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1、縣分級(jí)診療制度落實(shí)情況調(diào)研報(bào)告為進(jìn)一步掌握我縣分級(jí)診療制度落實(shí)情況，了解分級(jí)診療制度實(shí)施過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見和建議，按照縣政協(xié)常委會(huì)2018年工作要點(diǎn)安排，縣政協(xié)成立調(diào)研組，從5月中旬開始，深入縣醫(yī)院、中醫(yī)院以及驛馬、赤城、土橋等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共21個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)分級(jí)診療制度落實(shí)情況進(jìn)行了專題調(diào)研，現(xiàn)將調(diào)研情況報(bào)告如下：一、基本現(xiàn)狀近年來，縣委、縣政府認(rèn)真貫徹中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見精神及省、市關(guān)于分級(jí)診療制度建設(shè)的工作意見，全面落實(shí)“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的工作要求，深入開展醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作，合理調(diào)配優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，建立完善“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上

2、下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療新機(jī)制，有效解決了群眾“看病難、看病貴”問題。（一）建立健全分級(jí)診療服務(wù)體系。全縣共有各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)237個(gè)（縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位10個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院18個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3個(gè)，村衛(wèi)生室153個(gè)；民營(yíng)醫(yī)院2個(gè)，個(gè)體診所51個(gè)），衛(wèi)生工作者1697人（衛(wèi)生系統(tǒng)正式干部職工1090人，臨聘人員464人，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員143人），開設(shè)病床712張，每千人擁有病床2.2張，擁有醫(yī)生0.78名，擁有護(hù)士0.86名。公立醫(yī)療衛(wèi)生單位共有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員918人，各醫(yī)療衛(wèi)生單位共有萬元以上醫(yī)療設(shè)備1221臺(tái)（件）。建立完善以縣級(jí)醫(yī)院為主體、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)、村級(jí)衛(wèi)生所為補(bǔ)充的分級(jí)

3、診療服務(wù)體系，完善縣人民醫(yī)院和中醫(yī)院兩大醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組織架構(gòu)進(jìn)一步縱向延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)全覆蓋。嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診?？h級(jí)醫(yī)院執(zhí)行250+N種分級(jí)診療病種和危重癥搶救，疑難病癥向上轉(zhuǎn)診，接受市級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)行50+N種分級(jí)診療病種、預(yù)防接種、保健、健康教育、計(jì)劃生育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，接受縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的術(shù)后恢復(fù)期患者及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。（二）穩(wěn)步推進(jìn)分級(jí)診療制度改革。一是確定分級(jí)診療病種費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。為確保實(shí)施的統(tǒng)一性，市衛(wèi)計(jì)委對(duì)省上給定的縣鄉(xiāng)300個(gè)病種進(jìn)行審定，縣上執(zhí)行全市統(tǒng)一的定額標(biāo)準(zhǔn)，并

4、實(shí)行中西醫(yī)治療同病同價(jià)。二是準(zhǔn)確執(zhí)行補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。分級(jí)診療病種按照新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)管理，縣級(jí)按限定價(jià)格的75%給予定額補(bǔ)償，鄉(xiāng)級(jí)按限定價(jià)格的85%給予定額補(bǔ)償。三是嚴(yán)格執(zhí)行“先看病后付費(fèi)”政策。準(zhǔn)入條件嚴(yán)格，經(jīng)辦流程規(guī)范，確保了患者享受“先看病后付費(fèi)”的診療服務(wù)。（三）加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化和人才隊(duì)伍建設(shè)，分級(jí)診療初見成效。一是縣上籌措資金5.3億元，實(shí)施了縣人民醫(yī)院整體搬遷、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康養(yǎng)院、疾控中心、婦幼保健站綜合業(yè)務(wù)樓以及各類基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，建成了全國(guó)唯一一座以岐黃中醫(yī)藥文化為主題的岐黃中醫(yī)藥文化博物館；二是縣財(cái)政列支46萬元，保障40名醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和32名醫(yī)護(hù)人員在外地開展培

