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1、一、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標準第一部分 非手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準 得分一、 科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標準。1、 檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2、 是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、 是否及時傳達會議內(nèi)容。4、 科務會、科周會是否記錄齊全。5、科室排班等資料是否及時上報10分1、每項不符合要求扣

2、5分。2.科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣10分二、依法執(zhí)業(yè)1.、嚴格執(zhí)行國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴格執(zhí)行人員準入制度。3、嚴格執(zhí)行技術準入制度。4、外出會診、手術、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5、嚴格執(zhí)行高風險診療操作的資格許可授權制度。1、檢查診療工作中國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。2、檢查科室人員準入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術準入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術或講座。5、有無越權操作記錄。5分每項不符合要求扣3分。三、住院患者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時、規(guī)范、

3、安全、有效、經(jīng)濟。3、診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄。 4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學、醫(yī)學倫理學要求。1、抽查住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷。3、因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術）或病情加重、住院時間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄。5、ICU病人主管科室每天副高職稱以上人員查房。6、常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。5分每項不符合要求扣3分。四、醫(yī)療文書質(zhì)量1、按照病歷書寫基本規(guī)范（2012年版）書寫病歷。2、病歷書寫

4、要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷95%，無丙級病歷。4、病歷七日歸檔率100%。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時打印視為未完成。30分1、每項病歷缺陷扣5分。2、每處醫(yī)師未簽字扣1分。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣4分。4、出現(xiàn)丙級病歷該項不得分。5、病歷七日歸檔率100%。五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況1、嚴格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查房制度、首診負責制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術前討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術準入制度等核心制度。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院

5、時間30天的患者進行管理與評價。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術管理制度。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落實情況，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關的核心制度的落實情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術準入等相關記錄。3、檢查住院時間超過30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負責制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。10分1.各種醫(yī)療工作制度落實執(zhí)行，一項不符合扣5分。2、每處醫(yī)囑未簽字扣1分。3.危重病人未及時下病危和搶救扣5分。六、單病種管理及臨床路徑工作1、各相關科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標準。3、建立單病種管理

6、登記，每月一次活動，提出持續(xù)改進措施，每季度對單病種管理進行總結分析。4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。1、檢查單病種管理制度，查相關登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、滿意度調(diào)查。15分1、未開展單病種管理扣15分。2、未開展臨床路徑工作扣15分。3、考核要點達不到要求每項扣5分。七、患者安全目標1、科室建立查對制度并在工作中落實。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、

7、毒麻精藥品管理符合要求。1、 抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標落實情況。2、 檢查危急值登記、處理記錄。3、 檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、 檢查不良事件報告情況。5、 檢查毒麻精藥品管理。5分1項不合格扣5分。八、醫(yī)患溝通情況1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進行醫(yī)患溝通。2、嚴格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。1、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術前等。2、對患者進行調(diào)查，了解溝通情況。5分1.醫(yī)患溝通、知情告知不達要求，每項扣3分。2、醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛該項不得分。九、醫(yī)療安全管理1、 科室有加強醫(yī)療安全管理的相關預案及措施。2、

8、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、 積極開展非處罰性不良事件報告制度。4、 不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。1、 檢查相關記錄：不良事件上報記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、 統(tǒng)計科室投訴及差錯、事故情況。3、 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。5分1、有過失投訴扣3分。2、發(fā)生醫(yī)療差錯扣3分。3、發(fā)生醫(yī)療事故扣5分。4、其他不符合要求每項扣1分。1.十、出院病人隨訪1、 科室出院病人隨訪率大于70%。2、 科室有特定患者隨訪。1、 檢查每月隨訪登記記錄。2、 檢查特定患者隨訪記錄。5分1、出院病人隨訪率不達標，每降低1個百分點扣1分。2、無特定患者隨訪扣2分。3、未進行隨

9、訪不得分。1.十一、醫(yī)療工作任務1、完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務，承擔急危重癥和疑難病癥的診療任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、對下級醫(yī)療機構進行技術指導，人員培訓。3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應急、支農(nóng)、援外及其他指令性任務1.檢查科室完成醫(yī)療任務情況。2、檢查科室對下級醫(yī)療機構進行技術指導、人員培訓執(zhí)行情況。3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務情況。5分要點一項不符合要求扣5分。第二部分 手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分一、科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管

