呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長而緩慢，常伴有哮鳴音。 發(fā)生機(jī)制是肺泡彈性減弱和/或小支氣管狹窄阻塞。常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。(zy2006-2-098) 3）混合性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸

26、音，發(fā)生機(jī)制是肺部病變廣泛，呼吸面積減少，影響換氣功能。常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大片肺不張、大塊肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液和氣胸等。 zy2006-2-098．男，45歲。發(fā)作性呼吸困難5年，再發(fā)3天，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無咯血、發(fā)熱，有甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史1年。查體：BP 135／90mmHg，呼氣延長，雙肺可聞及哮鳴音。發(fā)生呼吸困難最可能的機(jī)制是 A．大支氣管狹窄 B．大支氣管梗阻??? C．小支氣管狹窄 D．呼吸面積減少 E．肺泡張力增高 zy2006-2-098答案： C 解析:該中年男性病人發(fā)作性呼吸困難5年,支持支氣管哮喘，呼氣延長,雙肺可聞

27、及哮鳴音均支持支氣管哮喘,這是小支氣管狹窄所致,若為大支氣管狹窄應(yīng)吸氣延長 （3）．中毒性呼吸困難 在尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒和腎小管性酸中毒時(shí)，血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。 （4）．血源性呼吸困難 重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥等，因紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低，致呼吸變快，同時(shí)心率加速。 （5）．神經(jīng)精神性(呼吸中樞性)呼吸困難 重癥顱腦疾病如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等，呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，合呼吸變慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的異常，如呼

28、吸遏制、雙吸氣等。 癔病患者由于精神或心理因素的影響可有呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是呼吸淺表而頻數(shù)，1分鐘可達(dá)60～100次，并常因通氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐弱。 第六節(jié)? 呼吸頻率、深度及節(jié)律變化 1．呼吸頻率變化及臨床意義 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16～18次/分，呼吸與脈搏之約為1：4。 常見的呼吸頻率改變有： （1）??????? 呼吸過速：呼吸頻率超過24次/分為呼吸過速。可見于發(fā)熱，疼痛，貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)，心力衰竭等；一般體溫升高1℃，呼吸大約增加4次/分。 （2）??????? 呼吸過緩：呼吸頻率低于12次/分。呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)

29、靜劑過量及顱內(nèi)壓增高等 記憶技巧：2、4、6、8 2．呼吸深度變化及臨床意義 （1）呼吸淺快：見于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等。 （2）呼吸深快：見于劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，因機(jī)體供氧量增加需要增加肺內(nèi)氣體交換。 （3）呼吸深慢（Kussmaul呼吸）：嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，可出現(xiàn)深而慢的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。 3.呼吸節(jié)律變化及臨床意義 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。 在病理狀態(tài)下，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變： （1）．潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸） 一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?、再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出

30、現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸（象潮起潮落一般）。潮式呼吸周期可長達(dá)30秒～2分鐘，暫停期可持續(xù)5～30秒，需要較長時(shí)間才可觀察到這種周期性呼吸。 第七節(jié)? 語音震顫 臨床意義 （1）正常：一般肩胛間區(qū)及兩側(cè)胸骨旁第1,2肋間隙最強(qiáng)，肺底最弱；前胸上部與右胸上部較前胸下部與左胸上部為強(qiáng)。 （2）異常 語顫減弱或消失：①肺泡含氣過多：如肺氣腫；②氣道阻塞：如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或積氣；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁水腫或皮下氣腫。（zy2008-3-026；zy2006-3-035；zy2005-3-035；zl2004-1-092） zy2008-3-026語

