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1、上海市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革模式研究與績效評價目錄第一章 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展歷程及補償機制概況研究2第一節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展歷程2一、形成期2二、進展期2三、發(fā)展期5第二節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務補償機制發(fā)展概況6一、補償基本框架6二、政府投入7三、基本醫(yī)療保險償付8第二章 上海社區(qū)衛(wèi)生服務面臨的主要問題及系統(tǒng)動力學定性分析9第一節(jié) 上海社區(qū)衛(wèi)生服務面臨的主要問題及原因分析9一、政策瓶頸9二、人才瓶頸10三、保障補償瓶頸10第二節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)邏輯模型定性分析12一、社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)建模研究的過程12二、社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)概念模型分析13三、社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)邏輯模型分析18四、總結

2、24第三章 上海社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革政策設計及機制分析25第一節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務收支兩條線管理機制及操作方法研究25一、啟動期27二、擴大試點期28三、發(fā)展期28四、收支兩條線的財政管理機制29第二節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務補償機制綜合改革設計思路與措施34一、明確社區(qū)衛(wèi)生服務補償原則和框架34二、進一步明確和落實政府投入責任34三、切實推進收支兩條線管理35四、規(guī)范社區(qū)醫(yī)保費用預付總額管理36五、進一步提高社區(qū)醫(yī)務人員收入水平36六、適時推行社區(qū)基本藥品零差率37七、 逐步理順社區(qū)衛(wèi)生服務收費價格37八、 醫(yī)療聯(lián)合體框架下探索社區(qū)衛(wèi)生服務運行和醫(yī)保償付新模式37第四章 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合

3、改革實證結果分析38第一節(jié) 數(shù)據(jù)來源與分析方法38第二節(jié) 數(shù)據(jù)分析結果38一、上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本情況38二、上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的收入支出情況38三、人員情況43四、人員培訓情況44五、設備與信息管理情況45六、基本醫(yī)療服務量47七、公共衛(wèi)生情況47八、人群健康狀況50九、社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員的認知情況50十、居民滿意度和反應性情況57第五章 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革發(fā)展與建議59第一節(jié) 構建上海市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合評價體系59一、社區(qū)衛(wèi)生服務評價體系的建立59二、社區(qū)衛(wèi)生服務中心收支兩條線管理評價體系的建立62第二節(jié) 針對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的發(fā)展與建議63一、針對上海

4、市社區(qū)衛(wèi)生服務收支兩條線管理的發(fā)展與建議63二、針對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的發(fā)展與建議69三、針對上海市具體各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務的綜合改革發(fā)展與建議71第一章 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展歷程及補償機制概況研究第一節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展歷程一、形成期上海在20世紀50年代就出現(xiàn)了建立家庭病床等自發(fā)的社區(qū)衛(wèi)生服務項目。上世紀80年代，為探索社區(qū)衛(wèi)生服務的內容、對象及方式，市衛(wèi)生局與有關部門密切配合，在黃浦區(qū)廣場、靜安區(qū)延中、虹口區(qū)嘉興和徐匯區(qū)打浦4個街道開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作試點。其中靜安區(qū)延中街道的社區(qū)老年保健服務工作受到丁WHO有關專家的好評。1991年上海市委、市政府提出“兩級政府、三級管理、

5、四級服務”的要求，作為政府“為民辦實事”項目，19911994年，全市各街道普遍建立了“社區(qū)服務中心”?！吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務”是社區(qū)服務的重要內容，成為文明城區(qū)、文明小區(qū)評估的主要條件之一。1994年市衛(wèi)生局召開的“上海市地段醫(yī)院工作會議”提出：地段醫(yī)院的工作目標是“立足社區(qū)、走出醫(yī)院、開展社區(qū)衛(wèi)生服務”。根據(jù)這一精神，基層醫(yī)院的醫(yī)務人員紛紛走出醫(yī)院大門，深入居委、家庭開展醫(yī)療衛(wèi)生服務；加強對家庭病床的管理，使之進一步規(guī)范化、制度化。上述舉措深受老百姓的歡迎。1997年中央對社區(qū)衛(wèi)生服務開展和發(fā)展進行了表態(tài)，至此，市政府每年都將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務列為“為民辦實事”項目。19971998年建立了240個

6、社區(qū)衛(wèi)生服務點，社區(qū)衛(wèi)生服務在上海市已經(jīng)具有一定的態(tài)勢。二、進展期2000年中心城區(qū)95所地段醫(yī)院全部轉換為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，建設20所示范性社區(qū)衛(wèi)生服務中心。該期的重要標志是中心和站的規(guī)范化管理以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的組織結構建設。（1）社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行組織結構改革。將原來街道(地段)醫(yī)院繁多的業(yè)務行政科室整編為“三部一室”、“四部一室”或“五部一室”的格局。（2）中心建設由“軟件”與“硬件”兩部分組成“軟件”標準主要是社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理體制、運行機機制，服務內容、人員組成和規(guī)章制度等內涵建設；“硬件”建設則是社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本設施，組織結構、環(huán)境建設等方面的基本標準與指標。l “軟件

7、”建設標準。形成“政府領導，部門配合，街道負責，居委會參與，衛(wèi)生部門實施管理”的管理體制。區(qū)與街道分別成立“社區(qū)健康促進領導小組”和“社區(qū)健康促進管理辦公室”。其次是規(guī)范服務內容，明確基本功能，制定“社區(qū)衛(wèi)生服務內容及工作規(guī)范”，實行“雙向轉診制度”，建立科學合理的規(guī)章制度和崗位職責等。l “硬件”建設標準。在“中心”內要增設與社區(qū)衛(wèi)生相適應的功能，信息管理和健康教育促進部門，配置相關的康復鍛煉器材以及電腦軟件系統(tǒng)網(wǎng)絡。加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心硬件建設，為社區(qū)居民衛(wèi)生服務營造一個舒適、明亮、寬敞、溫馨的環(huán)境?！爸行摹睂嵭虚_放式窗口服務，設預檢問訊臺，有條件設立了觸模式查詢電腦，電子顯示屏障和播放背

8、景音樂。病房走廊安扶手，鋪設無障礙通道，廁所、病房保持警鈴24小時暢通。中心整體環(huán)境保持簡潔明快，科室分布及路標醒目。l 至少擁有以下基本設施。健康教育設備，必要的手術器材，接種器材，婦女健康檢查器械，兒童體格測量用具，搶救床，氧氣瓶，氧氣袋，氣管插管，洗胃器，針灸器具，康復器械，沖洗車，藥品柜，B超、心電圖機、X光機，三大常規(guī)必用器材，紫外線燈，高壓滅菌設備，出診設備，出診交通工具，電腦及打印機，電話、電冰箱、傳呼機等。 辦公室：負責“中心”內外聯(lián)系協(xié)調，人事教育，檔案統(tǒng)計， 中 心的行政管理和辦公室日常工作中 醫(yī)療護理部：負責常見病，多發(fā)病診治，失能老年人和殘疾人康復 醫(yī)療，老年護理和臨終