10、理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動1次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標準。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達會議內(nèi)容。4、科務會、科周會等記錄是否齊全。5、科室資料是否及時上報。10分1、每項不符合要求扣5分。2.科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣10分二、依法執(zhí)業(yè)1、嚴格執(zhí)行國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴格執(zhí)行人員準入制度。3、嚴格執(zhí)行技術準入制度。4、外出會診、手術、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5、嚴格執(zhí)行高風險診療

11、操作的資格許可授權制度。6、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。1、檢查診療工作中國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。2、檢查科室人員準入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術準入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術或講座。5、有無越權操作記錄。5分每項不符合要求扣2分。三、住院患者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、診療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟。3、診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學、醫(yī)學倫理學要求。1、抽查住院病歷，重點考核本科常見住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、

12、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并癥的診斷。3、因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術）或病情加重、住院時間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄。5、ICU病人主管科室每天副高職稱以上人員查房，有無記錄。6、常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。5分每處不符合要求扣3分。四、醫(yī)療文書質(zhì)量1、按照病歷書寫基本規(guī)范（2012年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷95%、無丙級病歷。4、病歷七日歸檔率100%。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時

13、打印視為未完成。4、查看當月出院病歷歸檔記錄。30分1、每項病歷缺陷扣5分。2、每處醫(yī)師未簽字扣1分。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣4分。4、出現(xiàn)丙級病歷該項不得分。5、病歷七日歸檔率100%。五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況1、嚴格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查房制度、首診負責制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術準入制度等核心制度。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院超過30天、2周與1月再住院及非計劃再手術的患者進行管理與評價。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術管理制度。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落

14、實情況，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的核心制度的落實情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術準入等相關記錄。3、檢查住院超過30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負責制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。10分1.各種醫(yī)療工作制度落實執(zhí)行，一項不符合扣5分。2、每處醫(yī)囑未簽字扣1分。3.危重病人未及時下病危和搶救扣5分。六、手術管理1、 科室質(zhì)量管理與安全小組活動2、 嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度。3、 手術醫(yī)師分級授權管理、手術醫(yī)師評價與再授權4、 手術前進行小結和評估，對病情較重或手術難度較大的病人進行術前討論。5、 術前準備：術前診斷符合診療規(guī)范、手術適應癥明確、術式選擇合理、

15、簽署手術知情同意書，手術部位標識等，手術前查對無誤。6、 術中管理：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式及時告知家屬或代理人等，嚴格執(zhí)行手術安全核查和手術風險評估。7、 術后處置：術后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術后觀察認真，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術后的病情再評估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預防措施符合規(guī)范。8、 術后24小時內(nèi)完成手術記錄，即時完成術后首程。9、 術后必須連續(xù)記錄3天病程記錄，術后3天內(nèi)要有術者或上級醫(yī)師查房記錄。1、查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記錄；管理材料。2、抽查病歷，重點考核本科前5位住院病種，檢查術前準備情況是否規(guī)范，檢查術前小結、術前討論執(zhí)行情況，重點檢查術前診斷、手

16、術適應癥、術式、輸血、選擇預防抗菌藥、風險防范等是否適當。3、檢查術中管理及術后處置是否符合規(guī)范。4、檢查重大手術、外請專家手術是否進行審批。5、檢查是否建有手術質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進行定期分析。10分考核要點一項達不到要求扣5分。七、單病種管理及臨床路徑工作1、各相關科室按照衛(wèi)生部要求病種施行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標準。3、建立單病種管理登記，定期總結分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，總結分析，1、各相關科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標準。3、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實施小組每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標進行評價4、科室建立單病種質(zhì)量

17、管理登記本5、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書。6、科室每兩周一次臨床路徑講評，填寫科室臨床路徑講評表。7、每月對臨床路徑情況進行總結8、每定期總結分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。9、對每個納入臨床路徑、單病種質(zhì)量管理的患者進行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析10、定期對患者進行臨床路徑、單病種質(zhì)量管理依從性檢查15分1、未開展單病種管理扣15分。2、未開展臨床路徑工作扣15分。1、 3、考核要點達不到要求每項扣5分。八、患者安全目標1、科室建立查對制度并在工作中落實。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及

18、處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全明白落實情況。2、檢查危急值登記、處理情況。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。3分1項不合格扣5分九、醫(yī)患溝通情況1、 按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進行醫(yī)患溝通。2、 嚴格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、 能為患者及其近系家屬提供相關的健康知識教育。1、 抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術前等。2、 對患者進行調(diào)查，了解溝通情況。3