31、音震顫減弱常見于 A.肺炎 B.肺梗死 C.肺膿腫 D.肺氣腫 E.空洞型肺結(jié)核 zy2008-3-026答案：D 與往年試題比較：zy2006-3-035；zy2005-3-035；zl2004-1-092與本題相同 題干分析：語音震顫減弱或消失主要見于：①肺泡含氣過多：如肺氣腫；②氣道阻塞：如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或積氣；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁水腫或皮下氣腫。指導(dǎo)上原文，屬記憶題。 而語顫增強(qiáng)主要見于：①肺組織炎性實(shí)變：如肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）實(shí)變期、肺梗死；②肺內(nèi)巨大空洞接近胸壁，聲波在空洞內(nèi)共鳴，尤其洞周有炎性浸潤，增強(qiáng)聲波傳導(dǎo)，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫。

32、 正確答案分析：由以上分析，肺氣腫時(shí)語音震顫減弱。 備選答案分析： 肺炎、肺梗死、肺膿腫及空洞型肺結(jié)核時(shí)語顫增強(qiáng) 思路擴(kuò)展：由這一題我們要知道出題老師的思路：語音震顫異常時(shí)的臨床意義是考試的重點(diǎn)。須注意語音震顫正常臨床意義這有可能為今后的考點(diǎn)。 zy2006-3-035．語音震顫減弱見于 A.肺炎 B.肺梗死 C．肺膿腫 D．空洞性肺結(jié)核 E．阻塞性肺不張 答案：E 解 析：(1)語顫減弱或消失：①肺泡含氣過多：如肺氣腫；②氣道阻塞：如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或積氣；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁水腫或皮下氣 腫。(2)語顫增強(qiáng)：①肺組織炎性實(shí)變：如肺炎球菌肺炎實(shí)變期、

33、肺梗死；②肺內(nèi)巨大空洞接近胸壁,聲波在空洞內(nèi)共鳴,尤其洞周有炎性浸潤,增強(qiáng)聲波傳導(dǎo), 如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫 胸部異常叩疹音及其臨床意義： 1．濁音或?qū)嵰? （1）肺大面積含氣量減少的病變：如肺炎、肺結(jié)核、未液化的肺膿腫、肺梗死、肺不張、肺水腫等； （2）肺內(nèi)不含氣的占位病變：如肺腫瘤、肺棘球蚴病等； （3）??????? 胸膜肥厚、胸腔積液等。 2．過清音：見于肺氣腫，其機(jī)制為肺泡彈性與張力減弱且含氣量增多。 3．鼓音 （1）肺內(nèi)空腔病變，其直徑＜3～4cm且靠近胸壁，如空洞性肺結(jié)核、肺囊腫和肺膿腫空洞形成等； （2）氣胸，若空腔巨大、淺表，且腔壁光滑張力大，則鼓音具金屬調(diào)，

34、稱空甕音。 4．濁鼓音：為兼有濁音與鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音，見于肺泡壁松弛、肺內(nèi)含氣減少病變，如肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等。（zy2006-3-036） 第九節(jié)? 呼吸音 1、正常呼吸音及聽診特點(diǎn) （1）．肺泡呼吸音 （1）聲音特點(diǎn)：呈嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣“fu-fu”聲，吸氣時(shí)聲強(qiáng)、調(diào)高、時(shí)相長。 （2）機(jī)制：空氣進(jìn)出細(xì)支氣管和肺泡時(shí)由于肺泡張力、彈性變化和氣流振動(dòng)產(chǎn)生。 （3）差異：男性較女性強(qiáng)，兒童較老人強(qiáng)，矮胖者較瘦長體型者為弱。依聽診部位而論以乳房下部與肩胛下部最強(qiáng)，腋窩下部次之，肺尖與近肺下緣區(qū)域較弱。 2．支氣管呼吸音 （1）聲音特點(diǎn)：將舌抬高接近上腭經(jīng)