9、關懷，安寧護理。心 社區(qū)衛(wèi)生服務部：負責社區(qū)預防、醫(yī)療、保健、康復、健康促進， 社區(qū)家庭病床、計劃生育與對社區(qū)衛(wèi)生站管理工作。 后勤保障部：負責總務后勤工作包括物資和財務管理圖1-1 三部一室”結構與功能方案結構 辦公室：是行政管理部門，負責院內外協(xié)調，人事等日常行政管 理工作。社區(qū) 醫(yī)療康復部：負責“中心”內外醫(yī)療、康復等工作。衛(wèi)生 預防保健部：負責社區(qū)疾病控制，老年保健，婦幼保健，健康教育，服務 家庭病床與生殖健康等工作。中心 信息管理部：從事社區(qū)人口及健康信息收集，建庫，進行系統(tǒng)動 態(tài)管理 后勤保障部：負責“中心”內外后勤保障工作圖1-2 “四部一室”結構與功能方案 辦公室：主要負責對外

10、聯(lián)系和對內協(xié)調各部門工作，同時負責人事、 醫(yī)護質控，科研管理和辦公室日常工作。 醫(yī)療康復部：負責常見病，多發(fā)病的診治；術后，慢性病，失能和殘疾人康復 醫(yī)療；衰老和晚期腫瘤病人社區(qū)臨終關懷，安寧護理工作。 預防保健部：負責疾病控制及重點疾病病人系統(tǒng)管理，婦幼服務保中心 健管理，社區(qū)衛(wèi)生預防、保健、醫(yī)療工作。 信息管理部：建立社區(qū)基礎資料庫，對個人、家庭、社區(qū)重點人群， 醫(yī)療科技檔案進行管理。 健康促進部：組織社區(qū)健康教育，普及衛(wèi)生知識，開展教育咨詢，培 訓社區(qū)衛(wèi)生員和社會工作者。 后勤保障部：負責總務后勤工作包括物資管理和財務管理。圖1-3 “五部一室”結構與功能方案結構圖（3）社區(qū)衛(wèi)生服務站組

11、織設置上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務站有兩種形式。在市中心由于街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務面積不太大，站（點）一般不開展醫(yī)療服務，而以健康教育、預防保健、疾病康復指導等為主要工作內容。在城鄉(xiāng)結合部由于街道社區(qū)服務中心服務面積較大，轄區(qū)內衛(wèi)生資源少，居民去社區(qū)服務中心診治不太方便，且流動人口較多。因此，站（點）以醫(yī)療為切入口，向社區(qū)居民提供方便就醫(yī)為先，直接向居民提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育服務。（4）社區(qū)衛(wèi)生服務站（點）的基本功能。l 社區(qū)醫(yī)療。社區(qū)衛(wèi)生服務站尤其是在城鄉(xiāng)結合部或居民住宅小區(qū)內其首先應采取醫(yī)療先行、及時方便的送醫(yī)送藥上門的做法。這種做法無論是社區(qū)衛(wèi)生服務的開創(chuàng)期和發(fā)展期都易被群

12、眾所接受，直接受惠于群眾，能起到保證社區(qū)衛(wèi)生服務站（點）可持續(xù)發(fā)展的作用。l 社區(qū)預防。包括社區(qū)傳染病預防、社區(qū)非傳染病預防、社區(qū)預防接種、社區(qū)臨終關懷和安寧護理。l 社區(qū)康復。主要對象是失能老年人、慢性病人和殘疾人。其原則是充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，使患者和殘疾者通過康復訓練使之好轉和痊愈，生理功能得以恢復，心理障礙得以消除，盡可能地接近和達到健康水平。l 社區(qū)保健。基本的衛(wèi)生保健，無論在社會功能方面還是在經(jīng)濟效益方面都具有極大的潛能，是社區(qū)衛(wèi)生服務站可持續(xù)發(fā)展的原動力。l 社區(qū)健康教育。目的是使社區(qū)內群體、家庭和個人能認識自己健康問題和需要，并能夠采取適當?shù)男袆哟龠M健康。（5）社區(qū)衛(wèi)生服務站設

13、置原則。l 須根據(jù)社區(qū)內各級醫(yī)療機構的布局情況和社區(qū)居民衛(wèi)生服務的需求，以充分、合理使用衛(wèi)生資源為原則，以方便群眾為宗旨。l 社區(qū)衛(wèi)生服務站是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的派出機構或設在居委會或設在社區(qū)服務中心內，必須由當?shù)氐男l(wèi)生行政部門批準設立。l 社區(qū)衛(wèi)生服務站以1個或數(shù)個居委會為范圍，服務面積在1平方公里左右，服務人口800015000人。（6）社區(qū)衛(wèi)生服務站建設標準。l 設施：建筑面積150平方米，設三五室且分隔為：診斷室、咨詢室、治療室、康復室和健康教育室（信息管理室）。l 設備：診察床、診察桌、洗手池、藥品柜、血壓計、檔案柜、出診箱、污物箱、聽診器、體溫計、注射器、換藥器材、輸液架、接種器材、

14、冷藏設備、紫外線燈、高壓消毒設備、氧氣袋、電話、傳呼機、電視機、VCD機、簡易交通工具、電腦、便攜式心電圖機、簡易康復理療設備、針灸器具等。l 藥品：備基本藥物120種以上，包括中成藥、常用急救藥品。l 人員配備。由社區(qū)衛(wèi)生服務中心派出或聘請思想素質好、業(yè)務能力和責任心強的專業(yè)醫(yī)務人員主持社區(qū)衛(wèi)生服務站工作。按1：20002500服務人口比例配備，衛(wèi)生技術人員是均受過全科醫(yī)學培訓的醫(yī)生和護師。衛(wèi)生技術人員4人采用團隊組合形式，醫(yī)護人員由醫(yī)師、護師、衛(wèi)生技術人員及防保人員共同組成。三、發(fā)展期國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見是上海市社區(qū)衛(wèi)生服務的指南針。國務院指出“社區(qū)衛(wèi)生服務是城市衛(wèi)生工

15、作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎環(huán)節(jié)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，構建以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎、社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院和預防保健機構分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務體系，對于堅持預防為主、防治結合的方針，優(yōu)化城市衛(wèi)生服務結構，方便群眾就醫(yī)，減輕費用負擔，建立和諧醫(yī)患關系，具有重要意義。上海市委、市政府堅決按照國務院指示，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。上海市委、市政府認為社區(qū)衛(wèi)生服務是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎性環(huán)節(jié)，是政府履行社會管理和公共服務職能、創(chuàng)建和諧社會和建設社會主義新農(nóng)村的一項重要內容。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，對優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高衛(wèi)生資源利用效率，深化三醫(yī)聯(lián)動改革，解決群眾關心的就

16、醫(yī)問題，為群眾提供廉價、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高全社會疾病預防控制水平,具有十分重要的意義。為此頒發(fā)了實施意見。實施意見集中體現(xiàn)了市領導對上海社區(qū)衛(wèi)生服務當前發(fā)展提出的四個基本要求：“降低醫(yī)療費用、提高診療水平、規(guī)范服務功能、加強監(jiān)督管理?！睂ι鐓^(qū)衛(wèi)生服務改革發(fā)展提出的基本原則是：“確保公益、政府主導、保障基本、整合資源”。提出的社區(qū)衛(wèi)生服務改革的近期工作目標是:“經(jīng)過2-3年的努力，通過深化三醫(yī)聯(lián)動綜合改革，初步形成機構布局合理、服務模式規(guī)范、運行機制科學、政府投入保障、醫(yī)保預付管理、患者就醫(yī)下沉、考核監(jiān)督強化的社區(qū)衛(wèi)生服務體系,不斷完善農(nóng)村合作醫(yī)療,提高基本醫(yī)療保障水平?！睂嵤┮庖娺€提出了

