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1、精選資料#醫(yī)院患者安全目標(biāo)有關(guān)制度一、患者身份識(shí)別制度二、查對(duì)制度醫(yī)囑查對(duì)制度輸血查對(duì)制度手術(shù)查對(duì)制度操作查對(duì)制度三查七對(duì)制度三、醫(yī)患溝通制度手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度四、關(guān)鍵流程患者識(shí)別與交接規(guī)范急診與病房、手術(shù)室、ICU手術(shù)室與病房、ICU產(chǎn)房與病房護(hù)保中心與病房、檢驗(yàn)科、急診科五、腕帶標(biāo)識(shí)制度與操作流程六、輸注藥物安全管理制度七、輸注藥物配伍禁忌管理制度八、醫(yī)患溝通制度九、醫(yī)護(hù)溝通制度十、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度十一、手術(shù)前確認(rèn)制度與程序十二、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范十三、醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度及手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范十四、臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度及報(bào)告流程十五、

2、醫(yī)院跌倒防范管理制度、防范措施及認(rèn)定和報(bào)告制度十六、醫(yī)院壓瘡防范管理制度、防范措施及認(rèn)定和報(bào)告制度十七、非處罰性不良事件報(bào)告制度十八、定期召開(kāi)病員座談會(huì)制度具體內(nèi)容如下：一、患者身份識(shí)別制度1、護(hù)士在抽血、給藥或輸血時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，至少同時(shí)使用二種患者識(shí)別的方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。2、在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接中有識(shí)別患者身份的具體措施如：手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前，由病房護(hù)士對(duì)患者使用蘭色紙質(zhì)“腕帶”標(biāo)識(shí)，寫(xiě)清病人床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、科別、血型，手術(shù)室護(hù)士核對(duì)，病人回病房麻醉清醒后，由病房護(hù)士核對(duì)取下。3、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用粉紅色塑料“腕帶”作

3、為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)病人的一種手段，并在全院各病房、ICU、急診室實(shí)施，并按要求做好登記記錄。4、護(hù)士在給病人使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙核對(duì)。二、查對(duì)制度查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，

4、再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。(一)醫(yī)囑查對(duì)制度（口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度）1、住院病人的日常醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出。要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)應(yīng)用紅筆填上“取消”字樣并簽名，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。2、醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥

5、）醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方采取主、補(bǔ)動(dòng)復(fù)核方式，雙方核查無(wú)誤后執(zhí)行并記錄。3、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。4、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，并開(kāi)出新醫(yī)囑。5、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。6、醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但遇搶救重危病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。(二)手術(shù)查對(duì)制度1、手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。2、當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物

6、品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。3、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。4、有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。5、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡診護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留體腔內(nèi)。6、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢。 7、六查： (1) 到病房接患者時(shí)查 (2) 患者入手術(shù)間時(shí)查 (3) 麻醉前查 (4) 消毒皮膚前查 (5) 開(kāi)刀時(shí)查 (

7、6) 關(guān)閉體腔前后查。 8、十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過(guò)敏史及有無(wú)特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。 (三)輸血查對(duì)制度1、交叉配血時(shí)必須核對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)，抽血時(shí)每次一人，二人核對(duì)并雙簽名。 2、查血袋上的采血日期、有效期，血液有無(wú)凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無(wú)破損。 3、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。 4、輸血時(shí)，與病人核對(duì)床號(hào)、姓名、血型。有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。 (四)有關(guān)科室查對(duì)制度1、檢驗(yàn)科查對(duì)制度（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、

8、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。2、血庫(kù)查對(duì)制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對(duì)。3、病理科查對(duì)制度（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診

9、斷。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。4、放射科查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、片號(hào)、部位及目的。（2）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。5、理療科及針灸室查對(duì)制度（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。6、特檢科室查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)

10、告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。7、藥房查對(duì)制度（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交待用法及注意事項(xiàng)。8、三查七對(duì)制度服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。 三、醫(yī)患溝