35、口呼氣時(shí)所發(fā)生“ha”的音響，此種呼吸音強(qiáng)、調(diào)高、吸（氣時(shí)相）短呼（氣時(shí)相）長，呼（氣音）弱，吸呼之間有短暫間隙。 （2）機(jī)制：吸、呼時(shí)空氣在聲門、氣管或支氣管形成湍流而產(chǎn)生的音響，因吸氣時(shí)聲門寬，進(jìn)氣較快，而呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，聲門較窄，出氣較慢之故。 （3）分布部位：正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近。 （3）．支氣管肺泡呼吸音 （1）聲音特點(diǎn)：兼有肺泡呼吸音和支氣管呼吸音特點(diǎn)。吸氣音與正常肺泡呼吸音相似，但較響較高；呼氣音則與支氣管呼吸音相似，但較弱稍低，吸呼時(shí)相相同，吸呼之間間隙短暫。 （2）分布部位：正常人胸骨兩側(cè)第1,2肋間隙，肩胛間區(qū)第3,4胸椎水平

36、及肺尖前后部。 2、異常呼吸音及臨床意義 （1）肺泡呼吸音減弱或消失 ①發(fā)生機(jī)制：出入肺泡空氣流量減少，流速減慢及聲音傳導(dǎo)障礙。 ②病因：胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋骨切除、胸膜肥厚等；呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈癱瘓等；氣道阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘；壓迫性肺不張，常見于胸腔積液、氣胸，腹部疾病，如大量腹水，腹部巨大腫瘤等。 （2）肺泡呼吸音增強(qiáng) ①發(fā)生機(jī)制：進(jìn)入肺泡空氣流量增多，流速加快。 ②原因：機(jī)體需氧量增加，如發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、運(yùn)動(dòng)等；缺氧興奮呼吸中樞，如貧血；血液酸度增高，刺激呼吸中樞，呼吸變深長，如酸中毒（如糖尿病酮癥、腎衰竭、水楊酸過量）。上述均為雙側(cè)性，一側(cè)胸肺

37、病時(shí)，健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。（Xl2007-4-017） （3）呼氣音延長 原因：①下氣道部分阻塞、痙攣或狹窄；常見于支氣管哮喘； ②肺組織彈性減退，致呼氣驅(qū)動(dòng)力降低。兩種因素共同起作用，見于慢性阻塞性肺氣腫。 （4）斷續(xù)性呼吸音：又稱齒輪狀呼吸音。特點(diǎn)：聲音斷斷續(xù)續(xù)伴短促不規(guī)則間歇。肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，致空氣不能均勻進(jìn)入肺泡。 （5）粗糙性呼吸音：原因?yàn)橹夤苷衬ぽp度水腫或炎癥致表面不光滑或狹窄，使氣液進(jìn)入不暢，見于支氣管炎或肺炎早期。 3、異常支氣管呼吸音 （1）概念：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼吸音，又稱管樣呼吸音。 （2）發(fā)生機(jī)制與原因 ①肺

38、實(shí)變，傳導(dǎo)增強(qiáng)，見于肺炎球菌肺炎實(shí)變期； ②肺內(nèi)大空洞，聲音在空洞內(nèi)共鳴，并通過實(shí)變組織良好傳導(dǎo)。見于肺膿腫空洞形成或空洞性肺結(jié)核等； ③壓迫性肺不張，中等量以上胸腔積液時(shí)，肺組織受壓發(fā)生壓迫性肺不張、實(shí)變，致傳導(dǎo)增強(qiáng)，于積液區(qū)上方可聽到弱而遙遠(yuǎn)的支氣管呼吸音。 4、異常支氣管肺泡呼吸音 （1）概念：于正常肺泡呼吸音區(qū)域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音。 （2）發(fā)現(xiàn)機(jī)制與原因：肺部實(shí)變區(qū)較小與正常肺組織交錯(cuò)混合存在，或肺變區(qū)較深被正常肺組織覆蓋。 見于支氣管肺炎、肺炎球菌肺初期、胸腔積液上方肺膨脹不全區(qū)域。 Xl2007-4-017.出現(xiàn)呼吸音增強(qiáng)的疾病是?? A.重癥肌無力 B.貧

