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1、一、 調(diào)整護理質(zhì)量管理方式一級質(zhì)控組織責任人：一線護士（助理護士、初級責任護士）職責：護士是質(zhì)量管理的主體，護士應確保病人安全，對自己的護理行為負責，認認真真做質(zhì)量。質(zhì)控方式：正確執(zhí)行醫(yī)囑、護囑，嚴格執(zhí)行護理核心制度，遵循各項護理技術操作規(guī)范和工作流程指引。把質(zhì)控常規(guī)化、職責化和制度化班班質(zhì)控、隨時質(zhì)控，切實做到我對質(zhì)量負責。二級質(zhì)控組織責任人：高級責任護士、護理組長、護士長職責：確保病人安全、對自己的護理行為負責的同時指導、監(jiān)控各項制度規(guī)范落實，提高改進護理質(zhì)量。質(zhì)控方式：通過護理業(yè)務查房、護理會診、建立工作流程指引和護士分層級使用等，從質(zhì)控護士、指導護士、幫助護士及持續(xù)教育護士和臨床護理工

2、作模式的調(diào)整來提高改進護理質(zhì)量。二、 基礎護理質(zhì)量抽查住院病人20人一級護理病人2人1、 病人方面：1、長期住 院病人床下物品多，亂2、 顏面部不清潔，眼角有分泌物護士方?jīng)]：檢查一名護士對病人七知知道的掌握情況，提問10名病人4例不準確檢查一名責任護士對病人九掌握情況，提問8掌握不準確原因分析：1、對住住院病人管理松懈，海參崴有及時督促3、 對新入院病人宣教不到位：環(huán)境衛(wèi)生及規(guī)章制度4、 護士交接班未認真查看病人5、 責任護士對病人沒做到三短6、 護士與病人溝通少，巡視不到位，對病人掌握不理想改進措施：1、 加強入院時及住院后各方面的宣教工作，對長期住 院病人加強管理，督促和幫助竱人保持病室環(huán)

3、境整潔舒適2、 組織護士學習基礎護理質(zhì)量標準，要求護士按標準執(zhí)行3、 對新入院病人做了衛(wèi)生處四十，住 院病人做到三無、三短、六潔、一只保持4、 對危重病人認真交接班，確保護理措施到位5、 對2名責任護士提部病人九知道掌握情況，作為本月考核重點效果評價：跟蹤4周，繼續(xù)抽查20名病人，一級護理病人5例，基礎護理不合格2例，對護士提問10人有1例掌握不準確，任護士全部掌握，表明護理質(zhì)量持續(xù)改進護理文書的內(nèi)容及常見問題1、 體溫單：漏測生命體征，無連續(xù)性；漏項：底欄、大小便、體重、血壓、漏畫；物理降溫后測午的溫度未在體溫單上顯示；體溫單繪制與護理記錄單及醫(yī)師體檢記錄同一時間不相符；呼吸、脈搏繪制失真。

4、2、 醫(yī)囑單：醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符，護干未指出而是錯誤地執(zhí)行，導致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，沒有正確記錄執(zhí)行時間，尤其是對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣；執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范；取消醫(yī)囑不規(guī)范；護士簽名不規(guī)范，字體潦草；3、 護理記錄單：危重患者護理、一般患者記錄單、手術患者護理記錄單：由于計計算機對護理文書復制便利，部分護士書復制后不認真檢查4、 輸液記錄單護理記錄的重點：1、 護理措施2、 病情觀察3、 護患溝通4、 健康指導5、 執(zhí)行醫(yī)囑1.1 內(nèi)容1.1.1 科室質(zhì)控結構體系改革2008年，質(zhì)控分為5組：安全組、文書組、消毒隔離組、基礎護理組、

5、病房管理組，組長下設組員。質(zhì)控工作職責為科內(nèi)制訂的總職責，不明確。2009年1月開始，質(zhì)控工作注重細節(jié)管理，由5組細化為10個管理小組，注重細節(jié)管理，包括安全管理，院感管理，基礎護理，特級護理管理，物品管理，藥品管理，環(huán)境管理,健康教育管理， 壓瘡與跌倒管理，護理文書書寫管理，新護士培訓及搶救儀器設施管理，醫(yī)院必備各種本的管理、教學管理。制訂各項質(zhì)控職責，分工明確、責任到人。每周護士長參與兩項內(nèi)容質(zhì)控。1.1.2 護理文書書寫管理質(zhì)控方法改革2008年文書管理方面，體溫單、醫(yī)囑單、重癥護理記錄單、一般護理記錄單、出入量單5項由5人每人承擔1項，匯總各項合格率，體現(xiàn)不了一份完整病歷的合格率?？苾?nèi)

