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1、肺結核的醫(yī)院感染控制,XXX 2019-9,認識結核桿菌及結核感染 解析結核感染防控的“金字塔” 組織管理 環(huán)境控制 個人防護,一、結核桿菌及其感染,結核桿菌-病原學,結核分枝桿菌復合群(結核分枝桿菌86.4%、牛分枝桿菌2.5%、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌、卡耐提分枝桿菌等） 其它的分枝桿菌稱非結核分枝桿菌（分 群）(11.1,結核桿菌的抵抗力,含氯制劑？ 500-1000mg/L屬于高效消毒劑，滅菌效果良好,結核桿菌的傳播（一,傳染源 排菌的肺結核/喉結核患者,結核桿菌的傳播（二,飛沫核,研究證實:認為肺結核病人咳嗽、說話、打噴嚏時排出的飛沫核是結核病傳播最主要的方式,所釋放出的微生物的數(shù)

2、量和大小,釋放出的微生物的數(shù)量 講話：0-200 咳嗽：0-3,500 打噴嚏：4,500-1,000,000 飛沫的大小和速率（空氣流速的函數(shù)） 打噴嚏:3-10 m/s 大小:75%的直徑為1 10 m; 只有 25% 為飛沫核,直徑為1-5微米 可懸浮在空氣中,結核菌感染與發(fā)病,結核桿菌的檢測,涂片簡單快速但陽性率較低、難以區(qū)分結核和非結核分枝桿菌 培養(yǎng)為金標準，但需時較長 血清學試驗檢測結核抗原或抗體不太理想 結核菌素試驗難以區(qū)分是否接種疫苗（PPD） 干擾素釋放試驗能較好地為臨床服務（T-Spot） 熒光PCR檢測結核分枝桿菌具有較好的敏感性和特異性，可結合傳統(tǒng)方法綜合分析 根據(jù)感染

3、部位不同，可取痰、尿、糞、腦脊液、關節(jié)液、胸腔積液、腹腔積液等,關于卡介苗（BCG,用于3歲兒童 主要預防兒童結核性腦膜炎和粟粒性結核 不能防止結核桿菌感染，不能影響TB傳播 其保護效果隨時間消逝而減弱，經(jīng)過10-20年可消失 15歲以下：82% 15-24歲：67% 25-34歲：20% 不建議成人接種 皮試陰性+接觸多耐TB,影響結核菌感染的因素（一,1.環(huán)境因素 環(huán)境密閉狹小 空氣流通不暢 空氣中含有傳染性結核桿菌 空氣消毒不夠,影響結核菌感染的因素（二,2.病人因素 咳嗽 進行產(chǎn)生氣溶膠的操作 咳嗽時未遮擋 胸片檢查提示有空洞 痰涂片檢測抗酸桿菌陽性 具有呼吸道相關疾病 未完成抗結核治

4、療,影響結核菌感染的因素（三,3.醫(yī)療因素 社區(qū)內(nèi)的結核患病率 醫(yī)療機構的結核患病率 結核病人數(shù)量 醫(yī)務人員數(shù)量 感染控制措施,二、結核感染防控“金字塔,一）管理控制(第一道防線,目的：預防人員結核暴露，通過快速診斷與治療減少感染的播散 通過管理方法（早期診斷、結核病人的及時隔離、及時正確的抗結核治療）預防飛沫核的產(chǎn)生、從而減少結核播散的危險的方法,規(guī)范指南,預檢分診,詢問結核病史； 查看臨床癥狀和體征； 建議有癥狀者佩戴口罩； 將具有免疫抑制的患者隔開安置,隔離治療,啟動隔離條件： 病人具有結核的癥狀或體征，或 病人患有傳染性結核但未完成抗結核治療 解除隔離條件： 明確其他診斷且確認結核不具

5、有傳染性，或 病人連續(xù)3次痰涂片抗酸桿菌陰性，且 病人經(jīng)過至少2周的抗結核治療，且 病人臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),隔離要求,限制探視者和醫(yī)務人員出入 醫(yī)務人員進入病房時應至少佩戴N95口罩 探視者進入隔離病房時應佩戴醫(yī)用防護口罩 將傳染性結核病人與其他病人分開 當病人外出檢查時，建議病人佩戴外科口罩,病人教育-咳嗽禮儀,咳嗽方式：轉(zhuǎn)頭，用手或其它材料覆蓋口鼻,病人教育手衛(wèi)生,人員培訓,新入職人員培訓 全院培訓+重點科室 多形式,培訓內(nèi)容： 結核病流行學知識 結核病臨床癥狀與體征 HIV以及其它免疫抑制病人感染結核后發(fā)病危險增加 感染控制措施更新情況 特殊區(qū)域結核傳播危險增加,實驗室安全,結核分支桿菌的