5、訓(xùn)，確保人才的正常儲(chǔ)備。通過實(shí)施衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目建設(shè)，各醫(yī)療單位的硬件設(shè)施得到加強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境明顯改善。三是2018年1-5月份，全縣分級(jí)診療病種共計(jì)補(bǔ)償6739人（次）、1332.88萬元（其中市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償6人次、1.8萬元，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償4455人次、1067.64萬元，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償2278人次、263.44萬元），占住院人數(shù)的50%，實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)償比例上升、縣級(jí)以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診率下降、群眾受益水平提高的目的。二、存在問題對(duì)照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)和全縣人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，目前我縣分級(jí)診療制度在實(shí)施過程中還存在一些問題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（一）政策宣傳不到位，群

6、眾知曉率低。由于政策宣傳不到位，廣大群眾對(duì)分級(jí)診療的目的和意義了解不夠，對(duì)具體操作流程、醫(yī)保政策等內(nèi)容知曉率不高，因而出現(xiàn)患者不經(jīng)轉(zhuǎn)診隨意去上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，片面地追求大醫(yī)院、名專家，出現(xiàn)“盲目就醫(yī)”“小題大做”現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷困難，增加了群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源。另外，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療政策了解不透，甚至還存在抵觸情緒。（二）基層服務(wù)能力弱，不能滿足分級(jí)診療要求?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診率低的主要原因是醫(yī)療服務(wù)水平不足，從分級(jí)診療規(guī)定完成的病種看，鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院規(guī)定的50種病種，能勉強(qiáng)完成的也僅是3個(gè)中心衛(wèi)生院，完成不到20種病種的有10個(gè)衛(wèi)生院，有6個(gè)衛(wèi)生院按臨床路徑嚴(yán)格要求只能完成幾種

7、病的治療；兩個(gè)縣級(jí)醫(yī)院中縣醫(yī)院能完成規(guī)定病種250種的180多種，中醫(yī)院能完成160多種。經(jīng)調(diào)研了解，2017年縣醫(yī)院分級(jí)診療病種就診率達(dá)到82%，中醫(yī)院達(dá)到70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均就診率僅僅只有65%。（三）部分病種限價(jià)低，影響診治效果。一方面分級(jí)診療制度的實(shí)施雖然能解決一些“看病難、看病貴”的問題，但另一方面不同程度影響著基層醫(yī)療工作的發(fā)展。如驛馬中心衛(wèi)生院，實(shí)際可以診治的病種不僅僅是規(guī)定的病種，規(guī)定以外的疾病即便治療痊愈，但沒有這些疾病的代碼，群眾就診后無法報(bào)銷，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療工作發(fā)展和提高醫(yī)務(wù)人員水平缺乏激勵(lì)作用。在費(fèi)用限定方面，按照臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，部分分級(jí)診療病種的定額標(biāo)準(zhǔn)不能滿足患者的

8、住院費(fèi)用需求。例如縣級(jí)醫(yī)院骨科股骨和脛腓骨分級(jí)診療定額標(biāo)準(zhǔn)為6000元，而實(shí)際手術(shù)中僅鋼板一項(xiàng)在政府規(guī)定的（陽光平臺(tái)）采購價(jià)為4550元，剩余的費(fèi)用不能保障化驗(yàn)、檢查、手術(shù)、住院及藥品等各項(xiàng)支出；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常分娩定額標(biāo)準(zhǔn)為300元，按照臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，正常分娩住院日2-4天，費(fèi)用僅能維持2天的一般費(fèi)用，給醫(yī)生的接生沒有預(yù)留費(fèi)用。由于目前的分級(jí)診療定額標(biāo)準(zhǔn)太低，造成醫(yī)生不愿接診、不敢接診，誰接診誰就超費(fèi)，誰就受處罰的局面。（四）醫(yī)療設(shè)備和人才隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng)。醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員緊缺是當(dāng)前我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問題。一方面是我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備陳舊、落后，部分檢查不能正常開展，導(dǎo)致病人流失，大部分

