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1、護理部管理制度目錄1、 各級人員崗位責任（見各級各類人員職責）2、 出入院管理制度-33、 查對制度-44、 交接班制度-85、 分級護理制度-106、 消毒隔離制度-137、 護理文件書寫制度-158、 差錯事故登記報告制度-169、物品、藥品、器械管理制度-1710、衛(wèi)生宣教制度-1911、飲食管理制度-2012、探視陪客制度-2113、護理安全管理制度-2214、出院患者回訪制度-2415、護理會議制度-2516、質量監(jiān)控制度-2617、新技術管理制度-2718、各級護理人員考核制度-2819、護理人員培訓制度-3020、護士長查崗制度-3221、新技術、新項目申報審批制度-3322、教

2、學管理制度-3423、青霉素管理制度- 3624、輸血管理制度-3725、護理會診制度-3926、護理疑難病歷討論制度-4027、危重病人搶救制度-4128、危重患者的護理管理制度- -42 29、防跌倒、墜床制度-4330、導管護理管理制度-4431、護理人力資源調配制度-4532、病人身份識別制度-4633、護理部獎懲制度-4734、護理質量監(jiān)控制度-4835、護理缺陷管理制度-4936、危重患者轉交接制度-5237、壓瘡預報管理制度-5338、護理部查房制度-5539、護理部工作質量獎懲細則-5640、約束帶使用制度-5741、血標本的采集與送檢管理制度-5842、患者轉入轉出交接制度-

3、6043、護理不良事件報告制度-61 44、責任制護理制度 - 63 45、護理人員分級管理制度- 64 出入院管理制度一、 入院制度1、 入院患者須持門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的入院證，按制度辦理入院手續(xù)，危重患者應由醫(yī)護人員護送，并做好交接班工作。2、 病房護士準備好床位及用物，對急診手術或危重患者須立即做好搶救的準備工作。3、 病房護士應主動熱情接待患者，根據(jù)病情安排床位，主動向患者做自我介紹，講解有關住院須知和病房制度，協(xié)助患者熟悉環(huán)境，主動了解病情和患者的心理狀態(tài)、生活習慣等，及時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓和體重，詳細填寫護理入院評估表，建立護理病歷記錄。4、 通知醫(yī)師檢查患者，及時正確的執(zhí)

4、行醫(yī)囑。二、 出院制度1、住院病人病情好轉或痊愈，護士應將醫(yī)師決定的出院日期預先通知患者及其家屬，使病人及家屬思想上有所準備。2、病人出院，由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師于出院前一日開出醫(yī)囑，寫好出院小結（特殊情況除外），由護士將病史送出入院處結帳，并通知家屬前來辦理出院手續(xù)。3、做好出院前健康宣教，指導出院后家庭康復護理、注意事項，并征求患者對醫(yī)院和護理工作的意見。4、關心病人的出院整理工作，憑出院結帳單由病區(qū)護士發(fā)放出院帶藥，做好服藥指導，并清點收回病人住院期間所用的醫(yī)院用品。5、 病人出院后按規(guī)定進行終末消毒，注銷各種治療卡，整理病史。查對制度一、 醫(yī)囑查對制度1、 主班護士整理醫(yī)囑后正確輸入電腦

5、，并且由本人、護士長和其他護士3人進行核對，核對正確后方可執(zhí)行，并做好登記工作。2、 臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽名，對有疑問的醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。3、 一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，當搶救病人時，口頭醫(yī)囑執(zhí)行者需復誦一遍，確定無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空瓶，經(jīng)2人核對后方可棄去。4、 夜間臨時醫(yī)囑應由主班護士晨間核對一次。5、 醫(yī)囑由醫(yī)師負責重整，由護士加強核對，并簽全名。6、 護士長每周組織并參加總對醫(yī)囑一次。二、 服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對一注意1、服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對一注意三查：操作前、操作中、操作后三查內容：查藥物有效期、批號、有無沉淀 查藥物的配伍禁忌 查注

6、射器有效期、是否漏氣，針筒刻度是否清楚七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和方法一注意：注意用藥后的反應2、對易致敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史、使用毒、麻、精神類藥物要經(jīng)過詳細核對，用后保留空瓶，經(jīng)核對后棄去。3、發(fā)藥或注射時，如病員提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。4、每天清點病區(qū)備用針劑、片劑和大輸液；毒、麻、精神類藥品每班清點，每周總對一次。三、 輸血查對制度1、 輸血前采血必須做到一人一針一管，送交叉配血單必須經(jīng)兩人核對無誤后簽上全名，再送血庫。2、 取血時查輸血單與血袋標簽上供血者的血型、血庫編號、有效期及血量是否相符，由護士直接到血庫領取。3、 查采血日期、血液有無凝血或溶血

7、，并查儲血器有無破損。4、 查病員床號、姓名、住院號及血型、交叉配血報告有無凝集現(xiàn)象。5、 輸血前做到雙人核對，化驗單簽上全名方可執(zhí)行。四、 飲食查對制度1、 發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類、數(shù)量是否相符。2、 發(fā)飲食時查對床頭飲食標記。五、 手術病員查對制度1、 術前準備時，病區(qū)護士應查對病員床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及手術部位。2、 手術前接病員時，手術室人員應查對病員床號、姓名、性別、年齡、診斷、備血、術前用藥、藥物過敏試驗結果，并帶好X光片、術中用藥等。3、 術后病員返回病房，應做好交接班工作，包括生命體征、傷口情況、各種引流管通暢等其他情況。六、 供應室查對制度1、 準備

