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1、血液透析護理常規(guī)一、 透析前護理常規(guī)二、 透析中護理常規(guī)三、 透析后護理常規(guī)四、 動靜脈內瘺的使用及護理常規(guī)五、 深靜脈留置導管的護理常規(guī)六、 血液灌流的護理常規(guī)七、 血液濾過及血液透析濾過的護理常規(guī) 透析前護理1. 在開始血液透析治療前，護士應詳細了解患者病情及有關化驗檢查，如是否有透析指征，根據不同病情選擇不同的透析器、透析液及不同的的透析方式。2. 告知患者及家屬血液透析治療的目的、并發(fā)癥及注意事項。解除患者顧慮，同時需經患者及家屬簽字同意。3. 做好透析準備工作，監(jiān)測透析機，預沖透析管路，測量患者透析前的血壓、心率，呼吸、體溫。血液透析中的監(jiān)測和護理觀察要點：1. 密切觀察患者的生命體

2、征和意識狀態(tài)，每小時記錄一次血壓、脈搏、呼吸。2. 及時發(fā)現(xiàn)透析中低血壓，失衡綜合征等緊急并發(fā)癥，報告醫(yī)生，并及時處理。3. 觀察穿刺處或置管處有無腫脹、滲血，管路有無扭曲、受壓，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。4. 處理透析機各種報警。護理措施：血液透析中的監(jiān)護內容包括患者生命體征、神志、血液透析緊急并發(fā)癥的觀察，血管通路監(jiān)護，體外循環(huán)監(jiān)測和透析液路（又稱水路）的監(jiān)測4個方面。患者病情觀察與監(jiān)測體溫 一般在透析前和透析結束前各測量體溫1次，并記錄于血液透析護理記錄單上。脈搏、血壓和呼吸 在監(jiān)測生命體征變化中，血壓監(jiān)測尤為重要。了解引起低血壓原因，應盡量避免，及時發(fā)現(xiàn)及時處理?；颊叱霈F(xiàn)高血壓時遵醫(yī)囑給藥。收

3、縮壓超過200mmHg，口服降壓藥無效者可使用硝普鈉持續(xù)靜脈滴注，特別嚴重的患者要終止透析。神志 患者出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、視力模糊、嗜睡、昏迷等多與透析失衡綜合癥、空氣栓塞、低血糖、低血壓、嚴重心率失?；蛐难芤馔獾炔l(fā)癥有關。此外，超濾過快、過多也易發(fā)生上述情況。應嚴密觀察并做好護理記錄。血管通路的監(jiān)護1. 上機后，妥善固定穿刺針和深靜脈置管，防止脫落和移位2. 每3060分鐘觀察穿刺和置管處有無出血、腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)，要立即關閉血泵，重新穿刺后繼續(xù)透析。3. 重癥患者神志不清、躁動不能配合者，可派專人守護或適當約束或夾板固定，防止脫出造成大出血。4. 向患者做好宣教工作，說明保持肢體制動的重

4、要性。體外循環(huán)血路的監(jiān)護1. 引血到體外循環(huán)血路時觀察管路是否有漏氣、漏血現(xiàn)象。2. 每3060分鐘觀察血路各連接處是否銜接緊密，防止接頭松脫導致大量出血。、3. 當出現(xiàn)透析器或靜脈壺血液顏色變深，有血泡沫，靜脈壓逐漸增高，應立即夾住動脈管路始端，用0、9氯化鈉注射液快速從泵前側管沖洗透析器和管路，并輕輕敲打，必要時更換透析器和管路4. 加強專業(yè)知識的學習，應對各種機器報警，能立即判斷報警原因并及時處理，安慰患者，避免緊張恐懼心理。透析液路的監(jiān)測1. 準確配置濃縮液，充分搖勻，兩人核對。正確連接A、B液管路接頭。2. 每3060分鐘檢查濃縮液是否用完，管道是否漏氣或扭曲，濾網是否阻塞，觀察濃縮