39、血 C.胸膜炎 D.膈肌癱瘓 E.急性彌漫性腹膜炎 答案：B 解析：呼吸音增強(qiáng)，是由于呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣增多或進(jìn)入肺泡的氣流加快?？捎捎谶\(yùn)動(dòng)后，發(fā)熱代謝亢進(jìn)，致貧血及代謝性酸中毒等。  第十二節(jié)? 水腫 概念 人 體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫可分為全身性與局部性。液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布呈全身性水腫（常為壓陷性）；液體積聚在局部 組織間隙時(shí)呈局部性水腫。發(fā)生于體腔內(nèi)稱積水，如胸腔積水、腹腔積水、心包積水等。一般情況下，“水腫”這一術(shù)語，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、 肺水腫等。 一．常見原因 （1）全身性水腫：常

40、見于右心衰竭、心包疾病、各型腎炎和腎病、失代償期肝硬化、慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、維生素B1缺乏癥、粘液性水腫、藥物性水腫等。 （2）局部性水腫：常見于局部炎癥、肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎、上或下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病所致象皮腫等。 二．發(fā)生機(jī)制（助理不要求）： 在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動(dòng)脈端濾出至組織間隙成為組織液，另方面組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中，二者經(jīng)常保持動(dòng)態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。保持這種平衡的主要因素有： （1）毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；－ （2）血漿膠體滲透壓；＋ （3）組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）；＋ （4）組織液的膠

41、體滲透壓。－ 維持體液平衡的因素發(fā)生障礙，則可產(chǎn)生水腫。 產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素為： （1）鈉與水的潴留：如繼發(fā)性醛固酮增多癥等； （2）毛細(xì)血管濾過壓升高：如右心衰竭等； （3）毛細(xì)血管通透性增高：如急性腎炎等； （4）血漿膠體滲透壓降低：通常繼發(fā)于血清蛋白減少，如慢性腎炎、腎病綜合征等；（zy2008-3-028） zy2008-3-028腎病綜合征引起水腫的主要機(jī)制是 A.血漿晶體滲透壓降低 B.毛細(xì)血管濾過壓升高 C.毛細(xì)血管通透性增加 D.血漿膠體滲透壓降低 E.腎小球?yàn)V過率下降 zy2008-3-028答案：D 與往年試題比較：往年未出現(xiàn)此類試題。 題

42、干分析：維持體液平衡的因素發(fā)生障礙，則可產(chǎn)生水腫。產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素為： （1）鈉與水的潴留：如繼發(fā)性醛固酮增多癥等； （2）毛細(xì)血管濾過壓升高：如右心衰竭等； （3）毛細(xì)血管通透性增高：如急性腎炎等； （4）血漿膠體滲透壓降低：通常繼發(fā)于血清蛋白減少，如慢性腎炎、腎病綜合征等； 正確答案分析：由以上分析，可知腎病綜合征引起水腫的主要機(jī)制是血漿膠體滲透壓降低。 備選答案分析：血漿晶體滲透壓降低，比較常見的是繼發(fā)性醛固酮增多癥；毛細(xì)血管濾過壓升高右心衰竭等。腎小球?yàn)V過率下降可導(dǎo)致水鈉潴留從而產(chǎn)生水腫。 思路擴(kuò)展：由這一題我們要知道出題老師的思路：水腫產(chǎn)生機(jī)制是考試重點(diǎn)，應(yīng)熟練掌

43、握產(chǎn)生水腫的疾病及其機(jī)制。 三、臨床表現(xiàn) 1．全身性水腫 （1）心源性水腫（右心衰竭）：水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體低垂部分，還有右心衰竭的其他表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸、腹水等。 （2）腎源性水腫：水腫特點(diǎn)是疾病早期間起床時(shí)有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（腎病綜合征時(shí)重度水腫）。常有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。腎源性水腫需與心源性水腫相鑒別，鑒別要點(diǎn)詳見下表： （1）??????? 肝源性水腫：主要表現(xiàn)為腹水，也可首先用出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。 （4）營養(yǎng)不良性水腫：其特點(diǎn)是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。水腫