8、器械包時，要查對物品名稱、數(shù)量、器械清潔度、包布整潔完好等情況。2、 送交供應室調換的物品須當面清點。3、 調回的消毒包均須查對名稱、數(shù)量、滅菌有效期、滅菌指示卡等。七、 藥房查對制度1、 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2、 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。八、 檢驗科查對制度1、 采取標本時，查對科室、床號、姓名、檢驗目的。2、 收集標本時，查對科室、床號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。3、 檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。4、 檢驗后

9、查對目的、結果。5、 發(fā)報告時查對科別、床號、姓名。九、 血庫查對制度1、 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、 發(fā)血時要與取血人共同查對科別、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。十、 病理室查對制度1、收集標本時查對科室、床號、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。3、 診斷時查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、 發(fā)報告時查對科別、床號、姓名。十一、放射科查對制度1、 檢查時，查對科別、床號、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、 造影檢查時，加查藥名、藥品劑量、規(guī)格、有效期。3、

10、 發(fā)報告時，查對科別、床號、姓名。十二、 理療室及針灸科查對制度1、 各種治療時，查對科別、床號、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、 中、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、 熏蒸治療時，查對溫度4555度之間。4、 針刺治療時，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。十三、 功能科1、 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、 發(fā)報告時，查對科別、床號、姓名。其他科室可根據(jù)上述要求，制訂本科室工作的查對制度。交接班制度一、 值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時進行。二、 每天必須按時交接班

11、，接班者必須提前15分鐘到科室，進行財產(chǎn)清點工作，嚴格遵守十二個不交不接。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。三、 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好交接班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品，遇到危重病人和特殊情況的病員，必須詳細在床邊交班；遇到搶救病員，需要時必須與接班者共同做好工作方可離去。日班必須為中夜班做好用物準備，如無菌敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便下一班工作所需。四、 交接班中如發(fā)現(xiàn)病情變化、治療器械物品等交待不清，應立即查問，接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責。五、 日班交接班報告應由主班護士書寫，要求字跡整齊、清晰

12、、內容簡明、要有連貫性、運用醫(yī)學術語。如進修護士或輪轉護士填寫交班本時，帶教老師或護士長要負責修改并簽全名，中夜班應由當班護士書寫。六、 交班內容：1、 交清住院病人總人數(shù)、出入院、轉科、手術、死亡人數(shù)以及新入院、重危病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處置的病人病情變化、個別病員的異常心理狀態(tài)。2、 交清醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄、出入量記錄、各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作應向接班者交待清楚。3、 查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡及各班護理工作完成情況、各種導管固定和引流管通暢等情況。4、 交清常備貴重、毒、麻、限劇、精神及搶救藥品、各種器械儀器的數(shù)量與效能，交接班者

13、均應簽全名。5、 交接班者共同巡視檢查病房及病員，查看重危病員的治療及基礎護理完成情況，病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項制度落實情況。七、 交接班應做到十二個不交不接：1、 本班任務沒有完成不交不接2、 辦公室、治療室不清潔不交不接3、 危重病人動態(tài)記錄不全不交不接4、 物品及急救器材不全不交不接5、 重病員床單位不整潔不交不接6、 儀表不整齊不交不接7、 沒有為下一班做好準備工作不交不接8、 各種導管不通暢不交不接9、 醫(yī)療器械等物品不全不交不接10、輸血、輸液未交待清楚不交不接11、未核對好上班醫(yī)囑不交不接12、劇毒藥、麻醉藥不完備不交不接分級護理制度患者住院期間，應根據(jù)疾病不同、

14、病情輕重，給予不同級別的護理。一、 特別護理指征1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復雜或大手術后的患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要點1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；

15、6、 實施床旁交接班。二、 I級護理指征1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要點1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。三、 II級護理指征1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。護理要點1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3

16、、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。四、III級護理指征1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導。2009.7.1修訂 消毒隔離制度1、 必須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生行政部門頒布的“消毒隔離工作常規(guī)”。2、 必須使用有國家衛(wèi)生許可證的消毒劑、消毒器械和一次性的醫(yī)療、衛(wèi)生用品。3、 進入人體組織或無菌器械的醫(yī)療用品，必須達到滅菌，各種注射、穿刺、采血器械必須貫

17、徹一人、一用、一滅菌的方針，凡接觸皮膚、黏膜的器械和用品必須達到消毒或滅菌。4、 醫(yī)護人員上崗必須衣帽整潔、進入治療室、換藥室、無菌室，必須戴好口罩、帽子，從事各種治療，操作前后均應洗凈雙手，用托盤到規(guī)定處置室進行操作。5、 污物處理必須遵循三個原則。（1）消毒-清洗-消毒原則。（2）婦產(chǎn)科、皮膚科污物四步法消毒（消毒-煮沸-清洗-消毒）（3）一次性用物，用后分類放置，統(tǒng)一處理。6、 醫(yī)院手術室、無菌室、換藥室等，空氣、物體表面和醫(yī)療用具等必須符合國家有關衛(wèi)生標準，做到每日消毒2次，每周徹底清潔1次，每月做細菌培養(yǎng)1次，一旦培養(yǎng)細菌數(shù)超過規(guī)定的標準時，必須采取措施，重新消毒。7、 醫(yī)院必須有消