9、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備使用率不高，開展檢查所需要的試劑等耗材浪費(fèi)大，醫(yī)療成本高。如蔡口集衛(wèi)生院共有職工10人，正式職工4人，僅有一臺(tái)單導(dǎo)心電圖機(jī)、一臺(tái)血球分析儀、一臺(tái)黑白B超機(jī)（現(xiàn)無人操作），醫(yī)療工作很難有效開展；另一方面由于醫(yī)療人才缺乏，缺少專業(yè)技術(shù)人員，影響了正常業(yè)務(wù)的開展。如蔡家廟衛(wèi)生院有6名正式職工，9名臨聘人員，因臨床大夫少，造成許多疾病無法診治，土橋、太白梁、南莊等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均有類似情況?？h醫(yī)院和中醫(yī)院由于缺少專業(yè)耳鼻喉及眼科醫(yī)生，分級(jí)診療規(guī)定的16種常見耳鼻喉及眼科疾病無法診治。（五）雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)不到位。雙向轉(zhuǎn)診制度是分級(jí)診療中的一項(xiàng)重要任務(wù)，國(guó)辦發(fā)201570號(hào)文件規(guī)定“由二、

10、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長(zhǎng)率在10%以上”。目前，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治能力所限，檢查手段單一、醫(yī)師服務(wù)能力不高，群眾對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)水平普遍存在顧慮，怕貽誤病情，不愿意向下轉(zhuǎn)診，使得一些患者出院后仍返回上級(jí)醫(yī)院復(fù)診。同時(shí)，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥品往往不能滿足部分轉(zhuǎn)診病人需要，患者在下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥出現(xiàn)差異，導(dǎo)致病人不能下沉尋求醫(yī)療，患者即使轉(zhuǎn)診后依然還要到上級(jí)醫(yī)院就診配藥，雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)存在一定困難。三、意見及建議建立分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。因此，建議

11、要著力做好以下幾項(xiàng)工作：（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，全面推進(jìn)分級(jí)診療。建立健全部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，按照慶城縣分級(jí)診療工作實(shí)施方案要求，同步出臺(tái)相關(guān)配套政策，明確相關(guān)要求和保障措施，綜合運(yùn)用和發(fā)揮好醫(yī)療、醫(yī)保、財(cái)政等杠桿機(jī)制和政策措施，形成部門聯(lián)動(dòng)的配套工作機(jī)制和工作合力，加快推進(jìn)分級(jí)診療工作。衛(wèi)計(jì)部門要發(fā)揮行政主管職能，明確雙向轉(zhuǎn)診制度，牽頭制定常見疾病入出院和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。要以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體指導(dǎo)工作小組的作用，理順醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人、財(cái)、物權(quán)責(zé)關(guān)系，切實(shí)解決醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在的諸多問題，完善利益分配機(jī)制，主動(dòng)和上級(jí)醫(yī)院對(duì)接，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。積極探索建立優(yōu)質(zhì)資源下沉基層的合理扶持政策，對(duì)技術(shù)交流

12、醫(yī)生要在經(jīng)濟(jì)上給予保障，鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)資源下得去、可持續(xù)、發(fā)展好。（二）推進(jìn)政策落實(shí)，提高基層醫(yī)療技術(shù)。分級(jí)診療成敗的關(guān)鍵在于基層醫(yī)療技術(shù)，因此提高基層醫(yī)療服務(wù)能力是分級(jí)診療的核心內(nèi)容。繼續(xù)落實(shí)好省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于甘肅省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法的通知要求，通過蘭大一院醫(yī)師受聘到縣醫(yī)院、省中醫(yī)院醫(yī)師受聘到縣中醫(yī)院開展診療活動(dòng)，有效推進(jìn)我縣衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的首診技術(shù)服務(wù)能力薄弱，中高級(jí)醫(yī)務(wù)人員缺乏，服務(wù)能力不足，在招聘時(shí)可以在政策上給予傾斜，通過提高待遇、補(bǔ)貼安家費(fèi)等措施吸引中高級(jí)醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員起點(diǎn)較低、流動(dòng)性快、進(jìn)修培養(yǎng)機(jī)會(huì)少，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員規(guī)范化培訓(xùn)，爭(zhēng)取通過“送出去，

