《天津市政工程監(jiān)理用表.doc》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《天津市政工程監(jiān)理用表.doc（41頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、監(jiān)理表格目錄序號(hào)表號(hào)表 格 名 稱備注1津市政B1-4監(jiān)理日志2津市政B1-5總監(jiān)理工程師授權(quán)通知書3津市政B1-6合同總監(jiān)辦人員配置（調(diào)整）通知書4津市政B1-7監(jiān)理工作聯(lián)系單5津市政B1-8工地會(huì)議紀(jì)要6津市政B1-9監(jiān)理工程師通知單7津市政B1-10監(jiān)理工程師通知回復(fù)單8津市政B2-1分項(xiàng)工程開工報(bào)審表9津市政B2-1-1工程開工報(bào)告10津市政B2-2施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表11津市政B2-3工程臨時(shí)（最終）延期申請(qǐng)表12津市政B3-1施工放樣報(bào)驗(yàn)單13津市政B3-2施工設(shè)備報(bào)驗(yàn)單14津市政B3-3工程原材料進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表15津市政B3-6工程安全、質(zhì)量事故及處理報(bào)告16津市政B3-7專項(xiàng)安全

2、施工方案審批表17津市政B3-8監(jiān)理旁站記錄（通用表）18津市政B3-9工程暫停令19津市政B3-10工程復(fù)工報(bào)審表20津市政B3-11_報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表21津市政B3-12中間交工證書22津市政B3-13工程缺陷責(zé)任期終止證書23津市政B4-2中間計(jì)量表24津市政B4-3中間計(jì)量支付匯總表25津市政B4-4中期支付申請(qǐng)/證書26津市政B4-5工程變更申請(qǐng)表27津市政B4-6工程變更令28津市政B5-1分包（供貨、試驗(yàn)）單位資格報(bào)審表29津市政B6-1費(fèi)用索賠申請(qǐng)及審批30津市政B6-2工程進(jìn)度表31津市政B6-4扣回材料預(yù)付款一覽表32津市政B6-5現(xiàn)場(chǎng)證物照片33津市政B7-3工程竣工預(yù)驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)

3、申請(qǐng)表34津市政B7-4工程竣工預(yù)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告35津市政B7-4-1工程竣工預(yù)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告目錄36津市政B7-4-2工程竣工預(yù)驗(yàn)收小組成員及其分工表37津市政B7-4-3工程竣工預(yù)驗(yàn)收意見書監(jiān)理日志津市政B1-4項(xiàng)目名稱天氣情況工程名稱工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)施工內(nèi)容及質(zhì)量狀況（注明承包人、工程項(xiàng)目、施工工序、樁號(hào)等）：監(jiān)理工作內(nèi)容：存在問題和處理意見：記錄人：合同總監(jiān)理工程師年 月 日總監(jiān)理工程師授權(quán)通知書津市政B1-5致： （建設(shè)單位）經(jīng)授權(quán) 為 工程項(xiàng)目總監(jiān)辦總監(jiān)理工程師?？偙O(jiān)理工程師代表我公司履行本工程監(jiān)理委托合同，執(zhí)行工程建設(shè)監(jiān)理規(guī)范和天津市建設(shè)監(jiān)理規(guī)程，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。任期為該工程項(xiàng)目監(jiān)理委托合

4、同執(zhí)行期。特此通知 監(jiān)理單位 （蓋章） 法定代表人 （簽字） _日期_簽收人建設(shè)單位：日 期：合同總監(jiān)辦人員配置（調(diào)整）通知書津市政B1-6致： （建設(shè)單位）： （承包單位）： 工程合同總監(jiān)辦已經(jīng)組成（監(jiān)理人員作部分調(diào)整），特向貴方發(fā)出通知。合同總監(jiān)辦人員名單（調(diào)整名單）姓名性別年齡專業(yè)監(jiān)理崗位注冊(cè)資格調(diào)整時(shí)間 合同總監(jiān)辦 （蓋章） 總監(jiān)理工程師 （簽字） 日期 簽收人建設(shè)單位：日 期：承包單位：日 期：監(jiān)理工作聯(lián)系單編號(hào): 津市政B1-7致： ： 事 由：（工程名稱： ） 內(nèi) 容： 發(fā)出機(jī)構(gòu) （蓋章） 負(fù)責(zé)人 （簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日 期：承包單位：日 期：建設(shè)單位：日 期：工地會(huì)