18、毒隔離工作制度，醫(yī)院管理部門，定期對醫(yī)院消毒滅菌工作進行監(jiān)測。8、 認真做好出院、死亡患者床單位的終末消毒，床褥等用紫外線照射或臭氧消毒，床頭柜、床檔等用有效消毒藥液擦洗，鋪好備用床準備迎接新病人入院。9、 各種消毒物品、如無菌包等必須干燥保存在專柜之中，注明有效日期，一般為14天，梅雨季節(jié)為7天。10、對特殊菌種，如銅綠假單胞菌、厭氧菌、結核桿菌等感染傷口，按特殊菌種處理，更換敷料應及時焚燒。11、發(fā)生醫(yī)源性感染，導致傳播流行，應及時報告當?shù)胤酪哒竞蜕霞壭l(wèi)生行政部門，采取有效消毒措施杜絕播散。12、隔離病房、隔離病室及床邊隔離，必須按傳染病原則執(zhí)行。13、各種物品消毒滅菌具體方法參考消毒細則

19、。護理文件書寫制度護理文件是整個醫(yī)療文件中的一個重要組成部分，記錄著患者住院期間的生命體征，各項醫(yī)療、護理措施，是醫(yī)療、護理、教學及科研的寶貴資料和重要依據(jù)，具有法律證明效果，也體現(xiàn)了醫(yī)院的管理水平和工作質量，應嚴格對待，認真保管。各種護理文件的書寫要求：一、 記錄及時、準確、真實、完整，內容簡明，應用醫(yī)學術語確切。二、 護理文件書寫應當文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、無錯別字、標點正確。三、 護理記錄單書寫應用藍黑、碳素墨水。四、 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。五、 護理文件應按照規(guī)定內容書寫，并有相應的醫(yī)務人員簽名。1、 實

20、習期間、試用期間的醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2、 進修人員應當接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。六、 護士長有審閱、修改護士書寫病歷的責任。修改時應當注明修改日期，修改人簽全名，并保持原記錄清晰、可辨。七、 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫的病歷，有關人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。八、具體書寫要求參考護理文件書寫細則。差錯事故登記報告制度一、各科室均應建立差錯事故登記本，由專人負責認真進行專冊登記，按時上報。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯事故，有關人員應積極采取各種措施，以減少或消除不良后果，并及時主動向科室匯報；科室應及

21、時向護理部或醫(yī)務科及分管院長匯報。發(fā)生I類差錯1小時內責任人向護士長報告，護士長24小時內上報護理部，嚴重者及時報院部。三、各科室每月做好差錯事故的統(tǒng)計報表，于次月5日前交護理部。四、事故或差錯發(fā)生后，不得弄虛作假、隱瞞、包庇、掩蓋事實；不得偽造病史欺騙領導，如有發(fā)生要追究有關各級當事人的責任，嚴肅處理，直到接受法律制裁。五、各科室應及時對所發(fā)生的差錯事故進行認真的討論分析，找出原因，進行定性，制定改進措施，提出處理意見，并對全體人員進行教育，吸取教訓。六、危重病人一旦發(fā)生醫(yī)療事件，報告制度參照上述情況執(zhí)行。物品、藥品、器械管理制度一、 物品管理制度1、各部門物品、財產(chǎn)、設備由護士長全面負責管

22、理。2、物品、財產(chǎn)、設備應做到定點放置，并有護士長分別指定專人保管，建立帳目，健全領取、報損制度，做好記錄，保證帳物相符。3、 凡借出物品必須要有登記手續(xù)，經(jīng)手人應簽名，并報請護士長同意，搶救物品不得隨意外借。4、 財產(chǎn)等必須做到每班清點，如有遺失，及時尋找原因，并及時向護士長匯報，根據(jù)情況承擔相應的賠償。5、儀器、設備要有操作記錄，保證呈備用狀態(tài)。6、護士長、保管人員因工作需要調動時，必須認真做好移交手續(xù)，并做到清點雙方簽名。二、 藥品管理制度醫(yī)院各病區(qū)都設有小藥柜，由治療班人員專門管理，所備藥物品種、數(shù)量應根據(jù)各科室具體用藥情況而定。1、 病房備用藥品有一定基數(shù)，工作人員不得擅自使用或外借

23、。2、 病房藥品應建立帳冊，每日清點，帳物相符，由治療班人員專門保管，每周有總對。每次使用后，要及時根據(jù)醫(yī)囑予以補充。3、 藥品標簽清晰、醒目，固定放置，要有編號并與登記本相符。4、 藥物過期、變質、藥瓶損壞要及時與護士長聯(lián)系予以更換、解決。5、 要根據(jù)各種藥物的不同性質分別妥善保管。（1） 麻醉藥、劇毒藥應嚴格交班并加鎖保管，做到雙人雙鎖專柜保管，每次使用后均應記錄。（2） 外用藥標簽為紅色，內服藥標簽為藍色，做到分開放置。（3） 氯化鉀標簽應用紅筆書寫。（4） 對光不穩(wěn)定的藥物如氨茶堿應用避光紙遮蓋保管。（5） 對熱不穩(wěn)定的如血清、胰島素等應放入冰箱保管。（6） 貴重藥應專柜放置，三班清點