17、進一步發(fā)展本市社區(qū)衛(wèi)生服務的各項保障措施，如切實降低社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療費用（包括減免門診診查費、規(guī)范服務降低費用、規(guī)范和控制醫(yī)療服務收費價格、降低社區(qū)的藥品零售價格）；切實提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務水平（包括推進醫(yī)療資源縱向整合、加強全科醫(yī)師隊伍建設、加強社區(qū)公共衛(wèi)生人才和鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)、吸引適宜醫(yī)學人才到郊區(qū)農(nóng)村工作、充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢）；切實規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務的功能和標準；切實加強社區(qū)衛(wèi)生服務管理和改革。實施意見進一步提出在長寧、松江兩區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革取得初步成功的基礎上，繼續(xù)擴大綜合改革試點區(qū)縣，如：浦東新區(qū)、靜安區(qū)、徐匯區(qū)、盧灣區(qū)、閔行區(qū)、寶山區(qū)、黃浦區(qū)、嘉定區(qū)、閘北區(qū)。此

18、階段的成績包括：l 健全了社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心的硬件建設。從1997年開始，通過連續(xù)九年的市政府實事工程，完成了全市所有地段醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向社區(qū)衛(wèi)生服務中心的轉化，開展了社區(qū)衛(wèi)生服務中心標準化建設。按照每個街道設置1所政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的要求，開展了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的補點工作。全市城郊共建成227所標準化社區(qū)衛(wèi)生服務中心。為方便居民就近獲得社區(qū)衛(wèi)生服務，城區(qū)按35個居委會或12萬服務人群，設立一個社區(qū)衛(wèi)生服務站；郊區(qū)每個中心村設置1個村衛(wèi)生室，人口規(guī)模較大或偏遠地區(qū)的一般村保留村衛(wèi)生室，并隨著“三個集中”的推進同步調整村衛(wèi)生室的設置。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站、村衛(wèi)生

19、室組成了由政府構建的社區(qū)衛(wèi)生服務平臺，形成了遍布城鄉(xiāng)的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。2006年，本市又將300所村衛(wèi)生室的標準化建設列入實事工程，計劃用三年時間，對符合本市城鎮(zhèn)體系規(guī)劃的1000所村衛(wèi)生室開展標準化建設。l 規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務功能，推進社區(qū)衛(wèi)生服務模式改革。在構建服務網(wǎng)絡的同時，積極推動社區(qū)衛(wèi)生服務中心從單純提供醫(yī)療服務的功能向集預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育技術服務“六位一體”的綜合服務功能轉化。社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診設置以全科門診為主，不設專家門診和聯(lián)合病房，除郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前仍保留一級大科和部分留觀床位外，其余床位要納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃床位分類管理統(tǒng)籌考慮。2003年起，

20、在33個社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展了以“社區(qū)衛(wèi)生服務平臺和全科團隊服務”為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務模式改革試點，2006年已將全科團隊服務模式推廣到城區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心和郊區(qū)有條件的地區(qū)，實行全科團隊服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心已有150家，共組建全科服務團隊710個社區(qū)衛(wèi)生服務的形式不斷豐富，積極開展了家庭病床、戶籍制保健、簡易門診、社區(qū)護理、BP機呼叫服務、熱線電話咨詢、健康教育、康復指導等服務，社區(qū)衛(wèi)生服務更加便捷，更加貼近居民，受到了廣大居民群眾的歡迎。l 加強軟件建設，努力打造一支合格的社區(qū)衛(wèi)生服務人才隊伍。在醫(yī)學重點學科建設中，堅持社區(qū)衛(wèi)生特色項目與大醫(yī)院的高精尖學科統(tǒng)籌、協(xié)調發(fā)展，有40個社區(qū)

21、衛(wèi)生服務特色項目進入了上海市醫(yī)學領先學科建設計劃。人才隊伍建設方面，本市高度重視全科醫(yī)師隊伍建設。市衛(wèi)生局制訂了上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動計劃（2004年-2007年），通過崗位培訓和規(guī)范化培養(yǎng)，加快全科醫(yī)師隊伍建設。目前，有1407名社區(qū)臨床醫(yī)師取得了全科主治醫(yī)師職稱，6529名社區(qū)臨床醫(yī)師經(jīng)過了全科醫(yī)學崗位培訓，繼續(xù)完成所有社區(qū)臨床醫(yī)生的全科醫(yī)學崗位培訓。全科醫(yī)師四年規(guī)范化培養(yǎng)從2000年起，逐年穩(wěn)步推進，第一批23名學員已經(jīng)畢業(yè)，目前又面向全國招收45名應屆醫(yī)學本科畢業(yè)生進行規(guī)范化培養(yǎng)。同時，本市還建立了地方的全科醫(yī)師職稱系列，為吸引人才充實全科醫(yī)師隊伍奠定了較好的基礎。第二節(jié) 上海

22、市社區(qū)衛(wèi)生服務補償機制發(fā)展概況社區(qū)衛(wèi)生服務機構補償機制是指對社區(qū)衛(wèi)生服務機構為提供衛(wèi)生服務所耗費的衛(wèi)生資源進行彌補和充實的方式和途徑，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構行為有重要的導向作用。穩(wěn)定的補償機制是社區(qū)衛(wèi)生服務機構健康發(fā)展的重要保證。本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及的21 項重大問題之一，2009 年24月，市發(fā)改委等單位開展了對社區(qū)衛(wèi)生服務機構補償機制的專題調研，通過文獻查閱、問卷調查、個別訪談、實地調研、專題座談等方式，總結本市在社區(qū)衛(wèi)生服務機構補償機制試點改革方面的經(jīng)驗和不足，分析存在的主要問題，探討合理的方式，并在此基礎上提出完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構補償機制的策略思路、具體措施和所需條件。本市從2005

23、年下半年起實施了以補償和運行機制改革為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革，著力改變本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心長期以來形成的“以藥補醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防、重醫(yī)輕防”的補償機制。現(xiàn)將本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心補償基本現(xiàn)狀敘述如下：一、補償基本框架本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的補償，大致可概括為：基本建設和設備購置由政府為主投入，公共衛(wèi)生服務由政府購買、基本醫(yī)療服務由醫(yī)保為主補償、延伸服務由相關組織購買，前期投入和運行不足部分由政府補償。中心籌資主要來源于政府投入、醫(yī)保償付和個人自付三部分。小部分特定人群由老干部局、殘聯(lián)、民政、僑辦等相關組織通過特定服務合同形式購買服務。從補償渠道而言，目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行的還是政府財政補貼、醫(yī)療

