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1、 雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦脂肪栓塞1例 劉毅1，黃紀(jì)堅(jiān)2（1.遵義市人民醫(yī)院血栓科，貴州 遵義 563000；2.重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院中心ICU，重慶 400016） 【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)置換術(shù)；脂肪栓塞 腦脂肪栓塞綜合征（CFE）是脂肪栓塞綜合征（FES）的一種類(lèi)型，已經(jīng)成為長(zhǎng)骨骨折和髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常危及生命或遺留后遺癥。臨床上對(duì)于雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后單純表現(xiàn)為CFE的FES報(bào)道較少見(jiàn)，診斷也較為困難?，F(xiàn)將1例雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)CFE報(bào)告如下。1 .病歷資料MRA :雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈各段及分支、基底動(dòng)脈及分支顯示清楚，各血管走行未見(jiàn)異常，未見(jiàn)局限性狹窄及擴(kuò)張，雙椎 動(dòng)脈稍扭曲

2、。 患者男性，75歲，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛8年，加重伴活動(dòng)受限4年入院。既往病史中否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病。柱雙拐入病房，入院時(shí)血常規(guī)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖正常。X線診斷：雙嚴(yán)重退變，內(nèi)翻畸形；雙膝關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)面硬化，骨贅形成。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備及排除手術(shù)禁忌癥后在全身麻醉下行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 。術(shù)前患者神志清楚，言語(yǔ)流暢，T 36.0，HR 76次/min，BP 130/86mmHg。麻醉及手術(shù)順利，血壓維持在90mmHg130mmHg/6082mmHg，sPO2 97%以上，手術(shù)時(shí)間200min。術(shù)中出血量約100ml，尿量約1000ml，輸入同型紅細(xì)胞懸液400ml，膠

3、體1000ml，晶體1000ml。術(shù)畢于麻醉復(fù)蘇室FiO2 50%下的sPO2 97%以上，呼之可自主睜眼及握手。術(shù)后2h觀察患者無(wú)異常變化，拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后4h觀察患者意識(shí)狀況較拔管時(shí)加深，呼之 雙側(cè)額葉、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)顳葉、雙側(cè)基底節(jié)、雙腦室旁、小腦、腦橋及中腦長(zhǎng)T1、T2信號(hào)灶，DWI高信號(hào)，病變主要在皮層.無(wú)自主睜眼，T 37.8，HR 134次/min，BP 107/77mmHg， R23次/min，雙側(cè)瞳孔正圓等大，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，雙肺未聞及干濕性啰音，雙側(cè)巴氏征陰性。血?dú)夥治?PH 7.422,PO2 63mmHg,PCO2 31.6mmHg,HCO3- 20.

4、6mmol/L.立即轉(zhuǎn)入ICU病房行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)查患者：T38.9 ，HR 132次/min，BP 90/60mmHg，HGB 90g/L,PLT 61109/L,血清總蛋白40g/L,白蛋白17g/L,D-二聚體7350ug/L.臨床診斷FES,給予地塞米松20mg 2次/d，甘露醇、低分子右旋糖酐、保護(hù)胃黏膜、液體復(fù)蘇及抗炎、對(duì)癥支持治療。術(shù)后2-4d，患者意識(shí)障礙未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。其雙下肢血管超聲檢查示：雙下肢股總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，余未見(jiàn)異常。頭部及胸部CT未見(jiàn)明顯異常。術(shù)5d，體溫下降至36.5，壓眶反射存在，呼之可自主睜眼，術(shù)后6d，吸氧45%下動(dòng)脈PO2142mmHg， 接

5、球囊后行頭顱MRI檢查示：雙側(cè)額葉、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)顳葉、雙側(cè)基底節(jié)、雙腦室旁、小腦、腦橋及中腦長(zhǎng)T1、T2信號(hào)灶，DWI高信號(hào)，病變主要在皮層。MRA :雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈各段及分支、基底動(dòng)脈及分支顯示清楚，各血管走行未見(jiàn)異常，未見(jiàn)局限性狹窄及擴(kuò)張，雙椎動(dòng)脈稍扭曲。診斷CFE明確,繼續(xù)運(yùn)用地塞米松，加用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。術(shù)后7d，背部出現(xiàn)散在出血點(diǎn)，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)巴氏征弱陽(yáng)性，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。3個(gè)月后隨訪患者可自主睜眼，雙下肢力級(jí)。2.討論腦脂肪栓塞（CFE）是指長(zhǎng)骨骨折或多發(fā)傷、關(guān)節(jié)置換術(shù)后，游離脂肪酸進(jìn)入腦靜脈內(nèi)形成栓子，造成腦部循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦缺血、意識(shí)障礙、神經(jīng)功能缺失為主要表現(xiàn)的綜