24、。（7） 消毒藥品與其它藥品應分開放置，專柜擺放。6、 各種藥物應按有效期的先后順序排列和使用，要求從左到右。7、 如病人停藥或出院，應及時將藥品退回藥房。三、 器械管理制度1、 有專人負責保管，定期檢查，保持清潔、干燥、性能良好，做到每班交接。2、使用的器械必須了解其性能及保養(yǎng)方法，使用后要經(jīng)過消毒-清潔-消毒后歸還原處。衛(wèi)生宣教制度一、 病人住院后要詳細介紹病區(qū)環(huán)境、有關的規(guī)章制度及專科疾病防治知識，使病人盡快熟悉醫(yī)院新的環(huán)境，增加醫(yī)學知識，安心治病。二、 在病人住院期間要反復進行健康宣教，貫徹預防為主的方針，講解有關的疾病防治知識，包括藥物名稱、服藥注意事項、合理飲食、手術過程等，增強患

25、者戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療、手術及護理工作的順利進行。三、 出院前要做好有關的功能鍛煉指導，增強抗病能力，出院后一周內進行電話回訪，了解病人疾病恢復情況，進行相應的衛(wèi)生知識宣教。四、科室每月必須召開公休座談會2次，向病員進行衛(wèi)生宣教，聽取病人對醫(yī)療、護理工作的意見。飲食管理制度一、 病人入院后，護士要嚴格根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑正確書寫飲食單交營養(yǎng)室。二、 護士每日三餐要協(xié)助配餐員正確發(fā)放飲食，防止差錯發(fā)生。三、 病員開飯時護士要加強病房巡視，了解病員進餐情況，及時與醫(yī)師聯(lián)系，調整飲食結構。四、征求病員對醫(yī)院飲食的意見，加強與營養(yǎng)室溝通，對特殊飲食病人要嚴格控制飲食量，做到記錄正確，以免影響治療效

26、果。五、對營養(yǎng)不良的患者要鼓勵進食，以增強體質，早日康復。六、病區(qū)病人的床尾必須有與醫(yī)囑相符的飲食卡，每次飲食調整要及時更換床尾的飲食卡，護士長平日要不定期抽查，每周要進行總對。探視陪客制度一、 探視者按醫(yī)院規(guī)定時間進入病房，每次不得超過2人，以免影響病人休息。1.2米以下的兒童不得進入病房。二、 危重病人的家屬可持醫(yī)院的病危通知單隨時探視，如病情不宜探視者醫(yī)護人員須做好解釋工作。三、 醫(yī)師決定病人是否需要陪護，由病區(qū)護士長及時簽發(fā)或撤消陪護證，陪客以一人為限。四、 陪客因事暫時離開患者，應向當班護士說明去向及返回時間。取得當班護士同意后方可離去。若陪客經(jīng)常外出，已失去陪伴意義，病區(qū)護士長可停

27、止其陪伴，收回陪客證。結束離院時，應將借用物品交還護士辦公室。五、 探視、陪客者應注意儀表大方，不穿汗背心、拖鞋入院。六、 探視、陪客者必須遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不在患者面前談論任何病人的病情，不得翻閱病史，不在病房中高聲談笑，不在病室內吸煙，不亂拋果皮紙屑，保持病室整潔、干凈。七、 探視、陪客者要愛護公共財物，節(jié)約用水、用電，如有損壞照價賠償。八、 7：3010：30 為醫(yī)生查房時間；12：3014：30為病人午休時間；20：30后為病人入睡時間，為給病人創(chuàng)造更好的醫(yī)療、護理、康復環(huán)境，上述時間段為非探望時間。護理安全管理制度一、 建立差錯事故登記報告制度，對發(fā)生的差錯事故、意外每月進行討論、分

28、析，制訂整改措施并做好記錄。二、 發(fā)生護理差錯后根據(jù)性質不同上報職能部門，由科室填寫護理差錯事故登記表，上繳護理部匯總，并填寫在護士長手冊上。三、護理部每季度開展全院性護理差錯案例分析，尋找發(fā)生原因，提出整改方案，杜絕護理隱患及差錯事故發(fā)生，保證醫(yī)療護理安全。四、執(zhí)行查對制度，嚴格遵守“三查七對四不準”。 三查為：操作前、操作中、操作后查。七對為：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、 對方法。 四不準為：不準打錯青霉素、不準輸錯血、不準抱錯嬰兒推錯 尸體、不準接錯手術病人開錯手術部位。五、每天做好醫(yī)囑查對，日班三人查對當日醫(yī)囑，一人查病歷卡，一人查電腦，一人查治療卡，三人要簽全名，