24、收入和藥品收入三個渠道的復合補償模式1。社區(qū)衛(wèi)生服務中心補償?shù)幕究蚣苋鐖D1-4所示。圖1-4 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心補償基本框架二、政府投入1 政府投入的政策要求上海市政府關于本市貫徹實施意見的通知（滬府發(fā)200634 號）強調了政府主導發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的原則：“強化市和區(qū)縣兩級政府的責任，發(fā)揮區(qū)縣政府發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的主體作用，把政府衛(wèi)生投入的重點、工作的重點轉向基層?！辈⒚鞔_：“各級政府要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入。市財政要根據(jù)市政府確定的相關項目，對經(jīng)濟困難區(qū)縣通過轉移支付給予補助。各區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要按照分級管理體制和公共財政的要求，進一步調整、優(yōu)化財政支出結構，對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)規(guī)

25、定程序審批的社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本建設、必需的社區(qū)基本醫(yī)療醫(yī)療服務設備、社區(qū)公共衛(wèi)生服務經(jīng)費予以保障，確保社區(qū)衛(wèi)生服務中心的正常運行?！标P于本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心試行收支兩條線管理的指導意見（滬財社200613 號）提出了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的支出內容和財力保障要求，明確根據(jù)部門預算管理要求確保社區(qū)衛(wèi)生服務中心的正常運行。2009 年全國衛(wèi)生工作會議進一步明確：政府負責其舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本建設、設備購置、人員經(jīng)費及其承擔公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經(jīng)費。2 政府補助逐步成為重要補償來源經(jīng)本次對各區(qū)縣調查，2008 年，全市平均每一社區(qū)衛(wèi)生服務中心總收入為3724 萬元，呈逐年遞增趨勢，比本市社區(qū)衛(wèi)生服

26、務綜合改革前的2005 年增加近一半。收入的增加，近四成來自于政府補助（包括財政補助和上級補助）的增加，近六成來自于藥品收入的增加。其中，政府補助金額平均為723 萬元，是2005 年的3 倍，政府補助構成比從2005 年的10%增加到2008 年的19%，逐年遞增。3 各項政策措施出臺對財政托底的客觀需求大大增加實施社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革以來，社區(qū)衛(wèi)生服務中心面臨藥品差價率下降、補發(fā)人員車補貼增加等可能引起收入減少、支出增加的眾多政策性因素。其中對醫(yī)療機構收入影響最大的藥品加成率下降政策，使社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品加成率從2005 年平均35%下降到2008 年的15%，僅此一項，使平均每一服務中

27、心少收372 萬元，相當于每年得到的財政補助收入的一半。以先行試點改革的長寧區(qū)為例，由于均次費用下降、藥品加成率降低、檢查收入減少、公益性服務增加等原因，改革兩年多來全區(qū)各中心累計減少收入超過1 億元。因此，近年來政府增加對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的投入，主要用以補償政策性減收、增支因素，以及對社區(qū)開展公共服務服務的經(jīng)費補償。部分區(qū)反映財政投入增加的速度跟不上改革的步伐。4 .形成政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務機制，基本解決“以醫(yī)養(yǎng)防”政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務是本市政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務的重要形式,經(jīng)費標準逐步提高，項目覆蓋人群從戶籍人口擴展到外來常住人口，并采取考核后按績效支付的方式。 2008 年社區(qū)公共

28、衛(wèi)生經(jīng)費占各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費（不包括建設專項經(jīng)費）的比例為55%，全市按常住人口人均實際經(jīng)費為40.5 元，從整體而言本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心已從機制上基本解決“以醫(yī)養(yǎng)防”問題。三、基本醫(yī)療保險償付醫(yī)保償付是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的最主要籌資來源。醫(yī)保費用總額預付是本市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的核心措施之一，目的是通過結余留用激起各社區(qū)衛(wèi)生服務中心節(jié)約醫(yī)保預付資金的積極性，控制醫(yī)藥費用過快增長。與原有的醫(yī)?？偪卮胧┑膮^(qū)別：一是社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞接伞昂蟾吨啤备臑椤邦A付制”；二是醫(yī)?；鹩伞耙患壔?、一級管理”改為“一級基金、二級管理”。醫(yī)保預付制下，各區(qū)縣醫(yī)療費用自我控制的意識逐漸形成。1. 醫(yī)療

29、收入增長緩慢20052008 年醫(yī)療收入絕對值略有增加，平均年增長率僅1.08%,遠低于同期門診量16.8%的平均年增長率。醫(yī)療收入增長緩慢的可能原因：一是與醫(yī)療服務價格長期沒有調整直接相關；二是反映出改革后不合理收入減少，社區(qū)衛(wèi)生服務中心均次費用逐年下降；三是社區(qū)門診診查費減免后，部分區(qū)政府補助難到位，或做賬方式改變等。2. 醫(yī)療收入補償能力逐年下降醫(yī)療收入占社區(qū)衛(wèi)生服務中心總收入的構成比從2005 年的31%降低到2008 年的21%，逐年下降。如果去除總收入中的藥品購入成本，2008 醫(yī)療收入補償作用下降了10 個百分點，為42（見表1-1），遠不及基本醫(yī)療占目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作量的

30、比例，說明醫(yī)療價格過低，難以彌補醫(yī)療成本，目前還需要政府補助。表1-1 本市平均每一社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療收入3 .藥品補償作用大幅下降，但藥占比逐年上升社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品加成率逐年下降，20052008 年依次為35%、31%、22%、15%，藥品補償能力大幅縮水。如表3-2，2008 年藥品收入比2005 年增加近一半，但藥品收支結余僅為2005 年的四分之三，下降近100 萬元。2008 年藥品收支結余占服務中心去除藥品支出后收入的比例逐年降至15%，比2005 年下降11 個百分點，說明藥品對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的補償作用大幅下降。全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心由于藥品加成率下降減少的藥品收入為8.

31、66 億元，相當于2008 年社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費（不包括建設專項經(jīng)費）的六成。隨著藥品加成率下降和財政補助的增加，藥品作為一種社區(qū)衛(wèi)生服務中心補償來源，其作用越來越弱，說明“以藥補醫(yī)”機制在本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心逐步削弱。表1-2 本市平均每一社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品收入情況同時，本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥占比（指藥品收入占業(yè)務收入的比重）卻在逐年上升，20052008 年依次為65%、66%、69%和73%?？赡茉?，一是收支兩條線管理后切斷趨利機制，不合理檢查、化驗減少；二是醫(yī)療服務價格長期偏低，醫(yī)療收入增長緩慢；三是社區(qū)門診診查費減免后，市民到上級醫(yī)院看病、到社區(qū)配藥現(xiàn)象增多。藥品補償能力下降和藥占比上

32、升的結果，是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務收入“含金量”逐年下降。社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過開展基本醫(yī)療服務，每得到100 元業(yè)務收入，在2005 年可將52 元用于單位各項開支，48 元付給藥品供應商；到2008 年，僅36 元可用于單位各項開支，64 元要付給藥品供應商。這也說明藥品購銷占據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心大量流動資金。4 .社區(qū)衛(wèi)生服務成本分析經(jīng)抽樣調查，本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心成本中所占比例最高的是人力成本（勞務費），2008 年為79%，與以往研究社區(qū)衛(wèi)生服務中心勞務成本占6070的結論基本吻合2，但略高，這可能與固定資產(chǎn)費用未全部計入、勞務成本剛性上升、社區(qū)公共衛(wèi)生服務增加等因素有關。說明社區(qū)衛(wèi)生服

