《關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療參考PPT》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療參考PPT（24頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、診療,關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染,關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染,感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅給患者帶來多重的手術(shù)打擊，而且耗費(fèi)巨大的醫(yī)療資源。近10年來，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率明顯下降，但目前接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的增長(zhǎng)速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過感染率下降的速度，因此術(shù)后感染的問題不容忽視,診斷,關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染,診斷,1）血液學(xué)檢查： 主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)加分類、白介素6(IL一6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)。血液學(xué)檢查的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行、能快速得出結(jié)果。ESR、CRP特異性較低。IL-6對(duì)判斷術(shù)后早期假體周圍感染具有重要價(jià)值,診斷,2）影像學(xué)檢查： X線平片對(duì)感染的診斷既不敏感也無特異性

2、關(guān)節(jié)造影術(shù):在感染診斷方面主要的代表性表現(xiàn)為滑液的流出和膿腫。 CT:顯像關(guān)節(jié)滲液、 竇道、 軟組織膿腫、 骨質(zhì)侵蝕、 假體周圍骨質(zhì)吸收。 MRI:對(duì)關(guān)節(jié)液和膿腫的早期檢測(cè)高度敏感,在假體周圍感染診斷中無法廣泛應(yīng)用。 超聲：積液,診斷,3）核醫(yī)學(xué) 锝-99骨掃描對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染診斷的敏感度為33%,特異度為 86 % , 銦-111標(biāo)記的白細(xì)胞掃描對(duì)假體周圍感染的診斷更有價(jià)值,其敏感度為 77 %,特異度為 86 %,當(dāng)兩種掃描方法同時(shí)用于關(guān)節(jié)置換后假體周圍感染的檢查時(shí)可達(dá)到更高的敏感度、 特異度和精確度。目前這種檢查仍是核醫(yī)學(xué)診斷假體周圍感染的金標(biāo)準(zhǔn)。氟脫氧葡萄糖 -正電子發(fā)射斷

3、層掃描( FDG-PET ) 。檢測(cè)的是在感染區(qū)域內(nèi)葡萄糖攝入增高的炎癥細(xì)胞,診斷,4）分子生物學(xué)技術(shù) PCR：敏感性高，假陽性 基因芯片技術(shù)：研究階段,診斷,5）關(guān)節(jié)腔穿刺： 關(guān)節(jié)液的細(xì)胞學(xué)檢查、 細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn) 此方法簡(jiǎn)單、 快捷又精確 在髖關(guān)節(jié)感染方面,結(jié)合 ESR及 CRP增高的情況下,關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3 000/m l是證明假體周圍感染存在的最好標(biāo)準(zhǔn),6）術(shù)中快速冰凍切片病理組織檢查 對(duì)假包膜或假體周圍組織送術(shù)中快速冰凍切片進(jìn)行病理組織學(xué)檢查, 是最常用的術(shù)中檢查方法。冰凍切片常應(yīng)用 Feldman的診斷標(biāo)準(zhǔn),即至少在 5個(gè)獨(dú)立的顯微鏡視野下, 每高倍鏡( 400倍)下大于

4、或等于5個(gè)中性粒細(xì)胞。有研究表明此法的敏感度和特異度將分別超過 80%及 90 %。該法目前是臨床上術(shù)中診斷較適用的金標(biāo)準(zhǔn),診斷,7）病理組織的細(xì)菌培養(yǎng) 對(duì)假體周圍組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷感染具有較高的特異,一直被視作診斷假體周圍感染的金標(biāo)準(zhǔn),并且同時(shí)可以做藥物敏感試驗(yàn),治療,關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染,治療,1）單純抗生素保守治療 Tsakaysma和se,gawa將關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分成四型，I型無癥狀型，患者僅在于翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，且至少有兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌；II型為早期感染，發(fā)生在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)；IIl型為遲發(fā)性慢性感染；IV型為急性血源性感染。抗生素治療原則是敏感、足量、足時(shí)。而

5、手術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺及術(shù)中組織培養(yǎng)對(duì)于正確選擇抗生素是具有重要意義。細(xì)菌培養(yǎng)為陽性的I型感染，單純應(yīng)用敏感抗生素靜滴注6周，可取得良好的療效,治療,2）保留假體、 清創(chuàng)引流、 置管沖洗術(shù) 采取清創(chuàng)保留假體治療的前提是假體穩(wěn)定且為急性感染。感染菌明確，細(xì)菌毒力低且有敏感抗生素，清創(chuàng)時(shí)可更換內(nèi)襯或墊片。文獻(xiàn)報(bào)道單純抗生素治療治愈率僅為6，抗生素加清創(chuàng)保留假體的治愈率為27。 適用于感染早期或急性血源性感染,假體固定良好; 同時(shí)明確為低毒力細(xì)菌感染, 對(duì)抗菌素治療敏感者。方法包括徹底清創(chuàng)、 抗菌素沖洗引流 (持續(xù)時(shí)間 6周 ),術(shù)后全身靜脈抗菌素使用 (持續(xù)時(shí)間 6周 6月 )。其缺點(diǎn): 失敗率高 (達(dá)

6、 45% ), 治療周期長(zhǎng),治療,3）一期翻修術(shù) 具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)問短、醫(yī)療費(fèi)用低、傷口瘢痕及關(guān)節(jié)僵硬程度輕，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。該方法主要適用于治療早期感染及急性血源性感染。 一期置換即一步法僅限于低毒感染、清創(chuàng)徹底、抗生素骨水泥、并有敏感的抗生素的情況。根據(jù)術(shù)中組織冰凍切片的結(jié)果，如白細(xì)胞少于5個(gè)高倍野。則提示為低毒感染。經(jīng)徹底清創(chuàng)后行一期關(guān)節(jié)翻修，術(shù)后感染無復(fù)發(fā)。 徹底清創(chuàng)后, 立即進(jìn)行假體再置換, 無需曠置過程。具有創(chuàng)傷小、 治療周期短、 費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn), 但術(shù)后感染復(fù)發(fā)率較高, 據(jù)統(tǒng)計(jì)約在 23% 73%之間。一期假體再置換主要適用老年患者, 同時(shí)不合并下列任何一項(xiàng): (