29、對重整的長期醫(yī)囑要雙人核對并簽名，夜班查對中班醫(yī)囑，第二天主班查對昨日夜班醫(yī)囑。六、嚴格執(zhí)行每周1次的醫(yī)囑總對制度并簽名，對發(fā)生差錯的科室，要按時上報護理部。七、做好治療查對制度，有治療班排藥，中班護士核對，當日加藥者再次核對并簽名，輸液者再次核對并書寫輸液記錄并簽名。八、青霉素皮試必須有二人看結果，做好雙簽名，皮試陽性者按要求做好11個統(tǒng)一的標記，青霉素輸液必須用紅網(wǎng)套并有雙人核對簽名，輸液過程中要加強巡視密切觀察有無反應。九、化療藥、升壓藥等特殊性藥物要嚴格控制滴速，嚴密觀察患者病情變化，每小時記錄一次輸液巡回卡。十、認真執(zhí)行輸血雙人核對簽名制度，配血時嚴格遵守一人一針一管，輸血過程中加強

30、巡視，嚴密觀察輸血反應。十一、臨床上一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非在搶救病人時，但必須要求護士再重復一遍并保留使用過的藥液瓶，便于事后查對。十二、嚴格杜絕護理不安全因素，各種物品必須做到定點放置。十三、嚴格遵守護士交接班制度。 2008、3修訂出院患者回訪制度為進一步加強我院行風建設，提高服務水平，構建和諧的醫(yī)患關系，提高患者滿意度，根據(jù)我院實際情況，開展出院患者回訪工作：一、出院回訪必須在患者出院后1-2周內完成。二、出院患者由床位護士負責回訪，主要是采取電話形式，對自己分管的患者進行回訪，回訪的主要內容包括：詢問患者康復情況、聽取患者及家屬的意見和建議，并進行健康教育和用藥指導。三、原則上要求出

31、院患者回訪率達到100。四、要及時登記患者的病情、診斷及聯(lián)系電話，要求出院患者均有登記，對患者回訪后做好回訪記錄。護理部會議制度一、 護理部根據(jù)工作需要召開全院護士大會、護士長會議、專題討論會、業(yè)務學習等。二、全院護士大會每年召開23次，總結和布置工作，表彰先進、進行素質教育、安全教育等，不得無故缺席。三、按規(guī)定每二周召開護士長會議1次，有特殊情況隨時召開，傳達市、區(qū)衛(wèi)生局精神及院部的各項任務，布置護理工作內容，落實護士的獎懲考核，分析工作中存在的問題，提出整改措施，并協(xié)調好各科室的關系。四、 每次護士長會議、全體護士大會、專題會議、業(yè)務培訓等都要做好記錄并簽名。質量監(jiān)控制度一、 醫(yī)院要建立、

32、健全以分管院長為領導的二級質量管理監(jiān)控考核網(wǎng)絡，做到目標明確、管理到位。二、 護理部每月應對全院的各護理單元進行全面的質量檢查，平日要多深入臨床不定期進行抽查，并且可利用護士長夜查崗、節(jié)假日檢查等多種形式，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題。三、護理部每月根據(jù)護理檢查中存在的較大問題，發(fā)放護理質量反饋表，科室要認真總結、討論，提出整改的措施。三、 護理部每季度要召開一次護理質量講評會，分析護理工作中存在的問題，發(fā)生的原因，提出整改的措施。四、醫(yī)院成立各護理質量考核小組，每月開展活動。 五、各科室要設立護理質量檢查員，平日協(xié)助護士長把好科室的護理質量關，進一步提高護理質量，杜絕差錯發(fā)生。六、護士長平日

33、要加強對護士崗位職責的檢查與考核，做到每周2次，全面的質量檢查每周1次。2007、7修訂新技術管理制度一、新技術是指本院過去未開展的項目和未應用的醫(yī)療、護理等技術，并有較高的社會效益，對醫(yī)療、護理、預防工作質量的提高有較大的促進作用的項目。二、新技術的開展必須先提出申請，填寫新技術開展申請表，注明開展的目的、價值等由相關職能科室論證后，上報院部批準。三、如開展的新項目，需添置必要的儀器、設備，有關的科室負責人應填寫醫(yī)療設備、儀器請購單，經(jīng)總務科、財務科簽署意見后，由院部批準方可購買。四、購進的醫(yī)療設備、儀器必須經(jīng)過嚴格的驗收，由專門的技術人員進行安裝、調試，保證性能良好。五、對具體的操作人員要

34、加強上崗前的培訓，做到熟練掌握，操作嫻熟，并做好操作、檢測、維修等登記工作。各級護理人員考核制度為落實各級護理人員的崗位責任制及貫徹各項護理操作規(guī)程與常規(guī)，必須進一步建立和健全各級護理人員管理與考核制度。一、護士長考核制度：1、每月有工作計劃與小結。2、晨間提問每周二次。3、開展護理查房每月一次，并積極開展新業(yè)務，新技術及護理科研。4、參加科主任查房每周一次。5、對護士考核每月一次，有記錄，并有獎懲記錄。 6、組織科內或病區(qū)業(yè)務學習每月一次，覆蓋面50%。7、組織質控自查并有記錄。8、督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，建立差錯事故登記討論記錄本。9、定期召開工作人員、病員及陪客座談會，聽取對醫(yī)