33、務具有以衛(wèi)生人力資源消耗為主，而物質資源消耗較低的特點。第二章 上海社區(qū)衛(wèi)生服務面臨的主要問題及系統(tǒng)動力學定性分析第一節(jié) 上海社區(qū)衛(wèi)生服務面臨的主要問題及原因分析在調查的過程中，我們發(fā)現(xiàn)了一些影響改革進程的瓶頸性問題，如果若這些問題不及時加以解決，改革成效的長效性則會受到影響。一、政策瓶頸1、醫(yī)療資源配置有待優(yōu)化以松江為例，2006年社區(qū)衛(wèi)生服務中心1394名住院病人中，從區(qū)級醫(yī)院轉入的病人占1.8，而從三級醫(yī)院轉入的僅占0.6，97.6的病人均為直接選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心，這一定程度上表明，目前從二、三級醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診的力度仍是微乎其微，醫(yī)療資源配置有待優(yōu)化，雙向轉診制度尚待完善。

34、政府一方面在積極出臺政策來引導居民就近在社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受醫(yī)療服務，一方面在一些實質性的問題上又缺乏良策，難以吸引居民更多地到社區(qū)就診這樣一個局面并沒有完全改變。2、醫(yī)保預付制亟待完善醫(yī)保預付制是社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的一項重要支撐政策，是確保社區(qū)衛(wèi)生服務中心正常運作和體現(xiàn)公益性的重要保障。但目前，由于醫(yī)保預付的結算周期過長，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的周轉資金相對比較緊張，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務工作的順利進行。此外，對于醫(yī)保預付費用結余部分的使用尚存在政策分歧。根據(jù)市醫(yī)保局文件規(guī)定，醫(yī)保預付費用實行“超額分擔、結余留存”的政策，然而，在實際操作中，這一政策由于解讀上的歧異，導致最終未能落實。二、人才瓶頸1、社

35、區(qū)衛(wèi)生服務人員緊缺，工作強度大這點在不少區(qū)的反饋材料中均有所涉及，郊區(qū)的情況尤其嚴重。以寶山區(qū)為例，當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心的人員編制是90年代政府部門根據(jù)當時的門診量、床位數(shù)核定的，10多年沒有變動，而中心的門診量從90年代的日均300400上升到目前的日均1500，上升了45倍；再加上中心的服務功能不斷增加，除了醫(yī)療外，更要做預防、計劃免疫、慢性病防治、康復理療、健康宣教、計劃生育技術指導等；此外根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，滿足社區(qū)居民步行15分鐘就可就診的需求，中心又建立了三個社區(qū)衛(wèi)生服務站，原有核定編制（84人）根本不可能完成如此繁重的工作，只能聘用非編人員（26人）和內退、協(xié)保、退休人員（36人）

36、。由于目前實施“收支兩條線”的管理方式，人事不可能解決編制問題，財政補貼是根據(jù)在編人員核撥的，盡管區(qū)衛(wèi)生局在核定獎金總額時已考慮了非編問題，實行統(tǒng)一標準，但顯然財政核撥缺口使基層單位很難做到編內、外職工一視同仁、同工同酬。另外，即使聘用了這么多非編職工，但人員還是非常緊缺，門診醫(yī)師日均門診量達100150人次，遠遠超過衛(wèi)生部的規(guī)定標準，醫(yī)技、預防科人員也未達標，常常為了工作安排捉襟見肘、顧此失彼。很多社區(qū)工作，如健康檔案建立、慢性病防治干預、上門服務等都是利用休息或加班完成的。此外，購買服務帶來的人力資源緊缺問題。政府各部門利用社區(qū)衛(wèi)生服務平臺，購買社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務，比如民政部購買醫(yī)療幫

37、助卡，和計生委委的計劃工作站委托社區(qū)衛(wèi)生服務站進行計劃衛(wèi)生工作，購買服務。所以，造成本來人力短缺的各站點的工作量加大，直接可能影響到服務的質量，間接也影響社區(qū)衛(wèi)生服務人員工作透支，管不過來的情況產(chǎn)生。2、人才培養(yǎng)和人才引進有待加強人才是社區(qū)衛(wèi)生服務順利進行的重要承載者，而其中，全科醫(yī)生和社區(qū)護士又是社區(qū)衛(wèi)生服務的主要提供者，但目前大多數(shù)工作在一線的社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生和護士并非真正意義上的全科醫(yī)生或社區(qū)護士，多由?？漆t(yī)生經(jīng)規(guī)范化培訓后轉為全科醫(yī)生，社區(qū)護士也未真正發(fā)揮在慢病管理和社區(qū)護理方面的作用。全科醫(yī)生和社區(qū)護士的培養(yǎng)在數(shù)量和質量上都有待進一步加快和提升。人才引進是對本身人才培訓的重要補充

38、和強化，但是當前一個難以回避的問題便是：更多的人才傾向條件好的市區(qū)醫(yī)院或三級醫(yī)院，對郊區(qū)以及社區(qū)這樣級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構熱情不高，使得這部分醫(yī)療機構在人才引進方面捉襟見肘。比如，我們走訪的松江衛(wèi)生局，作為我國社區(qū)衛(wèi)生服務改革的試點重點推廣單位，社區(qū)衛(wèi)生服務的改革都走在最前面。然而，他們就面臨著目前一批社區(qū)衛(wèi)生服務人員退休后，沒有足夠穩(wěn)定的人力支持的問題。本市醫(yī)學院畢業(yè)的學生很少愿意下基層到近郊的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，而外地招聘來的大學生，一般會服務以兩年后跳槽到市內服務中心和二、三級醫(yī)院，所以社區(qū)衛(wèi)生服務中心成為外來衛(wèi)生人才的臨時的過渡站。三、保障補償瓶頸目前，“收支兩條線”的預算管理還處于探索階段

39、，財政投入體制還欠順暢，投入的長效機制、投入標準還不確定，除了預防保健經(jīng)費外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的維持運行經(jīng)費、基本建設經(jīng)費、基本設備投入還沒有統(tǒng)一的標準。經(jīng)費補償依然吃大鍋飯，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的經(jīng)濟補償依然不足，在公共衛(wèi)生經(jīng)費的撥款上，沒有體現(xiàn)政府出錢買服務的理念，做的越多賠得越多。從本文第一部分可以看出，通過社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革以來的各項政策措施，本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心補償機制正在逐步完善，政府投入不斷加大，“以醫(yī)養(yǎng)防”問題基本解決，“以藥補醫(yī)”機制逐步淡化。補償機制改革正在朝著預定目標推進，并且符合國家醫(yī)改的大方向，預期效果正在逐步顯現(xiàn)，但離政策目標的全面實現(xiàn)尚有一定差距。目前社區(qū)衛(wèi)生

40、服務中心補償機制轉變中存在的主要問題如下：1. 推進不平衡問題1、部分區(qū)縣存在財政投入不到位、撥款滯后等問題原因：部分區(qū)對加大社區(qū)衛(wèi)生投入的認識不到位，認為政府只購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務，基本醫(yī)療服務由醫(yī)保補償。由于目前醫(yī)保補償按項目付費的性質并未改變，是基于服務價格和數(shù)量進行償付，而價格調整滯后，加上一系列政策因素，目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過服務收費補償遠遠不足，因此政府對社區(qū)公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療均應當加大投入。由于受經(jīng)濟影響財政收入減少，部分區(qū)財政部門甚至希望社區(qū)衛(wèi)生服務中心多增收，財政可以少貼錢。表現(xiàn)：一是部分區(qū)財政投入打包下?lián)?，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的投入90以上是社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費，相關經(jīng)費保