19、分1.醫(yī)患溝通、知情告知不達要求，每項扣3分。2、醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛該項不得分。1、十、醫(yī)療安全管理1、 科室有加強醫(yī)療安全管理的相關預案及措施。2、 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、 積極開展非處罰性不良事件報告工作。4、 不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。1、 檢查相關記錄：不良事件上報記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、 統(tǒng)計科室投訴、差錯及事故情況。3、 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。3分1、有過失投訴扣3分。2、發(fā)生醫(yī)療差錯扣3分。3、發(fā)生醫(yī)療事故扣5分。4、其他不符合要求每項扣1分。1、十一、出院病人隨訪1、 科室出院病人隨訪率70%。2、 科室有特定患

20、者隨訪。1、 檢查每月隨訪登記記錄。2、 檢查特定患者隨訪記錄。3、 出院隨訪有效性總結分析（每季度）。2分1、出院病人隨訪率不達標，每降低1個百分點扣1分。2、無特定患者隨訪扣2分。3、未進行隨訪不得分。1、十二、醫(yī)療工作任務1、 完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務，承擔急危重癥和疑難病癥的診療任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、 對下級醫(yī)療機構進行技術指導、人員培1、 檢查科室完成醫(yī)療任務情況。2、 檢查科室對下級醫(yī)療機構進行技術指導、人員培訓執(zhí)行情況。3、 檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務情況。3分要點一項不符合要求扣5分。第三部分 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準（100

21、分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組1、按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法，有工作計劃并實施；2、有工作制度并落實；3、有各項工作記錄；4、科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式；5、有各級人員的崗位職責；6、有質(zhì)量與安全管理指標的統(tǒng)計，定期的分析、評價及整改記錄1.查看工作計劃和質(zhì)控小組活動記錄；2.查看工作制度及落實記錄；3.科室緊急替代制度、人員聯(lián)系方式是否有效及時更新；4.提問各級人員崗位職責；5.各項管理指標有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分析評價整改記錄；10分每項不符合扣3分2、人員管理1、固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%；2、主治以上職稱醫(yī)師不少

22、于70%；3、科主任具有副高及副高以上職稱不扣科室分3、培訓管理1、有急診專業(yè)培訓與考核的記錄；2、有科室的培訓計劃；3、無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進行單獨值班情況;4.重點病種的服務流程、規(guī)章制度培訓、急診急救技術的培訓，5.急診醫(yī)師技能培訓與考核、技能評價與再培訓的相關記錄。1. 查看科室培訓計劃；2. 查看科室培訓考核記錄并是否按照規(guī)范進行；3. 查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；4. 查看重點病種培訓資料并提問有關人員；5. 技能培訓考核及再培訓記錄；10分每項不符合扣3分4、急診搶救工作的管理1、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程（重點為重點病種）；2、急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主

23、持與負責3、搶救記錄符合要求。4、定期分析、總結1.查看搶救流程；2.查搶救記錄是否主治以上主持、書寫是否規(guī)范；3.是否定期有分析總結；10分每項不符合扣4分5、急診留觀患者的管理1、有急診留觀患者的管理制度與流程；2、有急診留觀患者超過72小時的處置措施并落實（上報、處置登記本）3.有無床時的告知（建議先請專業(yè)科室會診48小時內(nèi)未能收住專業(yè)科室的報醫(yī)務科，登記協(xié)調(diào)）4.患者安全（兩種以上身份識別、口頭醫(yī)囑的規(guī)定，危急值的管理）。1.查看制度提問掌握情況；2.留觀病人是否請?？茣\，48小時是否上報，登記是否全面；3.醫(yī)師查房時是否核對患者信息，危急值登記，處置有記錄；10分 每項不符合扣5分

24、6、急診患者優(yōu)先住院的管理1、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機制并嚴格執(zhí)行；2、有急危重癥患者流向情況的分析記錄；3、有保障需要住院治療的患者能夠及時收入相應病房的措施；4、有收住科室無床位時的管理規(guī)定；無床時的告知（包括急診及院內(nèi)）5、滯留急診觀察比例下降（做數(shù)據(jù)對比）（上報、處置登記本）1.查看制度，提問；2.查看登記本及定期分析記錄；3.查看病歷是否告知；4.查看留觀病人登記本；10分每項不符合扣3分7、重點病種的管理1、有重點病種急診服務流程與時限的規(guī)定并嚴格執(zhí)行；2、有相關培訓與教育記錄；3、有重點病種患者急診診療過程的記錄。4.按照病情分級登記數(shù)據(jù)，重點病種有服務時限（學習記錄提問