6、45名病人，每月月底送病歷前查出的問題涉及多名質(zhì)控護士。2009年我科采用一份完整病歷由一人承擔質(zhì)控檢查的整體質(zhì)控方法，責任明確，由9人參與護理文書書寫管理質(zhì)控，每人5份病歷，每周1次進行質(zhì)控檢查，查出問題用紅筆注明姓名、病歷號、住院號，并在護理質(zhì)控實施記錄中用紅筆描述。未查出問題的病歷用藍筆記錄住院號、床號、姓名，紅藍對比使護士對問題所在能一目了然，這樣質(zhì)控便于計算一份完整病歷的合格率使全科出院病歷達標率兩年比較效果顯著，見表1。表1 兩年出院病歷不規(guī)范率統(tǒng)計比較1.1.3 護理質(zhì)控效果評價形式改革2008年我科采用每月最后1周周五15:00開質(zhì)控討論會，大家由于占用自己休息的時間開會怨聲載

7、道，而且討論結果不容樂觀，分析問題極少，沒有體現(xiàn)下月質(zhì)量控制重點，原因是大家坐在一起難以開口。2009年我科建立護理質(zhì)控留言本，采用留言形式，并且對留言內(nèi)容，護士長按輕重總結后，提出問題及改進措施，能解決的科內(nèi)解決，科內(nèi)無條件解決的及時上報醫(yī)院。并對護士上月存在的工作問題一一點評，屬于個性化的，責令簽字后改正;護士質(zhì)控內(nèi)容中共性問題和重點問題、近期工作、上月改進措施跟蹤和需要醫(yī)院解決的問題，列為下月質(zhì)控重點。大家認真閱讀并簽字認可。有疑問時找護士長溝通。這樣保證了護士的休息時間，而且對長期存在的問題能夠一目了然，便于改進。每季度針對醫(yī)院質(zhì)控小組提出的反饋意見，我科組織全科護士開會，針對一季度出

8、現(xiàn)的質(zhì)量問題、提出的整改意見、護士長考核結果，展開討論和效果評價，各抒己見，注重細節(jié)，容易的問題迅速解決，對經(jīng)常返工的問題，造成人力物力浪費者從根本上分析原因，責成專人負責，限期改正。護理質(zhì)量管理標準，文書書寫應得分為100分，85分以上為合格，出院病歷合格率均大于95%，但在質(zhì)控檢查病歷時仍存在不足之處，常見不足之處有:三測單繪制不完整、體重的測量每周1次不到位、護理記錄單、三測單及病歷首頁過敏史不一致、出入量漏記或計算有誤、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑未簽字、皮試無結果或未寫批號、記錄有涂改等。2 結果我科自2009年1月改進護理質(zhì)量自控體系后，質(zhì)量控制得到明顯改善，病歷由原來的體溫單的規(guī)范率、醫(yī)囑

9、單的規(guī)范率匯總后算出平均值為1份病歷的規(guī)范率，改進后為目前真實地反映1份完整病歷的規(guī)范率。對2008年1月2008年8月與2009年1月2009年8月出院病歷不規(guī)范率統(tǒng)計后，進行同期比較分析，均具有統(tǒng)計學意義(P值均 0.05)，見表1，說明改進護理質(zhì)量自我控制方法后，出院病歷不規(guī)范率較上年明顯降低 ，說明改進護理質(zhì)量自我控制方法后，各項目不規(guī)范情況明顯減少;護士由原來分組管理、互相依靠，改為人人管理，負責到底的形式，每月護理部對各科進行素質(zhì)考核排名，對去年與今年排名進行比較，我科排名普遍提前，真正體現(xiàn)了質(zhì)量改進。減輕了護士由于路途遠，不愿意利用休息時間開會的負擔，使護士心情舒暢。3 討論實施

10、護士質(zhì)量自控改進后，規(guī)范了護理文書書寫，體溫單、醫(yī)囑單、重癥護理單、一般護理記錄單記錄質(zhì)量得到顯著提高，使質(zhì)控人員在檢查病歷時，體溫單錯誤找責任人，醫(yī)囑單錯誤找另外責任人，所以寧愿自己改正，也不愿意找出事人，出錯人不知道自己錯在何處，長期下去養(yǎng)成不良習慣。目前我科每人查5份病歷，這樣質(zhì)控起來，誰管幾床一看便知，利于尋找責任人，及時改正錯誤，使管理工作有的放矢，起到了促進作用。3.1 發(fā)揮護士自控的能動性，增強了護士責任心標準和規(guī)章制度再好，護士能動性不發(fā)揮，一切都不能得到落實。目前，護理管理強調(diào)以人為本，發(fā)揮個人的主觀能動性，讓每位護理人員自覺地依照標準和制度2，自己按制定內(nèi)容進行護理質(zhì)量控制

