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1、*醫(yī)院*外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組月度會議記錄會議時間：2012年8月16日 17:00會議地點：16樓外科示教室主 持 人：*主任參加人員：醫(yī)師：*主任醫(yī)師護士：*護士長、*主管護師會議主題一：上月科室重點工作總結(jié)回顧上月我科重點工作為手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險評估制度。8月6日我科在16樓外科示教室組織了手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險評估制度的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)與病歷抽查分析。手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險評估制度也是“患者十大安全

2、目標”的內(nèi)容，因此屬于科室質(zhì)量與安全管理的重點內(nèi)容。在抽查的20份手術(shù)患者在架病歷及歸檔病歷中，均有手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險的記錄，執(zhí)行較好，這也是丙級病歷的一票否決內(nèi)容，因此所有病歷必須符合要求。但也有不足待改進的地方：例如開始執(zhí)行手術(shù)核查的時候，少部分病人是由先到手術(shù)室的研究生或進修生完成的，而本院手術(shù)醫(yī)師到手術(shù)室時病人已經(jīng)準備開始麻醉，進行審核時間較短，因此我科規(guī)定凡手術(shù)病人必須由本院手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室巡回護士完成，研究生及進修生不得完成這一過程，防止手術(shù)差錯發(fā)生，保證醫(yī)療安全，防止醫(yī)療事故。會議主題二：上月我科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核指標匯總：會議主題三：科室核心制度與醫(yī)保執(zhí)行情況抽查

3、通報核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況值班與交接班危重病人的床旁交班做得不規(guī)范，交班本上新病人的交班不全面，描述過于籠統(tǒng)。交班本上沒有接班者的簽字，夜班交白班缺乏書面記錄。三級醫(yī)師負責制8月因休假各醫(yī)療小組醫(yī)務(wù)人員調(diào)動重新分配，以醫(yī)療組長、稍低年資副主任醫(yī)師或者主治及住院醫(yī)師分為三級，執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。病例抽查484107，483784 高淑彬入院錄缺職業(yè)及工作單位記錄，484788 病程記錄已打印無簽字。會診485630段幼文，缺乏會診后的處理情況病程記錄說明。疑難及死亡病例討論8月，科內(nèi)按慣例，進行疑難病例討論，病例為，住院號：480097，討論目的為左足壞死平面上移且伴惡臭，須行手術(shù)治療，討論手術(shù)方

4、式。討論情況的記錄有欠缺，缺少主任的發(fā)言意見，不能特別準確的反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員的意見。死亡病例為住院號為482401，死亡原因分析沒有單獨寫明，以后應(yīng)注意單獨羅列重點討論內(nèi)容。三級醫(yī)師基本能按三級醫(yī)師負責制開展查房等日常醫(yī)療活動，各種記錄基本能每天完成，但是，下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的意見把握及記錄書寫，稍有欠缺，需要加強各級醫(yī)師間的溝通。8月運行病歷中基本有危急值記錄或者分析不夠詳細，沒有說明處理或者未作的出來的理由。，但病重病危的醫(yī)囑下達時間不夠及時，除家屬強烈要求放棄搶救者（均有溝通簽字）外，均按制度加強護理及組織搶救工作危急值報告及應(yīng)答8月運行病歷中基本有危急值記錄，但病程記錄缺乏原因分析，或者分

5、析不夠詳細，沒有說明處理或者未作的出來的理由。平均住院日管理8月的平均住院日為10.5天，比6月增加了2.4天，比我科計劃值高的1.5天，這與病人入院數(shù)減少，感染病例增多有關(guān)，應(yīng)制定相應(yīng)的處理對策。超過30天住院患者管理8月的超長住院時間的患者人數(shù)有5例，與7月收入的患者以感染患者為主有關(guān)，抗感染治療周期長，治療難度大，可能是我科本月超長住院時間患者人次多的主要原因之一。危重病人管理8月科室的危重病人較6月有所增加，病重病危通知等均及時與家屬溝通簽字。醫(yī)院感染8月未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染患者，情況較好。但需要繼續(xù)加強對醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制，保持目前的良好勢頭。手術(shù)病歷質(zhì)量8月的病歷抽查，病例48528

