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1、急性心肌梗死,Acute Myocardial Infarction,主要內(nèi)容,一、概述 二、病因與發(fā)病機(jī)理 三、臨床表現(xiàn) 四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 五、并發(fā)癥 六、診斷及鑒別診斷 七、治療 八、預(yù)后,一、 概述,急性心肌梗死由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞，使部分心肌因持久而嚴(yán)重的缺血引起壞死。臨床上表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛與發(fā)熱(38左右)，ECG反映心肌急性缺血損傷壞死的演變過(guò)程，以及血清心肌壞死標(biāo)記物增高；可發(fā)生心律失常心衰或休克。屬于冠心病的嚴(yán)重類型。,二、病因和發(fā)病機(jī)理,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）易損斑塊破裂血栓形成,1、基本病因,2.發(fā)病機(jī)理,（1）、冠脈

2、內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣 冠脈閉塞 （2）、休克、出血、嚴(yán)重心律失常心排血量冠狀動(dòng)脈灌注； （3）、BP心臟后負(fù)荷兒茶酚胺心肌需氧量(冠脈灌注相對(duì));,嚴(yán)重持久心肌缺血 （1h）,心肌梗死,誘因,交感神經(jīng)張力高 早晨、重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)心肌收縮力、心率、血壓高，心肌需氧需血量增加。 飽餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成； 睡眠 迷走神經(jīng)張力增高，冠狀動(dòng)脈痙攣； 大便 增加心臟負(fù)荷,病理,。,冠脈閉塞,心肌溶解壞死,肉芽形成,纖維疤痕形成,30分鐘,6-8周,一、 冠狀動(dòng)脈病變 左前降支前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭 肌 梗死。,

3、左回旋支高側(cè)壁、膈面、左房梗死,右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,大體解剖分類,ST抬高性心梗（STEMI）有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全層，可波及心包膜； 非ST抬高性心梗（NSTEMI）無(wú)Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心內(nèi)膜下心肌梗死（室壁1/2）。,三、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),一、先兆表現(xiàn) 1、新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差； 2、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰； 3、心電圖：明顯的ST-T改變；,臨床表現(xiàn),二、癥狀 （一）疼痛 心前區(qū)胸骨后劇烈而持久的疼痛為最突出的癥狀。長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，硝酸甘油不能緩解，

4、伴有瀕死感，面色蒼白，大汗。少數(shù)無(wú)疼痛或表現(xiàn)為不典型疼痛。,臨床表現(xiàn),（二）全身癥狀：發(fā)熱，白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，發(fā)熱一般在38左右； （三）胃腸道癥狀：1/3患者伴有惡心，嘔 吐和上腹痛，腹脹，呃逆。,4、心律失常：多發(fā)生于起病后12周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)。 室性心律失常：室性早搏最多見(jiàn)。 竇性心動(dòng)過(guò)速 緩慢心律失常,臨床表現(xiàn),5、心力衰竭 急性左心衰竭：最多見(jiàn)，病人可發(fā)生急性肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭 。 急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一開(kāi)始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),6、低血壓和休克： 低血壓：血壓偏低，無(wú)微循環(huán)障礙，可持續(xù)數(shù)周； 休克：SBP80mmHg； 脈

5、搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗； 煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟剩?尿量(20ml/h);,臨床表現(xiàn),三、體征 1、心界：正?；蜉p中度擴(kuò)大； 2、心率：多數(shù)增快，少數(shù)減慢； 3、心律：整齊或不齊（心律失常）； 4、S1、S3、S4或奔馬律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7、并發(fā)心律失常、心力衰竭和（或）心源性休克時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。,四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、心電圖 1、特征性改變： 病理性Q波； ST段弓背向上抬高； T波倒置。,心肌缺血與心肌梗死的演變過(guò)程,冠狀動(dòng)脈狹窄 缺血：得不到充分的氧合血液供應(yīng)； 損傷：心室肌血液供應(yīng)中斷； 梗死：心室肌不能恢復(fù)血液供應(yīng)，發(fā)生

6、壞死。,（一）心肌缺血的心電圖表現(xiàn) 1.T波改變 1）心內(nèi)膜下缺血 對(duì)稱性高聳T波與QRS主波方向一致。 2）心外膜下缺血 對(duì)稱性倒置T波與正常方向相反。,2ST段的改變,相對(duì)T波而言，ST段變化是心肌需求增加所致缺血的可靠指標(biāo)。 輕度缺血：鉀離子進(jìn)入細(xì)胞過(guò)度極化損傷電流缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低 嚴(yán)重缺血：鉀離子溢出細(xì)胞極化不足損傷電流缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高,（二）心肌損傷心電圖表現(xiàn)為ST段抬高。 與缺血相同，損傷是可逆的，不會(huì)持續(xù)存在,心肌梗死的基本心電圖形 缺血型改變T波的形態(tài)、振幅和方向。 心內(nèi)膜下心肌缺血：T波直立，升支和降支對(duì)稱，頂端變?yōu)榧饴柕募^狀。 心外膜下心肌缺血：T波由直立變?yōu)榈怪谩?損傷