13、請(qǐng)進(jìn)來”的辦法不斷提升基層醫(yī)務(wù)人員的工作能力。（三）打造品牌特色，提升醫(yī)療服務(wù)能力。建議增強(qiáng)縣醫(yī)院、中醫(yī)院的綜合實(shí)力，提高對(duì)疾病的診療能力，確保大部分急危重癥和疑難復(fù)雜疾病在縣域內(nèi)解決，縣內(nèi)就診率達(dá)到90%以上，實(shí)現(xiàn)大病不出縣、小病不出鄉(xiāng)。做專做特基層醫(yī)院，推進(jìn)基層醫(yī)院差異化發(fā)展，打造特色?？?，提升品牌魅力，縣中醫(yī)院依靠省中醫(yī)院繼續(xù)創(chuàng)建風(fēng)濕?？疲R嶺中心衛(wèi)生院依靠縣中醫(yī)院做優(yōu)針灸?？?，以自身實(shí)力來提高人民群眾基層首診的自信心。上下聯(lián)動(dòng)資源共享，依托醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程會(huì)診、病理診斷等手段，探索“基層檢查、上級(jí)診斷”模式，為分級(jí)診療提供技術(shù)支持。（四）突破要素制約，建立健全保障機(jī)制。建議逐步擴(kuò)大基礎(chǔ)用藥

14、范圍，突破基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展瓶頸，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用藥銜接，擴(kuò)大藥品范圍，增加常見病、慢性病治療用藥品種，使常見病、慢性病真正在基層得到有效治療，滿足群眾就醫(yī)需要。實(shí)行基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，引導(dǎo)居民或家庭自愿與簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供連續(xù)性診療與健康管理服務(wù)。加快信息化建設(shè)，完善分級(jí)診療信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案、電子病歷的連續(xù)記錄以及不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享，充分發(fā)揮信息技術(shù)在分級(jí)診療中的作用。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，科學(xué)合理制定考核辦法，逐步提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效份額，調(diào)動(dòng)工作積極性，提升服務(wù)效能。（五）加快支

15、付改革，引導(dǎo)理性就醫(yī)行為。建議在醫(yī)保杠桿上下功夫，認(rèn)真研究醫(yī)保在付費(fèi)方式、報(bào)銷范圍、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的新思路，差別化設(shè)置不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例。提高部分分級(jí)診療病種的定額標(biāo)準(zhǔn)，增加醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。進(jìn)一步提高分級(jí)診療結(jié)報(bào)比例，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診、分級(jí)轉(zhuǎn)診，對(duì)未按規(guī)定轉(zhuǎn)診到縣級(jí)以上醫(yī)院及縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者，適當(dāng)下調(diào)結(jié)報(bào)比例。不斷規(guī)范診療行為，減少逆向選擇推諉病患的行為，提高基層醫(yī)院接診病患的積極性，控制不合理醫(yī)療支出，緩解看病貴矛盾。（六）強(qiáng)化宣傳導(dǎo)向，營(yíng)造良好輿論氛圍。建議發(fā)揮主流新聞媒體輿論作用，宣傳實(shí)施分級(jí)診療制度重要意義和工作進(jìn)展情況，提高群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和分級(jí)診療的信任度，促進(jìn)廣大人民群眾樹立科學(xué)就醫(yī)理念。發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主陣地作用，在門診部、住院部和醫(yī)保結(jié)算處等顯著位置，通過宣傳海報(bào)、LED滾動(dòng)字幕、公開信等方式宣傳分級(jí)診療政策，引導(dǎo)患者按分級(jí)診療政策進(jìn)行就診。發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員主力軍作用，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員政策培訓(xùn)，使他們熟悉和掌握分級(jí)診療目錄、轉(zhuǎn)診流程、醫(yī)保報(bào)銷政策等，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性和主動(dòng)性，增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感和使命感，為我縣健康脫貧加油助力。