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1、縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的現(xiàn)狀及對(duì)策探析 摘要：隨著改革的不斷深化，國(guó)家明確要求公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?？h級(jí)公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，迫切需要加強(qiáng)醫(yī)院管理和提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，這一過(guò)程離不開(kāi)發(fā)揮醫(yī)院績(jī)效管理的導(dǎo)向作用。文章針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)的改進(jìn)對(duì)策和建議。 關(guān)鍵詞：縣級(jí)公立醫(yī)院；醫(yī)院管理；績(jī)效考核 公立醫(yī)院是政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，具有公益和社會(huì)屬性，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體?？h級(jí)公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔(dān)縣域居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病診療、危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診等，是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生

2、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，起著聯(lián)系城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶作用。隨著醫(yī)改的不斷深入，特別是縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合改革全面實(shí)施以來(lái)，圍繞如何讓縣級(jí)公立醫(yī)院既能在目前縣級(jí)財(cái)政保障水平不能充分到位的情況下有效緩解轄區(qū)內(nèi)居民“看病貴、看病難”問(wèn)題，能夠著實(shí)體現(xiàn)醫(yī)院的公益性又能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的不斷發(fā)展，是當(dāng)前醫(yī)院管理者面臨的重要課題，而醫(yī)院績(jī)效考核作為醫(yī)院管理的重要手段和戰(zhàn)略工具，必將逐步成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的不可缺少的核心內(nèi)容之一。 一、醫(yī)院績(jī)效考核的概念及重要意義 （一）醫(yī)院績(jī)效考核的概念 績(jī)效是指組織、團(tuán)隊(duì)或個(gè)人，在一定的資源、條件和環(huán)境下，完成任務(wù)的程度，是對(duì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度及達(dá)成效率的衡量與反饋，從字面意思分析是業(yè)績(jī)和

3、效率的組合。醫(yī)院績(jī)效就是指醫(yī)院的業(yè)績(jī)和效率，是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和管理狀況的客觀反映。醫(yī)院績(jī)效考核是指通過(guò)科學(xué)、合理、系統(tǒng)、規(guī)范的程序和方法，對(duì)醫(yī)院的服務(wù)效率和經(jīng)營(yíng)效益做出客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。 （二）醫(yī)院績(jī)效考核的重要意義 1. 醫(yī)院績(jī)效考核是深化醫(yī)改的制度需要。國(guó)務(wù)院已經(jīng)出臺(tái)關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)，明確提出在完善醫(yī)院管理制度中健全績(jī)效考核制度。全面落實(shí)醫(yī)院績(jī)效考核制度既是深化公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)之一，也是政府轉(zhuǎn)變職能、深化“放管服”的需要，更是現(xiàn)代醫(yī)院實(shí)行自主運(yùn)營(yíng)管理的需要。 2. 醫(yī)院績(jī)效考核是醫(yī)院管理的內(nèi)在需要。我國(guó)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)也受到市場(chǎng)化影響，以至于當(dāng)

4、前醫(yī)患關(guān)系還不是那么和諧，不少媒體對(duì)涉及醫(yī)療糾紛的報(bào)道也傾向負(fù)面較多，未能客觀真實(shí)反映我國(guó)公立醫(yī)院的狀況和醫(yī)務(wù)人員的付出，如何給醫(yī)務(wù)人員一個(gè)合理的、體面的收入，讓醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值回歸，從而讓更多人尊重生命，追求健康，理性面對(duì)疾病，更好為社會(huì)服務(wù)，是每一位醫(yī)務(wù)人員思考的問(wèn)題，也是每一位醫(yī)院管理者必須面對(duì)的難題。而醫(yī)院績(jī)效考核制度作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的一項(xiàng)重要內(nèi)容，則是解決這一難題的有力手段，特別是在“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性”政策激勵(lì)下，科學(xué)的醫(yī)院績(jī)效

5、考核體系能夠全面而恰當(dāng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，并讓他們獲得相應(yīng)的物質(zhì)和精神激勵(lì)，可以充分調(diào)動(dòng)其工作積極性，讓他們正確、清醒認(rèn)識(shí)自己在醫(yī)院的位置和作用，對(duì)各自的職業(yè)發(fā)展做出判斷，激勵(lì)他們積極主動(dòng)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，讓醫(yī)院管理者有效發(fā)現(xiàn)和挖掘人才，達(dá)到提升醫(yī)療服務(wù)水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，成為推動(dòng)醫(yī)院不斷發(fā)展的核心要素。 二、縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效管理的現(xiàn)狀 （一）缺乏規(guī)范化和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，權(quán)威性不足 目前全國(guó)醫(yī)院績(jī)效考核工作較好的基本上是大型三級(jí)醫(yī)院，部分縣級(jí)公立醫(yī)院也在不同程度嘗試開(kāi)展績(jī)效考核工作，大多基于“收減支”傳統(tǒng)考核方法。但由于各地各醫(yī)院的情況不盡相同，國(guó)家層面的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)又未出臺(tái)，而且三級(jí)醫(yī)院也是基于各自