25、、重點病種登記本及病歷追溯）1.查看流程，會診是否及時；2.查看培訓記錄；3.查看留觀病歷；4.查看病歷及登記本；10分每項不符合扣3分8、會診管理1、急診搶救與會診的相關制度并嚴格執(zhí)行；2、科室人員100%知曉；3、有相關的會診記錄（會診登記及追溯查看）4、申請會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。5、病程記錄中記錄及時1.提問會診制度；2.查看會診登記本；3.查看病歷；10分每項不符合扣3分9、預檢分診1.有專門的檢診分診人員，有培訓，熟悉業(yè)務，有分診登記，定期分析總結，提高分診正確率。1.查看排班本；2.查看登記本；3.查看培訓記錄4.查看定期分析總結；10分每處不符合扣2.5分10、病情評估管理1、有

26、急診創(chuàng)傷患者“嚴重程度評估”記錄。2、定期對結果進行評價、分析（做數(shù)據(jù)登記及對比、可做圖表）3.留觀、門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意事項告知（相當于門診溝通）1.查看病歷；2.查看總結分析表；3.查看病歷是否門診溝通；10分每項不符合扣5分11.科室級應急制度1.急診內(nèi)外科，院前急救科要有相應的應急預案，并實施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應急預案。內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應急預案。護理單元為病人增多的應急預案。1.查看資料；5分每項不符合扣5分12.院前與院內(nèi)交接急診護士與120人員及病房間有交接記錄1.查看交接單；5分每項不符合扣5分檢查人員按要求逐條認真檢查、

27、逐條記錄、評價；科室質(zhì)量與安全小組對存在問題進行討論，制定措施。第四部分 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核辦法分值扣分標準得分一、麻醉科室質(zhì)量與安全管理1、科室質(zhì)量與安全管理小組職責、計劃、記錄。2、工作制度、崗位職責、診療規(guī)范及培訓等。3、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫建設及麻醉質(zhì)量評價。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、隨機提問工作制度及崗位職責。3、查看診療規(guī)范的落實情況，查看各種制度的培訓記錄。4、查看麻醉數(shù)據(jù)庫。5、對麻醉質(zhì)量有分析、總結、評價記錄。15分每項不符合要求扣5分2.麻醉醫(yī)師資格分級授權管理1.有無越級麻醉。2.獨立實施麻醉醫(yī)師具備中級以上任職資格

28、。3.知曉率100%。1、檢查科室人員技術準入情況（資格證書）。2、隨機提問麻醉醫(yī)師資格分級授權制度及流程。3、有無越權麻醉記錄。4、查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價與再授權的檔案資料。10分每項不符合要求扣3分3.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論1.高風險擇期手術、新開展手術和麻醉方法,進行麻醉前討論。2.明確患者麻醉前病情評估的重點范圍-手術風險評估-術前麻醉準備-綜合評估。1、查看麻醉討論記錄及總結分析資料。2、抽查病歷檢查手術風險評估、術前麻醉準備及綜合評估的執(zhí)行情況。3、有無術前討論制度及麻醉前病情評估制度。10分1、每缺一項制度2分2、無麻醉討論記錄扣3分3、無討論分析扣4分4、病例中的病

29、情評估一項不符合要求扣3分。4.麻醉計劃及麻醉知情同意管理1.麻醉計劃記錄于病歷中,包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。2.根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。3.變更麻醉方法要有明確的理由,并獲得上級醫(yī)師的指導和同意,家屬知情,記錄于病歷/麻醉單中。4.科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結、分析。1、抽查病歷檢查麻醉計劃的執(zhí)行情況。2、查看變更麻醉的記錄、總結和分析資料。3、根據(jù)麻醉計劃，查看麻醉前的準備情況。4、抽查變更麻醉的病歷，看有無再次知情同意的簽署。10分每處達不到要求扣4分5.手術安全核查執(zhí)行及麻醉記錄單書寫管理1.嚴格執(zhí)行三步手術安全核查。2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單

30、。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。1、抽查病歷，考核手術安全核查的執(zhí)行情況。2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范。3、檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記錄15分1、 檢查病歷中每項缺陷扣3分。2、 麻醉單記錄不規(guī)范每處扣2分。3、 麻醉單內(nèi)容簡單扣4分。4、科室無資料扣5分6.麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理1.意外及并發(fā)癥及時報告。2.處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中。4.對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定期自查、分析、整改。1、有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范2、提問意外及并發(fā)癥的處理流程。3、查看處理過程的記錄4、查看分析、整改資料10分1、提問一人不知曉扣5

