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1、新形勢下醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中面臨的困難及對策 摘要：隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)容日益復(fù)雜，運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)不斷顯現(xiàn)，這對醫(yī)院內(nèi)部控制管理提出了更高要求。本文著重探討目前醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)中面臨的主要困難，并根據(jù)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)提出相應(yīng)對策。 下載 關(guān)鍵詞：新形勢 醫(yī)院 內(nèi)部控制 困難 對策 2014年1月1日起，我國行政事業(yè)單位正式實(shí)施財(cái)政部發(fā)布的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）（財(cái)會201221號）。2016年6月24日，針對各行政事業(yè)單位仍存在的重視不夠、制度建設(shè)不健全等問題，財(cái)政部又下發(fā)了關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價(jià)工作的通知（財(cái)會201611號），希望通過“以評促建”

2、的方式，進(jìn)一步提升各單位的內(nèi)部控制管理水平。從筆者所在學(xué)校審計(jì)中心近年對學(xué)校所屬公立三甲醫(yī)院的審計(jì)結(jié)果分析，當(dāng)前各醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)中仍面臨不少困難和挑戰(zhàn)，本文將對這些問題的產(chǎn)生和如何應(yīng)對進(jìn)行闡述。 一、當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中面臨的困難 （一）缺乏凸顯行業(yè)特色的內(nèi)部控制操作指南 面對日趨頻繁、呈現(xiàn)多樣化的經(jīng)濟(jì)活動，如何通過構(gòu)建內(nèi)部控制來合理防范風(fēng)險(xiǎn)，已成為我國很多行業(yè)關(guān)注的管理焦點(diǎn)。我國石油石化行業(yè)、電力行業(yè)已分別在2013年、2014年先后出臺了本行業(yè)的內(nèi)部控制操作指南，2016年教育部也出臺了教育部直屬高校經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)部控制指南（試行）。而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關(guān)于內(nèi)部控制的規(guī)范性文件只有原國家衛(wèi)生部

3、2006年6月22日下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)2006227號），該試行規(guī)定也僅涉及財(cái)務(wù)會計(jì)方面的內(nèi)部控制，欠缺對非財(cái)務(wù)方面經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)部控制的相關(guān)內(nèi)容。除此就是財(cái)政部發(fā)布的自2014年1月1日起實(shí)行的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）（財(cái)會201221號），該規(guī)范覆蓋行業(yè)面廣、通用性高，針對行政事業(yè)單位普遍經(jīng)濟(jì)活動給出了基礎(chǔ)性規(guī)范指導(dǎo)意見，但對于行業(yè)特點(diǎn)突出的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)來說還是缺乏針對性和適用性，比如在醫(yī)用材料管理、藥事管理、科研管理、對外投資與合作管理、信息化管理等方面都急需更專業(yè)、更適用的內(nèi)部控制操作指南。 （二）?t院領(lǐng)導(dǎo)管理意識淡薄 我國的醫(yī)院院長選聘當(dāng)前仍主

4、要采用“醫(yī)而優(yōu)則仕”的選拔方式，據(jù)2017年5月在上海召開的第十二屆醫(yī)院管理高級論壇發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，目前我國醫(yī)院院長有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的占74%，有醫(yī)院管理學(xué)專業(yè)背景的僅有18%，多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)缺乏醫(yī)院經(jīng)營管理的專業(yè)知識，后續(xù)又缺少專門的管理知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)從醫(yī)療專家型管理者向現(xiàn)代化管理者轉(zhuǎn)型仍有差距，在加強(qiáng)內(nèi)部控制管理的認(rèn)識上存在“先天不足”，表現(xiàn)出對內(nèi)部控制的意識淡薄，對內(nèi)部控制建設(shè)主體的劃分存在模糊認(rèn)識，認(rèn)為內(nèi)部控制只是財(cái)務(wù)、內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察部門的事，與醫(yī)院其他部門及人員無關(guān)，經(jīng)濟(jì)責(zé)任主體不明確的問題比較普遍，直接影響了內(nèi)部控制的建設(shè)和運(yùn)行效果。 （三）內(nèi)部控制建設(shè)流于形式 因?yàn)?/p>