11、檢查。在質(zhì)控自控體系過程中，每位護士都是質(zhì)控成員，年輕護士也人人參與，在質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)問題，認識自己的不足，提醒自己在今后的工作中防止類似錯誤的發(fā)生，無形中增多了新護士學習的機會，增強了護士責任心，提高了護理質(zhì)量，達到了護理質(zhì)控最終目的3。3.2 增強護士慎獨意識慎獨是指一個人在無人監(jiān)管，沒有輿論影響，仍能堅持道德信念，謹慎從事，堅持原則，不做任何違反原則和規(guī)范的事4。 在質(zhì)量自控過程中，每位護士都能利用下班時間或工作閑余時間主動自查，增強了慎獨意識。3.3 提高了護士的管理水平當前護理人員工作量大，忙于醫(yī)囑完成 ，書寫不及時，病房不整理，物品、藥品放置不規(guī)范，消毒隔離做的不到位。嚴重影響了整體護

12、理，為醫(yī)患糾紛埋下隱患，特別是年輕護士大多只知道從事臨床護理工作，極少參與科室的管理工作，通過質(zhì)量控制的持續(xù)改進，增強了年輕護士參與質(zhì)量管理的意識，為護理隊伍儲備了管理人才58。質(zhì)量是醫(yī)院的生命，護理質(zhì)量是護理工作為病人提供護理技術和護理服務的效果和程度，是醫(yī)院質(zhì)量控制常抓不懈的問題。護理質(zhì)量控制是確保優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量、護理安全的重要措施。改進后的護理質(zhì)量自控方法使護理質(zhì)量走向數(shù)字化、制度化、規(guī)范化，提高了護理質(zhì)量，保證了護理安全，調(diào)動了護士的積極性;改進后的護理質(zhì)量自控方法在小組檢查中人盡其才，增強了我科的凝聚力，提高護士長的管理水平，在工作中體現(xiàn)出公平、公正、公開的工作態(tài)度，護士們積極主動完成

13、本職工作，確保了科室工作質(zhì)量。改進后的護理質(zhì)量自我控制方法在護理質(zhì)量控制中切實可行。各護理單元持續(xù)質(zhì)量改進交流項目內(nèi)一：確保墻式氧氣有效吸入的改進 兒科：減少欠費病人的逃帳率 感染科：規(guī)范入院護理流程外一：規(guī)范化療的用藥安全外二：正確采集血標本外三：預防深靜脈置管末端采樣時污染護理質(zhì)量外四：關于出院歸檔病歷的管理外五：規(guī)范新病人入院護理 ICU：提高氣管插管/氣管切開 患者氣道護理質(zhì)量 急診室：微泵使用規(guī)范程度改進手術室：腔鏡手術器械的清洗、消毒、登記的規(guī)范化產(chǎn)科：新生兒乙肝疫苗接種告知的流程改進 分娩室：生育聯(lián)系單填寫完好情況的改進持續(xù)質(zhì)量改進在病區(qū)藥品管理中的應用我院于2006年1月起對病

14、區(qū)藥品管理采用持續(xù)質(zhì)量改進的管理模式。持續(xù)質(zhì)量改進(Continuous quality improvement,CQI)的基本觀點是指過程管理及改進使產(chǎn)品得以滿足消費者的需要。1 方法1.1 建立藥品管理CQI小組在原有護理部CQI小組的基礎上吸納病區(qū)藥房組長建立藥品管理CQI小組，負責評價目前質(zhì)量現(xiàn)狀、分析原因后制定質(zhì)量對策、采取改進措施，然后檢查、監(jiān)督措施落實情況并進行 總結 ，不斷提高全院病區(qū)藥品的管理質(zhì)量。1.2 目前質(zhì)量現(xiàn)狀及原因1.2.1 未按儲藏條件儲存藥品的有效期受溫度、濕度、光線等因素 影響 ，如不按藥品的性質(zhì)要求貯存，就會縮短有效期，使藥品效價降低或變質(zhì)，影響藥品療效甚至