7、 1)置換關(guān)節(jié)有多次手術(shù)史; ( 2)竇道形成; ( 3)嚴(yán)重感染 (如化膿性 ), 周圍組織缺血、 瘢痕化; ( 4)清創(chuàng)不徹底殘留部分骨水泥; ( 5) X 線片提示骨髓炎; ( 6 )骨缺損需要植骨; ( 7)混合感染或毒力強(qiáng)的細(xì)菌 (如鏈球菌屬 D、 革蘭氏陰性菌、 尤其假單孢菌等 ), 或者真菌、 分支桿菌感染; ( 8)細(xì)菌培養(yǎng)不明確者,治療,4）二期翻修術(shù) 具有適應(yīng)范圍廣(骨量充足、關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富)、根治感染率高等優(yōu)點(diǎn)，近20年來頗受外科醫(yī)生青睞。 間隔物、抗生素載體、抗生素 無論使用何種間隔物技術(shù)，均必須采用含抗牛素的骨水 泥同定，以提高關(guān)節(jié)內(nèi)抗生素濃度，增加感染的治愈率。

8、常用的抗生素有妥布霉索、慶大霉索和萬古霉素,目前國(guó)際骨科界公認(rèn)治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染效果最為確切的方法。其方式包括: 徹底清創(chuàng)、 去除假體及異物, 安放 關(guān)節(jié)間隔物+; 持續(xù)靜脈敏感抗菌素應(yīng)用至少 6周, 最后在感染有效控制后, 再次手術(shù)植入假體。其優(yōu)點(diǎn): ( 1)有充足的時(shí)間確定細(xì)菌的種類和敏感抗菌素, 并在翻修術(shù)前得到有效應(yīng)用; ( 2)合并全身其他各處感染灶能得到及時(shí)治療; ( 3)有兩次清創(chuàng)機(jī)會(huì), 可較徹底地清除壞死組織和異物, 使術(shù)后感染復(fù)發(fā)率明顯降低。其缺點(diǎn): ( 1)再次麻醉、 手術(shù), 增加了風(fēng)險(xiǎn); ( 2)治療周期延長(zhǎng),提高了醫(yī)療費(fèi)用; ( 3)術(shù)后功能恢復(fù)較差且緩慢,治療,

9、關(guān)節(jié)切除成形術(shù): 適用于治療無效的持續(xù)感染, 或大塊骨質(zhì)缺損; 病人條件限制再次手術(shù)及重建失敗者。術(shù)后殘留疼痛, 需長(zhǎng)期使用支具輔助活動(dòng), 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差, 肢體短縮, 功能影響大,適用范圍有限。 關(guān)節(jié)融合術(shù): 術(shù)后感染的傳統(tǒng)治療方法, 術(shù)后肢體穩(wěn)定性好, 疼痛緩解明顯。其缺點(diǎn)包括: 患肢短縮, 步態(tài)失常和關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的喪失。 截肢術(shù): 是治療術(shù)后深部感染的最后措施。適用于:( 1)不可修復(fù)的嚴(yán)重骨缺失、 軟組織缺損; ( 2)細(xì)菌毒力強(qiáng)、混合感染、 抗菌素治療無效、 造成全身中毒癥狀, 危及生命者; ( 3)已有多次翻修術(shù)失敗史的慢性感染病人,總結(jié),通過詢問病史、查體及輔助檢查做出及時(shí)準(zhǔn)確的診

10、斷是成功治療關(guān)節(jié)感染的前提。根除感染，恢復(fù)無痛、功能良好的人工關(guān)節(jié)是治療關(guān)節(jié)感染的基本原則?？股刂委熽P(guān)節(jié)感染雖然簡(jiǎn)單、廉價(jià)，但根除關(guān)節(jié)感染大都需要聯(lián)合外科手段。選擇外科治療方式關(guān)鍵是考慮假體的去留問題，這是處理關(guān)節(jié)感染的核心環(huán)節(jié)。目前，聯(lián)合應(yīng)用抗生素、清創(chuàng)術(shù)及關(guān)節(jié)翻修術(shù)已成為大部分復(fù)雜關(guān)節(jié)感染的綜合治療方法但還需要不斷改進(jìn)及完善,中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥 預(yù)防指南,邱貴興等 2009 本指南中的“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacementTHR)和髖部周圍骨折手術(shù)(hip fractures surgery,HFS 靜脈血栓栓塞癥、深靜脈血栓形成、肺動(dòng)

11、脈血栓栓塞癥 任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素 預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防,基本預(yù)防措施,1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等,藥物預(yù)防措施,足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率

12、。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用,藥物預(yù)防措施,普通肝素：治療窗窄 低分子肝素：(1)可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；(2)嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全：(3)一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè) Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。磺達(dá)肝癸鈉，利伐沙班 維生素K拮抗劑： (1)治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，調(diào)整劑量控制INR在20一-25，INR30會(huì)增加出血危險(xiǎn)；(2)易受藥物及食物影響。華法林,THR藥物預(yù)防具體方案,1手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12-24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2-4小時(shí)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素：或術(shù)后4-6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。 2磺達(dá)肝癸鈉25mg，皮下注射，術(shù)后6“-24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24小時(shí))開始應(yīng)用。 3利伐沙班10mg，口服，術(shù)后610小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24小時(shí))開始使用。 4術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR在20-25，勿超過30,24