5、議紀(jì)要編號(hào): 津市政B1-8工程名稱：編 號(hào)：承包單位：監(jiān)理單位：時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參 加 者監(jiān)理人員承包單位其他人員記錄整理人： 本次會(huì)議紀(jì)要共 頁(yè)抄送：監(jiān)理工程師： 日 期：承包單位： 日 期：監(jiān)理工程師通知單編號(hào): 津市政B1-9致： （承包單位）：事由：（工程名稱： ）內(nèi)容： 合同總監(jiān)辦 （蓋章） 專業(yè)（總）監(jiān)理工程師（簽字） 日期 簽收人承包單位：日 期：建設(shè)單位：日 期：監(jiān)理工程師通知回復(fù)單津市政B1-10致： （監(jiān)理單位）： 我方在 工程施工中接到編號(hào)為 號(hào)監(jiān)理通知單后，已完成了監(jiān)理通知單中所列各項(xiàng)工作，特予回復(fù)，并請(qǐng)審查。 說(shuō)明： 施工項(xiàng)目部 （蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理 （簽字） 日

6、期 復(fù)查意見： 合同總監(jiān)辦 （蓋章） 專業(yè) （總） 監(jiān)理工程師 （簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日 期：承包單位：日 期：建設(shè)單位：日 期：分項(xiàng)工程開工報(bào)審表編號(hào)： 津市政B2-1致： （監(jiān)理單位）由我方承包的 工程，承包單位已完成施工準(zhǔn)備工作，請(qǐng)監(jiān)理確認(rèn)并同意開工。 附件： 工程開工報(bào)告 施工項(xiàng)目部 （蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理 （簽字） 日期 總監(jiān)理工程師審定意見： 報(bào)審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請(qǐng)重新填表報(bào)審。 你單位負(fù)責(zé)的施工準(zhǔn)備工作尚未全部完成，請(qǐng)按審定附件要求抓緊完善后再行填表報(bào)審。 你單位負(fù)責(zé)的施工準(zhǔn)備工作基本完成，但建設(shè)單位尚未取得施工許可證，擬暫緩開工，請(qǐng)建設(shè)單位簽署意見。 已具備

7、開工條件條件，擬同意開工，請(qǐng)建設(shè)單位簽署意見。 附件： 號(hào)監(jiān)理通知單 合同總監(jiān)辦 （蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日期 建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位代表（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日 期：承包單位：日 期：建設(shè)單位：日 期：工程開工報(bào)告津市政B2-1-1致： （監(jiān)理單位）：由我方承包的 工程，已完成了各項(xiàng)施工準(zhǔn)備工作，具備了開工條件：1. 承包單位現(xiàn)場(chǎng)、技術(shù)管理體系和質(zhì)量保證體系已獲得合同總監(jiān)辦確認(rèn)；2. 施工圖紙審批存在的相關(guān)問題已經(jīng)得到解決；3. 施工組織設(shè)計(jì)（方案）已獲得總監(jiān)理工程師審查確認(rèn)；4. 有關(guān)分包單位的資格已獲得總監(jiān)理工程師審查確認(rèn)；5. 施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員已到位，施工機(jī)具、人員

8、已進(jìn)場(chǎng)，主要工程材料已落實(shí)并復(fù)試合格；6. 現(xiàn)進(jìn)施工環(huán)境及條件可以滿足開工要求；7. 測(cè)量放線控制成果及保護(hù)措施已經(jīng)合同總監(jiān)辦驗(yàn)收合格；8. 專項(xiàng)安全施工方案已審批。請(qǐng)審查 施工項(xiàng)目部 （蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理 （簽字） 日期 施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表編號(hào): 津市政B2-2致： （監(jiān)理單位）： 由我方承包 工程的 施工進(jìn)度計(jì)劃已編制完成，請(qǐng)審核確認(rèn)。附件： 施工進(jìn)度計(jì)劃 （ 頁(yè)） 施工項(xiàng)目部 （蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理 （簽字） 日期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 報(bào)審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請(qǐng)重新填表報(bào)審。 編制的施工進(jìn)度計(jì)劃不符合要求?，F(xiàn)予退回。請(qǐng)按審查附件要求抓緊完善后再行填表報(bào)審。 報(bào)審的施工進(jìn)度符合要