15、出現(xiàn)毒性反應。光敏感藥品裸露于日光下，能激發(fā)氧化反應，加速藥物降解，使藥品的化學結構發(fā)生改變，導致藥品變色，甚至產(chǎn)生毒性物質(zhì)。護理人員不重視閱讀藥物說明書，對藥品理化性質(zhì)、儲藏條件不了解，對有些需避光保存的藥物如維生素C針、腎上腺素針等未嚴格避光保存而導致變色，對凝血酶等需要低溫保存的藥品置于常溫中，對含有揮發(fā)性成分的藥品未密封放置等。1.2.2 藥品放置不規(guī)范病區(qū)備用針劑均采用全院統(tǒng)一的食品盒存放，一盒放一種藥品。檢查發(fā)現(xiàn)一盒內(nèi)有同種不同劑量針劑混放；氯化鉀與氯化鈉注射液近距離放置；口服藥柜內(nèi)放有消炎痛栓劑、開塞露等外用藥；不同廠家、批號、顏色的口服藥混放；甲醛與普通外用藥同柜存放。由于護士

16、風險意識不強，為取放藥品方便而未按藥品保管制度執(zhí)行，存在嚴重安全隱患。1.2.3 藥品過期病區(qū)常備藥品在補充過程中常出現(xiàn)不同生產(chǎn)批號及有效期的同種藥品混放，護士因工作繁忙，為取藥、用藥方便快捷，往往不能按“先進先出”的原則用藥，易造成藥品過期，從而影響用藥的安全性。新中華人民共和國藥品管理法規(guī)定：未標明有效期或更改有效期的；不注明或更改生產(chǎn)批號的；超過有效期的藥品按劣藥論處5。1.2.4 藥品基數(shù)不合理 造成藥品基數(shù)不合理的主要原因是：疾病種類的構成比例發(fā)生變化和醫(yī)療用藥不斷更新，使常用藥品的種類需求產(chǎn)生變化，從而使某些原消耗量大的基數(shù)藥極少用或不使用。新的替代藥品用量加大而出現(xiàn)配備緊張，導致

17、基數(shù)藥品的品種越來越多及藥品基數(shù)數(shù)量與使用率不符。常用藥品基數(shù)的不合理使患者的某些 治療 不能按時執(zhí)行，并影響護士的工作效率，使一些極少用或已不用的藥品積壓或過期。1.3 制定預期目標通過持續(xù)質(zhì)量改進使護士加強對藥品的管理意識，藥品按儲藏條件存放率100%，規(guī)范放置率100%，有效期達標率100%。2 對策與措施 學習 藥品管理知識 CQI小組組織各科護士學習藥品管理制度和各類藥品的保管知識，使所有的護理人員明確為什么要進行質(zhì)量改進，進行質(zhì)量改進的主體是誰，如何進行改進。(1)設置病區(qū)藥品質(zhì)控員。各病區(qū)除每日有相應班次負責檢查藥品外，另設置藥品質(zhì)控員一名，每月上旬檢查病區(qū)所有藥品。如發(fā)現(xiàn)沉淀、

18、變色、過期、標簽模糊或經(jīng)涂改、未按要求儲存等現(xiàn)象，應及時處理并記錄，及時向護士長和CQI小組反饋。（2）嚴格按儲藏條件存放藥品。藥品的貯存條件包括：適宜的溫度、濕度和避光。根據(jù)藥典規(guī)定：低溫冷藏一般要求210，陰涼處為820，常溫保持為030。對有特需保存要求的藥物，CQI小組請藥劑科、信息科在病區(qū)信息管理系統(tǒng)對該藥品設置相應的警示標志；對全院備用藥品盒統(tǒng)一進行黑色噴漆，達到避光效果；易揮發(fā)口服藥使用原密封包裝存放。（3）規(guī)范藥品放置。藥品應根據(jù)種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等分類定位放置，相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑藥品不得混放。CQI小組羅列出未按規(guī)范放置的藥品種類，設

19、計全院各類藥品規(guī)范放置圖，對氯化鉀針劑、甲醛等藥品明確統(tǒng)一存放位置，要求各病區(qū)按時完成整改措施。（4）藥品有效期的管理。按照“先產(chǎn)先出、先進先出、易變先出、近期先出”的原則；以保證藥品質(zhì)量。CQI小組建立近效期藥品登記本，質(zhì)控員在每月檢查中把近三個月內(nèi)將失效的藥品進行登記，并貼上紅色小三角不干膠標志以提示“先用”，對即將過期的藥品做到心中有數(shù)。（5）合理調(diào)整備用藥基數(shù)。各病區(qū)根據(jù)病種和需要重新確定基數(shù)用藥的品種和數(shù)量，將撤除的基數(shù)藥退回藥房。3 效果評估按控制目標實施3個月后，對持續(xù)質(zhì)量改進前后的檢查中有關藥品未按要求儲存、未規(guī)范放置和過期數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計 分析 ，見表1。表1 改進前后藥品未按要