5、液吸管是否有效吸液。3. 正確預沖透析器和管路，按操作規(guī)程復用透析器，出現(xiàn)透析器漏血報警，立即將“透析治療”狀態(tài)調到“旁路”狀態(tài)。漏血嚴重時，應廢棄透析器和管路中的血液，更換透析器及管路。4. 透析中心應配備專業(yè)技術人員，每星期檢修一次透析設備。5. 檢查脫水量、透析時間、透析模式、肝素用量。檢查基礎鈉濃度設置是否正確。6. 檢查透析機透析液溫度及流量。觀察動、靜脈壓及跨膜壓是否正常，每小時記錄一次。透析后護理1. 遵醫(yī)囑留取血液標本送檢，以觀察透析療效。2. 下機后復測患者體重并記錄，檢查實際脫水量。3. 指導透析患者優(yōu)質蛋白、低鹽低鉀飲食，控制飲水量，兩次透析之間的體重變化不超過，避免透析

6、時加重心臟負荷。4. 交待好患者透析后注意事項：1) 直接動、靜脈穿刺的患者告知穿刺部位應用彈力繃帶壓迫分鐘或以上。2) 深靜脈留置導管患者：保持插管部位清潔干燥，清洗皮膚時避免弄濕敷料。密切觀察敷料有無滲血、滲液?；颊咔形鹱孕袑罅系哪z布撕開避免手碰觸置管處。股靜脈插管的患者應避免久坐。如長時間保持端坐位可使留置的導管折疊，影響透析時的血流量。3) 內瘺穿刺透析的患者，透析完畢，穿刺部位以無菌棉球或無菌紗布團按壓，力度以不出血為準，避免形成血腫或滲血，影響內瘺壽命。壓迫分鐘后視情況松解止血紗布或棉球。4) 告知患者遵照醫(yī)囑按時接受透析，不可隨意停止透析，以免加重病情。5、指導患者正確用藥

7、和觀察藥物副作用。6、注意保暖，防止受涼，勞逸結合，增強機體免疫能力。 彈性繃帶或護腕加以保護，避免繼續(xù)擴張及意外破裂，但松緊應適度，以保持瘺管通暢。3血液透析間期體重不宜過度增加，以23為宜，防止血液透析時大量脫水、過度超濾，使血液濃縮粘稠形成血栓或發(fā)生低血壓造成動靜脈內瘺閉塞。4. 嚴禁在瘺側肢體測血壓、抽血、靜脈注射、輸血等操作，以免造成內瘺閉塞。5. 囑患者做適當的肢體運動，不要從事過重的體力勞動，睡眠時避免有瘺肢體受損傷。深靜脈留置導管的護理密切觀察：注意觀察留置導管處皮膚有無滲血，有無紅腫、滲液等感染跡象。檢查導管是否固定穩(wěn)妥，導管夾是否夾緊。防止感染：嚴格無菌操作，定期換藥，一般

8、23次周，如發(fā)現(xiàn)敷料滲血、滲液或污染時應隨時更換；血液透析過程中，導管口盡量不敞開，避免與空氣長時間接觸；遇到血流量不足時，應消毒后在調整導管的位置；遇到導管不完全滑脫或皮膚出口有濃性分泌物時應拔管。防止導管血栓形成： 每次血液透析完畢均應在動靜脈導管內各注入0、9氯化鈉注射液510毫升，保證導管內無血液后再正壓封管。目前常規(guī)采用尿激酶2萬U溶于0、9氯化鈉注射液4毫升注入動、靜脈留置導管腔內各2毫升，每月封管一次，減少了導管血栓發(fā)生率。防止導管脫落：置管成功后，用縫線將導管雙翼妥善固定于皮膚上，發(fā)現(xiàn)縫線老化或斷脫，應及時給予縫合，以防導管脫出。血流量不足的處理：關閉血泵，泵前輸入0、9氯化鈉

9、注射液2030毫升，解除因血流量不足抽吸時的負壓；消毒導管和穿刺處皮膚后仔細調整導管位置或改變患者體位，有時血流量可恢復。雙腔導管動脈側引血不足時，可在通暢的靜脈側引血，用周圍靜脈回血。不能將動、靜脈導管進行交換反接，否則再循環(huán)將達到60以上。專管專用：血液透析患者的深靜脈留置導管，一般只供血液透析使用，不宜另作他用，如抽血、靜脈注射、輸液、輸血等。如必須使用時，應先抽出導管腔內抗疑劑，使用完畢按要求封管。自我護理指導：1) 留置導管期間，患者應養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。保持導管周圍清潔干燥，避免污染。淋浴時，留置導管及皮膚處用3M膠布密封。2) 每日測量體溫。有體溫升高或插管皮膚有紅腫、發(fā)熱、疼痛