9、求，并請(qǐng)總監(jiān)理工程師審定。 附件： 號(hào)監(jiān)理通知單 專業(yè)監(jiān)理工程師 （簽字） 日期 總監(jiān)理工程師審定意見： 同意專業(yè)監(jiān)理工程師的審查意見，并請(qǐng)建設(shè)單位簽意見。 合同總監(jiān)辦 （蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日期 建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位代表 （簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日 期：承包單位：日 期：建設(shè)單位：日 期：工程臨時(shí) （最終）延期申請(qǐng)表津市政B2-3致： （監(jiān)理單位）： 由于 原因，根據(jù)施工合同條款第 條的規(guī)定，申請(qǐng) 工程臨時(shí)（最終）延期，請(qǐng)審查批準(zhǔn)。 附件：工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算材料（ 頁(yè)） 施工項(xiàng)目部（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日期 總監(jiān)理工程師的審定意見： 申請(qǐng)表格填寫不符合要求，

10、現(xiàn)予退回。請(qǐng)重新填表申請(qǐng)。 工程延期的依據(jù)不充分，詳見審定意見所附說(shuō)明。工程延期申請(qǐng)不予批準(zhǔn)。 工期計(jì)算有誤，請(qǐng)按審定附件要求在計(jì)算準(zhǔn)確后再行填表申請(qǐng)。 同意臨時(shí)（最終）延長(zhǎng)工期 天（日歷日）。工程竣工日期由原定 年 月 日 延至 年 月 日。請(qǐng)建設(shè)單位簽署意見。 附件 號(hào)監(jiān)理通知單 說(shuō)明： 合同總監(jiān)辦（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日期 建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位代表（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日 期：承包單位：日 期：建設(shè)單位：日 期：施工放樣報(bào)驗(yàn)單津市政B3-1工程名稱編 號(hào)承包單位監(jiān)理單位致（監(jiān)理工程師） ： 根據(jù)合同要求。作業(yè)已完成 施工放樣工作，清單如下，請(qǐng)予查驗(yàn)。 承包單位：

11、日期： 樁號(hào)或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注附件：測(cè)量及放樣資料施工測(cè)量工程師意見：監(jiān)理工程師結(jié)論：（復(fù)測(cè)資料另存） 監(jiān)理工程師： 日期：施工設(shè)備報(bào)驗(yàn)單津市政B3-2工程名稱編 號(hào)承包單位監(jiān)理單位致監(jiān)理工程師 ：下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場(chǎng)，請(qǐng)你查驗(yàn)簽證，準(zhǔn)予使用。設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期技術(shù)狀況擬用何處備注附件： 承包單位： 日期： 致（承包單位） ：經(jīng)查驗(yàn)： 1.性能數(shù)量能滿足施工需要： （準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)使用的設(shè)備）2.性質(zhì)不符合施工要求的設(shè)備： （由承包單位更換后再上報(bào)的設(shè)備）3.性能或說(shuō)明書、合格證不全的設(shè)備： （由承包單位補(bǔ)充的設(shè)備）結(jié)論： 請(qǐng)盡快按施工進(jìn)度要求，配足所需設(shè)備。 滿足施

12、工需要。 監(jiān)理工程師： 日期： 工程物資進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表編號(hào)： 津市政B3-3致： （監(jiān)理單位）由我方采購(gòu)為 工程使用的 （工程原材料）已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)，經(jīng)自檢（復(fù)試）合格。擬在 部位使用，請(qǐng)審查驗(yàn)收。附件： 工程物資進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄（ 頁(yè)） 工程物資合格證明（ 頁(yè)） 復(fù)試試驗(yàn)報(bào)告（ 頁(yè)） 施工項(xiàng)目部（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 報(bào)驗(yàn)表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請(qǐng)重新填表報(bào)驗(yàn)。 申報(bào)附件不符合要求，現(xiàn)予退回。請(qǐng)按審查附件要求抓緊完善后再行填表報(bào)驗(yàn)。 因該批原材料有復(fù)試要求，定于 月 日在監(jiān)理見證下取樣送驗(yàn)。待你方取得復(fù)試試驗(yàn) 報(bào)告后再行填表報(bào)驗(yàn)。 進(jìn)場(chǎng)工程原材料符合使用要求，