35、療、護理及膳食方面的意見（每月至少一次）。二、護士考核制度：1、熟悉本班崗位職責，能認真完成本班工作。2、嚴格查對制度，做好交接班，無差錯事故發(fā)生。3、嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，正確及時完成各項護理工作。4、護理文書書寫規(guī)范，符合要求。5、按時巡視病房，密切觀察病人病情變化。6、認真參加院、科業(yè)務學習。三、護師考核制度：1、熟悉本班崗位職責，能認真完成本班工作。2、嚴格查對制度，做好交接班，無差錯事故發(fā)生。3、嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，正確及時完成各項護理工作。4、參加危重、疑難病人護理工作，帶領護士完成新業(yè)務、新技術的臨床實踐。5、認真參加院、科業(yè)務學習。6、負責護士臨床實習的帶教。7、指導

36、護士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。四、主管護師考核制度1、熟悉本班崗位職責，能認真完成本班工作。2、嚴格查對制度，做好交接班，無差錯事故發(fā)生。3、嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，正確及時完成各項護理工作。4、解決本科護理業(yè)務上疑難問題，指導重危、疑難病人護理計劃制定和實施。5、認真參加院、科業(yè)務學習，完成講課任務，每年撰寫護理論文至少一篇。6、負責進修護士和護士臨床實習的帶教，負責講課和評定成績。 7、督促檢查護士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。2007、7修訂各級護理人員培訓制度一、在護理部統(tǒng)一領導下，每年根據(jù)制訂的培訓計劃與內容，結合護理隊伍各級人員知識結構

37、，以多渠道、多層次、多形式的方法充實和更新基本知識和技能，加深和拓寬專業(yè)概念和技能，進一步提高護理技術水平。二、制定各級護理人員繼續(xù)教育管理條例，根據(jù)條例規(guī)定將所獲得學時、學分予以登記，并做為業(yè)績考核、注冊、聘任及晉升專業(yè)技術職稱的條件之一。三、實施青年護士培養(yǎng)指導老師負責制，每階段由指導老師進行考核。四、加強中醫(yī)理論學習，有計劃安排西醫(yī)院校畢業(yè)的護士參加中醫(yī)基礎培訓，提高中醫(yī)理論及操作水平。五、每年根據(jù)臨床需要制定合理的護理人員業(yè)務學習培訓內容，定期組織全院性業(yè)務學習。六、定期組織各種臨床講座，以滿足不同層次需要。七、定期組織護理查房考核。八、對新進護士進行上崗前的培訓，必須經(jīng)過理論及操作考

38、試合格后，才能進入臨床。具體的培訓內容包括：護士職業(yè)道德規(guī)范、崗位職責、操作規(guī)范、護理安全教育、護理差錯原因分析等。九、新進護士第一年不可獨立值班，每人必須輪轉34個科室，輪轉結束前必須通過理論及操作考核。輪轉期間要加強學習，必須通過全國護士注冊資格考試。十、要服從工作安排，工作二年以上的護士根據(jù)需要輪轉到急診室參加翻班工作，提高急救水平和現(xiàn)場應變能力。十一、積極參加院部及護理部及科室組織的業(yè)務學習，不無故缺席，熟練掌握本科及?？谱o理知識，掌握危、重病人的搶救配合過程，熟練操作本科室的急救儀器等。十二、每季度進行一次理論、操作考試。2007、7修訂護士長查崗制度通過護士長查崗了解病區(qū)的護理工作

39、情況，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題，協(xié)調好科室之間的矛盾，總結護理工作經(jīng)驗，不斷提高護理質量。一、 值班護士長代表護理部處理護理工作的各項事務，及時傳達各項任務、處理好各種矛盾。二、 檢查護理工作質量，包括護士在崗情況、規(guī)范操作、病房整潔、病情掌握等方面內容。三、 接受上級領導檢查，遇到護理突發(fā)事件，合理組織、安排各科室的護理人員，協(xié)調做好科室危重病人的搶救及聯(lián)系工作。四、 做好護士長查崗記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時指出，并與次日向護理部和相關護士長反映。五、 負責值班期間各項護理工作的落實，加強病房巡視。六、 每周組織護士長夜查崗2次，雙休日、節(jié)假日安排護士長值班，減少護理薄弱環(huán)節(jié)。新技術、新項目申報

40、審批制度一、 新技術、新項目的含義：是指本院過去未開展的項目和未應用的醫(yī)療、護理等技術并有較高的社會效益和對醫(yī)療、護理、預防工作質量的提高有較大的促進作用。二、新技術、新項目的開展必須提出申請，填寫新項目、新技術開展、應用申請表，由相關職能科室論證后，報請院部批準。四、 如開展新項目、應用新技術需添置必要的儀器設備，有關科室填寫醫(yī)療設備、儀器請購單，經(jīng)總務科、財務科簽署意見后，由院部批準方可購買。教學管理制度主管護師的再教育制度及要求：1.安排外出參加每年類學分15分，類學分5分的市、區(qū)級再教育培訓學習，以提高內涵及業(yè)務修養(yǎng)。2.每年撰寫論文一篇，并爭取送交市、區(qū)級交流。3每年組織科室/病區(qū)教