10、等導管感染跡象時，應及時就診。3) 觀察插管處有無滲血，一旦發(fā)生，應輕壓局部30分鐘，若仍然不止，應及時就醫(yī)。4) 妥善保護導管：囑患者不抓扯導管。頸部留置導管的患者睡眠時盡量仰臥或向對側臥；避免頸部過度活動；應盡量穿開胸上衣，以免脫衣時將導管拔出。股靜脈留置導管患者不宜過多活動，穿脫褲子時避免將導管拉出。一旦導管脫出，應立即按壓局部止血，及時通知醫(yī)務人員。血液灌流的護理常規(guī)血液灌流（HP）是將患者的血液引出體外并經過血液灌流器，通過吸附的方法來清除人體內源性和外源性的毒性物質，最后將凈化后的血液回輸給患者，達到血液凈化的目的的一種治療方法。觀察要點：1. 嚴密觀察生命體征情況。2. 觀察灌流

11、器及管路有無凝血傾向。3. 觀察和處理出血征象。護理措施：1. 生命體征的監(jiān)護 在灌流治療過程中應密切觀察患者的血壓、脈搏等生命體征，如發(fā)現(xiàn)血壓下降，應立即減慢血泵速度，保持患者頭低腳高位，擴充血容量，必要時加用升壓藥。對于由心功能不全、重度休克等引起的低血壓，若經相應處理沒有好轉，應及時停止灌流，改用其他方法治療。2. 保持體外循環(huán)通暢 導管加以固定，對躁動不安的患者應當給予約束，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，防止因劇烈活動使留置導管受擠壓變形、折斷、脫出。管道的各個接頭須緊密連接，防止滑脫出血或空氣進入導管引起空氣栓塞。嚴密觀察肝素抗凝情況，若發(fā)現(xiàn)灌流器內血色變暗、動脈和靜脈壺內有血凝塊，則應調整肝素

12、用量，必要時更換灌流器及管路。3. 系統(tǒng)監(jiān)測 對于用機器進行HP的患者，應注意管路動脈壓和靜脈壓的觀察。對沒有監(jiān)護裝置的HP，更應密切觀察是否有血流量不足和灌流器凝血。另外，氣泡的監(jiān)測也非常重要。4. 并發(fā)癥的處理 在灌流治療過程中應注意觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難的出現(xiàn)。灌流前及開始后1小時最好對患者進行一次白細胞及血小板記數的檢查。如在開始治療后0.51.0小時患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及血小板、白細胞下降，提示吸附劑生物相容性差或致熱原反應的出現(xiàn)，可靜脈推注地塞米松，一般不中斷血流，除非反應很重，出現(xiàn)低血壓、休克。如患者出現(xiàn)明顯胸悶、呼吸困難，應考慮到是否有炭粒栓塞的可能。一旦出現(xiàn)栓塞

13、，應立即停止灌流，并給患者吸氧及采取其他一些相應的搶救措施。5. 維持性血液透析 患者合并急性藥物或毒物需聯(lián)合應用血液透析和血液灌流時，灌流器應置于透析器之前，以免經透析器脫水后血液濃縮，使血液灌流阻力增大，致灌流器凝血。另外有利于血液的加溫。6. 觀察和處理出血征象 患者有出血傾向時應注意肝素的用法，或用APTT 和ACT為指標調節(jié)肝素量，使APTT 和ACT時間延長限制在20以內。若患者血小板7010L，可先輸新鮮血或濃縮血小板。7. 觀察反跳現(xiàn)象 血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等組織已吸收的毒物的不斷釋放、腸道中殘留毒物的再吸收，都會使血中毒物濃度再次升高而引起患者的再度昏迷