13、同意在限定工程部位使用。 進(jìn)場(chǎng)工程原材料由于審查附件所闡明的原因，不符合使用要求，不得在工程中使用，并限于 月 日前退場(chǎng)。 附件： 號(hào)監(jiān)理通知單 合同總監(jiān)辦（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日 期：承包單位：日 期：設(shè)單位：日 期：工程安全、質(zhì)量事故及處理報(bào)告填報(bào)單位： 津市政B3-6工程名稱地 點(diǎn)事故發(fā)生時(shí)間上報(bào)時(shí)間施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位事故發(fā)生的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)，造成工程損傷狀況、傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失的初步估計(jì)事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況附：不合格項(xiàng)目處理方案及處理結(jié)果承 包 人（章） 年 月 日監(jiān)理工程師（章） 年 月 日專項(xiàng)安全施工方案審批表津市政B3-

14、7工程名稱專項(xiàng)安全施工方案名稱承包人合同總監(jiān)辦承包人審批意見： 簽字（公章） 年 月 日合同總監(jiān)理工程師審批意見： 簽字（公章） 年 月 日注：專項(xiàng)安全施工方案附后監(jiān)理旁站記錄 （通用表）編號(hào): 津市政B3-8工程名稱單位工程分部分項(xiàng)工程單位工程承包技術(shù)負(fù)責(zé)人旁站時(shí)間旁站記錄內(nèi)容：可根據(jù)監(jiān)理規(guī)劃及監(jiān)理細(xì)則規(guī)定的部位要求填寫監(jiān) 理 員專業(yè)監(jiān)理工程師工程暫停令編號(hào): 津市政B3-9致： （承包單位）： 工程的 部位（工序）由于下述原因，決定從 年 月 日 時(shí)起暫停施工，并請(qǐng)建設(shè)單位簽署意見。 工程暫停原因： 建設(shè)單位要求暫停施工、且工程需要暫停施工 為了保證工程質(zhì)量而需要進(jìn)行停工處理 施工出現(xiàn)安全

15、隱患，總監(jiān)理工程師認(rèn)為必須停工以消除隱患 發(fā)生了必須時(shí)停止施工的緊急事件 承包單位未經(jīng)許可擅自施工，或拒絕合同總監(jiān)辦的管理。 工程暫停前、后請(qǐng)承包單位做好以下工作： 附件：關(guān)于決定工程暫停的說(shuō)明材料 合同總監(jiān)辦（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位代表（簽字） 日期 簽收人承包單位：日 期：建設(shè)單位：日 期：工程復(fù)工報(bào)審表津市政B3-10致： （監(jiān)理單位）：由我方承包的 工程，因故暫停，（工程暫停令編號(hào)為 ）現(xiàn)已具備復(fù)工條件，請(qǐng)審查確認(rèn)，并同意復(fù)工。附件：具備復(fù)工條件的材料（ 頁(yè)） 施工項(xiàng)目部（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日期 總監(jiān)理工程師審定意見： 報(bào)審表格填寫不符合

16、要求，現(xiàn)予退回。請(qǐng)重新填表報(bào)審。 復(fù)工條件表述不清，現(xiàn)予退回。請(qǐng)重新完善后填表報(bào)審。 施工暫停原因尚未完全消失，暫不具備復(fù)工條件，請(qǐng)按審定附件要求抓緊處置，待完全具備復(fù)工 條件后再行填表報(bào)審。 已具備復(fù)工條件，擬同意復(fù)工，請(qǐng)建設(shè)單位簽署意見。 附件： 號(hào)監(jiān)理通知單 項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日期 建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位代表（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日 期：承包單位：日 期：建設(shè)單位：日 期： 報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表編號(hào): 津市政B3-11致： （監(jiān)理單位）我方已完成 工程的 ，請(qǐng)審查驗(yàn)收。附件： 施工項(xiàng)目部（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日期 審定（審查）意見：結(jié)論： 本項(xiàng)目可以繼續(xù)施

17、工。 本項(xiàng)目不可以繼續(xù)施工。 合同總監(jiān)辦（蓋章） 專業(yè)（總）監(jiān)理工程師（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日 期：承包單位：日 期：中間交工證書津市政B3-12工程名稱編 號(hào)承包單位監(jiān)理單位下列工程已完成，申請(qǐng)交驗(yàn)，以便進(jìn)行下一步的 工作工作內(nèi)容：樁 號(hào)日期和時(shí)間承包商監(jiān)理工程師收件日期、時(shí)間和簽字：監(jiān)理工程師評(píng)語(yǔ)：簽字：日期：報(bào)驗(yàn)申批表編號(hào)：承包商收件日期、時(shí)間和簽字：工程缺陷責(zé)任期終止證書津市政B3-13工程名稱編 號(hào)承包單位監(jiān)理單位本證書包括的工程：檢查人（單位）：合同缺陷責(zé)任證明簽發(fā)日期 年 月 日實(shí)際缺陷責(zé)任證明簽發(fā)日期 年 月 日承包商： 年 月 日監(jiān)理工程師 ： 年 月 日建設(shè)單位：