6、合征1。對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)CFE的報(bào)道不多，可能與其臨床癥狀、體征的多樣性改變致診斷困難及臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。CFE由于其栓塞的血管小，病灶呈彌漫、多灶分布，一般56 d才能形成液化灶，故頭部CT顯影延遲，早期診斷意義不大。胸片也沒(méi)有典型的“暴風(fēng)雪”樣改變，有時(shí)僅表現(xiàn)為肺紋理增多。CFE后4h行頭顱MRI檢查，常顯示為雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉及基底節(jié)廣泛、散在、對(duì)稱(chēng)性分布的點(diǎn)、片狀長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)灶。而DW-MRI診斷急性腦梗塞的敏感性和特異性分別為88%100%和86%100%，對(duì)超急性期腦梗塞的診斷價(jià)值遠(yuǎn)優(yōu)于CT和常規(guī)MRI的T2加權(quán)成像。因此在條件允許情況下應(yīng)盡早行頭顱DW

7、-MRI檢查,為早期診治病人贏得寶貴時(shí)間2。該病例術(shù)前神志清晰，術(shù)后出現(xiàn)嗜睡至昏迷，同時(shí)伴有低氧血癥，而后出現(xiàn)血小板及血紅蛋白降低、皮膚散在出血點(diǎn)，其早期的胸片并未出現(xiàn)FES典型表現(xiàn)，使該病的早期診斷困難，曾一度懷疑麻醉意外、急性缺氧性腦病或骨水泥反應(yīng)。麻醉意外是由于全身麻醉過(guò)程中無(wú)效通氣或其他原因造成低氧血癥，導(dǎo)致患者意識(shí)狀態(tài)下降，甚至昏迷。而該例患者在麻醉過(guò)程中血氧飽和度維持在98%以上，因此由麻醉意外導(dǎo)致的意識(shí)改變可以排除。而缺氧性腦病是由于ARDS所致的急性缺氧性腦病（“肺型腦病”急性型），表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓常低于30mmHg，而CFE發(fā)生后的動(dòng)脈血氧分壓多維持在30mmHg以上。骨水

8、泥反應(yīng)可表現(xiàn)為血壓下降及肺部栓塞癥狀，血小板多無(wú)明顯改變。CFE的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一方案，以糾正低氧血癥，支持治療，防止各種并發(fā)癥為基本治療措施，盡早行高壓氧治療有利于腦缺氧的改善和受損腦功能的恢復(fù)。對(duì)于高齡、術(shù)前存在多種并發(fā)癥的患者，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，妥善有效地實(shí)施手術(shù)部位的制動(dòng)以防止脂肪滴進(jìn)入血循環(huán),預(yù)防性地使用地塞米松抑制脂肪栓塞的形成，以減輕栓子對(duì)機(jī)體組織的損害3，盡可能采用雙膝關(guān)節(jié)分期置換術(shù)及術(shù)中避免不必要的過(guò)度擴(kuò)髓和壓力較大的活塞運(yùn)動(dòng)可有利于預(yù)防FES發(fā)生。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)4，在全膝置換時(shí)，插入柄表面有槽的髓內(nèi)壓較圓形柄假體明顯降低,肺分流現(xiàn)象顯著改善。 CFE患者經(jīng)及時(shí)診治，一般預(yù)后

9、較好，但部分患者仍有可能遺留后遺癥，甚至危及生命。因此，關(guān)節(jié)外科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)CFE的認(rèn)識(shí)，盡可能防止或減輕CFE的發(fā)生。 參 考 文 獻(xiàn)1 馮光,陳善成,明立功.骨折并發(fā)腦脂肪栓塞的臨床診治研究J.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(6):385-386.2 彭健,陳東風(fēng),付學(xué)軍.腦脂肪栓塞綜合征臨床與神經(jīng)影像學(xué)改變特點(diǎn)J.南華大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2005，33(1)：45-47.3 蔣俊威 王紅川 王永才.地塞米松預(yù)防骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脂肪栓塞綜合征的臨床研究J.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24（8）：913916.4 RIES M D , RAUSCHER L A , HOSKIN S , et al . Int ra medullary pressure and pulmonary function during total knee art hroplasty J . Clin Ort hop ,2002 (356) :154 - 160.