41、育查房一次，擔任全院性業(yè)務講課主講老師1-2次。4鼓勵參與護理科研。5臨床帶教，協(xié)助科室/病區(qū)護士長搞好科室業(yè)務管理。二、護師的再教育制度及要求：1完成每兩年30學時的再教育培訓。選送優(yōu)秀護師參加市、區(qū)組織的各種類型的培訓班、學習班，開拓知識面。2選拔優(yōu)秀人員參加護理部組織的全院性業(yè)務授課。3擔任臨床青年護士的帶教工作。4每年撰寫論文一篇。5配合護士長參加科室質量檢查。 三護士長的再教育制度及要求：1安排護士長按職稱要求完成每年規(guī)定的學時、學分再教育培訓，以市級培訓為主。擴大知識面培訓，如：管理人員上崗培訓、現(xiàn)代護理技術進展與應用等等。2輪流參加新技術、新業(yè)務項目的培訓和操作。3每月組織科室護

42、理教學查房一次，并輪流參加夜查房。4要求認真做好對帶教老師的培訓及新護士的帶教。5參加競聘上崗，優(yōu)勝劣汰。6組織好每月一次的科室業(yè)務學習。四、護士的再教育制度及要求：1組織安排每位護士每二年30學時的市、區(qū)、院級再教育培訓。2組織參加每月一次的護理業(yè)務講座。3學習西醫(yī)及中醫(yī)護理基礎知識與辨證施護知識。4組織參加三基訓練：科室每月三基理論考試一次，技術操作考試一次，每季度護理部組織三基理論和技術操作考試各一次。青霉素管理制度一、醫(yī)、護人員應熟悉青霉素的性能和副作用，嚴格掌握適應證，做到合理用藥和防止濫用，以免浪費藥品及增加發(fā)生過敏的機會。二、凡需使用青霉素的病人，用藥前醫(yī)、護人員必須詳細詢問患者

43、有無過敏病史（包括本人及其家屬對青霉素有無過敏史），對其他藥物的過敏疾病史，以決定是否使用青霉素。三、對需使用青霉素的病人，須按衛(wèi)生部規(guī)定的統(tǒng)一方法，認真做好青霉素皮內試驗，對過去有過敏史的患者不得使用青霉素，也不可作過敏試驗，做皮內試驗后住院病人的皮試結果在醫(yī)囑上注明，同時填入體溫單、治療卡、和門診卡上，門急診病人的皮試結果除在門診卡上注明外，還須在注射單上注明并寫明日期，同時嚴格按照青霉素陽性標志的規(guī)定做好各種標志。四、雖然青霉素皮試結果是預測青霉素過敏體質的重要依據(jù)，但皮膚試驗陰性者，仍有個別人在注射青霉素后會出現(xiàn)嚴重反應，注射前必須備有腎上腺素等搶救藥品。五、已停用青霉素3天以上（不含

44、第3天）者，需再次注射青霉素時，應重新做皮膚試驗。六、抽取青霉素稀釋液及注射青霉素時，嚴格執(zhí)行一人一針筒一針頭，青霉素注射器須決對專用。七、使用青霉素須做到即沖即用。八、青霉素不得作局部用藥。九、 青霉素一旦發(fā)生過敏性休克，必須分秒必爭，就地搶救直至病人脫離危險，不宜移動轉診。輸血管理制度一、護士接到輸血申請單后，必須核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)/門急診、診斷和輸血治療同意書。貼在試管上的條形碼標簽，必須填寫患者的姓名、床號、病區(qū)。二、抽取血型交叉配血試驗時，必須有二名護士（夜間一人當班時與值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執(zhí)行者、核對者在輸血

45、申請單反面簽全名。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標本。 三、血標本與輸血申請單有護理人員或專職人員同時送交血庫，雙方進行逐項核對。 四、配血合格后，由護理人員到血庫取血。 五、取血和發(fā)血的雙方必須共同核對患者的病區(qū)/門急診、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液有效期及交叉試驗結果，及血液外觀等，準確無誤后，雙方共同簽名后取回。 六、輸血前由二名護士（夜間一人當班時與值班醫(yī)生）按照“三查，九對”標準，嚴格查對輸血單及血袋標簽上的各項內容，同時在輸血單反面簽上輸血時間及執(zhí)行者、核對者的全名，準確無誤方可輸血。 七、取回

46、的血應盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時輸血，應及時與血庫聯(lián)系，不能將血放入病區(qū)普通冰箱內。輸用前將血袋內的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。 八、輸血時，由二名護士（夜間一人當班與值班醫(yī)生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的床號、姓名、年齡、住院號、血型等，確認與輸血單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸血，并觀察23分鐘后離開。 九、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，中間應用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續(xù)輸注。 十、輸血過程中應先慢后快，在根據(jù)病情和年齡調整輸血速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理： （1）減慢或停止輸血，用

47、生理鹽水維持靜脈通路。 （2）立即通知醫(yī)師及時檢查、治療、搶救。 （3）保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。 十一、輸血完畢后，護士將輸血單貼在病史的一般檢查粘帖單上，空血袋用專用容器送回血庫保存至少一天。2007、7修訂護理會診制度一、 科間會診由病區(qū)護士提出，經(jīng)護士長批準后填寫護理會診單，并由護士長審核、簽名后與護理部聯(lián)系，簡述病情與會診目的。二、 護理部接受會診單后，應派護理會診小組成員前往會診，對一般會診應在48小時內會診，急診會診應立即前往。三、 會診時，申請會診的的床位護士應在場，向會診護士長介紹病情。會診護士長會診后應在會診記錄本上詳細填寫會診意見，供申請護士參考、執(zhí)行。會診