41、障措施難以落實到位，虧損部分由單位事業(yè)基金彌補，收支兩條線管理流于形式；二是部分區(qū)財政沿用以往標準核撥相關經(jīng)費，補償不足；三是部分區(qū)財政補貼資金下?lián)懿僮鳒螅斐缮鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心流動資金困難，只能靠拖欠醫(yī)藥公司藥款維持運轉。后果：部分區(qū)縣補償不到位，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務中心徹底扭轉趨利機制，影響到社區(qū)衛(wèi)生可持續(xù)發(fā)展：一是部分區(qū)收支兩條線管理流于形式，服務中心上交收入全部返還，除了增加資金周轉和監(jiān)控環(huán)節(jié)外，補償、運行機制與改革前無變化，且比改革前更為艱難；二是部分區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心靠創(chuàng)收維持生計的局面難以改變，過度追求業(yè)務收入及“含金量”，分解門診次數(shù)，降低藥占比，不合理檢查、化驗重新抬頭，浪費醫(yī)

42、療資源，工作重心難以轉向防治并重，公共衛(wèi)生服務流于形式；三是合理支出預算被迫削減，醫(yī)療設備維修、更新等滯后，影響醫(yī)療質量和安全，對人員費用、運行成本等按前幾年標準確定，職工收入增長遠低于工作量增加，積極性難以長期維持。2. 財政投入主要用于維持日常運轉，考慮長遠發(fā)展少目前收支兩條線管理強調“確保社區(qū)衛(wèi)生服務中心正常運行”，主要側重于政策性虧損補貼，僅能夠勉強維持日常運行。由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心以往長期缺乏財力支持，不少單位底子薄，虧空多，需要進行投入的地方還很多。目前改革關注重點是如何控制費用、方便病人，從“推動社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展”角度加強服務能力建設還不足，甚至一些區(qū)為強調收支平衡而延緩了

43、儀器設備正常更新和維修改造等硬件投入，導致醫(yī)療風險積聚、醫(yī)務人員待遇偏低、中心發(fā)展內力不強。遠郊區(qū)縣由于財政支出縮減，未按計劃逐步補貼償還服務中心債務，金山、奉賢、南匯、崇明4 區(qū)縣46 個社區(qū)衛(wèi)生服務中心改革前歷史欠賬（主要是藥品欠債）到目前尚有8017 萬元，改革的歷史包袱沉重。3. 相關政策出臺不配套一是社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革以來在各項減收增支政策密集出臺，但增收政策未見配套出臺。尤其是2006 年起藥品加成率下降后醫(yī)療服務價格到2008 年底才開始略有調整，嚴重影響各級醫(yī)療機構收支情況。二是社區(qū)衛(wèi)生基本服務尚未明確具體內容和規(guī)范、要求，改革以來各方面的任務、要求、考核不斷加碼，承擔了太多

44、的社會責任，但社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員編制未有相應比例增加，社區(qū)醫(yī)務人員尤其是全科團隊醫(yī)生不堪重負，疲于應付，卻缺乏工作成就感，收入增加與工作強度、難度增加不成比例，社區(qū)衛(wèi)生崗位缺乏足夠吸引力，影響隊伍整體發(fā)展。三是社區(qū)衛(wèi)生投入缺乏法制保障和具體標準，在全球經(jīng)濟發(fā)展跌入低谷，各區(qū)縣財政支出有所壓縮的情況下，嚴重打擊社區(qū)衛(wèi)生服務中心對政府托底的發(fā)展信心。4. 發(fā)展中的新矛盾有待解決一是收支兩條線具體操作有待完善一是會計財務報表科目體系與社區(qū)衛(wèi)生服務中心功能不相適應，現(xiàn)有分類難以反映社區(qū)公共衛(wèi)生具體服務內容。全市對收支兩條線賬目設置尚缺乏統(tǒng)一要求，各區(qū)縣做法不一致，導致數(shù)據(jù)缺乏可比性。二是修購基金不再

45、計提，但配套措施尚未跟上，難以反映社區(qū)衛(wèi)生服務中心資產(chǎn)狀況。部分區(qū)實行收支兩條線管理后不再提取職工福利基金，職工集體福利無法得到保障。三是由于財政部門年終決算要求不允許單位編制“赤字”決算，而往往財政撥款又不夠補償收支缺口，單位年終虧損，有事業(yè)基金的予以彌補，沒有事業(yè)基金的只好先掛在賬面，到下年度直接轉入支出科目。四是績效考核管理有待進一步完善。改革中公平和效率的度較難把握，服務中心主任的“權力”降低，一些區(qū)縣對如何保持服務中心主任積極性考慮不夠。管理的“度”較難把握，對團隊一線工作人員的激勵程度不足。5. 醫(yī)保預付有待明確標準一是費用總額的確定辦法不夠合理。人口導入?yún)^(qū)預撥額度不夠，人口導出區(qū)

46、額度用不完。二是超額部分的分擔機制無明確規(guī)定，且每年有變化，還要到最后才知道。由政策等問題導致的醫(yī)保超量問題，要由社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主承擔，不合理。三是按月預付的時間滯后，原規(guī)定是 每月10 日，現(xiàn)要到15 日預付，影響社區(qū)衛(wèi)生服務中心資金周轉。四是政策指導不夠細致。部分區(qū)縣提出目前醫(yī)保結余資金的用途和用法不明確，對醫(yī)保超支的壞賬如何處理，不明確，希望醫(yī)保和財政部門能明確和細化相關政策。第二節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)邏輯模型定性分析一、社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)建模研究的過程對于復雜系統(tǒng)問通，不僅要揭示系統(tǒng)運動的“物理”與“事理”，還要反映系統(tǒng)運動的“人理”，只停留在定性描述上而缺少定量研究，對系統(tǒng)行為

47、特性的認識和把握難以深入，從而難以得到準確的結論。因而，必須采取定性與定量結合，定性結論作為定量論證的基礎，定量論證以定性認識作為指導與糾偏，對定量描述方法的選擇、使用與評價同樣離不開專家的經(jīng)驗與智慧，并在專家的主導下，對定量描述指標與模型做出利斷與修正，充分體現(xiàn)定性與定量的綜合集成。綜合集成方法論是從整體上研究并解決問題，但也需要系統(tǒng)分解，突出從整體上分解與綜合認識并解決問題.從整體出發(fā)認識和研究系統(tǒng)，按整分合的路線-即從整體出發(fā)、分解練合、循環(huán)迭代的思路解決問題。在總體指導下分解與分析研究，認識部分的功能、特性以及部分之間的相互關系，在分解研究的基礎上綜合，達到認識系統(tǒng)功能的涌現(xiàn)性，實現(xiàn)整