5、歷史和行業(yè)的局限性，醫(yī)院長期以來對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全比較重視，重業(yè)務(wù)、輕管理的傳統(tǒng)觀念一直根深蒂固，認(rèn)為醫(yī)院的中心工作是醫(yī)療、教學(xué)、科研，而管理工作則處于從屬地位，導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)院對經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏足夠認(rèn)識，對內(nèi)部控制建設(shè)缺少有效投入，沒有針對醫(yī)院自身的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)建立起一個(gè)科學(xué)、完整、合理的內(nèi)部控制體系。有的醫(yī)院對內(nèi)部控制體系建設(shè)簡單理解為對內(nèi)部制度文件進(jìn)行梳理匯編，甚至為了應(yīng)付上級檢查工作需要，重金聘請社會中介機(jī)構(gòu)全權(quán)代為操辦建設(shè)內(nèi)部控制體系，最終建設(shè)成果僅是幾本匯編成冊的管理制度和流程圖，而大多數(shù)醫(yī)院職工對內(nèi)部控制建設(shè)的認(rèn)知度較低，更不用說落實(shí)到全員參與執(zhí)行，使得內(nèi)部控制建設(shè)流于形式。 （

6、四）人力資源控制管理有欠缺 醫(yī)院因受到編制體制的影響，人員編制和經(jīng)費(fèi)都有所受限，導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)人員在數(shù)量上處于絕對缺乏的狀況。隨著醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的急劇增加，醫(yī)院在崗位和人員配備上越來越捉襟見肘，導(dǎo)致出現(xiàn)人手不足、崗位職責(zé)交叉的情況，這就使得實(shí)行不相容職務(wù)必須相互分離、關(guān)鍵崗位必須定期輪換的制度難以實(shí)現(xiàn)，內(nèi)部控制的有效運(yùn)行未能得到落實(shí)。同時(shí)醫(yī)院人力資源政策制度執(zhí)行力度不夠，對關(guān)鍵崗位人員的專業(yè)勝任能力和道德素養(yǎng)無明確要求和說明，用人隨意性強(qiáng)，衍生出有的醫(yī)院內(nèi)部控制失控，經(jīng)濟(jì)違法犯罪案件屢有發(fā)生，造成了國有資產(chǎn)流失，損害了國家和醫(yī)院的利益。 （五）缺乏內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制 從外部環(huán)境來說，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門通常

7、偏重對醫(yī)院業(yè)務(wù)指標(biāo)和服務(wù)質(zhì)量的考核，對醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)和執(zhí)行效果的考核很少，醫(yī)院在沒有外部監(jiān)督的壓力下喪失了對內(nèi)部控制建設(shè)和運(yùn)行的主觀積極性。從內(nèi)部環(huán)境來說，醫(yī)院長期以來不重視內(nèi)部控制建設(shè)，導(dǎo)致自身內(nèi)部控制環(huán)境較為松懈，內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)不完善，沒有明確的內(nèi)部控制監(jiān)督部門或崗位，缺乏一套行之有效的監(jiān)督考核標(biāo)準(zhǔn)和體系，使得醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督和評價(jià)常常流于形式，難以收到實(shí)際效果。 二、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的措施 筆者根據(jù)多年的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，針對當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問題，提出幾點(diǎn)自己的看法。 （一）構(gòu)建符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的內(nèi)部控制體系 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制理論研究，積極構(gòu)建具有技術(shù)性、專業(yè)性