31、分。2、材料檢查每處不合要求扣3分。7.麻醉復蘇室管理1.監(jiān)護結果和處理均有記錄。2.轉(zhuǎn)出的患者有評價標準(全身麻醉患者Steward評分)。3.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程，內(nèi)容、時間等記錄完整。4.科室定期自查、分析、整改。1、檢查麻醉復蘇室的人員與設備配備情況。2、查看科室對麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標準與流程。3、查看交接記錄。4、查看患者在復蘇室的各種記錄。5、查看科室自查總結分析整改資料10分每項不合要求扣4分8.術后患者鎮(zhèn)痛治療管理1.術后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范，定期培訓與考核，認真執(zhí)行操作規(guī)范與流程。2.鎮(zhèn)痛治療效果正確評價,有記錄。3.器材與藥品使用合理。4.科室定期自查、分析、

32、整改。1、查看術后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓記錄。2、提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程的情況。3、檢查麻醉效果評價記錄。4、檢查科室自查的資料，分析整改資料。5、檢查病人術后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況。10分每項不符合要求扣4分9.自體輸血及術中輸血管理1.麻醉科與手術科室和輸血科有效溝通記錄。2.術中輸血制度及流程，自體輸血管理。3.手術用血前評估和用血療效評估，麻醉科對術中用血的總結、分析、整改記錄。1、查看有效溝通記錄。2、抽查病歷，按臨床用血管理檢查。3、檢查用血效果評價記錄4、抽查術中輸血的制度與流程的知曉情況、執(zhí)行情況。5、查看術中用血的總結分析資料。10分每項不符合要求扣4分第五部分 門診質(zhì)

33、量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分綜合管理指標34分組織紀律1、各科室工作人員要提前到崗，按時開診。2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。3、堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。4、不得為謀求經(jīng)濟利益向外介紹病人、檢查與購藥。5、診室內(nèi)嚴禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫(yī)院下達的各項指令性任務。1、抽查2、抽查3、抽查4、抽查5、抽查6、查資料71-3 每1人次不符合要求，扣2分。4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣7分6 未按要求完成，扣4分；無記錄扣2分；記錄不完善扣1分。出診管理1、門診專家排班相對固定，每月20日前報醫(yī)務科。2、因故不能按時出診者，經(jīng)科主任批

34、準，提前1天報醫(yī)務科3、認真落實普通門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。1、抽查2、抽查3、抽查61、未按時報送排班表，扣3分。2、未經(jīng)同意擅自換班者，扣3分。3、職責落實不到位，一次扣3分。預約掛號開展診間預約服務，有登記。查記錄4未開展診間預約服務，扣4分。未開展出院復診患者中長期預約，扣2分?？剖屹|(zhì)控小組1、建立質(zhì)量控制組織、定期質(zhì)量考核。2、每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問題，原因分析，整改措施，同時整改責任落實到人，并記錄落實效果。3、每月底將科室質(zhì)控記錄上報醫(yī)務科。1、檢查科室質(zhì)量控制小組制度、職責、質(zhì)控記錄。2、檢查科室質(zhì)控記錄。3、檢查上報資料。7每缺一項扣

35、4分，未隨工作的不斷延伸完善，扣2分。質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；未提出整改措施或未落實到人，每一項扣2分。醫(yī)療質(zhì)量指標38分醫(yī)療文書書寫1、門診病歷書寫合格率90%。2、門診處方書寫合格率95%。3、各種申請單合格率95%。1、查門診病歷。2、查門診處方。3、查門診申請單合格率。20每份病歷不合格，扣5分。每份處方不合格，扣5分。每份申請單不合格，扣3分。診療質(zhì)量1、嚴格落實門診首診負責制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人。 2、急診搶救病人必須在10分鐘內(nèi)開始處置，院內(nèi)急診會診必須在10分鐘內(nèi)到位。3、對未能明確診斷的門診患者及時組織會診、留觀或收住院。無診療缺失。4、嚴禁無適應癥開大處方。5

36、、門診與出院診斷符合率90%。6、嚴格落實門診會診制度及多學科綜合門診管理制度，門診3次確診率95%。7、急診搶救成功率80%。1、抽查門診病歷。2、抽查3、查記錄、查病歷記錄4、抽查大處方5、查病歷記錄6、查病歷記錄7、查記錄251、未按要求執(zhí)行，一次扣5分。2、不符合要求，一次扣5分。3、不符合要求，一次扣2分。4、重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實際情況處罰。5、違反規(guī)定扣3分/張。6、不達標，扣3分。7、不達標扣4分。服務質(zhì)量指標28分優(yōu)化服務流程1、嚴格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。2、落實首診負責制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗，不得以任何理由推諉病人。3、做好彈性排班