6、分離培養(yǎng)和藥敏檢測均應在生物安全二級或二級以上的實驗室進行 只允許必要的實驗工作人員進入實驗室 專門通道、專門區(qū)域收集痰標本 最好使用帶有螺旋蓋的痰盒,肺結核的報告,乙類傳染病 肺結核包括包括涂陽肺結核、涂陰肺結核、菌陰肺結核、未痰檢以及結核性胸膜炎 初治和復治 24小時內(nèi)報告,二）環(huán)境控制,第二道防線 在管理控制基礎上，減少感染性飛沫核的濃度 通過環(huán)境控制系統(tǒng)來控制空氣流向，從而降低傳染性飛沫核往別處擴散的風險,醫(yī)院感染分區(qū),1.低危險區(qū):行政管理區(qū)、教學區(qū)、生活服務區(qū)、圖書館等; 2.中危險區(qū):普通門診、普遍病房等; 3.高危險區(qū):呼吸科門診、呼吸科病房; 4.極高危險區(qū):結核病門診和病區(qū)

7、、特別是耐藥結核病病區(qū)、感染疾病(科)門診和病房、特殊檢查場所等,區(qū)域風險不同，防護措施不同,門診、病區(qū)環(huán)境,常用的環(huán)境控制措施 通風（自然和機械） 空氣消毒:紫外線照射 高效過濾裝置 物理化學消毒,自然通風,機械通風,氣流方向：清潔區(qū)工作人員區(qū)病人區(qū)排出 空氣入口應遠離空氣出口,循環(huán)風紫外線空氣消毒機,殺滅結核桿菌 作為通氣方法的補充 不能替代負壓 不能替代高效過濾器 系統(tǒng)維護 職業(yè)防護,物理化學消毒,痰液處理 使用專用加蓋痰杯，痰液經(jīng)2000mg/L的含氯消毒液浸泡處理后倒入廁所或放于塑料袋中密封，送焚燒處統(tǒng)一處理（痰杯及消毒液每24小時更換,物表消毒 病區(qū)所有物品均使用含有效氯2000m

8、g/L消毒液進行消毒,三）個人呼吸保護,抵御結核桿菌感染的最后一道防線 避免吸入飛沫 建立在管理控制與環(huán)境控制基礎上，是前兩者的補充 遇有以下情形時應使用 進入疑似或確診結核患者的房間時 進行誘痰或產(chǎn)生氣溶膠的操作時 當管理控制措施和環(huán)境控制措施難以阻止感染性飛沫核的吸入時,醫(yī)用外科口罩,醫(yī)用外科口罩可以減少來自配戴者的微生物傳播（防護的是呼出的飛沫） 不能阻止空氣中飛沫核的吸入，因此對佩帶者無保護,醫(yī)用防護口罩,N95：能有效過濾95% FFP3：能過濾98% 0.3微米的微粒,N95/ FFP2 FFP3,呼吸防護,患者：一次性醫(yī)用外科口罩 醫(yī)務人員、探視者等：N95口罩,正確佩戴,個人防

9、護用品,實驗室 醫(yī)用防護口罩 手套、防護衣、鞋套、帽子、護目鏡等,感染風險評估,了解社區(qū)感染情況 醫(yī)院結核感染情況 確定 醫(yī)務人員數(shù)量 是否存在未被識別的結核病人的情形 所需隔離病房數(shù)量 所需環(huán)境控制措施 識別重點關注的區(qū)域與環(huán)節(jié) 快速識別結核病傳播 開展周期性的重復評估 糾正感染控制方面的不足,高風險科室： 感染門診 呼吸門診 結核門診 急診科 中西醫(yī)結合科 呼吸科 RICU 中心ICU 結核科 纖支鏡室 實驗醫(yī)學科臨床微生物室,醫(yī)務人員篩查與暴露后處置,一）重點科室工作人員的體檢 每年定期進行胸部CT篩查。CT檢查結果提示工作人員疑似感染罹患肺結核者，應赴結核門診就診，經(jīng)結核門診評估后進行相應的高風險暴露后處理。 （二）高風險暴露后處置 經(jīng)結核門診評估后，行PPD皮試（或血伽馬干擾素釋放試驗），胸部CT，有痰則痰抗酸菌涂片3次，追蹤隨訪，2月后、半年后、1年后、2年后重復上述檢查。必要時痰結核菌培養(yǎng),醫(yī)務人員感染結核風險水平,美國CDC的風險水平分類,醫(yī)務人員結核感染檢測,中國結核感染預防控制手冊（2013