8、、服務(wù)性等本行業(yè)特點(diǎn)，體現(xiàn)以風(fēng)險(xiǎn)防范為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生內(nèi)部控制體系，同時(shí)應(yīng)充分考慮在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，公立醫(yī)院不可撼動的國有資本主體地位以及首要的公益性特征，研究出臺具有醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的內(nèi)部控制操作指南，以有效解決醫(yī)院實(shí)際工作中面臨的問題，全面推動和提升醫(yī)院的內(nèi)部控制管理水平。因此，在實(shí)際工作中醫(yī)院除了要重視會計(jì)內(nèi)部控制管理之外，需要重點(diǎn)關(guān)注的業(yè)務(wù)內(nèi)部控制還有很多，比如：在醫(yī)用材料和藥品管理方面，關(guān)于遴選、采購付款、退貨、出入庫管理、盤點(diǎn)監(jiān)督等方面均需加強(qiáng)內(nèi)部控制，每個(gè)環(huán)節(jié)都需制訂可行的管理辦法，并嚴(yán)格執(zhí)行；科研項(xiàng)目管理方面，很多醫(yī)院在常規(guī)醫(yī)療服務(wù)工作外還承擔(dān)著大量的科研工作，包括不同資

9、金來源渠道的縱向科研項(xiàng)目、橫向科研項(xiàng)目，對其中的項(xiàng)目申請、立項(xiàng)、執(zhí)行、驗(yàn)收、結(jié)題、成果保護(hù)等全過程管理都應(yīng)有規(guī)范的內(nèi)部控制要求；對外投資與合作管理方面，隨著醫(yī)藥體制改革的深入，醫(yī)院有更多的對外合作事項(xiàng)，如合作共建、合作辦院、對外投資等情況，對項(xiàng)目可行性研究、審批、履行、跟蹤管理等都要強(qiáng)化內(nèi)部控制；信息化管理方面，隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息的飛速發(fā)展，信息管理的立項(xiàng)、開發(fā)、驗(yàn)收、運(yùn)行和維護(hù)、業(yè)務(wù)外包等都需重點(diǎn)加強(qiáng)內(nèi)部控制管理。 （二）強(qiáng)化管理者意識，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職業(yè)化水平 2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的“健康中國2030”規(guī)劃綱要明確規(guī)定要推進(jìn)衛(wèi)生管理人員專業(yè)化、職業(yè)化。2017年1月15日，

10、中組部會同中宣部、教育部、科技部、國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法，要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過國家認(rèn)可的院長職業(yè)化培訓(xùn)。未來醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理職業(yè)化將是大勢所趨，這將是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)、精細(xì)化管理的重要組織保障和制度保障，對提高醫(yī)院內(nèi)部控制水平具有重要意義。加之醫(yī)院負(fù)責(zé)人對本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)有最終責(zé)任，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)更應(yīng)提高自身管理水平并以積極的態(tài)度支持參與本單位的內(nèi)部控制建設(shè)，保證內(nèi)部控制建設(shè)得到有效?_展和實(shí)施。 （三）優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境，扎實(shí)推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè) 為保證內(nèi)部控制覆蓋醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的全范圍，貫穿內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行的決策、執(zhí)行和監(jiān)督的全過程，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部各層級全體人員。醫(yī)院在單

11、位主要負(fù)責(zé)人的直接領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)本單位具體情況設(shè)立內(nèi)部控制職能機(jī)構(gòu)或確定牽頭部門（一般由財(cái)務(wù)部門擔(dān)當(dāng)），由其具體開展組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制的日常工作，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)、內(nèi)部審計(jì)、政府采購、基建、資產(chǎn)管理、紀(jì)檢監(jiān)察等各職能部門的聯(lián)動機(jī)制作用，開展好培訓(xùn)宣傳工作，發(fā)動全員參與，促使醫(yī)院整體內(nèi)部控制規(guī)范得到貫徹落實(shí)。 內(nèi)部控制建設(shè)簡要流程：初期準(zhǔn)備，組織全員學(xué)習(xí)領(lǐng)會內(nèi)部控制規(guī)范，強(qiáng)化內(nèi)部控制意識；梳理現(xiàn)狀，全面梳理醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)；風(fēng)險(xiǎn)評估，確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略；開展組織及業(yè)務(wù)流程再造，形成內(nèi)部控制手冊；督促執(zhí)行，加強(qiáng)對單位層面和業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制體系全面、有效實(shí)施（如上圖所示）