11、通制度(一)72小時(shí)談話制度：1、非手術(shù)病人入院的72小時(shí)內(nèi)，由經(jīng)管醫(yī)師對(duì)病情及診療措施以書(shū)面的形式進(jìn)行告知，并讓病人或其授權(quán)人簽字認(rèn)可。2、告知內(nèi)容包括主要病情、重要的體查、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)后以及注意事項(xiàng)。3、當(dāng)診斷、治療方案有修改，病情突變、特殊用藥、特檢特治時(shí)可以根據(jù)病情再次進(jìn)行談話告知。4、入院一周內(nèi)的擇期手術(shù)病人可以免72小時(shí)談話，以“手術(shù)知情同意書(shū)”代替。(二)創(chuàng)傷性診療活動(dòng)談話制度：1、對(duì)病人進(jìn)行任何創(chuàng)傷性診療均需進(jìn)行談話告知并簽寫(xiě)同意書(shū)（有創(chuàng)操作知情同意書(shū)）；2、內(nèi)容包括當(dāng)前的主要病情、采取創(chuàng)傷性診療活動(dòng)的目的及必要性、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)

12、癥；3、對(duì)于拒絕創(chuàng)傷性診療的病人或家屬也必需簽字表明拒絕。(三)麻醉談話制度：1、在進(jìn)行麻醉操作前，麻醉醫(yī)師必須告知相關(guān)情況并由病人或被委托人簽寫(xiě)同意書(shū)（麻醉或鎮(zhèn)靜麻醉知情同意書(shū)）；2、告知內(nèi)容包括術(shù)前診斷、麻醉名稱及方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)；(四)輸血談話制度：1、輸血前經(jīng)管醫(yī)師必須告知相關(guān)情況并由病人或被委托人簽寫(xiě)同意書(shū)（輸注血液、血液制品知情同意書(shū)）；2、告知內(nèi)容包括輸血的目的、必要性、種類、數(shù)量、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥；(五)術(shù)前(介入手術(shù))、術(shù)中、術(shù)后談話制度：1、所有手術(shù)前必須進(jìn)行術(shù)前談話，并簽寫(xiě)同意書(shū)，其內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)指證、手術(shù)方式、術(shù)中術(shù)后的危險(xiǎn)性、可能的并發(fā)癥及防范措施。2、術(shù)

13、中置入的內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等），術(shù)前談話中應(yīng)記明選擇的類型并得到患者或其授權(quán)委托人許可簽字同意使用。3、術(shù)中病情變化或手術(shù)方式改變需及時(shí)告知患者家屬并由被委托人書(shū)面在告知單上簽名。4、術(shù)后及時(shí)書(shū)寫(xiě)術(shù)后首次病程，將手術(shù)完成情況及術(shù)后注意事項(xiàng)告知患者或被委托人并簽字。九、醫(yī)護(hù)溝通制度 1、護(hù)士在為病人做入院評(píng)估時(shí)，對(duì)所了解的病人的一些有關(guān)情況（經(jīng)濟(jì)、家庭背景等）均應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生，以便進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通。醫(yī)生在了解患者的一些特殊情況后也應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士，以便在以后的護(hù)患溝通中更好交流和理解。 2、護(hù)士在病人住院期間，接到檢驗(yàn)科關(guān)于患者檢驗(yàn)報(bào)告的“危急值”電話，應(yīng)按“危急值”電話要求填寫(xiě)其內(nèi)容

14、，并馬上通知醫(yī)生，及時(shí)作出處理。 3、一般情況下護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，在搶救病人時(shí)，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑護(hù)士要復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行，并按要求記錄口頭醫(yī)囑本。留藥瓶查對(duì)，搶救完畢后督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。 4、護(hù)士在與病人溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有不穩(wěn)定情緒及反常行為應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便醫(yī)生加強(qiáng)與患者交流，更好的為患者實(shí)施治療，并與護(hù)士協(xié)同解決病人的心理問(wèn)題，促使病人的康復(fù)。 5、醫(yī)生在診療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)病人的一些特殊情況及需要重點(diǎn)觀察的病情及時(shí)與護(hù)士溝通，以便護(hù)士在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化并通知醫(yī)生，提高病人的救治率和康復(fù)率。 6、護(hù)士在工作中發(fā)現(xiàn)病人的病情變化或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)馬上通知醫(yī)生，積