14、。因此，對脂溶性藥物，如有需要，應繼續(xù)多次灌流，直至病情穩(wěn)定為止。如有條件，應在灌流前后采血做毒物、藥物濃度測定。8. 使用特異性解毒藥 血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物已經引起的病理生理的改變，故中毒時一定要使用特異性的解毒藥。9. 根據病情采取相應的治療措施 如洗胃、導瀉、吸氧、呼吸興奮藥、強心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等。10. 心理護理 多數藥物中毒患者都是因對生活失去信心或與家庭成員、同事發(fā)生矛盾而服藥，故當患者神志清醒時，護士要耐心勸解、開導、化解矛盾，使患者情緒穩(wěn)定，從而積極配合治療。健康宣教： 1. 出現(xiàn)皮下淤斑，留置導管處滲血或其他部位出血，及時告知醫(yī)務人員。2. 進食

15、清淡、易消化食物，臥床休息。血液濾過及血液透析濾過的護理常規(guī)血液濾過（HF）是一種不同于血液透析的血液凈化技術。它模擬正常人腎小球的濾過原理，以對流的方式濾過清除血液中的水分和尿毒癥毒素。在血液濾過對流清除中分子物質基礎上，為結合血液透析彌散清除小分子物質的特點的一種新技術為血液透析濾過（HDF）。觀察要點：嚴密觀察生命體征的變化。正確配置置換液。護理措施：1、治療前準備患者準備：了解患者病情，稱體重、測量生命體征，了解是否有出血傾向。若上首次接受血液濾過或血液透析濾過治療，應向患者解釋治療的目的，以減輕其思想負擔，積極配合治療了。置換液準備：不同品牌及不同型號的血液濾過機器有不同透析液配方，

16、在開機前和患者上機前，必須經過兩個人核對，以免發(fā)生錯誤。濾過器的選擇：濾過清除溶質的效果取決于血流量、濾過器面積、濾過膜篩選系數、超濾率和每次治療時置換液總量，因此濾過器選擇和技術參數的設置都必須符合要求，以達到理想效果。2、治療中的護理機器監(jiān)測：密切監(jiān)視機器運轉情況及動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化。血液濾過時需補充大量置換液，如果液體平衡有誤，則會導致患者發(fā)生危及生命的容量性循環(huán)衰竭，因而特別要注意機器液體出入量的動態(tài)顯示是否正常，確保患者液體出入量的平衡。所有的治療參數與臨床情況應每小時詳細記錄一次。生命體征：嚴密觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。生命體征的波動與變化往往

17、是急性并發(fā)癥的先兆，護士在巡視中要密切注意患者的臨床反應，如有無惡心、嘔吐、心慌、寒戰(zhàn)和高熱等癥狀。并發(fā)癥的處理1）發(fā)熱反應：嚴格執(zhí)行置換液配置過程中的無菌操作。置換液的儲存與搬運過程需小心謹慎，防止破損。使用前必須嚴格檢查置換液的包裝與有效使用日期，檢查置換液的顏色與透明度。在置換液的輸入通道上連接一微濾器過濾，血濾器及其管道通常不以重復使用。如需重復使用，應根據國家有關復用規(guī)定實施。出現(xiàn)發(fā)熱者，在排除有其他感染的可能因素后，可同時做學業(yè)和置換液的培養(yǎng)?？股刂委?。 2）丟失綜合征：注意補充飲食蛋白，加強飲食指導。置換液中離子濃度應與正常血漿相似，并根據體內的丟失情況作相應調整。應定期做有關

18、檢查，及時補充所丟失的物質。 3）低血壓：治療前應嚴格檢查測試血液濾過機的液體平衡裝置； 心血管功能不穩(wěn)定的老年患者或初次HF治療的患者，不宜選用大面積的高效血濾過器。發(fā)生血壓降低時，應將血流速度和跨模壓適當減慢減低，予以快速輸入葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液，必要時給與輸血。 3、飲食指導 血液濾過或血液透析濾過在大量清除液體的同時，會丟失大量蛋白質、氨基酸、維生素和激素，如得不到及時補充，患者就有可能發(fā)生因血液濾過治療而引起的丟失綜合征。因此患者應增加優(yōu)質蛋白的攝入并多食富含維生素的蔬菜。護士可以幫助患者制定合理的食譜，同時指導患者記錄每日的飲食?；颊邅碓褐委煏r，護士可從患者的飲食日記中了解患者每日蛋白質、熱量以及其他營養(yǎng)物質攝入情況，并可根據食物成分含量表計算出患者飲食中的營養(yǎng)成分，然后通過蛋白質攝入量和白蛋白、總蛋白、氮平衡等指標評估患者的營養(yǎng)狀況。