6、5，手術(shù)審批書未及時簽字， 48450手術(shù)前溝通記錄患者或家屬未簽字。劉業(yè)明478544術(shù)前討論內(nèi)容空洞，無手術(shù)替代方案及高值耗材選擇方案， 484761手術(shù)記錄書寫不及時，并需加強對各種記錄完善的質(zhì)量。醫(yī)保執(zhí)行經(jīng)醫(yī)保辦抽查，我科在身份核實及自費藥物的簽名執(zhí)行情況良好，說明之前經(jīng)全科重點學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和抽查改進后效果顯著。會議主題四：質(zhì)控會重點討論內(nèi)容及總結(jié)質(zhì)控會重點討論內(nèi)容疑難死亡病例討論：*主任醫(yī)師：我科堅持組織全科醫(yī)務(wù)人員進行疑難及死亡病例討論，本月科內(nèi)討論了的1份疑難病例，1份死亡病例，在臨床工作繁重之余，能夠下級醫(yī)師能夠?qū)⒚坷∪说奶攸c和討論要點等準備非常充分，值得表揚。同時上級管組醫(yī)師

7、也在發(fā)言內(nèi)容上均做了很多準備工作，包括國內(nèi)外最新的診治指南，缺點在于各級醫(yī)師的發(fā)言并不能完整準確的反應(yīng)在記錄本上。整改意見：今后可以鼓勵積極制作相關(guān)內(nèi)容的PPT，有利于圖文并茂地表達自己的觀點，也有利于保存資料。合理使用抗生素：*副主任醫(yī)師：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室從加強對抗菌藥物使用規(guī)范的管理，及預(yù)防性抗生素的使用嚴格遵守醫(yī)院和國家的規(guī)定后，我科的抗生素使用率及DDD有所降低，而送檢率有所增加，這說明，我們強調(diào)合理使用抗生素后，科內(nèi)對于抗生素的使用更加規(guī)范，逐漸走向正規(guī)。當目前的合理使用抗生素的工作仍然有幾項仍不達標，特別是DDD分析原因，仍是：1.低抵抗力患者比例較高，感染

8、風(fēng)險高；2.患者對于病原體送檢工作的理解不夠?qū)е滤蜋z率不高，治療性抗生素應(yīng)用不規(guī)范，常為臨床經(jīng)驗性用藥。整改意見：今后，要持續(xù)加強病原體的送檢工作，加強治療性抗生素的使用規(guī)范的學(xué)習(xí)及意識的強化，從根本上管理好抗生素的使用。平均住院日的管理：*主治醫(yī)師：8月的平均住院日雖然仍控制在計劃范圍內(nèi)，但較7月有所回升，要繼續(xù)加強對患者平均住院日的管理，嚴格掌握患者的出院指針，但要注意方式方法，不能與患者產(chǎn)生我們在趕病人出院的誤會，要加強對病情、治療療效及出院指針等的溝通。不良事件：*護士：8月出現(xiàn)一例患者出現(xiàn)嚴重過敏情況的不良事件，醫(yī)護人員及時予以處理，沒有造成患者及科室的損失，但請大家注意加強對藥品不

9、良反應(yīng)的監(jiān)控工作，及時發(fā)現(xiàn)、及時上報、及時處理?？偨Y(jié)與改進*主任最后總結(jié)：8月，我科的醫(yī)療質(zhì)量與安全的管理工作總體上講，還是很有成效，發(fā)現(xiàn)了不少問題，并有所改進，最后再強調(diào)以下幾點：1. 整改意見已經(jīng)提出來了，在本月的工作中，就要落實到實處，持續(xù)改進的我們的日常醫(yī)療工作；7月的指控會提出的整改措施不少就改得不錯，但是，貴在堅持；2. 仍要注意治療性抗生素的規(guī)范使用，降低DDD，提高送檢率；3. 定期進行疑難死亡病例討論是我們科室的做得比較好的一個特色，希望大家在保持傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，也要不斷的提出改進意見，把這個工作做得更有意義；4. 目前的病歷的書寫，及平均住院日的管理情況均在計劃內(nèi)，但希望大家把工作做細，不要滿足于現(xiàn)狀，繼續(xù)努力提高我們科室的醫(yī)療質(zhì)量。本月工作重點加強出院患者隨訪預(yù)約管理