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1、http:/ 年 月至 年 月）報告單位全稱_填報日期： 年 月 日表1勞務(wù)派遣單位基本情況表公司名稱 許可證注冊資本：_萬元法定代表人聯(lián)系電話法定代表人身份證件類型身份證 護照居民身份證號碼許可證登記住所地_市_區(qū)（縣、市）_（街道號碼）公司現(xiàn)有注冊資本：_萬元公司實際經(jīng)營地址_市_區(qū)（縣、市）_（街道號碼）郵編：企業(yè)性質(zhì)國有 民營業(yè)務(wù)聯(lián)系人姓名業(yè)務(wù)聯(lián)系人固定電話業(yè)務(wù)聯(lián)系人手機傳真電話業(yè)務(wù)聯(lián)系人電子郵箱 經(jīng)營場所性質(zhì)自有 _平方米租用 _平方米經(jīng)營場所租用協(xié)議的租期_年_月_日至_年_月_日組織機構(gòu)代碼(9位)社保微機代碼公司工商注冊地址_市_區(qū)（縣、市）_（街道號碼）郵編：上級主管單位(母

2、公司)（若沒有，填“無”）工商營業(yè)執(zhí)照上的工商注冊號（15位）工商營業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機關(guān)名稱公司是否從事職業(yè)中介服務(wù)是 否公司開始從事勞務(wù)派遣的日期 年 月 日公司是否已建立工會是 否稅務(wù)登記號（15位）稅務(wù)登記證的發(fā)證機關(guān)名稱公司網(wǎng)址http:/ 9 表2勞務(wù)派遣公司下屬從事勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)的子公司和分公司情況表序號子公司（分公司）名稱登記注冊地址負責人姓名負責人聯(lián)系電話郵編12345678910注：填寫本表時應(yīng)包括勞務(wù)派遣公司在外省市開設(shè)的從事勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)的子公司和分公司表3分公司基本情況分公司名稱分公司負責人聯(lián)系電話負責人身份證件類型身份證 護照身份證件號碼分公司備案登記地址_市_區(qū)（縣、市）_

3、 郵編：分公司實際經(jīng)營地址_市_區(qū)（縣、市）_ 郵編：企業(yè)性質(zhì)國有 民營業(yè)務(wù)聯(lián)系人姓名業(yè)務(wù)聯(lián)系人固定電話業(yè)務(wù)聯(lián)系人手機傳真電話聯(lián)系人電子郵箱經(jīng)營場所性質(zhì)自有 _平方米租用 _平方米經(jīng)營場所租用協(xié)議的租期_年_月_日至_年_月_日組織機構(gòu)代碼(9位)社保微機代碼工商營業(yè)執(zhí)照上的工商注冊號（15位）上級總公司名稱注冊資本：_萬元上級總公司勞務(wù)派遣行政許可證號勞務(wù)派遣許可證審批機關(guān)名稱上級總公司許可證有效期限_年_月_日 至 _年_月_日組織機構(gòu)代碼（9位）上級總公司企業(yè)性質(zhì)國有 民營負責人姓名負責人聯(lián)系電話身份證件類型身份證 護照身份證件號碼上級總公司業(yè)務(wù)聯(lián)系人姓名業(yè)務(wù)聯(lián)系人聯(lián)系電話上級總公司登記

4、注冊地址郵編：表4用工單位情況表（一）（3年以來的合計數(shù)據(jù)）公司主要服務(wù)的用工單位所屬行業(yè)分布（打多選） 采礦業(yè) 制造業(yè) 電力、燃氣及水生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè) 建筑業(yè) 批發(fā)和零售業(yè) 交通運輸、倉儲和郵政業(yè) 住宿和餐飲業(yè) 信息傳輸、軟件和信息技術(shù)服務(wù)業(yè) 金融業(yè) 房地產(chǎn)業(yè) 租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè) 科學研究和技術(shù)服務(wù)業(yè) 水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè) 居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè) 教育業(yè) 衛(wèi)生和社會工作 文化、體育和娛樂業(yè) 公共管理、社會保障和社會組織公司服務(wù)的用工單位總數(shù)_家其中： 江西境內(nèi)用工單位數(shù)：_家公司自用員工總?cè)藬?shù)_人其中： 從事勞務(wù)派遣管理的自用人員數(shù)_人公司派遣員工總?cè)藬?shù)_人其中：在江西境內(nèi)工作的派遣員工

5、人數(shù)_人用工單位的性質(zhì)分布用工單位性質(zhì)用工單位總數(shù)派遣員工總?cè)藬?shù)國有及國有控股企業(yè)家人私營企業(yè)家人外商投資企業(yè)（含港澳臺）家人外商駐滬代表機構(gòu)家人股份制公司家人其他企業(yè)（集體、合伙制）家人國家機關(guān)家人事業(yè)單位家人社會組織家人合計總數(shù)_家_人注：1、填寫公司派遣員工總?cè)藬?shù)時，應(yīng)剔除公司下屬子公司、分公司的派遣員工人數(shù)；2、公司自用員工是指除勞務(wù)派遣員工外，公司直接使用的工作人員數(shù)量；3、合計的用工單位總數(shù)與公司服務(wù)的用工單位總數(shù)相等；4、合計的派遣員工總?cè)藬?shù)與公司派遣員工總?cè)藬?shù)相等。表5用工單位情況表（二）（3年以來的合計數(shù)據(jù)）序號用工單位名稱派遣員工人數(shù)1 人2人3人4人5人6人7人8人9人1