20、求儲存、未規(guī)范放置和過期率的比較例(略)4 體會通過不斷的持續(xù)改進可以提高服務質(zhì)量和工作效率，減低成本，提高組織的競爭力。CQI在病區(qū)藥品管理中的 應用 取得了良好的效果，但仍存在著不符合項目。因為人的行為是有慣性的，要改變過去的工作習慣會有一定的難度9。因此，對不符合項目的改進措施能否按要求執(zhí)行，還需要持續(xù)的監(jiān)督控制手段。另外，在改進后的檢查中發(fā)現(xiàn)由于大輸液由軟瓶裝改為軟袋裝而不能直立放置，只能堆放，無法做到按有效期“先進先出”。針對這一情況，CQI小組又開始了新一輪的質(zhì)量改進過程。因此，持續(xù)質(zhì)量改進是一種持續(xù)性的 研究 ，一種不間斷的活動，有助于管理質(zhì)量的不斷提升?！?參考文獻 】1詹群生

21、.建立虛擬藥柜是加強病房藥品管理的有效途徑J.鐵道醫(yī)學，2000，28（4）：272.2劉會蘭.與臨床護士談藥品的保管與作用J.護 理學 雜志，1993，3（8）：118.婦產(chǎn)科護士培訓計劃成為適應醫(yī)學領域及護理志變形的不斷發(fā)展和變化，努力學習不斷涌現(xiàn)的醫(yī)學新知識、新技術、新理論，在護理部領導藝術導下繼續(xù)護理人員分層次進行在職培訓，進一步提高護理人員員基本知識和技能，具體計劃如下：一、 工作1年的護士培訓目標：掌握基礎護理知識，基礎護理技術，婦產(chǎn)科護理常規(guī)及院感相關知識培訓對象：工作1年的護士培訓形式和方法：1、 護士長負責，護理組長結合本科室疾病特點示范帶教2、 定期舉辦業(yè)務學習培訓內(nèi)容及要

22、求：護理理論：1、熟知崗位禮儀、崗位職責，工作程序，質(zhì)量標首席代表 ，科室特殊工作要求2、熟知病情觀察：一般病人、危重病人3、 熟知本科常曲子搶救物品的使用方法，技能，搶求物品的品種、劑量、作用、用法4、 熟知醫(yī)療感染知識實踐5、 掌握基礎理論知識6、 熟知醫(yī)療安全相關知識護理技術：1、 各種床單元的鋪發(fā)，根據(jù)病情給予符合治療的臥位2、 褥瘡預防原則及措施3、 病人的生活護理4、 體溫、脈搏、呼及、血壓的繪畫5、 掌握會隊擦洗，陰道沖洗耳恭聽。清潔灌腸，女性病人導尿6、 婦科手術前準備，手術后護理7、 正確的洗手方法8、 醫(yī)療垃圾分類及處理9、 各種消毒液的濃度、消毒品走私案、滅菌和知識培訓考

23、核：1、每月護理組長統(tǒng)一安排示范操作，并指導培訓，考核技術操作90分為合格。2、每月護理組長統(tǒng)一安排理論培訓，考核。成績85分為合格。培訓時間培訓內(nèi)容培訓老師培訓地點理論操作1月份護士禮儀醫(yī)聞垃圾分類及處理洗手、鋪床法2月份醫(yī)療安全知識病房管理要求口腔護理、氧氣吸入、吸痰3月份護理文件書寫消毒隔離技術與職業(yè)暴露平車轉運病人法、無菌操作4月份婦科住院院病人護理常規(guī)婦科術前準備及術后護理冷熱療法、生命體征測量5月份急救知識和技術導尿、灌腸6月份婦科病人病情觀察會陰擦洗、陰道灌洗婦科常用藥及專科用藥的方法及注意事項床上擦浴臥床病人列換床單各種標本采集的原則、方法、注意事項床上洗頭護理文書書寫口服給藥法婦科急腹癥護理常規(guī)靜脈采血急性盆腔炎護理常規(guī)烤燈、坐浴子宮肌瘤出血護理常規(guī)心肺復蘇功能性子宮出血護理常規(guī)皮內(nèi)注射早期妊娠陰道出血護理常規(guī)肌肉注射婦科惡性腫瘤化療護理常規(guī)留置針靜脈輸液、注射、輸血滋養(yǎng)細胞疾病護理常規(guī)心電監(jiān)護、胎心監(jiān)護、插胃管人工終止妊娠護理常規(guī)急救知識和技術婦產(chǎn)科特殊藥物的使用注意事項應急預案及程序