48、護士長如遇見自己解決不了的病例應及時請示護理部協(xié)調解決，不可推托病人，延誤會診時間。四、 各科的病人要急會診時，一般應先請示本科室護士長，再請相關的護理會診組成員會診。如因病情和時間上不允許，可由當班護士直接邀請，被邀請的會診護士長應前往。申請會診科室應在護理會診單上寫明會診目的，會診后應在會診記錄本上填寫會診記錄。五、 全院大會診，急、危重及疑難病例需要護理會診時，由科室護士長提出，經(jīng)護理部同意，并確定會診時間，邀請有關護理會診小組成員參加，一般由申請科護士長主持，護理部要有人員參加，護士長報告病例，床位護士做會診記錄。六、 護理會診組：壓瘡會診組、呼吸機會診組，會診組成員具體有護理部、內科

49、護士長、外科護士長、急診科護士長組成。護理疑難病例討論制度一、 各病區(qū)護士長對科室一級護理病人，組織全科護理人員進行病例討論。二、先由床位責任護士匯報病情、分析所有的檢查資料、目前存在的主要護理問題、采取的護理措施及效果評價。三、到會護理人員對病例存在的護理問題、護理措施、護理效果進行認真討論，提出下一步的護理計劃、措施，完善個案護理，保證護理質量。四、責任護士應詳細記錄討論情況，并將討論結果記錄在“護理病例討論記錄本”。五、如遇本科室解決不了的疑難病例，應及時請示護理部協(xié)調解決，必要時護理部可委派其他科室護士長共同參與病例討論，并將討論結果記錄在“護理病例討論記錄本”。六、護理部不定期檢查討

50、論記錄。2007、7修訂危重病人搶救制度一、搶救危重病人應按照病情嚴重程度和復雜情況決定搶救組織工作，并啟動綠色通道，做到先搶救用藥后掛號付費。如遇呼吸心跳驟停、大出血、休克、嚴重創(chuàng)傷、急性中毒等重危病人，急診預檢護士應立即安置病員于搶救室，同事通知相關科室醫(yī)生。二、接診護士應在首診醫(yī)師到達之前作相應的處理，并進行生命體征監(jiān)測，建立輸液通道、吸氧。三、首診醫(yī)師應迅速對病情初步診斷并予緊急處理，想家屬及護送人員了解并告知病情，同時立即報告上級醫(yī)師組織搶救。四、參加搶救醫(yī)務人員要嚴肅認真、積極主動、聽從指揮，做到明確分工，密切協(xié)作，做到一科搶救多科支援。五、持綠色通道的危重病員，藥劑、檢驗、放射等

51、相關科室應積極配合，及時準確處理，不得影響搶救工作。六、口頭醫(yī)囑準確、清楚，護士執(zhí)行時要復述一遍，避免有誤，并及時記錄。各種急救藥物安瓿、輸液瓶（袋）、輸血袋用完后暫行保留，以便統(tǒng)計與查對。七、 一切急救物品實行“五定”制度（定量供應、定點放置、定人保管、定時核對、定期消毒），各類儀器要保證性能良好，做到班班交接并有記錄，用后歸還原處，清理補充。危重患者的護理管理制度一、對危重患者的護理按護理常規(guī)中特別護理，一級護理的要求進行實施。二、嚴密觀察病情變化，注意監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道通暢，準確記錄24小時出入量。三、根據(jù)患者具體情況遵醫(yī)囑給予必要的監(jiān)護。四、準備搶救

52、儀器，器械和搶救藥物呈備用狀態(tài)，一旦發(fā)生變化立即投入搶救，并做好搶救后物品的處理工作。五、及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，認真落實各項治療措施。六、按常規(guī)落實各項護理措施，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。七、及時記錄危重護理記錄單，有詳細的病情變化記錄及重點護理措施。八、做好基礎護理和生活護理。九、了解患者心理，給予心理護理并進行健康指導。十、根據(jù)危重患者護理要求，護理部、護理質控小組及護士長定期進行檢查。十一、護士長根據(jù)患者病情做好護士人力配備，確保危重患者的護理質量，必要時護士長可向護理部報告。防跌倒、墜床病人管理制度一、護士必須熟練掌握跌倒、墜床安全防范措施及發(fā)生意外時的應急預案。二、護士應對每位新入院病人進行跌倒、墜床風險評估，住院期間則采取隨時和定期相結合的評估方法，即病情發(fā)生變化時隨時評估。三、評估分值6分者，護士應填寫“跌倒、墜床風險評估表”，并每周進行評估及實施相應的防范措施；評估分值8分者，護士長每周督查；評估分值10分者，經(jīng)護士長確認后24小時內上報護理部。四、護理部接報后24小時內進行會診登記并定期督導，對存在的問題及時進行分析、反饋、整改。五、對預報登記的病人應加強巡視監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)護理隱患，確保防范措施落實到位。六、一旦發(fā)生跌倒、墜床意外事件，立即按相關應急預案處理，并及時報告護理部。2009、9修訂導管護理管理制度一、護士必須熟練掌握各種導管的安全操作流程及發(fā)生意外時