15、極處理，醫(yī)生根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整用藥。 7、醫(yī)生開(kāi)出出院醫(yī)囑前，提早通知護(hù)士該病人出院不輸液或輸完液出院，有利于護(hù)士工作的安排。四、關(guān)鍵流程患者識(shí)別與交接規(guī)范(一)手術(shù)室與病房、ICU之間的病人管理流程：1、術(shù)后麻醉師、手術(shù)護(hù)師觀察病人、麻醉復(fù)蘇后親送病人回病房；危重、全麻、大手術(shù)病人主刀或一助、麻醉師、手術(shù)護(hù)師一起親送病人回病房，并規(guī)范作好交班及交班記錄。2、患者在手術(shù)室手術(shù)完畢，需要專人護(hù)理或者病情較重必須進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)時(shí)由主刀向ICU申請(qǐng)轉(zhuǎn)入ICU，麻醉師電話交接班介紹患者情況，讓ICU做好交接準(zhǔn)備。3、患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)移到ICU的過(guò)程中必須有麻醉醫(yī)生及兩名以上醫(yī)護(hù)人員陪同護(hù)送，麻醉醫(yī)生必須考慮

16、到轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況，做好充分裝備，及時(shí)迅速，安全穩(wěn)當(dāng)?shù)倪M(jìn)行轉(zhuǎn)移。4、患者送至ICU時(shí)麻醉醫(yī)生和ICU醫(yī)生進(jìn)行交班，核對(duì)病人資料，病情、注意事項(xiàng)等，ICU護(hù)士須檢查患者各項(xiàng)生命體征，密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)進(jìn)行處理。(二)急診與病房、手術(shù)室、ICU 之間的管理流程1、凡急、危重病人接診后嚴(yán)格按照各項(xiàng)搶救程序做好急診搶救工作，陪同并護(hù)送病人做必需的檢查，對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷、胸腹聯(lián)合傷、大出血等需急診手術(shù)病人在搶救的同時(shí)做好術(shù)前一切準(zhǔn)備，通知手術(shù)醫(yī)師接病人，必要時(shí)陪同送入手術(shù)室。2、手術(shù)醫(yī)師接病人時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師做好交接班工作，如：病情診斷、用藥處置、生命體征、輔助檢查、

17、各種管道通暢情況，并在留觀病歷上做好記錄。3、危重需立即送ICU病房搶救病人，電告病房做好床位準(zhǔn)備及搶救的準(zhǔn)備工作，協(xié)助辦理入院手續(xù)，護(hù)送入院。4、患者送至ICU時(shí)急診醫(yī)務(wù)人員和ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交班，核對(duì)病人資料，病情、注意事項(xiàng)等，ICU護(hù)士須檢查患者各項(xiàng)生命體征，密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)進(jìn)行處理。5、護(hù)送患者時(shí)應(yīng)注意安全、保暖、人文關(guān)懷，途中密切觀察病情變化，保持輸液、用氧及各管道通暢，對(duì)外傷骨折患者注意保持體位，減少痛苦。6、送入病房后，應(yīng)向病房醫(yī)務(wù)人員做好交接班工作，如病情診斷、用藥處置、生命體征、輔助檢查、各管道通暢情況。7、傳染病人做好消毒隔離工作，送入病房后要進(jìn)行

18、終末消毒。(三)產(chǎn)房與病房之間的交接流程（四）護(hù)保中心與病房、檢驗(yàn)科、急診科1、護(hù)保中心在收送標(biāo)本和化驗(yàn)單的過(guò)程中，要認(rèn)真核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。2、在標(biāo)本輸送的過(guò)程中要防止標(biāo)本容器的破碎和標(biāo)本的丟失。必須注意的是，送檢標(biāo)本中可能含有病原微生物，因此，標(biāo)本的采集、運(yùn)送、保存以及監(jiān)測(cè)過(guò)程中必須采取預(yù)防措施以確保不污染環(huán)境和保護(hù)工作人員的安全。五、腕帶識(shí)別制度 1、對(duì)無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者，在ICU、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。 2、手術(shù)病人使用粉紅色腕帶，昏迷、 神