6、條件制定的，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院僅具有一定指導(dǎo)意義，難以形成規(guī)范，績(jī)效考核指標(biāo)也未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，績(jī)效考核方案也是各具特色，導(dǎo)致權(quán)威性不足。 （二）財(cái)務(wù)內(nèi)控制度不落實(shí)，全成本核算未開(kāi)展 隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，縣級(jí)公立醫(yī)院在得到不同程度發(fā)展的同時(shí)，新的管理經(jīng)驗(yàn)和模式得以引進(jìn)，以及不同管理手段的大量應(yīng)用如醫(yī)院信息化系統(tǒng)等，而醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理還停留在經(jīng)驗(yàn)管理上，跟不上醫(yī)院總體發(fā)展的要求，雖然一些縣級(jí)公立醫(yī)院建立了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度，但未能有效實(shí)施，形式大于內(nèi)容。大部分縣級(jí)公立醫(yī)院由于缺乏專(zhuān)業(yè)成本核算會(huì)計(jì)，基本上只進(jìn)行了科室成本、床日成本、診次成本，未開(kāi)展項(xiàng)目成本、病種成本、全成本核算，成本核算不精細(xì)，導(dǎo)致醫(yī)

7、院績(jī)效考核數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員缺少成本意識(shí)，醫(yī)用耗材的領(lǐng)用和醫(yī)療資源配置不盡合理，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。 （三）信息化程度不高，對(duì)績(jī)效管理支?尾還? 目前縣級(jí)公立醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)了信息化系統(tǒng)管理，各醫(yī)院根據(jù)自身情況，建立應(yīng)用了HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)，基本上滿足了醫(yī)院日常運(yùn)行要求。但按照建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的醫(yī)改要求，大部分縣級(jí)公立醫(yī)院的信息化系統(tǒng)遠(yuǎn)未達(dá)到制度標(biāo)準(zhǔn)，特別涉及到績(jī)效考核體系的相關(guān)管理系統(tǒng)不是尚未建立，就是尚待完善，還不能實(shí)現(xiàn)全信息化管理，特別是對(duì)醫(yī)院信息化依賴(lài)程度高的如采用RBRVS、DRGS方法的，對(duì)有效開(kāi)展績(jī)效管理的支撐力度明顯不夠。 （四）政府補(bǔ)助不到位，醫(yī)院趨利性未

8、完全消除 雖然隨著醫(yī)改的不斷深入，特別是縣級(jí)公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)改革以來(lái)，縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助有所增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)是建立在醫(yī)院取消藥品加成之上。由于醫(yī)改前藥價(jià)虛高問(wèn)題比較突出，醫(yī)院過(guò)去的藥品盈利空間遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于15%，增加診療費(fèi)及財(cái)政投入根本不能完全彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成的缺口。同時(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整不合理，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的補(bǔ)償差距依然較大。僅僅按照15%藥品加成標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額、增加診療費(fèi)及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收入難以破除以藥補(bǔ)醫(yī)頑疾。政府投入不到位，特別是縣級(jí)財(cái)力的普遍不足，縣級(jí)公立醫(yī)院仍需要通過(guò)逐利來(lái)保證自身有一定的收入用于維持運(yùn)行和建設(shè)發(fā)展，在根源上導(dǎo)致逐利沖動(dòng)無(wú)法遏制。 三、縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核建議

9、和對(duì)策 （一）建立健全醫(yī)院績(jī)效考核管理制度和考核評(píng)價(jià)體系 破除目前縣級(jí)公立醫(yī)院執(zhí)行較多的 “收減支” 績(jī)效考核法，即科室獎(jiǎng)金總額等于科室收入減科室成本后乘以分配系數(shù)，因?yàn)椤笆諟p支”法在分配過(guò)程中只收入和支出兩個(gè)變量，控制變量少，即使部分醫(yī)院加入醫(yī)療質(zhì)量管理等考核變量，也遠(yuǎn)未達(dá)到管理效果，是典型的粗放式管理，無(wú)法體現(xiàn)導(dǎo)向性。建立健全符合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的績(jī)效考核管理制度、考核指標(biāo)和評(píng)價(jià)體系，對(duì)不同崗位、不同職級(jí)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行分類(lèi)考核，圍繞辦院方向、社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)管理、人才培養(yǎng)培訓(xùn)、可持續(xù)發(fā)展等方面，突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿

10、意度等指標(biāo)。在具體制度設(shè)計(jì)中針對(duì)不同業(yè)務(wù)科室的管理特點(diǎn)，合理運(yùn)用綜合目標(biāo)管理法、平衡記分卡、崗位數(shù)量法、KPI、崗位描述法、360度考核法、服務(wù)人次法、RBRVS、DRGS等考核方法進(jìn)行績(jī)效管理，落實(shí)科室二次分配制度，不斷提高績(jī)效管理的精細(xì)化程度。 （二）完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度，實(shí)行成本精細(xì)化管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)本單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度的建立和有效實(shí)施負(fù)責(zé)。這是法規(guī)賦予院長(zhǎng)的責(zé)任，則要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)增強(qiáng)內(nèi)控意識(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)定內(nèi)容建立健全內(nèi)控制度，只有完善的內(nèi)控制度才能保證會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，確?？?jī)效考核數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。同時(shí)要善于抓住關(guān)鍵控制點(diǎn)，重點(diǎn)做好預(yù)算控制、

11、支出控制、物資控制等，實(shí)行成本精細(xì)化管理，不斷降低醫(yī)院運(yùn)行成本。不斷提高醫(yī)務(wù)人員的成本意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，充分利用有限的醫(yī)療資源，減少浪費(fèi)，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。 （三）加強(qiáng)醫(yī)院信息化建?O，確保考評(píng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和完整 雖然各縣級(jí)公立醫(yī)院普遍建立起較為完整的信息系統(tǒng)，廣泛應(yīng)用醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)核算及人事管理等，醫(yī)院日常業(yè)務(wù)運(yùn)行高度依賴(lài)信息系統(tǒng)。但由于醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)信息化程度更高，特別是采用RBRVS、DRGS方法的醫(yī)院就是建立在信息化基礎(chǔ)上進(jìn)行績(jī)效考核，需要醫(yī)院不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，一是持續(xù)改進(jìn)HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)，保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性；二是結(jié)合醫(yī)院應(yīng)用系

12、統(tǒng)建立績(jī)效考核信息系統(tǒng)，提高醫(yī)院績(jī)效考核的質(zhì)量和效率，及時(shí)分析、反饋考評(píng)效果，不斷修正、調(diào)整績(jī)效考核參數(shù)，確保考評(píng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和完整。 （四）積極爭(zhēng)取政府投入，績(jī)效考核充分考慮社會(huì)效益因素 2015年在全國(guó)范圍推開(kāi)“破除以藥補(bǔ)醫(yī)，以管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價(jià)格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等為重點(diǎn)”的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，明確縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道、投入政策和“縣級(jí)公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)”的醫(yī)改目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改目標(biāo)的關(guān)鍵既要保障的落實(shí)，更要把人才留住。雖然縣級(jí)財(cái)力有限，還是要積極爭(zhēng)取政府投入，在有限的增量財(cái)力中盡力讓醫(yī)改配套政策落地，同時(shí)積

13、極爭(zhēng)取政策，合理調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的服務(wù)價(jià)格。而讓醫(yī)務(wù)人員有合理、體面收入才是留住人才的關(guān)鍵，在“兩個(gè)允許”條件下逐步提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例是縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要指標(biāo)，健全以服務(wù)質(zhì)量及工作量為主要考核內(nèi)容的綜合績(jī)效考核體系，利用績(jī)效考核的導(dǎo)向作用，充分考慮社會(huì)滿意度等因素，讓縣級(jí)公立醫(yī)院真正回歸到“公益性”和“非營(yíng)利性”的正確道路上來(lái)。 參考文獻(xiàn)： 衛(wèi)生計(jì)生委，財(cái)政部，中央編辦，發(fā)展改革委和人力資源社會(huì)保障部.關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)杜書(shū)偉.基于關(guān)鍵成功要素的醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系探索J.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2009（12）. 人力資源社會(huì)保障部，財(cái)政部，衛(wèi)計(jì)委，中醫(yī)藥管理局.關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)作者單位：松滋市人民醫(yī)院）