44、常從足部開始蔓延全身。 第十三節(jié)? 心悸（新大綱添加內(nèi)容） 一．常見病因 (一)心臟搏動(dòng)增強(qiáng)? 心臟收縮力增強(qiáng)引起的心悸，可為生理性或病理性，生理性者見于： 健康人在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過度緊張時(shí)；②飲酒、喝濃茶或咖啡后；③應(yīng)用某些藥物，如腎上咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。病理性者見于下列情況： ??? 1．心室肥大：高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強(qiáng)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的 負(fù)荷量，導(dǎo)致心室肥大，也可引起心悸。此外腳氣性心臟病，因維生素缺乏，周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現(xiàn)心悸。 ??

45、? 2．其他引起心臟搏動(dòng)增強(qiáng)的疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M(jìn)，系由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高。導(dǎo)致心率加快。②貧血，以急性失血時(shí)心悸為明顯。貧血時(shí)血液攜 氧量減少，器官及組織缺氧，機(jī)體為保證氧的供應(yīng)，通過增加心率，提高排出量來代償，心率加快導(dǎo)致心。③發(fā)熱，此時(shí)基礎(chǔ)代謝率增高，心率加快、心排血量增 加，也可引起心悸。④低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。 ?? (二)心律失常? 心動(dòng)過速、過緩或其他心律失常時(shí)，均可出現(xiàn)心悸。 ?? 1．心動(dòng)過速：各種原因引起的竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速等，均可發(fā)生心悸。 ?? 2．心動(dòng)過緩：高度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ、Ⅲ

46、度房室傳導(dǎo)阻滯)、竇性心動(dòng)過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力，引起心悸。 ?? 3．其他心律失常：期前收縮、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等，由于心臟跳動(dòng)不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感覺。 ?? 4．心臟神經(jīng)癥? 由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。多見于青年女性。臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭 痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生。β腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征也與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時(shí)發(fā)生，其表 現(xiàn)除心悸、心動(dòng)過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的

47、一些改變，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。本病進(jìn)行心得 安試驗(yàn)可以鑒別，β腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征，在應(yīng)用心得安后,心電圖改變可恢復(fù)正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄浴? ???? 二．臨床意義 ???? (一)伴心前區(qū)疼痛? 見于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(如心絞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、亦可見于心臟神經(jīng)癥等。 ??? (二)伴發(fā)熱? 見于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。 ??? (三)伴暈厥或抽搐? 見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。 ??? (四)伴貧血? 見于各種原因引起的急性

48、失血．此時(shí)常有虛汗、脈搏微弱、血壓下降或休克。慢性貧血，心悸多在勞累后較明顯。 ??? (五)伴呼吸困難? 見于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重癥貧血等。 ??? (六)伴消瘦及出汗? 見于甲狀腺功能亢進(jìn)。 第十四節(jié)? 胸痛 1．常見原因 （1）胸壁疾?。杭毙云ぱ?、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等。 其特點(diǎn)：疼痛部位固定，局部有壓痛。 （2）心臟與大血管疾?。喝缧慕g痛、急性心肌梗死、急性心包炎、心臟神經(jīng)官能癥等。 （3）呼吸系統(tǒng)疾?。喝缧啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、支氣管炎、肺癌等。 （4）縱隔疾?。喝缈v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤等。 （5）其他：