19、志不清、無(wú)自主能力的危重患者使用紅色的腕帶，腕帶應(yīng)有患者的入院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷，手術(shù)病人還應(yīng)有手術(shù)部位和術(shù)式；3、腕帶填入的識(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)。六、特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員溝通制度1、醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員值班、交接班制度，并認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄。2、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度，除緊急搶救危重癥患者或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)需復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。3、醫(yī)院制定了臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按制度要求做好檢查

20、標(biāo)本和執(zhí)行情況的報(bào)告和交接。4、接收者必須在“危急值”報(bào)告本上規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名、電話，雙方復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，方可提供給醫(yī)師使用。七、臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度所謂檢驗(yàn)“危急值”，即當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說(shuō)明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。所以，“危急值”是表示危及生命的檢驗(yàn)結(jié)果，故把這種檢驗(yàn)數(shù)據(jù)稱為危急值。這種“危急值”制度的建立是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中的重要部分，也是臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的重要條件之一。在“危急值”臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，不同性質(zhì)的醫(yī)院有不同的危

21、急值。同時(shí)，由于檢驗(yàn)樣本的分析前段并不都能由臨床實(shí)驗(yàn)室所控制，故有時(shí)出現(xiàn)的“危急值”并不是患者的實(shí)際檢驗(yàn)結(jié)果，患者并無(wú)相應(yīng)危急癥狀。針對(duì)以上問(wèn)題參考其他醫(yī)院做法，我們采取如下措施。(一)制定我院的檢驗(yàn)危急值(二)出現(xiàn)危急值的處理當(dāng)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。臨床醫(yī)生接到電話后首先考慮兩點(diǎn)：一是該結(jié)果是否與臨床癥狀相符；二是如果臨床癥狀不符，樣本的留取是否有

22、問(wèn)題？如需要，馬上重留標(biāo)本，免費(fèi)復(fù)查。(三)危急值臨床應(yīng)用的意義1、增強(qiáng)了檢驗(yàn)工作者的責(zé)任心：危急值制度的建立促進(jìn)了檢驗(yàn)工作者對(duì)異常結(jié)果及時(shí)進(jìn)行分析復(fù)查，并及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系。減少了懶散情緒，加強(qiáng)了檢驗(yàn)工作者的主動(dòng)性，責(zé)任心。2、提高檢驗(yàn)工作者理論水平和臨床實(shí)驗(yàn)室的學(xué)科地位：臨床實(shí)驗(yàn)室的作用是為臨床科室提供及時(shí)、可靠的檢驗(yàn)信息。當(dāng)出現(xiàn)危急值后，檢驗(yàn)人員將結(jié)合臨床診斷對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，是一個(gè)學(xué)習(xí)的過(guò)程，長(zhǎng)期堅(jiān)持下去，會(huì)提高檢驗(yàn)工作者的診斷水平及主動(dòng)參與臨床診斷的意識(shí)，由于危急值制度的建立，臨床醫(yī)生大大減少了對(duì)檢驗(yàn)工作的抱怨。增加了對(duì)我們的理解和信任，臨床實(shí)驗(yàn)室的地位得到了提高，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)得到了發(fā)