48、體大于部分之和的飛襖.從定性到定量的綜合集成方法來取的一般途徑是:從定性分析與綜合入手，進行定性綜合集成，運用定性綜合集成的描述性或判斷性結論，進一步展開定性與定量結合的綜合集成，得到初步的定量結論，在此基礎上，所要進行的是在高一層次、新一周期的從定性到定量的綜合集成，這個過程通常不是一次能完成的，需要進一步開展定性到定量的綜合集成研究，循環(huán)迭代，螺旋遞進，直至得到滿意的科學結論.(圖2-1).確立研究目標是根據(jù)總課題項目指南要求，結合城市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)描述性分析，聚焦系統(tǒng)問題:社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)對城市人群健康的貢獻水平低，因而探求系統(tǒng)要素之間及其與人群健康的作用機制，建立基于復雜科學理論的系

49、統(tǒng)模型，以模型為平臺尋找適當?shù)恼咔ьA點，謀求提高社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的產(chǎn)出和效率，實現(xiàn)系統(tǒng)發(fā)展與人群健康水平提高同步。本研究遵循從概念模型、邏輯模型到SD模型的思路實現(xiàn)綜合集成過程，在思維模式上，要使形象恩維與邏輯思維相結合;在研究方式上，要使思辯方法與科學方法相結合;在認識過程，要使感性認識與理性認識相結合;在技術途徑上，將專家體系、機器體系與知識體系結合起來構建綜合集成支持體系，采取模型體系多元化、建模方法綜合化、建模過程智能化的建模原則，通過建模、仿真、試驗等手段來完成從定性到定量的綜合集成。新目標、新假設、新信息、新知識、新手段、新成果；論證、檢驗、修正；迭代與遞進整體定量結論復雜問題定

50、性與定量綜合集成定性定量結合定性綜合集成研究目標確立多目標、多維度多種技術多學科、多角度經(jīng)驗知識循環(huán)迭代巡次逼近模型體系性智化提出命題成立概念需求分析與綜合專家體系知識體系遞進體系 邏輯路徑 信息流程 操作流程 圖2-1綜合集成方法論的問題求解過程圖2-1綜合集成方法論的問題求解過程二、社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)概念模型分析概念模型是在結構或和行為的重要方面和所研究的系統(tǒng)相似的，真實的或想象的系統(tǒng)的映象，應當與原系統(tǒng)其有本質上的相似性，具有相似性與簡單性的統(tǒng)一，能為大范圍的觀察事實提供解釋.它往往概念模型是時現(xiàn)實系統(tǒng)有關結構信息和行為的某種形式的描述，必須符合實際，具有客觀性，同時也是對真實對象和真實關

51、系中那些有用的和令人感興趣的特性的抽象化與簡化，具有主觀性和相對性。概念模型的建立不是“原型的重復”，而是按研究目的的實際需要和側重面，尋找一個便于進行系統(tǒng)研究的“替身”，概念模型就是原系統(tǒng)的同態(tài)象，幫助我們描述系統(tǒng)，整理信息，尋找規(guī)律，提供了整理信息的概念框架。概念模型是研究復雜系統(tǒng)的關健，其建立對研究有指導作用，是進行系統(tǒng)分析、系統(tǒng)思考進而構建邏樣模型和SD模型的基拙，起到明確研究對象、范禱和邊界的目的.1.社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的特征第一，系統(tǒng)是由數(shù)量宏大的個體組成的，且往往具有主動性，稱為主體(Agent),主要為政府、人群、機構和醫(yī)保機構.第二，主體之間具有較強烈的相互作用.因為如果個體間

52、相互作用很弱，就可以分割到不同的系統(tǒng)中，而不看成一個整體系統(tǒng).第三，個體間的作用是非線性的。即若干個體對單一個體的影響，不等于各個個體對該個體影響的代數(shù)和，即個體間相互影響、相互作用不是相互疊加的關系。第四，主體間的相互作用形成了反饋關系，追溯影響的因果關系健，往往發(fā)現(xiàn)因果關系連成了環(huán)，找不到發(fā)生影響的源頭，輸出的結果又返回來作為原因，系統(tǒng)變化的行為是復雜的反饋環(huán)形式。第五，系統(tǒng)的狀態(tài)是隨時間而變動的，不是靜態(tài)的。第六，系統(tǒng)之外為環(huán)境，開放系統(tǒng)與環(huán)境有信息、能量的交換，環(huán)境的影響往往是隨機的，環(huán)境因素主要包括人口因素、政策因素和經(jīng)濟因素。第七，系統(tǒng)中關系的含義很廣泛，可以是數(shù)量之間的關系，也可

53、以是邏輯關系。第八，復雜系統(tǒng)具有層次結構，層次之間是有聯(lián)系的。當從某一層次跨越到另一個層次時，原先層次中的規(guī)律發(fā)生了分化。2.社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)主體的行為特征2.1社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)內政府的行為特征通過制訂和實施各種社區(qū)衛(wèi)生政策或者直接作為投資主體介入社區(qū)衛(wèi)生服務領城，調控系統(tǒng)資源總量、結構與功能，使得系統(tǒng)目標與制度設計目標及社會發(fā)展目標相一致，實現(xiàn)對城市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的宏觀管理。影響政府的各種因素包括:政府財政承受能力、社區(qū)人群滿意度、杜區(qū)人群健康水平、社區(qū)衛(wèi)生服務公平性、社區(qū)衛(wèi)生服務效率、城市建設規(guī)劃等(圖2-2 ).社區(qū)人群滿意度社區(qū)人群健康水平社區(qū)衛(wèi)生服務公平性社區(qū)衛(wèi)生服務效率性城市建設

54、規(guī)劃政府財政承受能力政府政策直接投入圖2-2政府行為特征及影響因素2.2社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)內人群的行為特征通過利用社區(qū)衛(wèi)生資源，實現(xiàn)對慢性病、常見病的診斷、治療，享受多種形式的預防、保健、健康教育和計劃生育技術服務，以圖提高自身的健康水平，其行為特征主要表現(xiàn)為人群到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)或者享受全科醫(yī)生的上門服務。影響因素有:人群健康水平、人群枕醫(yī)能力、對疾病的認知程度、社區(qū)衛(wèi)生機構的技術水平、社區(qū)衛(wèi)生費用、就醫(yī)的非貨幣成本、醫(yī)療保障程度、社區(qū)衛(wèi)生機構的非技術服務質量等.(圖2-3)由于這其中一部分服務屬于純公共服務，因此影響預防、保健、健教和計生技術服務中的純公共服務的因素還要有政府補償力度。守

55、門人制度在我國目前還不可能統(tǒng)一實施，但是在某些社區(qū)衛(wèi)生服務集團內部可以實行。人群購買社區(qū)衛(wèi)生服務收入水平服務價格文化程度年齡結構健康狀況時間成本機構分布經(jīng)濟承受能力對自身健康的認知非貨幣成本傳統(tǒng)就醫(yī)觀念機構非技術服務機構技術能力政府補償力度守門人制度就醫(yī)環(huán)境服務態(tài)度人力資本設備管理水平政策因素圖2-3人群行為特征及影響因素2.3社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)內機構的行為特征通過組織與利用各類社區(qū)衛(wèi)生資源，實現(xiàn)六位一體功能，提升社區(qū)衛(wèi)生技術水平，同時實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生機構自身的發(fā)展.其行為特征可以用投入產(chǎn)出機制描迷。社區(qū)衛(wèi)生服務從起步到現(xiàn)在，公有制一直占絕對主體地位，而且由于其兼有的公共衛(wèi)生網(wǎng)絡功能而并非純粹的醫(yī)療