18、 年 月 日中間計(jì)量表津市政B4-2工程名稱：編 號(hào)：承包單位：監(jiān)理單位：支付項(xiàng)目清單號(hào)支付項(xiàng)目名稱起始樁號(hào)部 位圖 號(hào)中間交工證書號(hào)計(jì)算草圖幾何尺寸：計(jì)算式：計(jì)量單位工程數(shù)量計(jì) 算監(jiān)理工程師校 對(duì)承 包 商中間計(jì)量支付匯總表津市政B4-3工程名稱編 號(hào)承包單位監(jiān)理單位項(xiàng)目編號(hào)截止日期清單號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容計(jì)量表編號(hào)單 位數(shù) 量單 價(jià)金 額本頁(yè)小計(jì)合計(jì)承包商： 監(jiān)理工程師：中期支付申請(qǐng)/證書津市政B4-4建設(shè)單位工程名稱承包單位項(xiàng) 目監(jiān)理單位截止日期清單編號(hào)項(xiàng)目名稱合同價(jià)（人民幣元）到本期未完成（人民幣元）到上期未完成（人民幣元）本期完成（人民幣元）ABCD=B-C100總則200土方工程300路面工

19、程400橋梁工程500排水與涵洞工程600防護(hù)工程合同基本小計(jì)暫定金額工程變更工程索賠保留金動(dòng)員預(yù)付款材料預(yù)付款獎(jiǎng)罰金額違約金額合計(jì)承包商： 總監(jiān)理工程師： 建設(shè)單位：工程變更申請(qǐng)表津市政B4-5工程名稱：編 號(hào)：承包單位：監(jiān)理單位：致監(jiān)理工程師 ：根據(jù) 須作下列工程變更，請(qǐng)指示。變更原因： 變更內(nèi)容： 變更工程量估算： 附圖紙，概算等詳細(xì)資料。 承包商 日期 工程變更令津市政B4-6工程名稱：編 號(hào)：承包單位：監(jiān)理單位：變更理由及詳細(xì)說(shuō)明：變更項(xiàng)目單 價(jià)估計(jì)變更數(shù)量估計(jì)變更金額監(jiān)理工程師： 日期：建設(shè)單位： 日期：承包商簽收： 日期：分包（供貨、試驗(yàn)）單位資格報(bào)審表津市政B5-1致： （監(jiān)理

20、單位） ： 我方在 工程施工中，根據(jù)合同或約定，擬選擇 單位承擔(dān) 分包（供貨、試驗(yàn)）工作。經(jīng)我方考察，被選單位具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。該項(xiàng)工作實(shí)施后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任，請(qǐng)審查確認(rèn)。附件： 所選單位資質(zhì)證書（ 頁(yè)） 所選單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照（ 頁(yè)） 所選單位業(yè)績(jī)材料（ 頁(yè)） 所選單位其他材料（ 頁(yè)）施工項(xiàng)目部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日期 總監(jiān)理工程師審定意見： 報(bào)審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請(qǐng)重新填表報(bào)審。 申報(bào)附件內(nèi)容不符合要求，現(xiàn)予退回。請(qǐng)按審定附件要求抓緊完善后再行填表報(bào)審。 你方所選單位，不具備相應(yīng)資格。請(qǐng)重新選擇再行填表報(bào)審。 你方所選單位資格符合要求，同意該單位承擔(dān) 分包（供貨、試驗(yàn)）工作。請(qǐng)建設(shè)單位簽署意見。分包（供貨、試驗(yàn)）合同簽訂后，請(qǐng)承包單位將合同報(bào)合同總監(jiān)辦。 附件： 號(hào)監(jiān)理通知單 合同總監(jiān)辦（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日期 建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位代表（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日 期：承包單位：日 期：建設(shè)單位：日 期：費(fèi)用索賠申請(qǐng)及審批津市政B6-1致： （監(jiān)理單位）： 根據(jù)施工合同條款第 條的規(guī)定，由于 原因，我方對(duì)