23、展。3、增強(qiáng)了服務(wù)臨床的意識(shí)與溝通，當(dāng)出現(xiàn)危急值并復(fù)查無(wú)誤后，檢驗(yàn)人員必須第一時(shí)間與臨床科室聯(lián)系溝通，增加了檢驗(yàn)與臨床的溝通機(jī)會(huì)，變被動(dòng)為主動(dòng)。最重要的是，由于我們及時(shí)溝通使一些患者得到了及時(shí)有效的救治。4、加強(qiáng)與護(hù)理中心的溝通：標(biāo)本留取質(zhì)量的好壞，直接決定檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。有些標(biāo)本的危急值的出現(xiàn)，是由于標(biāo)本留取過(guò)程中存在問(wèn)題造成的。為避免此類情況發(fā)生，檢驗(yàn)科必須加強(qiáng)與護(hù)理中心的溝通，護(hù)理心中每周都會(huì)到檢驗(yàn)中心了解上一周標(biāo)本留取的質(zhì)量問(wèn)題，從源頭解決標(biāo)本質(zhì)量問(wèn)題。同時(shí)，臨床實(shí)驗(yàn)室也有責(zé)任和義務(wù)幫助和培訓(xùn)護(hù)士如何正確留取標(biāo)本。八、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度所有手術(shù)前主刀醫(yī)師應(yīng)與患者或其授權(quán)委托人進(jìn)行術(shù)前談

24、話，履行告之義務(wù)，檢查擬手術(shù)切口的皮膚的情況，在擬行手術(shù)切口的皮膚上用記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記，邀請(qǐng)患者或其委托人參與確認(rèn)，并在術(shù)前查房記錄中祥細(xì)記錄。十六、跌倒、墜床的預(yù)防管理制度與處理報(bào)告流程患者跌倒、墜床的預(yù)防管理制度（一）、評(píng)估患者跌倒的因素 1、醫(yī)學(xué)上相關(guān)危險(xiǎn)因素 A、視力減退或受損：如白內(nèi)障、青光眼。 B、心血管系統(tǒng)：如體位性低血壓、暈厥。 C、下肢功能不良：如中風(fēng)、小兒腦變。 D、步行及平行不良。 E、排尿系統(tǒng)不良：如夜尿病。 F、認(rèn)知不良：如老年性癡呆、 G、使用藥物：如利尿藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥、精神藥。 H、以前有跌倒記錄。（二）、評(píng)估環(huán)境危險(xiǎn)因素 A、光線：距離電燈開(kāi)關(guān)遠(yuǎn)、照明燈光線不

25、足、光線太強(qiáng)。 B、地面及走廊：雜物凌亂導(dǎo)致走路的地方受限制。 C、廁所、浴室：廁所、浴室缺少扶手、地磚濕滑。 D、家具：座椅缺少椅柄或不牢固。（三）、預(yù)防跌倒、墜床的護(hù)理措施當(dāng)患者入院后應(yīng)及時(shí)對(duì)患者作出評(píng)估，評(píng)估有無(wú)醫(yī)學(xué)上的相關(guān)因素并針對(duì)性給予相應(yīng)的護(hù)理措施。1、床頭掛“預(yù)防墜床”的警示標(biāo)識(shí)。2、病歷上有記錄，提示患者有跌倒的危險(xiǎn)性。3、每班評(píng)估患者的認(rèn)知、感覺(jué)及活動(dòng)能力。4、向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫儀求助，確?；颊呖梢噪S手接觸到呼叫儀。5、病床高度適中，床兩邊加護(hù)欄。6、增添必要的設(shè)備，在樓梯、浴室等處裝扶手。并將扶手調(diào)整到適合的高度。7、將環(huán)境的中的危險(xiǎn)因素移除，室內(nèi)家具的擺放定

26、位放置，需要用的物品盡量放在手能拿到的位置。8、指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)男印?、給予跌倒高?；颊甙踩妮o助器材：如拐杖、助步器等，并將其放置于床邊。10、樓梯的收邊處有防滑處理，浴室、洗手間的地面保持干燥，地板應(yīng)有防滑設(shè)備。11、協(xié)助生活護(hù)理及移動(dòng)協(xié)助。12、向家屬、陪護(hù)、患者交代有關(guān)注意事項(xiàng)?；颊叩箟嫶驳奶幚韴?bào)告流程十七、跌倒或墜床后認(rèn)定與報(bào)告制度1、患者跌倒或墜床，護(hù)士應(yīng)立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)馬上通知醫(yī)生。2、對(duì)患者的情況做初步的判斷，如測(cè)血壓、心率、呼吸判斷患者意識(shí)等。3、醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確的處理。4、如病情許可，將病人移至搶救室或病床上。5、根據(jù)患