49、如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫等。 2．臨床表現(xiàn) （1）??????? 發(fā)病年齡：青壯年胸痛，應(yīng)注意胸膜炎、自發(fā)性氣胸、風(fēng)濕性心臟?。焕夏耆诵赝?，應(yīng)注意心絞痛與心肌梗死。 （2）胸痛部位： 胸壁的炎癥性病變，局部可有紅、腫、痛、熱表現(xiàn)。 帶狀皰疹是成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴神經(jīng)痛，皰疹不超過體表中線。 非化膿性肋骨軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，呈單個(gè)或多個(gè)隆起，有疼痛但局部皮膚無紅腫表現(xiàn)。 食管及縱隔病變，胸痛多在胸骨后。 心絞痛及心肌梗死的疼痛多在心前區(qū)及胸骨后或劍突下； 自發(fā)性氣胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患側(cè)的腋前線及腋中線附近。 第十五節(jié)? 暈厥

50、（新大綱添加部分） 一.常見病因? 暈厥病因大致分四類。 ?? (一)血管舒縮障礙? 見于單純性暈厥、體位性低血壓、頸動(dòng)脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等。 ?? (二)心源性暈厥? 見于嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，如陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、先天性心臟 病某些類型、心絞痛與急性心肌梗死、原發(fā)性肥厚型心肌病等，最嚴(yán)重的為阿-斯(Adams-Stokes)綜合征。 ??? (三)腦源性暈厥? 見于腦動(dòng)脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。 ??? (四)血液成分異常? 見

51、于低血糖、換氣過度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。 二.分類及主要臨床特點(diǎn) (一)血管舒縮障礙 ?? 1.單純性暈厥(血管抑制性暈厥)：多見于年青體弱女性，發(fā)作常有明顯誘因(如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等)，在天氣悶熱、空氣 污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生。暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘繼而突然意識 喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥。發(fā)生機(jī)制是由于各種刺激通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫的血管床擴(kuò)張，回心血量減 少、心輸出血量減少、血壓下降導(dǎo)致腦供血不足所致。 ??

52、 2.體位性低血壓(直立性低血壓)：表現(xiàn)為在體位驟變，主要由臥位或蹲位突然站起時(shí)發(fā)生暈厥。可見于：①某些長期站立于固定位置及長期臥床者；②服用某些 藥物，如氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類等或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人；③某些全身性疾病，如脊髓空洞癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦動(dòng)脈粥樣硬化、急性傳染病恢復(fù)期、慢 性營養(yǎng)不良等。發(fā)生機(jī)制可能是由于下肢靜脈張力低，血液蓄積于下肢(體位性)、周圍血管擴(kuò)張瘀血(服用亞硝酸鹽藥物)或血循環(huán)反射調(diào)節(jié)障礙等因素，使回心 血量減少、心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦供血不足所致。 ?? 3.頸動(dòng)脈竇綜合征：由于頸動(dòng)脈竇附近病變，如局部動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈竇周圍淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)腫大

53、、腫瘤以及疤痕壓迫或頸動(dòng)脈竇受刺激，致迷走神經(jīng) 興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足?？杀憩F(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動(dòng)脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等。 ?? 4.排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿中或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作，持續(xù)約l—2min，自行蘇醒、無后遺癥。機(jī)制可能為綜合性的，包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變(夜間起床)，排尿時(shí)屏氣動(dòng)作或通過迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。 ?? 5.咳嗽性暈厥：見于患慢性肺部疾病者，劇烈咳嗽后發(fā)生。機(jī)制可能是劇咳時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低、血壓下降、腦缺血所致，亦有認(rèn)為劇烈咳嗽時(shí)腦脊液壓力迅

54、速升高，對大腦產(chǎn)生震蕩作用所致。 ?? 6.其他因素：如劇烈疼痛，下腔靜脈綜合征(晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫)，食管、縱隔疾病，胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡查時(shí)由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引致發(fā)作暈厥。 第十六節(jié)? 頸靜脈怒張 常見原因（助理不要求）： 檢查方法：正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)。 若取30°～45°的半臥位時(shí)頸外靜脈充盈高度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張。 其產(chǎn)生機(jī)制系右房壓力的升高或頸靜脈回流受阻，使頸靜脈壓增高， 臨床意義：常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。