6、0人11人12人13人14人15人16人17人用工單位合計總數(shù)_家派遣員工合計總?cè)藬?shù)：_人 注：1、用工單位合計總數(shù)與用工單位情況表（一）中的用工單位總數(shù)相等;2、派遣員工合計總?cè)藬?shù)與用工單位情況表（一）中的派遣員工總?cè)藬?shù)相等;3、此表不夠填寫時，請另行加頁。表6派遣員工基本情況表（3年以來的合計數(shù)據(jù)）派遣員工總?cè)藬?shù)_ 人一、派遣員工基本情況 男性_人 女性_人 30歲以下_人 31歲以上_人二、派遣員工勞動合同情況 2年固定期限合同_人 2-5年（含）期限_人 5年以上期限合同_人 無固定期限合同_人三、派遣員工用工崗位情況 輔助性崗位_人 臨時性崗位_人 替代性崗位_人 其他崗位_人四、派

7、遣員工派遣期限情況 2年（含）以下_人 2年-5年（含）_人 5年-10年（含）_人 10年以上_人五、派遣員工勞動報酬情況 3000元（含）以下_人 30014000元_人 40015000元_人 50016000元_人6000元以上_人所有派遣員工月平均工資_元六、派遣員工社會保險情況 參加五險人數(shù)_人 只參加四險人數(shù)_人只參加三險人數(shù)_人只參加二險人數(shù)_人只參加一險人數(shù)_人未參加社保人數(shù)_人七、派遣員工住房公積金情況已繳住房公積金人數(shù)_人平均個人月繳存額_元八、3年以來派遣員工工傷情況發(fā)生工傷事故人數(shù)_人傷殘等級1級至4級人數(shù)_人傷殘等級5級至6級人數(shù)_人傷殘等級7級至10級人數(shù)_人注：

8、1、填寫公司派遣員工總?cè)藬?shù)時，應(yīng)剔除公司下屬子公司、分公司的派遣員工人數(shù)；2、第一至第五項內(nèi)的人數(shù)之和等于派遣員工總?cè)藬?shù)（人）。表7勞務(wù)派遣單位經(jīng)營情況表（3年以來的合計數(shù)據(jù)）一、與用工單位訂立派遣協(xié)議情況共計_份 1年（含）以下期限_份 1-3年（含）期限_份 3-5年（含）期限_份 5年以上期限_份二、勞務(wù)派遣協(xié)議訂立時間情況2012年12月28日前簽訂的勞務(wù)派遣協(xié)議共_份，協(xié)議期限最長至 年 月 日。與派遣員工訂立的勞動合同期限最長至 年 月 日。按協(xié)議約定共派遣員工_人。2012年12月29日至2014年2月28日期間簽訂的勞務(wù)派遣協(xié)議共_份，協(xié)議期限最長至 年 月 日。與派遣員工訂立

9、的勞動合同期限最長至 年 月 日。按協(xié)議約定共派遣員工_人。2014年3月1日后簽訂的勞務(wù)派遣協(xié)議共_份，協(xié)議期限最長至 年 月 日。與派遣員工訂立的勞動合同期限最長至 年 月 日。按協(xié)議約定共派遣員工_人。三、3年以來公司所有經(jīng)營業(yè)務(wù)收入總額 _ 萬元其中：3年以來勞務(wù)派遣服務(wù)費收入總額 _ 萬元3年以來利潤總額_ 萬元公司年末銀行存款余額_ 萬元四、3年以來勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)代收代付款總額為：_萬元 代收代付派遣員工的勞動報酬_萬元 代收代繳派遣員工的社保費_萬元 代收代付派遣員工的福利費_萬元 代收代繳派遣員工的住房公積金_萬元代收代繳派遣員工的工會經(jīng)費_萬元代收代付派遣員工的其他費用_萬元注:1、派遣員工的勞動報酬是指派遣員工每月稅前工資； 2、第一、第二項內(nèi)的份數(shù)之和應(yīng)等于勞務(wù)派遣協(xié)議總份數(shù)； 3、第四項內(nèi)金額之和應(yīng)等于該項目合計數(shù)。表8勞務(wù)派遣單位受到行政處罰情況報告表第一次處罰作出處罰決定的機關(guān)名稱作出處罰決定的時間受到處罰的原因：處罰措施：執(zhí)行處罰決定情況：第二次處罰作出處罰決定的機關(guān)名稱作出處罰決定的時間受到處罰的原因：處罰措施：執(zhí)行處罰決定情況：說明：勞務(wù)派遣單位應(yīng)如實填報本表，不得隱瞞。如本表填寫不下，請另行加表。