27、者情況與檢查的記錄，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)的科室醫(yī)生會(huì)診，判斷患者傷情。6、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。7、立即報(bào)告科室護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)向護(hù)理部及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。8、認(rèn)真記錄患者墜床或跌倒的經(jīng)過(guò)，傷情與搶救記錄。十八、壓瘡防范管理制度1、建立壓瘡預(yù)防三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：即責(zé)任護(hù)士、晚夜班護(hù)士；護(hù)士長(zhǎng)；護(hù)理部三級(jí)，使責(zé)任到人，層層落實(shí)。2、建立護(hù)士長(zhǎng)基礎(chǔ)護(hù)理查房制。3、健全壓瘡報(bào)告制度（即帶入壓瘡、難免壓瘡）與壓瘡會(huì)診制度。4、規(guī)范入院患者關(guān)于皮膚問(wèn)題的評(píng)估預(yù)防治療體系，并重點(diǎn)落實(shí)，保證護(hù)理措施的連續(xù)性、準(zhǔn)確性。5、嚴(yán)格交接班制度，規(guī)范文書(shū)書(shū)寫(xiě)。6、建立健全健康教育制度。十九、壓瘡防范措施1、正確評(píng)估病情：對(duì)壓瘡高危病人

28、應(yīng)做到“六勤”（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班），建立翻身卡。2、避免局部組織長(zhǎng)期受壓：經(jīng)常更換體位使骨突部位交替減輕壓迫（勤翻身）；保護(hù)隆突處和支持身體空隙，減輕皮膚與床褥間的剪切力（如軟枕、氣圈、氣墊床、水褥、翻身床的使用）；對(duì)使用石膏、夾板或其他矯形器械者，襯墊應(yīng)松緊適宜并認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴并隨時(shí)調(diào)整。3、避免局部受刺激：保持床鋪清潔、平整、無(wú)皺折、干燥、無(wú)碎屑；指導(dǎo)家屬正確翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等動(dòng)作；隨時(shí)更換污染的床單、衣物及傷口敷料；尿失禁者應(yīng)留置尿管（男病人可使用尿套），大便失禁者應(yīng)特別注意肛周皮膚的護(hù)理。4、促進(jìn)血液循環(huán)：經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴、全背按摩；使用5

29、0%酒精或紅花酒精行骨突部位局部按摩；使用電動(dòng)按摩器按摩（依靠其電磁作用引導(dǎo)治療器按摩頭震動(dòng)，以代替各種手法按摩）。5、改善營(yíng)養(yǎng)狀況：長(zhǎng)期臥床者或危重病人應(yīng)注意全身營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，必要時(shí)給予鼻飼、TPN、輸血等支持療法。6、必要時(shí)使用氣墊床。7、及時(shí)申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。二十、壓瘡認(rèn)定和報(bào)告制度1、各科室將新增帶入壓瘡、難免壓瘡患者床號(hào)、姓名、診斷、壓瘡基本情況及處理措施及時(shí)報(bào)告護(hù)理部，并填寫(xiě)壓瘡申報(bào)表。（帶入壓瘡于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，難免壓瘡根據(jù)病情進(jìn)展及時(shí)報(bào)告。）2、護(hù)理部在接到報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)下病房了解病情及處理措施到位情況，適時(shí)指導(dǎo)。3、對(duì)存在護(hù)理難度的病人，組織全院護(hù)理質(zhì)