55、 第十七節(jié)? 心前區(qū)震顫 震顫是指用手觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)，此振動(dòng)與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸震顫相似，故又稱貓喘。 1．常見原因（助理不要求） 震顫是器質(zhì)性心血管病的特征之一，常見于某些產(chǎn)生高速分流的先天性心臟病如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉以及心臟瓣膜狹窄如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等，瓣膜關(guān)閉不全時(shí)震顫較少見。（zy2004-3-033；zl2007-2-020） 2008．下列關(guān)于心前區(qū)震顫的說法，恰當(dāng)?shù)氖? ??? A．震顫的發(fā)生機(jī)制與雜音不同 ??? B．震顫只發(fā)生予心尖部 ??? C．震顫只發(fā)生于舒張期 ??? D．觸到震顫就能聽到雜音 ??? E．

56、聽到雜音就能觸到震顫 ??? 答案：D ??? 解析：震顫是觸診時(shí)感知的一種微細(xì)的震動(dòng)感，其發(fā)生機(jī)制與雜音相同，既可發(fā)生于舒張期，也能發(fā)生于收縮期；既可發(fā)生于心尖部，也可發(fā)生于其他心臟瓣膜聽診 區(qū)。只要觸到震顫就能聽到雜音，但有雜音存在不一定都能觸及震顫，因聽覺對頻率較高的聲波較敏感，而觸覺則對頻率較低者較為敏感，如發(fā)生聲波頻率較高，超 過觸覺可能觸及的上限時(shí)，則可能聽到雜音而不能觸及震顫。 zl2007-2-020．? 器質(zhì)性心臟雜音的特點(diǎn)最不可能有的是 A．部位不定 B．雜音粗糙 C．持續(xù)時(shí)間較長 D．常在3／6級以上 E．常不伴有震顫 答案：E 解析：器質(zhì)性雜音和生

57、理性雜音的區(qū)別見下表： 鑒別點(diǎn)??????? 生理性??????? 器質(zhì)性 年齡??????? 兒童、青少年多見??????? 不定 部位??????? 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和(或)心尖區(qū)??????? 不定 性質(zhì)??????? 柔和、吹風(fēng)樣??????? 粗糙、吹風(fēng)樣、常呈高調(diào) 持續(xù)時(shí)間??????? 短促??????? 較長、常為全收縮期 強(qiáng)度??????? ≤2／6級??????? 常>3／6級 震顫??????? 無??????? 3／6級以上可伴有震顫 傳導(dǎo)??????? 局限??????? 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣 思路擴(kuò)展：嚴(yán)格掌握生理性雜音和器質(zhì)性雜音的特點(diǎn)。 2．

58、產(chǎn)生機(jī)制（助理不要求） 震顫的產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，系血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位時(shí)產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸膜所致。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。例如、狹窄越重，震顫越強(qiáng)，但過度狹窄則無震顫。 由 于震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音，且在一定條件下，雜音越響，震顫越強(qiáng)；但聽到雜音不一定能觸到震顫，這是因?yàn)槿梭w對聲波振動(dòng)頻率感知 方式不同。觸覺對低頻振動(dòng)較敏感，聽覺對高頻振動(dòng)較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波頻率處于既可觸知 的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。 3

59、．臨床意義 震顫具有重要的臨床意義，如觸到震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病變，按出現(xiàn)的時(shí)期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。（zy2004-3-034；zy2001-2-001）詳見下表： 胸骨右緣第2肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣34肋間 收縮期 室間隔缺損 胸骨左緣第2肋間 連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 心尖 舒張期 二尖瓣狹窄 心尖 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全 zy2004-3-034胸骨左緣第二肋間觸及連續(xù)性震顫，常見病變?yōu)楠? A.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉  B.肺動(dòng)脈瓣狹窄 C.房