7、型改變ST段的偏移 超急期ST段抬高。 損傷期單向曲線。,壞死型改變Q波形成 發(fā)生梗死的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波，呈QS型； 異常寬大、增深的Q波形成，時(shí)間0.04s； QR振幅14； 2.典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 心室某個(gè)區(qū)域損傷，面向該區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高； 面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波；,2、動(dòng)態(tài)演變： 數(shù)h內(nèi)：T波高尖； 數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬高； 數(shù)h數(shù)天：病理性Q波； 數(shù)天2周：ST段降至基線，T波雙向或倒 置，繼之加深； 數(shù)周數(shù)月：T波倒置或直立。,3、定位診斷,前間壁：V1、V2、V3 局限前壁：（V3）、V4、（V5） 前側(cè)壁：V5、V6、V7 高側(cè)壁：I、avL

8、廣泛前壁：V1V5,也可波及I、aVL 下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9,前壁心梗急性期,前壁心梗恢復(fù)期,下壁心梗,4、無(wú)Q波心肌梗死： 特點(diǎn)： ST壓低0.1mV，T波倒置，持續(xù)12天以上； 無(wú)病理性Q波； 心肌酶改變。,血清心肌酶 升高時(shí)間 高峰時(shí)間 降至正常 肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h 24h 23d 谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT) 612h 12d 36d 乳酸脫氫酶(LD) 810h 23d 12w 肌紅蛋白（MYO） 0.5 2h 5 12h 18 30h 肌鈣蛋白（TNI) 3 6h 10 20h 5 7d,同功酶 CK/CPKMM、MB、BB ，其中MB特異性最高。

9、 CK-MM 主要存在于骨骼肌和心肌中 CK-MB主要存在于心肌中 CK-BB主要存在于腦、肺、腸、前列腺中 LD同工酶，LD1特異性最高。 LD1、LD2存在于心肌， LD3來(lái)自肺、脾， LD4、LD5主要來(lái)自肝臟，其次來(lái)自于骨骼肌 正常：LD2LD1， 心梗發(fā)生1224h（半數(shù)病人）：LD1、LD2同時(shí)明顯升高 且LD1/LD21.0 肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的 指標(biāo)。,三、放射性核素檢查 1、放射性核素心肌顯像： 201TL，99mTc-MIBI壞死心肌不顯像。 2、放射性核素心腔造影: 顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)、舒 張功能及有無(wú)室壁瘤。,四、超聲心動(dòng)圖：

10、室壁運(yùn)動(dòng)、左室功能、室壁瘤、附 壁血栓。五、其他檢查： WBC；血沉：病后12天出現(xiàn)，持續(xù)13 周。,診斷,1、以心肌壞死標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化為核心，外加心電圖動(dòng)態(tài)變化或胸痛癥狀之一表現(xiàn)即可確診。 2、對(duì)于STEMI可無(wú)須等待心肌壞死標(biāo)志物結(jié)果，只需典型心電圖及持續(xù)性胸痛即可確診，以便及早溶栓或PCI。,3、泵衰竭的Killip分級(jí)法： 由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克稱為泵衰竭。 I 級(jí)：無(wú)明顯心力衰竭： II 級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野： III 級(jí)：有急性肺水腫，全肺大、中、干、濕啰音； IV 級(jí)：有心源性休克等不同程度或階段血流動(dòng)力學(xué)變化。,鑒別診斷,1、心絞痛：,2、急性心包炎

11、 3、急性肺動(dòng)脈栓塞 4、急腹癥：急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽 石癥、急性胃穿孔，食管破裂等； 5、主動(dòng)脈夾層,并發(fā)癥 1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂： 2、心臟破裂： 心室游離壁破裂： 心室間隔穿孔： 3、栓塞： 4、室壁瘤（膨脹瘤）： 5、心肌梗死后綜合征：,治療原則： 保護(hù)和維持心臟功能； 改善心肌血液供應(yīng)； 挽救瀕死心肌； 縮小心肌梗塞范圍； 處理并發(fā)癥，防止猝死,一、監(jiān)護(hù)和一般治療： 1、監(jiān)護(hù) 2、休息 3、吸氧 4、飲食 5、大小便通暢,二.止痛 1、哌替啶：50100 mg，im; 嗎啡：510 mg，ih。 2、安定：510 mg，im 或 iv。 3、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝

12、酸異山梨醇(510mg)含化或靜脈滴注。 4、中藥：麝香保心丸、速效救心丸等含化或口服。,降低死亡率改善預(yù)后,三.再灌注心肌治療,恢復(fù)心肌水平再灌注 盡早、完全、持續(xù),1、溶栓療法 （1）適應(yīng)證： 持續(xù)性胸痛30min; 相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV或新出現(xiàn)的完全 性左束支傳導(dǎo)阻滯； 發(fā)病12h; 年齡75歲。,（2）溶栓藥物 尿激酶 鏈激酶 組織型纖溶酶原激活劑 （3）方法：尿激酶150萬(wàn)單位，30分鐘內(nèi)靜滴完； （4）禁忌證：活動(dòng)性出血，懷疑主動(dòng)脈夾層，近期腦外傷，嚴(yán)重高血壓，近期腦血管意外，超過(guò)10分鐘以上CPR等；,溶栓成功的判斷,1、抬高的ST段在2小時(shí)內(nèi)回降大于50%； 2

13、、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失； 3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常； 4、血清酶峰提前。,2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：PTCA或PCI 3、急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)： 6-8小時(shí)內(nèi)施行,STEMI 再灌注治療策略,（一）介入治療,1 直接PTCA 適應(yīng)癥：STEMI和新出現(xiàn)LBBB，STEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMI但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，血流小于TIMI級(jí)。 2 支架置入 3 補(bǔ)救PCI 4 延遲PCI,溶栓與PCI的選擇,直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過(guò)60分鐘110分鐘，PCI的優(yōu)勢(shì)消失，國(guó)際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。 如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直

14、接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，若沒(méi)有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓；如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮補(bǔ)救PCI。,溶栓 vs 直接 PCI,直接PCI 血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死發(fā)生率 1h),溶栓 血流TIMI 3 比例60% 再梗死發(fā)生率 4% 卒中總發(fā)生率 2% ICH發(fā)生率 1% 任何地點(diǎn)(院前) 任何時(shí)間 所有醫(yī)生 無(wú)時(shí)間延遲 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí),四、治療心律失常 1、室性心律失常； 2、室顫應(yīng)立即進(jìn)行電除顫； 3、高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí) 性人工心臟起搏器治療； 4、緩慢的心律失常 5、心臟停搏應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。,五、治療心源性休克 對(duì)休克患

15、者應(yīng)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥，糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡，效果不佳時(shí)用輔助循環(huán)和外科手術(shù)。,六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭 一氧五劑：吸氧 1、血管擴(kuò)張劑；硝酸甘油、硝普鈉； 2、利尿劑；速尿1040mg, 靜脈注射。 3、非洋地黃類強(qiáng)心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)； 4、洋地黃；在AMI的前24小時(shí)盡量避免使用。 5、嗎啡或哌替啶（度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃?、肺水 腫時(shí)應(yīng)用；,七.治療右室梗死 1、慎用利尿劑和血管擴(kuò)張劑； 2、根據(jù)左心功能狀態(tài)補(bǔ)充血容量,八、常用藥物：,阻滯劑：降低心肌耗氧作用和拮抗兒茶酚胺的致心律失常作用,提高室顫閾,抗血小板和減輕心臟血管損害,降低心肌再梗死率

16、,改善梗死后左室重構(gòu)。 鈣拮抗劑：心肌收縮力減弱，心率降低，心律失常，擴(kuò)血管。 ACE-I：改善恢復(fù)期心肌的重塑、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張，降低心力衰竭的發(fā)生率。 極化液（GIK）：鉀離子在保持心肌細(xì)胞極化狀態(tài)和生理功能方面十分重要，保持較高濃度的K + 離子平衡，就能恢復(fù)心肌細(xì)胞的極化狀態(tài) 。 高濃度極化液：（普通胰島素20U和10%氯化鉀15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml靜脈滴注，每日1次，714日1個(gè)療程。 ） 5、抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。 6、抗凝治療：肝素(配合溶栓治療及預(yù)防栓塞并發(fā)癥)。,7、促進(jìn)心肌代謝的藥物：維生素C、B6，輔酶A，細(xì)胞色素C

17、，肌苷等。 8、低分子右旋糖酐：減低紅細(xì)胞聚積，降低血液粘度。,九、并發(fā)癥治療 栓塞：抗凝、抗血小板聚集； 室壁瘤：出現(xiàn)心衰、心律失常時(shí)，手術(shù)； 心肌梗死后綜合征：糖皮質(zhì)激素、阿司匹林； 心臟破裂：手術(shù)。,八、恢復(fù)期的處理,在患者出院前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、放射性核素、超聲心動(dòng)圖等檢查對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。有條件者進(jìn)行康復(fù)治療。,長(zhǎng)期治療,A.Aspirin 抗血小板聚集 Anti-anginals 抗心絞痛 Beta-blocker 預(yù)防心律失常 Blood pressure control 控制血壓 C. Cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙 D. Diet control 飲食控制 diabetes treatment 治療糖尿病 Education 健康宣傳 exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉,預(yù)后,預(yù)后與梗塞范圍的大小，側(cè)支循環(huán)建立的情況及治療是否及時(shí)有關(guān)。在急性期第一周病死率最高，如并發(fā)心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比無(wú)合并癥者高2-3倍，恢復(fù)期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率過(guò)去一般為30左右，目前已降至 4。,謝 謝！,