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1、醫(yī)院感染管理督查考核制度 （一）重點科室每月督查內容： 1、供應室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應中心 3 個最新強制性規(guī)范， 結合我院供應室制度。 主要督查內容：工作流程及操作規(guī)范，個人職業(yè)安全 防護，器械設備清洗質量（包括手術器械、胸腔鏡、呼吸機 管路等） ，滅菌效果監(jiān)測及結果記錄（包括高壓滅菌和低溫滅 菌的物理、化學、生物監(jiān)測）手衛(wèi)生環(huán)境和物品、器械采 樣監(jiān)測， 院外器械的監(jiān)管。 2、手術室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部手術室管理規(guī)范相關章節(jié)，我院手術 室院感管理制度、污染手術管理制度、手術室著裝制度 外來手術器械管理制度等規(guī)定。 主要內容：層流手術室空氣、環(huán)境清潔消毒（包括每日 手術前、連臺手術

2、間及每日手術結束后）和采樣監(jiān)測結果進、 出手術室人員著裝無菌操作規(guī)范污染手術管理外科手消 毒一次性醫(yī)療用品、滅菌物品的儲存與管理醫(yī)療廢物外 來手術器械管理。 3、ICU： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科建設與管理指南，我院ICU 院感管理制度 主要內容：環(huán)境和醫(yī)療設備（主要為呼吸機）的清潔和 定期消毒，采樣監(jiān)測結果；前瞻性監(jiān)測的完整性和正確性， 尤其是 VAP 的專項監(jiān)測；三根導管（呼吸機管道、導尿管、 深靜脈導管）相關性院內感染的預防措施；多重耐藥菌病例 的隔離、處置是否規(guī)范；手衛(wèi)生；ICU 院感病例的診斷和 及時上報，要求發(fā)生院感病例及時診斷上報、及時發(fā)現(xiàn)上報院 感暴發(fā)事件并配合調查；醫(yī)療廢物

3、的管理； 2 4、產(chǎn)房： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范，我院產(chǎn)房院感管理制 度 主要內容：一次性醫(yī)療用品、滅菌物品的儲存與管理； 環(huán)境和醫(yī)療設備的清潔和定期消毒，采樣監(jiān)測結果；三根 導管（呼吸機管道、導尿管、深靜脈導管）相關性院內感染的 預防措施；多重耐藥菌病例的隔離、處置是否規(guī)范；手衛(wèi) 生；醫(yī)療廢物的管理； 5、血透室： 督查依據(jù)：血液凈化標準操作規(guī)程；我院血透室院感管理 制度 主要內容：一次性醫(yī)療用品、無菌物品的儲存，使用后 的處理；環(huán)境和醫(yī)療設備（血透機、水處理機等）的清潔和 定期消毒，采樣監(jiān)測結果；三根導管（呼吸機管道、導尿管、 深靜脈導管）相關性院內感染的預防措施；透析用水的監(jiān)測；

4、手衛(wèi)生；傳染病的報告；醫(yī)療廢物的管理。 6、新生兒室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部新生兒室建設與管理指南，我院新生兒 室院感管理制度 主要內容：一次性醫(yī)療用品、無菌物品的儲存，使用后 的處理；環(huán)境和醫(yī)療設備（暖箱、奶瓶）的清潔和定期消毒， 采樣監(jiān)測結果；手衛(wèi)生；醫(yī)療廢物的管理。 7、內鏡室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004 年 版） 、消毒技術規(guī)范 主要內容：內鏡清潔消毒流程規(guī)范（包括清洗酶洗消毒 時間、浸泡時整根氣管鏡完全浸沒、清洗刷一用一消毒等）和 書面記錄；手術操作人員、內鏡洗消人員的隔離防護措施； 各類采樣監(jiān)測：內鏡、戊二醛等；手衛(wèi)生；醫(yī)療廢物管 理。 3 8、檢驗科： 督查

5、依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療 廢物管理辦法自體輸血室院感管理制度 主要內容：個人防護和生物安全；醫(yī)療廢物管理； 手衛(wèi)生； 9、口腔科： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作 規(guī)范消毒技術規(guī)范 主要內容：環(huán)境和醫(yī)療器械的清潔和定期消毒，采樣監(jiān) 測結果、記錄；無菌操作規(guī)范；一次性醫(yī)療用品、無菌物 品的儲存，使用后的處理；手衛(wèi)生；醫(yī)務人員的個人防 護；醫(yī)療廢物管理 10、發(fā)熱門診： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部甲型 H1N1 流感醫(yī)院感染控制技術指南、 隔離技術規(guī)范、我院發(fā)熱門診醫(yī)務人員個人防護用品使用的 SOP 主要內容：三區(qū)劃分和流程；個人職業(yè)安全防護用品 的正確應用；疑似和確診

6、甲流病例的隔離；環(huán)境清潔消毒； 傳染病例上報（除結核外） ；醫(yī)療廢物管理 （二）消毒液、物表、空氣采樣監(jiān)測： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范 督查內容：環(huán)境、物表、消毒液、空氣采樣重點科室重點 部位每月監(jiān)測，臨床科室重點部位每季度進行空氣監(jiān)測有記錄。 遇特殊時隨時采樣監(jiān)測。 （三）手衛(wèi)生： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 督查內容：手衛(wèi)生知識、依從性和手部采樣。隨時督導檢 查，部份抽查；每月各臨床科室進行自查，每半年進行分析， 上報院感科。 （四）醫(yī)療廢物： 4 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療 廢物管理辦法 督查內容：各病區(qū)分類收集、暫存規(guī)范轉運規(guī)范醫(yī) 療廢物貯存點管理規(guī)范

7、。 （五）圍手術期抗菌藥物預防性應用： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部關于抗菌藥物臨床管理有關問題的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938 號）抗菌藥物臨床應用指導原則 、 我院圍手術期抗菌藥物預防性使用規(guī)范 督查內容：圍手術期預防性使用抗菌藥物醫(yī)囑符合規(guī)定； 是否帶入手術室用藥天數(shù)；用藥合理性（病歷記錄） （六）三根導管（呼吸機管道、導尿管、深靜脈導管）相 關性院內感染的預防措施； 督查依據(jù)：衛(wèi)生部關于呼吸機相關性肺炎預防與控制規(guī)范、 導尿管相關性尿路感染預防與控制規(guī)范、血管導管相關性血流 感染預防與控制規(guī)范；我院重點部位醫(yī)院感染預防控制措施 。 督查內容：三管病例感染預防控制措施的落實；處置、 登記、報告、記錄規(guī)范。 （七）多耐藥感染病例管理 督查依據(jù)：衛(wèi)生部多耐藥菌醫(yī)院感染預防控制技術指南 ； 我院多耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制規(guī)范 。 督查內容：多耐藥感染病例報告、處置、登記及時性； 預防控制措施的落實；用藥合理性（病歷記錄） 。手衛(wèi)生； 醫(yī)療廢物的處置。 （八）督查結果反饋和改進： 1、每月督查中發(fā)現(xiàn)的問題，以通報形式下發(fā)各科室，提出 整改意見，同時要求各科室在院感工作例會上進行通報。院感 科按考核細則進行處罰，隨時進行督導檢查和回訪，發(fā)現(xiàn)未整 改落實的，進行雙倍處罰。 2、督查結果向分管領導匯報，在院感管理委員會例會上進 5 行通報。