56、機構，資本難以短期內追逐到最大利益，因此我們認為在較長一段時間內它仍將是一個靠政策強力推動來發(fā)展的系統(tǒng)，也就認為公有制將在占主體地位，因此在系統(tǒng)分析時我們將社區(qū)衛(wèi)生服務機構視為全部公有制機構（圖2-4）。人群健康經(jīng)濟效益市場調節(jié)政策調控行業(yè)監(jiān)管政府投入自身投入社區(qū)衛(wèi)生服務機構圖2-4社區(qū)衛(wèi)生服務機構行為特征及影響因素2.4社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)內醫(yī)保機構的行為特征醫(yī)療保障機構通過醫(yī)療保障制度的實施，調整和改變人群的就醫(yī)行為和結果，提高社區(qū)衛(wèi)生服務的公平性和可及性.影響醫(yī)療保障機制的主要因素有:基本醫(yī)保的人群覆蓋范圍及包含服務項目數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構是否納入基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構，公費醫(yī)療人群劃分、商業(yè)

57、化醫(yī)療保險程度、政府對弱勢群體的醫(yī)療救助的實施等。(圖2-5)政府醫(yī)療救助公費醫(yī)療人群劃分商業(yè)化保險范圍基本醫(yī)保保障制度就醫(yī)行為人群健康醫(yī)療保障機構圖2-5醫(yī)療保障機構行為特征及影響因素3.社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)外部環(huán)境因素社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的運行與社會大系統(tǒng)中的人口、經(jīng)濟、城市建設等因素有著結構和功能上的相互關聯(lián)性，彼此之間相互影響。影響城市杜區(qū)衛(wèi)生服務的主要外部因素有:3.1人口因素社區(qū)的自然環(huán)境和人文社會環(huán)境決定了社區(qū)的類型（居民社區(qū)、企業(yè)社區(qū))及常見病、多發(fā)病類型，都將對人口特征產(chǎn)生影響。其體地說，一是靜態(tài)人口學特征，包括人口的規(guī)模(數(shù)童、人口密度、流動人口的比例、人口的結構(包括年齡、性別、

58、文化程度、職業(yè)及民族等,二是動態(tài)人口學特征，包括人口增長率、人口構成的變化和發(fā)展趁勢等.人群狀況決定社區(qū)衛(wèi)生服務的需求。3.2政策因素衛(wèi)生服務的社會福利性質決定了國家對于衛(wèi)生服務的主導地位.政策分宏觀社會經(jīng)濟發(fā)展政策、衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展政策、社區(qū)發(fā)展政策及衛(wèi)生系統(tǒng)內部政策等.后者包括醫(yī)療保險政策、社區(qū)衛(wèi)生服務機構補償政策、社區(qū)衛(wèi)生服務價格政策、區(qū)城衛(wèi)生規(guī)劃、弱勢人群的醫(yī)療救助等。3.3經(jīng)濟因素區(qū)城經(jīng)濟發(fā)展水平一方面影響著政府時社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的時政投入水平;另一方面影響著衛(wèi)生服務需方的經(jīng)濟狀況和支付能力和數(shù)量等。經(jīng)濟狀況的好壞決定社會對于衛(wèi)生服務的的買能力高低，通過反債將影響衛(wèi)生服務供給。4.

59、社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)評價指標體系確定系統(tǒng)模擬的主要目的在于尋找或設計更為優(yōu)化的宏觀系統(tǒng)結構，尋求系統(tǒng)功能、行為與系統(tǒng)總目標的契合，因此在研究社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)結構的同時，必須同時關注系統(tǒng)功能的狀態(tài)的利別.WHO2000年世界衛(wèi)生報告中提到由健康的水平和分布、反應性的水平、分布和籌資公正性五部分組成.的績效測量方法評價各國衛(wèi)生服務系統(tǒng)，本研究考慮社區(qū)衛(wèi)生服務在城市衛(wèi)生體創(chuàng)中的基本醫(yī)療基底和公共衛(wèi)生網(wǎng)底作用，因此社區(qū)衛(wèi)生服務評價不可直接應用此指標體系。對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的成枕與工作程度的評價始于1973年Stafeild首次提出評價各種醫(yī)療保健機構的工作結構、過程與結果的工作模式。世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處

60、甘提出6條評價標準:(1)平等性指標(2)改善健康、減少疾病及其后果的指標(3)健進健康的社會方式的指標(4)保征健康的生活環(huán)境的指標(4)保證健康的工作環(huán)境指標(5)適當?shù)尼t(yī)療保健指標(6)知識的發(fā)展和其他指標我國迄今為止沒有統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務的評價指標體系，梁萬年教授在對社區(qū)衛(wèi)生服務模式進行評價時應用的指標體系分投入、服務內容、服務滿意度、效果效益、服務費用等5大類，細化為31小類共89項指標，這份指標體系比較全面的反映與衡量我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展狀況，因此也是本研究建立指標體系的一個重要依據(jù)。本研究建模不是對現(xiàn)實社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的完全復制，而是有重點、有主次，化繁為簡卻又有所提升的現(xiàn)實系統(tǒng)

61、的反映，需要根據(jù)需求進行系統(tǒng)規(guī)模、系統(tǒng)粗細的控制，因此，本系統(tǒng)基于建模目的有所選擇有所簡略的給出能夠反映社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)總體情況的指標;從系統(tǒng)建模的數(shù)據(jù)需求方面考慮，需要排除掉一些非主要的，數(shù)據(jù)資料不完整的指標，以此為基礎，確定社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)建模研究的評價指標體系(表2-1).表2-1社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)評價指標體系指標分類具體指標社會經(jīng)濟指標人口統(tǒng)計指標、居民平均收入、GDP增長率、15歲以上成人識字率投入指標政府專項經(jīng)費投入量、設備總值、社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)、建筑設施總面積、醫(yī)保頂蓋機構數(shù)、醫(yī)保硯蓋服務項目數(shù)、萬人全科醫(yī)生數(shù)、本科及以上學歷全科醫(yī)生比例、中專及以上學歷護士比例衛(wèi)生保健指標健康教育理蓋率、免疫硯蓋率、地方病控制率、兒童保健系統(tǒng)管理率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率慢性病管理指標慢性病管理病種數(shù)、高血壓病息者管理率、腦卒中后遺癥患者管理率、己管理高血壓息者血壓控制率、已管理精尿病息者血糖控制率服務量指標門診服務量、住院服務量、康復服務量.預防保健工作量、準公共服務量醫(yī)療質量指標門診處方合格率、病平均確診天數(shù)、住院率門診病歷合格率、甲級病案率、治愈率、有效率、某類疾治愈平均天效、某類疾病治愈平均無數(shù)等、同一疾病反復住院率服務費用指標息者次均診療費用、住院次均費用、年家庭保健合同費收入、年家庭病床費收入、年固定資產(chǎn)增長率、年人員薪酬支出健康狀況指標要兒死亡