12、。 （四）改善人力資源管理，實(shí)行內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制 2015年我國已經(jīng)完成了對事業(yè)單位的改革分類，2016年人力資源和社會保障部決定對分類后的公益二類中的醫(yī)院開始著手改革。2015年5月，北京市已率先發(fā)布了關(guān)于創(chuàng)新事業(yè)單位管理加快分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的意見，明確提出對現(xiàn)有公立醫(yī)院逐步創(chuàng)造條件，探索不再納入編制管理。這一系列改革措施顯示著未來醫(yī)院在用人政策上將有較大自主權(quán)，能有效緩解醫(yī)院人員配備不足的局面，進(jìn)一步改善人力資源管理的效率性和效果性。 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位主要包括預(yù)算業(yè)務(wù)管理、收支業(yè)務(wù)管理、政府采購業(yè)務(wù)管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理以及內(nèi)部監(jiān)督等。醫(yī)院在設(shè)立內(nèi)部

13、控制關(guān)鍵崗位時(shí)，應(yīng)遵循決策、執(zhí)行和監(jiān)督“權(quán)力三分”原則，保證不相容崗位相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位的專業(yè)勝任能力和職業(yè)道德要求，明確崗位責(zé)權(quán)以及與其他崗位的關(guān)系。同時(shí)對關(guān)鍵崗位要實(shí)行定期輪崗制度，或?qū)﹃P(guān)鍵崗位開展專項(xiàng)審計(jì)，確保關(guān)鍵崗位人員依法履行職責(zé)。 （五）建立健全監(jiān)督評價(jià)機(jī)制，提高執(zhí)行效果 內(nèi)部控制建設(shè)要落到實(shí)處并持之以恒是個(gè)難題，這需要醫(yī)院構(gòu)建一個(gè)良好的考核激勵(lì)環(huán)境并建立有效的評價(jià)獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院首先要明確相關(guān)部門在內(nèi)部監(jiān)督中的職責(zé)權(quán)限，規(guī)定內(nèi)部監(jiān)督的程序和要求，其次明確指定相關(guān)部門或崗位作為監(jiān)督實(shí)施主體，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)、財(cái)務(wù)等部門的監(jiān)督考核作用，最后對醫(yī)院

14、內(nèi)部控制的建立與執(zhí)行情況進(jìn)行定期或不定期的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制中存在的問題并提出改進(jìn)建議，同時(shí)要進(jìn)行相應(yīng)的考核評價(jià)來激發(fā)各部門和員工的積極主動性。如此一來使內(nèi)部控制的建設(shè)和施行落到實(shí)處，不斷完善優(yōu)化本單位的內(nèi)部控制，形成一套良性循環(huán)的內(nèi)部控制體系。 三、結(jié)語 總之，內(nèi)部控制建設(shè)是一個(gè)綜合性強(qiáng)、涉及面廣的系統(tǒng)工程，醫(yī)院需要予以高度重視，通過建立健全有效的內(nèi)部控制體系，不斷提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平，促進(jìn)醫(yī)院健康平穩(wěn)地持續(xù)發(fā)展，以更好地順應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。 參考文獻(xiàn)： 財(cái)政部.關(guān)于印發(fā)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）的通知（財(cái)會201221號）蘇紅.醫(yī)院開展內(nèi)部控制的方法和路徑J.中國內(nèi)部審計(jì)，2014，（4），54-58. 曹海寅.醫(yī)院內(nèi)部控制存在的不足與解決措施探究J.財(cái)會學(xué)習(xí)，2016，（23）：241，243. （作者單位：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部審計(jì)室）