30、量控制委員會(huì)會(huì)診，提供解決方案，確保病人安全。4、護(hù)理部及時(shí)跟蹤督查壓瘡患者病情進(jìn)展情況。5、患者出院后科室將壓瘡轉(zhuǎn)歸情況在申報(bào)表上如實(shí)填寫(xiě)后交護(hù)理部存檔。九、非處罰性不良事件報(bào)告處置制度(一)所謂不良事件，是指病人在診療過(guò)程中，雖然醫(yī)、護(hù)、技均按常規(guī)、規(guī)范及藥典等規(guī)范診療，但依然發(fā)生的對(duì)病人身體有傷害的事件，此種事件即稱為不良事件。具體包括：(1)藥物不良反應(yīng)事件；(2)醫(yī)療器械（植入物、介入物、一次性醫(yī)療消耗材料等）不良事件；(3)醫(yī)療設(shè)備不良事件；(4)醫(yī)療意外事件；(5)手術(shù)并發(fā)癥；(6)預(yù)防接種不良事件；(7)護(hù)理不良事件；(8)意外傷害事件自殺、自殘、跌倒、外傷等病人傷害事件；(9

31、)意外停電、停水、停氧、停冷暖空調(diào)事件；(10)其它非醫(yī)療致病人傷害事件。(二)報(bào)告制度：不良事件以病區(qū)為單元統(tǒng)一報(bào)告，每病區(qū)確定一位報(bào)告兼職人員負(fù)責(zé)，所有工作人員發(fā)現(xiàn)上述不良事件后及時(shí)報(bào)給該負(fù)責(zé)人，并由該負(fù)責(zé)人及時(shí)上報(bào)。報(bào)告形式為電話直報(bào)；白天正常上班時(shí)間上報(bào)各對(duì)口職能科室，非正常上班時(shí)間上報(bào)總值班。報(bào)告內(nèi)容：住院病人包括：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、人身?yè)p害情形、致傷原因、已采取的干預(yù)措施等；門診病人包括：姓名、性別、年齡、診斷、住址、聯(lián)系電話、人身?yè)p害情形、致傷原因、已采取的干預(yù)措施。(三)對(duì)不良事件報(bào)告的處置原則：醫(yī)院遵循對(duì)不良事件相關(guān)醫(yī)務(wù)人員采取鼓勵(lì)、非處罰、不追究個(gè)人責(zé)任的基本處置原

32、則，每月對(duì)能夠堅(jiān)持不良事件日?qǐng)?bào)告制度的科室給予通報(bào)表?yè)P(yáng)。對(duì)隱瞞不報(bào)、漏報(bào)的科室，在全院晨會(huì)上通報(bào)批評(píng)。(四)對(duì)不良事件處置：醫(yī)院指定兼職人員負(fù)責(zé)每日統(tǒng)計(jì)不良事件的報(bào)告情況，并負(fù)責(zé)將不良事件分類呈報(bào)相關(guān)職能部門。相關(guān)職能部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件對(duì)病人的損害情況，區(qū)分輕、重、緩、急給予協(xié)調(diào)處置，必要時(shí)會(huì)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及時(shí)組織相關(guān)科室人員進(jìn)行會(huì)診、討論和醫(yī)療救治。對(duì)于重大不良事件（三人以上受傷害、可能導(dǎo)致病人死亡的嚴(yán)重事件），各對(duì)口職能科室接到報(bào)告后要及時(shí)組織處置，并上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)或院辦，由院辦分報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)上報(bào)藥監(jiān)局、衛(wèi)生局、疾病控制中心等相關(guān)行政主管部門。藥劑科負(fù)責(zé)“藥物不良反應(yīng)事件”每月匯總并上報(bào)衛(wèi)生局、藥監(jiān)局。設(shè)備科負(fù)責(zé) “醫(yī)療器械不良反應(yīng)事件” 每月匯總并上報(bào)衛(wèi)生局、藥監(jiān)局。不良事件處置妥當(dāng)后，相關(guān)職能部門應(yīng)當(dāng)組織分析討論，查找原因，提出改進(jìn)措施，防止類似事件發(fā)生。對(duì)于緊急事件要在處理結(jié)束后三個(gè)工作日內(nèi)組織討論，對(duì)于一般不良事件每月要組織一次分析討論，以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。THANKS !致力為企業(yè)和個(gè)人提供合同協(xié)議，策劃案計(jì)劃書(shū)，學(xué)習(xí)課件等等打造全網(wǎng)一站式需求歡迎您的下載，資料僅供參考可修改編輯