60、間隔缺損 D.室間隔缺損 E.主動(dòng)脈瓣狹窄 答案：A 解析：時(shí)期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間、胸骨左緣第2肋間、胸骨左緣第3～4肋間主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、室間隔缺損,張期心尖部三尖瓣狹窄連續(xù)性,骨左緣第??????? 第十八節(jié)? 心界 1．正常心界范圍 正常心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm，搏動(dòng)范圍直徑為2.0～2.5cm。 第十九節(jié)? 心音 1．心音組成（助理不要求） 正常心音有4個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。 （1）S1出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志著心室收縮的開始；

61、 （2）S2出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，?biāo)志著心室舒張開始； （3）S3出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，第二心音之?.12～0.18s ； （4）S4出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s（收縮期前）。 通常只能聽到S1 和S2，在某些健康兒童和青少年也可以聽到S3。一般聽不到S4，如能聽到可能為病理性。 2．聽診特點(diǎn)及臨床意義 (一)??????? 第一心音①音調(diào)較低(55～58Hz)；②強(qiáng)度較響；③性質(zhì)較鈍；④歷時(shí)較長(持續(xù)約0.1s)；⑤與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；⑥心尖部聽診最清晰。 (二)??????? 第二心音①音調(diào)較高(62Hz)；②強(qiáng)度較Sl為低；③性質(zhì)較Sl清脆；④歷時(shí)較短(0.08s)

62、；⑤在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)；⑥心底部聽診最清楚。(zl2004-2-019) 歌訣：第一心音音調(diào)低，強(qiáng)調(diào)響，性質(zhì)鈍，歷時(shí)長，心尖部聽診最為強(qiáng)。 zl2004-2-019第二心音聽診的特點(diǎn)是 A.音調(diào)較低 B.強(qiáng)度較響?yīng)? C.歷時(shí)較長 D.不如第一心音清脆 E.心底部聽診最清楚 19．答案：E ? 解析：第二心音聽診的特點(diǎn)是心底部聽診最清楚。 第一心音??????? 第二心音 ①音調(diào)低②強(qiáng)度較響③低鈍④歷時(shí)長⑤心尖最清楚?????????? ①音調(diào)高②強(qiáng)度低③ ④歷時(shí)短⑤心底最清楚 第二十節(jié)? 心音分裂 心音分裂的種類、聽診特點(diǎn)及臨床意義： 第二心音S2分裂即

63、主動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間的間距延長，導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音。臨床較常見，可有四種種情況：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。 1．生理性分裂 深吸氣時(shí)出現(xiàn)分裂，青少年常見。 2．通常分裂 吸氣、呼氣時(shí)均可聽到第二心音分裂，但吸氣時(shí)更明顯?？沙霈F(xiàn)于右室內(nèi)排血時(shí)間延長的情況，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄）等；也可出現(xiàn)于左室射血時(shí)間縮短的情況，如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。 3．固定分裂 分裂的第二心音不受吸氣、呼氣的影響，分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較固定，可出現(xiàn)于房間隔缺損。(zl2004-2-019; zy2002-3-004) 2008．第

64、二心音固定分裂最常見于何種疾病 ? A．動(dòng)脈導(dǎo)管未閉? ‘ ? B．室間隔缺損 ? C．房間隔缺損 ? D．右束支阻滯 ? E．左束支阻滯 ? 答案：C ? 解析：第二心音包括兩個(gè)主要成分即主動(dòng)脈瓣關(guān)閉和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音，正常情 況 下二者同步關(guān)閉，形成單一的聲音即第二心音，若主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣明顯不同步關(guān)閉時(shí)，則可引起第二心音分裂，包括生理性分裂(正常人深吸氣時(shí)，肺動(dòng)脈瓣關(guān) 閉遲于主動(dòng)脈瓣，多見于健康兒童及青年)、通常分裂(病理情況下，右室排血量增多，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延緩，如完全性右束支阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄等；或左室射血 時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前，如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等)、反常分裂(又稱逆分裂，指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣。