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1、血液病診療指南 技術(shù)操作規(guī)范目 錄第一部分 血液病診療指南第一章 巨幼細胞貧血第二章 缺鐵性貧血第三章 自身免疫性溶血性貧血第四章 再生障礙性貧血第五章 過敏性紫癜第六章 特發(fā)性血小板減少性紫癜第七章 骨髓增生異常綜合征第八章 急性白血病第九章 慢性髓系細胞白血病第十章 淋巴瘤第十一章 多發(fā)性骨髓瘤第十二章 骨髓增殖性疾病第二部分 技術(shù)操作規(guī)范第一章 骨髓穿刺第二章 骨髓活檢術(shù)第一部分 血液病診療指南第一章 巨幼細胞貧血 巨幼細胞性貧血是由于葉酸和（或）維生素B12或其他原因引起細胞核DNA合成障礙所致的貧血。 【臨床表現(xiàn)】1貧血表現(xiàn)為中度至重度貧血。除有貧血所具有的乏力、頭暈、活動后心悸和氣

2、短外，可有輕度黃疸和脾臟腫大。 2消化道系統(tǒng)食欲不振、腹脹、便秘，舌乳頭萎縮，出現(xiàn)牛肉舌。3神經(jīng)系統(tǒng)維生素B12缺乏可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要為手足對稱性麻木、深感覺障礙、共濟失調(diào)甚至出現(xiàn)精神異常。 【買驗室檢查】1血象 大細胞性貧血，MCV100fl?？沙霈F(xiàn)全血細胞減少。中性粒細胞分葉過多，可有6葉或者更多的分葉，出現(xiàn)核右移。2骨髓象 骨髓增生活躍，以紅系為著。各種細胞均可見巨幼樣變，出現(xiàn)“漿老核嫩”。 3生化檢查 非特異性指標(biāo)為血清膽紅素輕度升高、血清LDH增高明顯。特異性指標(biāo)為血清葉酸和或B12水平下降，可分別低于3ngml和100ngml。 【診斷要點】 1有造成營養(yǎng)缺乏的病因。 2臨床

3、除貧血外，常伴食欲不振、惡心、腹瀉、舌痛、舌紅、舌面光滑等。維生素B12缺乏者可有周圍神經(jīng)病變、脊髓后索、側(cè)索變性或精神憂郁等癥狀及體征。 3血象為大細胞性貧血，可伴白細胞和血小板減少。中性粒細胞分葉過多，5葉者5或6葉者1。 4骨髓：巨幼紅細胞生成，巨幼紅細胞10%，粒系巨幼變，巨核細胞多分葉改變。 5血清葉酸，B12測定減低。 6葉酸、維生素B12治療有效。 【鑒別診斷】 1骨髓增生異常綜合征：骨髓除有巨幼樣變外，還有病態(tài)造血現(xiàn)象；應(yīng)用葉酸和維生素B12治療無效。 2紅血病和紅白血?。浩鸩〖?、進展快、貧血重、出血、感染及肝脾腫大；幼紅細胞糖原染色呈強陽性反應(yīng)；雖骨髓有巨幼樣變，但符合紅白血

4、病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 【治療】 1治療基礎(chǔ)疾病去除病因 2補充葉酸或維生素B12。葉酸510mg，口服，每日3次。需在治療510天時，觀察有無RC峰值，治療到血象完全正常后停用。維生素B12500ug，肌肉注射隔日一次或腺苷輔酶VitB121mgd，口服，療程約需1530天。治療中防止低血鉀、血小板血栓栓塞和尿酸升高等并發(fā)癥。 3重癥病例可能合并低蛋白血癥及缺鐵，應(yīng)適當(dāng)補充營養(yǎng)和鐵劑。第二章 缺鐵性貧血 缺鐵性貧血(IDA)是體內(nèi)貯存鐵(包括骨髓、肝、脾及其他組織內(nèi))消耗殆盡，不能滿足正常紅細胞生成的需要，而使血紅素合成減少而引起的貧血。 【臨床表現(xiàn)】 缺鐵性貧血的主要臨床癥狀是由貧血、組織缺氧及發(fā)生

5、缺鐵性貧血的基礎(chǔ)疾病所組成。 1貧血的表現(xiàn)：貧血發(fā)生較為緩慢，早期可無癥狀，常見的癥狀為頭暈、面色蒼白，乏力、活動后氣短等。 2組織缺氧的表現(xiàn)：發(fā)育遲緩，體力下降、智商降低、注意力不集中，異食癖和吞咽困難。 3體征：皮膚黏膜蒼白、毛發(fā)干燥、反甲。 【實驗室檢查】 1血象 呈現(xiàn)小細胞低色素性貧血(MCV80f1,MCHC32)，成熟紅細胞體積縮小，中心淺染區(qū)擴大。 2骨髓象 骨髓涂片增生活躍，早幼紅和中幼紅比例增高，染色質(zhì)致密，胞漿少。骨髓鐵染色，鐵粒幼細胞減少，細胞外鐵亦減少。 3生化檢查 血清鐵、血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵飽和度降低，總鐵結(jié)合力增高。 【診斷要點】1有明顯的缺鐵病因及貧血的臨床表現(xiàn)。

6、2小細胞低色素性貧血。 3血清鐵360ugdl，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度15，血清鐵蛋白12ugL。 4骨髓鐵染色示骨髓小?？扇捐F消失，即外鐵(一)，鐵粒幼紅細胞15。 5鐵劑治療有效。 【鑒別診斷】 1海洋性貧血 自幼患病，有家族史，網(wǎng)織紅細胞增高，有靶形紅細胞。骨髓鐵染色示細胞內(nèi)、外鐵均增高。血清鐵和鐵蛋白均增高，總鐵結(jié)合力不增高。血紅蛋白電泳可檢出異常血紅蛋白。 2慢性疾病性貧血 此類貧血由慢感染或炎癥及惡性腫瘤引起鐵失利用，特點為貯存鐵增高而可利用鐵減少，故表現(xiàn)為血清鐵蛋白及骨髓細胞外鐵增高，血清鐵、總鐵結(jié)合力及骨髓細胞內(nèi)鐵均減少。 3、鐵粒幼細胞性貧血 血清鐵、運鐵蛋白飽和度及血清鐵蛋白均增高

7、，總鐵結(jié)合力降低。骨髓鐵染色示細胞內(nèi)、外鐵均增多，并出現(xiàn)一定數(shù)量特征性的環(huán)狀鐵粒幼細胞。 【治療】 1糾正病因 2補充鐵劑 (1)口服：硫酸亞鐵0.3g，或富馬酸鐵0.2g，琥珀酸亞鐵(速力菲)0.2g，多糖鐵復(fù)合物(力蜚能)150mg，飯后半小時，每日3次。血紅蛋白正常后,需繼續(xù)治療36個月以補充貯存鐵。 (2)注射：如不能耐受口服鐵劑、有消化道疾病、胃腸吸收障礙或失鐵過多超過腸道所吸收的鐵量時可考慮應(yīng)用注射鐵劑，但應(yīng)嚴格控制用量?？砂匆韵鹿接嬎阊a鐵總量(mg)正常Hb(gL)一患者Hb(gL)體重(kg)0.33第三章 自身免疫性溶血性貧血 自身免疫溶血性貧血( AIHA)因免疫功能調(diào)節(jié)

8、紊亂，產(chǎn)生自身抗體，吸附于紅細胞表面而引起的一種紅細胞破壞加速，超過骨髓造血功能的代償能力而發(fā)生的貧血。 【臨床表現(xiàn)】 1. 貧血起病緩慢，患病數(shù)月以后才有貧血表現(xiàn)。偶急性起病，伴有寒戰(zhàn)、高熱、腰背疼痛、嘔吐及腹瀉，甚至出現(xiàn)休克和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。 2. 皮膚黏膜蒼白，13患者出現(xiàn)黃疸，半數(shù)以上出現(xiàn)脾臟腫大，部分患者有肝臟和淋巴結(jié)腫大。 【實驗室檢查】 1. 血象 正細胞性貧血，網(wǎng)織紅細胞增高，急性溶血，白細胞增高，血小板多數(shù)正常。 2. 骨髓象 幼紅細胞顯著增生，以中幼和晚幼紅細胞最多，細胞形態(tài)多正常。 【診斷要點】 1貧血兼有黃疸、脾大。 2網(wǎng)織紅細胞升高。 - 3周圍血出現(xiàn)幼紅細胞、豪周(H

9、owellJolly)小體、幼粒細胞。 4骨髓幼紅細胞增生。 5血清間接膽紅素增高，尿膽原增高，尿膽紅素陰性。 6直接Coombs試驗或者間接陽性。 【鑒別診斷】 1陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 為慢性持續(xù)性血管內(nèi)溶血，可出現(xiàn)血紅蛋白尿發(fā)作，常在睡眠時加重；酸溶血試驗和糖水試驗陽性；尿含鐵血黃素陽性，而Coombs試驗陰性。 2遺傳性球形細胞增多癥 多為自幼發(fā)??；自身紅細胞溶血試驗陽性，加入葡萄糖后可明顯糾正；Coombs試驗陰性。 3血栓性血小板減少性紫癜 有不同程度的出血表現(xiàn)和神經(jīng)精神系統(tǒng)的異常表現(xiàn)；血涂片可見較多破碎紅細胞和畸形紅細胞；Coombs試驗陰性。 【治療】 1病因治療 積極尋找病因

10、，治療原發(fā)病最為重要。 2糖皮質(zhì)激素，為治療溫抗體型AIHA的主要藥物，開始治療劑量要足夠。11.5mgkg，血象恢復(fù)正常后，可以逐漸減量，510mgd需維持36月。 3脾切除 應(yīng)用足量腎上腺皮激素3周仍無效者或所需強的松維持量超過10mgd者，應(yīng)考慮脾切除。 4免疫抑制劑 腎上腺皮質(zhì)激素及切脾無效、切脾有禁忌、強的松維持量超過10mgd者可硫唑嘌呤口服，50mg每日2次，有效者可予25mg隔日1次或每周2次，維持半年，用藥4周無效者停用。也可用環(huán)磷酰胺100mgd或環(huán)胞菌素A4mgkg。免疫球蛋白0.20.4gkgd靜脈輸注5天，可有暫時效果。5達那唑 口服0.2g，每日3次，可單獨使用或與

11、腎上腺皮質(zhì)激素合用。第四章 再生障礙性貧血再生障礙性貧血(AA)是一種由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血衰竭，以造血干細胞損傷，外周血全血細胞減少為特征的疾病。臨床常表現(xiàn)為較為嚴重的貧血、出血和感染。 【臨床表現(xiàn)】 主要的臨床表現(xiàn)為貧血、出血和感染。根據(jù)癥狀發(fā)生的急緩、貧血的嚴重程度可分為急性和慢性再障。 1急性再障 起病急，貧血進行性加重；出血部位廣泛，可有深部出血；感染嚴重，一般抗感染治療無效。 2慢性再障 起病及進展慢。貧血是主要和首發(fā)表現(xiàn)。出血以皮膚和黏膜為主，少有嚴重感染。 【實驗室檢查】 1血象 全血細胞減少。三系減少的程度不一定一致，急性再障降低的程度更嚴重。網(wǎng)織紅

12、細胞降低。 2骨髓象 骨髓小粒少，脂肪多。多數(shù)穿刺部位顯示增生不良，如增生活躍則巨核細胞減少，非造血細胞增多。 【診斷要點】 1診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少； (2)一般無肝脾腫大； (3)骨髓至少一個部位增生減低或重度減低(如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少)，骨髓小粒非造血細胞增多(骨髓活檢示造血組織減少，脂肪組織增加)； (4)能除外引起全血細胞減少的疾病，如PNH，MDSRA，急性造血功能停滯，骨髓纖維化、急性白血病，惡性組織細胞病等； (5)一般抗貧血藥物治療無效。 2急性再障(重型再障I型)： (1)臨床表現(xiàn)：發(fā)病急、病程短，貧血呈進行性加劇，常伴嚴重感染及內(nèi)

13、臟出血。 (2)血象：除Hb下降較快外，須具備下列諸項中之兩項 網(wǎng)織紅細胞(RC)1，絕對值15109L； 白細胞明顯減少，中性粒細胞絕對值0.5109L； 血小板20109L； (3)骨髓象： 多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多。 骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。 3慢性再障(輕型再障) (1)臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，貧血、感染及出血均較輕。 (2)血象：Hb下降速度較慢，RC、WBC及Plt常較急性再障為高。 (3)骨髓象： 三系或二系細胞減少，至少1個部位增生不良，如增生活躍，紅系中常有晚幼紅(炭核)比例升高，巨核細胞明顯減少。 骨髓小粒中非造血細胞增加。 (4)如病程

14、中病情惡化，與急性再障相似稱重型再障型。 【鑒別診斷】 1陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 有溶血表現(xiàn)即RC增多，間接膽紅素增高，骨髓中紅系增生明顯。酸溶血試驗(Ham試驗)陽性；糖水溶血試驗敏感性高，特異性差；需注意PNHAA綜合征、先有PNH，后轉(zhuǎn)為AA，或兼有PNH及AA特征。 2骨髓增生異常綜合征的難治性貧血型(MDSRA) 骨髓增生呈活躍或明顯活躍，以紅系增生為著，三系造血細胞有病態(tài)造血特征，巨核細胞不少。 3低增生性白血病 多見于老年，雖表現(xiàn)全血細胞減少，外周血可能找不到原始細胞，且無肝、脾和淋巴結(jié)腫大，但骨髓涂片檢查已達白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 4急性造血功能停滯 起病急、有明確誘因，骨

15、髓中可見巨大原紅細胞，病因去除后可自行緩解。 【治療】 1急性再生障礙性貧血的治療 (1)對癥支持：包括成分輸血、止血及控制感染。 (2)抗胸腺細胞球蛋白(ATG)抗淋巴細胞球蛋白(ALG)的治療。 (3)環(huán)孢菌素A(CsA)35mgkg，血藥濃度在200400ngml時為合適治療量。主要副作用為腎損害、牙齦增生及毛發(fā)增多。 (4)肝炎后再障可用大劑量靜脈丙球治療，0.4gkgd，連用5天，3月后可重復(fù)。 (5)免疫抑制劑CTX的治療。CTX40mgkgd，連用5天，主要副作用為出血性膀胱炎和第二腫瘤。 (6)異體造血干細胞移植 2慢性再生障礙性貧血的治療 (1)雄性激素 為首選治療，療程不少

16、于6個月，可選用以下任何一種制劑。主要毒副作用為肝臟毒性(以康力龍多見)，男性化作用(以丙睪多見)。 丙酸睪丸酮 100mg，肌注，每日1次。 康力龍 2mg口服，每日3次。 安雄 40mg口服，每日3次。 (2)環(huán)孢菌素A 若雄性激素療效欠佳可合用CSA，用法同上。 (3)五聯(lián)：康力龍6mgd，甲狀腺片20mgd，氨茶堿0.3mgd，碳酸鋰0.75d，強的松10mgqod。 (4)中藥。第五章 過敏性紫癜 過敏性紫癜為一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚紫癜、黏膜及某些器官的一種出血性疾病。一般以兒童和青少年多見。 【

17、臨床表現(xiàn)】 發(fā)病前12周有全身不適、低熱、乏力及上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，隨之出現(xiàn)典型表現(xiàn)。依癥狀體征不同，可分為以下 1單純型 為最常見類型。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜。紫癜融合形成淤斑，主要局限于四肢，對稱，成批反復(fù)發(fā)作，可同時伴有皮膚水腫、蕁麻疹，嚴重者可融合成大血泡，中心呈出血性壞死。 2腹型 除皮膚紫癜外，可出現(xiàn)一系列消化道癥狀和體征，如惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉，腹痛最為常見，常為陣發(fā)性絞痛。腹部癥狀、體征多與皮膚紫癜同時出現(xiàn)，偶可發(fā)生于紫癜之前。 3關(guān)節(jié)型 除皮膚紫癜外，因關(guān)節(jié)部位血管受累及出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙。病變多發(fā)生于膝、踝、肘及腕等大關(guān)節(jié)，呈游走性反復(fù)性發(fā)作，經(jīng)數(shù)日可愈，不留畸

18、形。 4腎型 病情最為嚴重，發(fā)生率高達1240。在皮膚紫癜的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰。腎損害多發(fā)生于紫癜后1周左右，多在34周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)可進展為慢性腎炎或者腎病綜合征。 5混合型 皮膚紫癜合并其他臨床表現(xiàn)。 【實驗室檢查】1毛細血管脆性試驗 半數(shù)以上陽性。鏡檢可見毛細血管擴張，扭曲及滲出性炎性反應(yīng)。2尿常規(guī)檢查 腎型或者混合型可有血尿、蛋白尿及管型尿。3血象血小板計數(shù)正常 血小板功能正常，BT可延長。 【診斷要點】 1診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)四肢和臀部皮膚(以小腿伸側(cè)面多見)分批對稱出現(xiàn)紫癜，常高出皮面，伴癢，根據(jù)類型不同，可有腹部、關(guān)節(jié)或腎臟癥狀。 (2)束臂試驗可

19、陽性，而血小板計數(shù)和其他出凝血檢查均正常。 (3)排除其他原因的紫癜。2分型根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，分為五型：單純型：僅表現(xiàn)為皮膚紫癜，紫癜的特點是對稱地分批出現(xiàn)于四肢，可高出皮面，伴癢。以下各型可在皮膚紫癜發(fā)生前或后出現(xiàn)：腹型：有腹痛、腹瀉和便血。關(guān)節(jié)型：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，多見于膝、踝、腕、肘關(guān)節(jié)。腎型：有肉眼或鏡下血尿，尿蛋白陽性?；旌闲停撼つw紫癜外，其他三型中有兩型或以上合并存在。 【鑒別診斷】 1腹型應(yīng)與急性闌尾炎鑒別 本病腹型腹痛雖甚劇烈，但體征不顯著，疼痛部位和壓痛點常不固定，無肌緊張和反跳痛，白細胞計數(shù)無明顯增高，與急性闌尾炎不同。 2關(guān)節(jié)型應(yīng)與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別 本病發(fā)熱不如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

20、炎顯著，抗鏈球菌溶血素“0”及白細胞計數(shù)多無增高，關(guān)節(jié)痛為非游走性，水楊酸療效不顯著。 3腎型應(yīng)與急性腎炎鑒別 有時鑒別比較困難，但本病腎型以血尿為主，而水腫、蛋白尿和高血壓等表現(xiàn)不明顯，當(dāng)出現(xiàn)典型皮膚紫癜后更有助于鑒別診斷。 【治療】 1去除發(fā)病因素。 2抗組胺類藥物，可任選下列一種： 息斯敏10mg口服，每日1次。撲爾敏4mg口服，每日3次。 3降低血管通透性藥物，常選用如下幾種： (1)安絡(luò)血510mg口服，每日3次。 (2)路丁20mg口服，每日3次。 (3)維生素C0.1g口服，每日3次。 4強的松 每日口服2030mg，短期應(yīng)用，對關(guān)節(jié)型和腹型較好。腎型或皮質(zhì)激素療效不佳者可用免疫

21、抑制劑。 5中藥。涼血解毒法。 第六章 特發(fā)性血小板減少性紫癜 特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一組因外周血小板減少而導(dǎo)致皮膚、黏膜或內(nèi)臟出血的疾病,臨床約占出血性疾病總數(shù)的30特發(fā)性者在血小板減少性紫癜中發(fā)病率最高。 【臨床表現(xiàn)】 1急性型 半數(shù)以上發(fā)生于兒童。80以上，發(fā)病前有病毒感染病史。全身皮膚淤點、紫癜、淤斑，可有血泡及血腫形成。鼻衄、齦血多見。BPC20109L，可有內(nèi)臟出血，嚴重可有顱內(nèi)出血危及生命。 2慢性型 起病隱襲，多為皮膚、黏膜出血，大出血少見，長期出血可有缺鐵性貧血的表現(xiàn)。 【實驗室檢查】 1血小板 急性型血小板多低于20109L，慢性型常在50109L左右。 2骨髓

22、象：急性型骨髓巨核細胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型骨髓巨核明顯增多，巨核細胞成熟障礙，有血小板形成的巨核細胞明顯減少。 3血小板功能一般正常，血小板生存時間明顯縮短。 4PAIgGs及PAC3水平升高。 【診斷要點】 1診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)多次化驗血小板100109L。 (2)脾臟不大或僅輕度增大。 (3)骨髓檢查巨核細胞數(shù)正?；蛟龆啵谐墒煺系K。(4)以下5條中應(yīng)具備1條強的松治療有效；切脾治療有效；PAlgG增高；PAC3增高；血小板壽命測定縮短。 (5)除外繼發(fā)性血小板減少癥。 2分型 (1)急性ITP臨床起病急，一般發(fā)病前13周多有感染史，常見兒童，多呈自限性，治愈后至少6個月內(nèi)不復(fù)發(fā)。血小

23、板數(shù)明顯減少，常低于20109L，血小板壽命顯著縮短。 (2)慢性lTP臨床起病多緩慢，多見于青壯年女性，病程長，多遷延不愈。血小板減少程度不一，多為(3080)109L。 【鑒別診斷】 1Evans綜合征：是ITP伴自身免疫性溶血性貧血，抗人球蛋白(Coombs)試驗陽性。 2藥物或其他疾病所致的免疫性血小板減少癥：發(fā)病前有服藥史或有原發(fā)病，特別是自身免疫病如約有13的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生ITP。 3血栓性血小板減少性紫癜(TTP)：有血小板少、溶血、發(fā)熱、腎功異常及神經(jīng)系統(tǒng)障礙。 【治療】 1一般治療注意休息，嚴重出血應(yīng)該臥床休息。 2糖皮質(zhì)激素 一般情況下為首選治療。潑尼松0.51mg

24、kgd，血小板正常后，逐漸減量，510mgd維持36月。 3免疫抑制療法可選用下列一種藥物，但常選長春新堿?？膳c皮質(zhì)激素合用。 (1)長春新堿2mg，與pred聯(lián)合，每周1次靜脈注射，但持續(xù)點滴8小時療效更佳，46周一療程。 (2)環(huán)磷酰胺50150mgd，分次口服，應(yīng)注意定期查白細胞，36周才獲療效。 (3)硫唑嘌呤100150mgd，分次口服，注意事項和療效同環(huán)磷酰胺。 4其它治療 (1)達那唑 400600mgd，分次口服，用于難治病例，應(yīng)注意肝功能。 (2)環(huán)孢素A35mgkgd+強的松10mgd。 (3)難治病例可用a干擾素300萬u次，3次W，若2周有效再維持6周。 (4)IL一1

25、1 1.5mgd，連用1014天。 (5)TPO 15000ud，連用410天。 5脾切除 用激素等治療6個月以上無效者；或臨床癥狀嚴重，經(jīng)各種治療無法控制者；或皮質(zhì)激素雖然有效，但維持量大于15mgd者。一般45歲以內(nèi)，7090切脾后可獲明顯療效。 6急癥處理 (1)輸注血小板 (2)靜脈輸注丙種球蛋白(IVIG)400mgkgd5。第七章 骨髓增生異常綜合征 骨髓增生異常綜合征(MDS)是一種造血干細胞惡性克隆性疾病。是以血細胞一系、二系或三系減少，骨髓多呈增生活躍或減低，伴有骨髓病態(tài)的一組綜合征。 【臨床表現(xiàn)】 l. 主要表現(xiàn)為貧血，并常伴有出血和或感染。 2少有肝、脾及淋巴結(jié)腫大。 【

26、實驗室檢查】 1. 血象：全血細胞減少或任一、二系細胞減少，可出現(xiàn)巨大紅細胞，血小板及有核紅細胞等病態(tài)造血。 2. 骨髓象：有三系或二系或任一系血細胞的病態(tài)造血，中性粒細胞ALP常降低。 3. 骨髓活檢：可檢見幼稚前體細胞異常定位(ALIP)即35個以上原始與早幼粒細胞聚集成簇。 4. 遺傳學(xué)特點有40左右患者有染色體異常，常見有5、5q、7、+8、20q等。 【診斷要點】 1. 臨床表現(xiàn)：以貧血癥狀為主，可兼有發(fā)熱或出血。 2. 血象一系，兩系或者三系細胞減少。 3. 骨髓象：有三系或二系或任一系血細胞的病態(tài)造血，中性粒細胞ALP降低 4. 骨髓活檢：可檢見ALIP現(xiàn)象。 5. 除外其它伴有

27、病態(tài)造血的疾病，如紅白血病，骨髓纖維化以及其它紅系增生性疾患，全血細胞減少性疾患等。 MDS分型(FAB) 1難治性貧血(RA)： 血象：貧血，偶有粒細胞減少，血小板減少而無貧血者。網(wǎng)織紅細胞減少。紅細胞及粒細胞形態(tài)可有異常。 骨髓：增生活躍或明顯活躍。紅系增生并有病態(tài)造血，原始細胞15，其他同RA； 3. 難治性貧血伴有原始細胞增多(RAEB)： 血象：二系或全血細胞減少，多見粒系病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細胞1109L，粒細胞增加并有顆粒減少或Pelger-Huet異常，原始細胞5；骨髓中原始細胞20但30；原始細胞中有Auer小體。 MDS分類(WHO 2000年)類 型外 周 血骨 髓la R

28、A不伴造血異常原始細胞l單核細胞1000mm3原始細胞5環(huán)形鐵拉幼細胞15lb RA伴造血異常同上+粒系造血異常及或巨大血小板同上+粒系造血異常及或巨核細胞造血異常2a RARS不伴造血異常原始細胞l單核細胞1000mm3原始細胞5環(huán)形鐵粒幼有核紅細胞152b RARS伴造血異常同上+粒系造血異常及或巨大血小板同上+粒系造血異常及或巨核細胞造血異常3a RAEBI原始細胞15單核細胞1000mm3原始細胞5103b RAEB原始細胞620單核佃胞1000mm3原始細胞3月；達那唑100200mgd3月 4紅細胞生成素(Epo)、(貧血較重、需輸血者) 初始劑量：50150ukgd 3次W，至少

29、用1月判斷療效，有效時依次每月加20ukgd3月，然后維持治療：100ukg次，3次w。(當(dāng)白細胞過低時用GCSF或GMGSF，2mgkg次，3次w)。 5干擾素(IFN)：300Mu次 3次W3月 6砷劑(AS203)： 亞砷酸0.25mgkgd5dW，用2W停2W，用2個療程。 RAS：可用VitB6 100200mgd48W，無效時漸減停用，余同RA。 RAEB及RAEBT：根據(jù)具體情況，可按急性白血病治療。第八章 急性白血病 急性白血病是一種造血干細胞發(fā)生急性克隆性惡變，惡性細胞失去分化、成熟的能力，阻滯較早階段，迅速積聚，抑制正常骨髓造血，最終導(dǎo)致臨床出現(xiàn)貧血、感染、 出血和腫瘤細胞

30、浸潤的疾病。 【臨床表現(xiàn)】 起病急緩不一，急者出現(xiàn)突然高熱和或出血。緩慢者僅有貧血或者出血趨勢。 1. 貧血 往往是首發(fā)癥狀，呈進行性發(fā)展，半數(shù)人就診時已是重度貧血。 2. 發(fā)熱 半數(shù)人以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。可低熱，也可高熱，若有高熱多提示有感染。 3出血 【診斷要點】 1. 起病急驟，有貧血、發(fā)熱、出血或其他部位浸潤的癥狀。 2. 體征中可見貧血、出血點、淤斑、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛等。 3. 骨髓形態(tài)學(xué)為診斷中最主要的依據(jù)：原始細胞30(參照2000年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，原始細胞20%)。急性非淋巴細胞白血病形態(tài)學(xué)分類(FAB)M0 過氧化物酶陰性M1 原始細胞90；過氧化物酶3M2 原始

31、細胞2090；單核細胞80，M5b 主要是幼單及成熟單核細胞M6 紅細胞系50，原?；蛟瓎渭毎?0M7 原始巨核細胞20 急性淋巴細胞白血病(FAB)分類：L1 原幼淋細胞30，原始細胞小而一致，核仁不清L2 核仁較大而不規(guī)則L3 細胞大而胞質(zhì)高度嗜堿雙表型：同時具備淋巴和粒系表型 世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年分型補充及診斷標(biāo)準(zhǔn)補充(MIC分型) 1分型 (1)AML伴染色體異常： (2)AML伴多細胞系造血紊亂(有或沒有MDS史的) (3)AML不在FAB中M0M7范疇中的 (4)AMLMDS；有明確的與治療或職業(yè)有關(guān)引起原因的相關(guān)病史2診斷：原始細胞占30改為20可診斷白血病 全國白血

32、病分型會議(1980年天津)標(biāo)準(zhǔn) M1 原始粒細胞90，早幼粒細胞很少 M 2 M2a：原粒細胞30一90，單核細胞20，早粒細胞以下階段30。 M3 急性早幼粒細胞白血?。寒惓Ｔ缬琢＜毎?0% M3a：粗顆粒型 M3b：細顆粒型M4 急性粒單核細胞白血病(四種)： M4a 原始、早幼粒細胞為主，原、幼、成熟單核細胞20 M4b 原、幼單核細胞為主，原、早粒細胞20 M4c 原始細胞具粒、單兩系細胞形態(tài)特征30 M4E0 除上述特點外，還有粗大而圓的嗜酸嗜堿顆粒占530。M5 急性單核細胞白血?。?M5a (未分化型) 原始單核細胞80 M5b(部分分化型) 原始和幼稚單核細胞30，原單50，

33、有形態(tài)學(xué)異常，原粒細胞(或原幼單細胞)I+30；若外周血原?；蛟瓎?，則骨髓中原粒或原、幼單細胞要20。M7 急性巨核細胞白血病： 外周血有原巨核(小巨核)細胞，骨髓中原巨30，原巨核細胞有單抗或電鏡證實，骨髓往往干抽，活檢：原始和巨核細胞增多，網(wǎng)狀纖維增加，骨髓細胞少。白血病細胞遺傳學(xué) WHO分類診斷AML的原始細胞下限從外周血或骨髓原始細胞占30降低至20。另外認為，當(dāng)出現(xiàn)克隆性重復(fù)性細胞遺傳學(xué)異常時，不管其原始細胞百分比的高低，即可診斷AML。遺傳學(xué)異常表現(xiàn)為：t(8；21)(q22；q22)，inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)以及t(15；17)(q2

34、2；q12)。 WHO確認了上述4種特征明確的遺傳學(xué)異常，此類AML有其獨特臨床表現(xiàn)，療效良好，30%AML會具備其中1種。 一、急性髓系白血病 23患者在診斷時骨髓具有可辯別的染色體核型異常，以相互易位常見。 1Mo：具有復(fù)雜改變，常涉及5號、7號染色體。 2M1：t(1；3)；t(9；22)；1號三體(即1號+1)+8等，預(yù)后差(1%AML可出現(xiàn)t(9；22)即Ph+，多為M1)。 3M2：t(8；21)(q22；q22)，形成融合基因AML1ETO。 3040M2患者可檢到此具特征性改變，此外可同時伴有額外染色體異常。 注：在t(8；21)檢見患者中M2 92，M4 70 %個別為M1。

35、 4M3：t(15；17)(q22；q21)形成融合基因PMLRARa，90以上患者具有以上特征性的改變，療效好，生存期長。 t(11；17)(q23；q21)形成融合基因PLZFRARa。t(5；17) 5M4：inv(16)(p13；q22)形成融合基因CBFBMYH，療效好。常有繼發(fā)改變：+8、+22。 6M5：常見1lq23異常，t(9；11)(p22；q23)，t(10；11)(pll；q23)，涉及基因MLL。經(jīng)拓撲異構(gòu)酶抑制劑治療后(繼發(fā)性)AML中85 %可出現(xiàn)11q23異常。 75M5出現(xiàn)t(9；11)，以M5a多見。預(yù)后良好。 80兒童3歲，出現(xiàn)t(10；11)。 7M6：

36、t(3；5)(q21;q31)，其中約14為M6患者。 8M7：inv(3)(q21；q26)，預(yù)后差。 二、慢性粒細胞白血病(CML) 195以上具典型易位t(9；22)(q34；q11)。另有510除易位外，涉及到9，22以外的一條或多條染色體異常(變異易位)。 2加速期、急變期染色體變化： 80患者發(fā)生核型演變，主要出現(xiàn)附加染色體改變，雙Ph、+8、I(17q)、+19、+21、+22、+Y等。 三、急性淋巴細胞白血病(ALL) 1B細胞系列結(jié)構(gòu)異常： (1)較原始B細胞： t(9；20)：FAB分型中L1，L2，占成人ALL的1533，兒童25，療效差，復(fù)發(fā)率高。 1lq23異常，成人

37、ALL中10，嬰兒ALL中占6070。 t(4；11)L1，L2，小兒多見。 (2)成熟B細胞： t(8；14)(q24；q32)約見于7590 %的BALL，主要為L3，預(yù)后差； t(2；8)見于5的BALL； t(8；22)見于15的BALL； t(12；21)(p13；q22)1632為兒童ALL，成人34，預(yù)后差。 2T細胞系列： L1，L2：t(11；14)(p13；q11) 25TALL； t(10；14)(q24；q11) 510TALL t(1；14)(p3234；q11)3 t(8；14)(q24；q11) 2 四、慢性淋巴細胞白血病(CLL) 大約半數(shù)CLL患者有克隆性核型

38、異常。 112三體，見13病例，是早期主要特征，預(yù)后差； 213q異常，占20患者，預(yù)后差； 314q+異常占25患者，常見t(11；14)(q13；q32)，t(14；18)(q32；q21)，t(14；19)(q32；q13)三種。 【治療】 一、支持治療： (一)保護性隔離、預(yù)防病毒、霉菌、細菌感染 (二)發(fā)熱患者應(yīng)查找原因，并給予廣譜抗生素或抗霉菌、抗病毒治療。 (三)嚴重貧血給予濃縮紅細胞輸注，嚴重出血，血小板002kPa或200mm水柱)，或大于60滴分。 白細胞數(shù)001109L 涂片見到白血細胞。 (3)排除其他原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液的相似改變。 附注 H中任何涂片見到白

39、血病細胞或任兩項者可診斷CNSL。 無癥狀。但有腦脊液改變，可診斷CNSL。但如只有單項腦脊液壓力增高，暫不確定CNSL的診斷。若腦脊液壓力持續(xù)增高，而經(jīng)抗CNSL治療壓力下降，恢復(fù)正常者可診斷CNSL。應(yīng)嚴密進行動態(tài)觀察。 有癥狀而無腦脊液改變者，如有顱神經(jīng)、脊髓或神經(jīng)根受累的癥狀和體征?？膳懦渌蛩?，且經(jīng)抗CNSL白血病治療后癥狀有明顯改善者，可診斷為CNSL。 7白介素一2治療：緩解后鞏固治療與強化維持治療間歇期間IL-220-40Mud14d共46療程 8耐藥時可并用CSA(CyclosporineA)7mgkgd10d，化療前23d開始，與化療并用。 9急性早幼粒細胞白血病(A

40、PL)的治療： 治療前最好能做染色體檢測和或融合基因檢測，如果為陽性則如下 (1)誘導(dǎo)緩解治療 LDATRA(全反式維甲酸)40mgd4W，一周后復(fù)查骨髓，一周出現(xiàn)分化者療程用4周，兩周出現(xiàn)分化者，療程六周。(WBC50X 109L時，先用羥基脲2030d3d，再用上述方案誘導(dǎo)，出現(xiàn)維甲酸綜合征時用Dexamethesone10mg q12h3d) (2)緩解后鞏固治療 鞏固3次 以蒽環(huán)類化療為主的治療 DNR 45mgm2 d l，2，3， AraC 100150mgm2 d 17 NVT 68mgm2 d l，2，3 AraC 100-150mgm2 d l7 THP 50-70mgm2分

41、3天使用 Ara-C 100mgm2 d l7 3次化療后 復(fù)查融合基因，若為陰性，則 (3)維持治療： MM方案維持治療2年半 6MP 50mgm2 po晚空腹，每日，MTX l520mgm2 ih一次w，一月后，改用ATRA20mgd l30交替使用。 前1年每3月查一次融合基因，1年后半年查一次融合基因。 若無融合基因陽性則治療方案與其他類型的AML一樣。 (二)急性淋巴細胞白血病(ALL)： 1成人誘導(dǎo)緩解治療： VDCP：VCR 2mgd dl、8、15、22 DNR 40mgm2d dl3、d1516 CTX 600800mgm2d dl、15 Pred lmgkgd4W，分兩次口

42、服。 于第22天行骨髓穿刺，如果骨髓完全緩解則從23開始減激素，到28天減完，若骨髓未CR，則將方案延長到6周，6周仍然未CR則將治療延長到8周。 成人急淋VDCP一療程未達PR者，改用CDVPN方案： CDVPN：CTX 800mgm2 d1 DNR 30mgm2 dl、2、3、 VCR 2mgd dl、8、15、22 Pred 60mgm2 d121 NVT 10mg d1518 2緩解后鞏固治療： 共計六療程，間歇期為2周。其中包括兩次VDCP(或CDVPN)，4次 HDMTX(JL童)，兩次MDAraC或MDMTX(成人)。 MD-Ara-C：13gd (0515gql2h)45d原則

43、住入層流室。 NEP：NVT(Mitoxantrone)1 0mgd3d VPl6 100mgm2 d7d或VM26 lmgkgd10dor2mgkgd3d Pred6080mgd(60mgm2 d)7d VDLP：其中VCR、DNR、Prednisone用法用VDCP方案，LASP(左旋門冬酰胺酶)6000Ium2d(100001um2d)qod10次，化療開始時；用前做皮試，并備用腎上腺素和地塞米松。 EA：用法同急非淋 HDMTX(成人、兒童) 劑量：0.51.5gm2，若初次使用時無粘膜損害，則下次加量至35gm2。 用法：取1315劑量半小時內(nèi)快速滴人，余劑量維持靜滴24小時，停藥后

44、即開始解救。 在前半小時之內(nèi)，行腰穿及鞘注，以保證腦脊液中有高濃度的MTX。 解救：四氫葉酸鈣總用量為MTX的34，于24小時內(nèi)分68次進行，有腎功損害時加量，解救時間延長至48小時。使用中注意水化及堿化尿液，在進行MTX治療中要測量尿液PH值在78之間。 3強化維持治療。 方案可靈活、交替、考慮耐藥性，兒童急淋至少包括兩個療程MDMTX或連續(xù)應(yīng)用MD-MTX2療程。 間歇時間：第一年：1個月 (7、8、9療程) 第二年：23個月 化療間歇：成人用6MPl50mgd 口服1014天，兒童：6MP6075mgm2，MTX l520mgm2 口服或靜脈點滴，1次W2W。 第三年：36月 三年半后可

45、不再治療。 4ALLL3用VDCP無效時選用CMAEVDP方案： CTX 200mg iv d15(第1、3周) MTX 500mgm2 dl 24h后解救(第1、3周) AraC 200mgd d5 (第2、4周) E(VPl6) 75mgm2d d5 (第2、4周) VCR 2mgW 4W DNR 45mgm2d dl (第2、4周)Pred 60mgm2d d15W4W 5中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的治療： 急性淋巴細胞白血病發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的幾率約13，因此，本病患者幾乎均需要性預(yù)防性鞘注。治療前應(yīng)先做IT，若無中樞浸潤，則誘導(dǎo)后再做。 用法及劑量：成人：MTX l5mg+A

46、raC25mg+DXM 3mg+NS4mliT。兒童：MTX 025mg(預(yù)防)05mg(治療)kg，總量MTX12mg次。 AraC成人：2530mg 兒童：15mg(12歲)，20mg(38歲)25mg(912歲) DXM：成人：3mg兒童：23mg。 腦脊液有異常則2次w 10次，直至腦脊液3次(一)后停止。緩解后鞏固及強化維持治療選用MDAraC方案時可免做鞘注，完成第1個6次IT后間隔36月，可再重復(fù)6次IT(2次w3)，緩解后2年內(nèi)每次治療要做1次IT。兒童總共次數(shù)為1722次。第九章 慢性髓系細胞白血病 慢性髓系細胞白血病(CML)為獲得性染色體異常并呈克隆性增生的骨髓增殖病，是

47、一種以粒細胞系，尤其是中性粒細胞過度增生，并導(dǎo)致明顯脾大和白細胞升高的疾病。95以上患者骨髓細胞出現(xiàn)細胞遺傳學(xué)異常，即費城染色體(Phl)陽性。 【臨床表現(xiàn)】 1起病緩慢，開始可無癥狀，隨病情進展可有乏力、低熱、多汗、盜汗、體重減輕等代謝亢進表現(xiàn)，隨后因脾臟腫大出現(xiàn)左上腹墜脹。 2肝脾腫大，胸骨下段壓痛。 3加速期和急變期可以出現(xiàn)急性白血病樣的表現(xiàn)。 【實驗室檢查】 1血象 白細胞數(shù)明顯升高，一般超過50109L，血片中粒細胞顯著增多，以中幼粒及以下階段細胞增加為主，原始細胞比例不超過10嗜酸和嗜堿細胞比例升高，早期血小板可以增高。加速期和或急變期可以出現(xiàn)原始細胞比例快速升高，和進行貧血及血小

48、板減少。 2骨髓 增生極度活躍，以粒細胞為主，以中幼粒以下階段細胞為主，原始細胞一般不超過10。中性粒細胞堿性磷酸酶活性明顯降低。病情進展到加速期可以出現(xiàn)骨髓纖維化及急性白血病樣改變。 3細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)改變 90CML患者Ph染色體陽性，95CML患者bcrabl融合基因陽性。若病情進展到加速期或者急變期可出現(xiàn)其他染色體異常。 【診斷要點】： 1慢性期： (1)臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀、脾大。 (2)血象：白細胞計數(shù)增高、主要為粒系，原始細胞510。 (3)骨髓象：增生明顯至極度活躍、以粒系為主，原始細胞10。 (5)外周血嗜堿粒細胞20。 (6)骨髓活檢示明顯的膠原纖維增生。 (7)出現(xiàn)Phl以外的其它染色體異常。 (8)對抗CML藥物無效