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1、非計劃性拔管的預(yù)防及處理,ICU,非計劃性拔管的概念,非計劃性拔管（unpiannedextubation,UEX)是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管,拔管類別,正常拔管 治療結(jié)束或者死亡 非正常拔管 并發(fā)癥 人為意外拔管,常見的各種導(dǎo)管,一）供給性導(dǎo)管：又稱生命管道，進行生命支持的管道。 1.給氧管：如人工氣道，氣管插管等。 2.靜脈滴注管：如中心靜脈置管、PICC等。 3.胃腸營養(yǎng)管：如鼻胃管、空腸造瘺管、十二指腸營養(yǎng)造瘺管等。 （二）排出性管道：包括各種引流管，如尿管、腹腔引流

2、管、胸腔閉式引流管等。 （三）監(jiān)測性管道：包括動脈置管、心電監(jiān)測管道等。 （四）診療性管道：如造影用的導(dǎo)管，化療用的導(dǎo)管等,非計劃性拔管的危害,UEX發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，會延長患者住院時間、ICU滯留時間、機械通氣時間延長，甚至導(dǎo)致死亡。 文獻報道，發(fā)生UEX后需重新置管的患者病死率達25%。 有研究顯示：與計劃性拔管比，非計劃性拔管后，插管重復(fù)率明顯增高，UEX后再置管率在56%-80,非計劃性拔管的危害,造成組織粘膜再損傷，增加院內(nèi)感染機會，延長總置管時間。氣管插管患者UEX后，出現(xiàn)喉頭水腫，再置管困難。研究表明，72%患者出現(xiàn)呼吸或循環(huán)的不良后果。 經(jīng)濟負擔(dān)加重,非計劃性拔管的危害,醫(yī)

3、療糾紛 增加護理人員的心理壓力 增加工作量,原因分析-醫(yī)患雙方,醫(yī)護方面 管路評估能力不足 管路固定方法不當(dāng) 鎮(zhèn)靜，約束不當(dāng) 醫(yī)療護理操作疏忽，移動不當(dāng) 護理觀察不到位 未能滿足患者舒適的需要 患者發(fā)生非計劃性拔管 昏迷，躁動，瞻妄 無法與義務(wù)人員溝通 麻醉未醒，緊張害怕 不配合 患者方面,非計劃性拔管的原因醫(yī)護方面,管道評估能力不足，觀察不到位，巡視不及時。研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實習(xí)護士班上，與工作強度無關(guān)，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻提出護士忽略睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險。 未采取科學(xué)的鎮(zhèn)靜方式。 未滿足患者舒適的

4、需要,非計劃性拔管的原因醫(yī)護方面,對不合作的患者未采取有效的肢體約束。多篇文獻報道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而造成拔管的約占90%。意外拔管的患者多為昏迷躁動患者。由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加患者的躁動使非計劃性拔管事件上升。 建議護理人員在使用約束之前要慎重評估，根據(jù)病情、約束指征、約束效果，及時調(diào)整約束方案,非計劃性拔管的原因醫(yī)護方面,管道固定不牢固，連接處不緊密。 健康宣教不到位。 護理人員操作不當(dāng)。翻身或搬運時活動幅度過大，使管道受牽拉,非計劃性拔管的原因患者方面,舒適度的改變，不能耐受。約束可以造成患者壓力和焦慮，患者和家屬擅自解除

5、約束，而引起患者自行拔管。 對置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。 管道自我護理知識缺乏。 意識障礙，煩躁不安，軀干或四肢過度活動無意識拔管。 患者年齡。高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性的認識混亂而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽力、視力功能減退、認知理解能力下降，發(fā)音不清等情況，從而導(dǎo)致護患溝通交流受限,非計劃性拔管的原因?qū)Ч芊矫?理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細、軟硬度、導(dǎo)熱性及對組織的化學(xué)刺激性等，不同理化性質(zhì)的材料對患者造成的不適感程度不同。 導(dǎo)管的置入位置：研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低,非計劃性拔管的原因時間方面,夜間

6、迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。 由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者煩躁，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為意外拔管的高危時段。 交接班,非計劃性拔管的發(fā)生率,胃管 氣管插管 靜脈置管 尿管 引流管,預(yù)防措施,非計劃性拔管的預(yù)防,1.充分評估。評估患者合作及意識狀態(tài)程度，合理運用約束措施。充分評估管道的固定情況。 2.科學(xué)有效固定。 3.合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，達到理想鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平。 4.加強管道護理，提高患者舒適度，規(guī)范操作。 5.加強患者心理護理和健康宣教,非計劃性拔管的預(yù)防,6.加強技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防范能力。

7、7.加強高危時段的防護，焦點患者，重點交班。加強夜間巡視與觀察，特別在高危時段11pm-2am和6am-8am. 8.注重對置管患者的巡視，完善意外事故報告處理流程，分析討論，提出改進措施,譫妄患者非計劃性拔管的預(yù)防,對于發(fā)生譫妄的患者，醫(yī)師會根據(jù)病情使用鎮(zhèn)靜類藥物，鎮(zhèn)靜類藥物對譫妄有雙重作用，既能緩解焦慮、幻覺癥狀，也會導(dǎo)致患者智力、理解力下降。護士要做到準確用藥、及時用藥并觀察用藥效果,各種管道的固定工具,氣管導(dǎo)管固定器,發(fā)生非計劃性拔管的處理,護士在呼叫醫(yī)生的同時，應(yīng)積極采取有效的措施將危害降至最低。 掌握常見導(dǎo)管的應(yīng)急處理。 密切觀察病情變化，認真書寫護理記錄，及時填寫護理不良事件報告表。 做好心理護理。 定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}討論，分析原因后果，提出防范措施,非計劃性拔管的應(yīng)對措施,總 結(jié),非計劃性拔管直接關(guān)系到患者健康、生命安全，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、治療效果。實踐證明，非計劃性拔管是可防可控的，非計劃性拔管存在醫(yī)、護、患三方面因素，只有充分認識到它的危害性，并積極采取有效的護理干預(yù)措施，就能將發(fā)生幾率降至最低，確?；颊甙踩?，減少醫(yī)療護理糾紛，提高護理質(zhì)量,問題,1.非計劃性拔管，醫(yī)護方面的原因分析？ 2.非計劃性拔管的預(yù)防措施,謝謝