37、，縮短高峰時段患者門診等候時間。4、開診雙休日門診、節(jié)假日門診。5、積極開展同級醫(yī)療機構檢驗結果互認工作，實行“一單通”。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。1、查登記本2、定期檢查3、定期檢查4、查門診排班表5、查門診患者病歷記錄6、科室發(fā)放宣傳材料151、未建立登記本，一次扣2分。2、未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣3分。3、人員配置不合理，一次扣2分。4、未執(zhí)行扣4分。5、未執(zhí)行扣2分。6、無專業(yè)宣傳，扣2分。服務態(tài)度1、加強醫(yī)患溝通，主動服務，用心服務，尊重病人的知情同意權，工作中無因溝通不到位所導致的投訴。2、病人滿意度調(diào)查90%。1、查投訴記錄2、定期考核10投訴1人次，扣4分。病人滿意度調(diào)查低于90%，扣

38、2分；每月滿意度排名最后2名，各扣2分。診療秩序1、查體等治療性科室，對病人要給予適當遮擋，以保護病人的隱私。2、物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。定期檢查6一項不達標，扣4分。第六部分 重癥醫(yī)學科質(zhì)量考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分一、科室設置基本要求。1 有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。2 信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能3 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比081，護士人數(shù)與床位數(shù)之比達到2531。4 保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用。5 重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%5%。1.設備保養(yǎng).維護.校驗.使用記錄本設

39、備有使用說明，及時設置設備報警數(shù)值（如心電圖報警數(shù)值設置），設備備用完好2.查看科室人員配備.提示人員配備合理 3.查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況10考核要點不達標每項扣5分二、科室技術資格管理1 有醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。達到重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求。2 對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。3 醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。4 護理員、保潔員經(jīng)過相關知識培訓考核后上崗。5 對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理。6 有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提

40、高狀態(tài)。1.查看相關制度與程序.醫(yī)護人員準入資格證明2.醫(yī)護人員培訓考核材料. 考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格3.保潔員培訓考核材料4.高風險授權資料.定期評估資料.再授權管理資料5.定期考核再培訓.再授權資料6.現(xiàn)場提問或演示重癥醫(yī)學科基本技能要求20考核要點不達標每項扣5分三、危重患者管理1有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責2有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率90%。有符合轉(zhuǎn)出標準患者及時轉(zhuǎn)到相應科室的相關規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。3對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。疾病嚴重程度評估率達100%。

41、4有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。抗菌藥物合理使用率90%。5有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。7科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。8有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。9有多學科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。并定期分析總結，制定整改措施，顯示持續(xù)改進10.有落實核心制度的相關規(guī)定與措施1.現(xiàn)場提問相關人員規(guī)章制度.崗位職責.各項技術規(guī)范流程.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標準及相關流程.收治范圍，抗生素使用相關管理規(guī)定.分級查房制度及執(zhí)行

42、程序.多學科協(xié)作與支持機制.落實核心制度的相關規(guī)定與措施2數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示符合率合格3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象4培訓考核資料5科室定期開展針對性質(zhì)量評價6查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級查房制度.主治醫(yī)師以上負責診療活動7.查閱病歷要求體現(xiàn)專科支持，并能定期分析總結制定整改措施持續(xù)改進30提問不熟練每人次扣6分其他考核要點不達標每項扣8分四、科室質(zhì)控管理1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3 有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4 質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、

43、分析、整改。5 科室能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效6 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。7 落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。1. 查閱管理小組成員.工作計劃.工作記錄相關制度規(guī)范2. 管理小組活動記錄，分析總結記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn)3. 質(zhì)量管理工具運用情況4. 提問相關應急預案5. 不良事件無責上報制度落實統(tǒng)計情況.并提問相關流程20考核要求每項不合格扣5分提問回答不合格每項扣4分五、指標管理有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標、抗菌藥物合理使用率90%。非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺

44、炎（）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率90%有落實相關指標的具體措施，并根據(jù)相關指標的分析改進質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進有成效。要求有落實各項相關指標的具體措施，并根據(jù)相關指標的分析改進質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進有成效。查閱相關資料現(xiàn)場提問醫(yī)護人員具體措施及指標內(nèi)容20提問回答不合格每人次扣5分每項指標不符合要求情況扣6分第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項

45、目考核標準考核方法分 分值扣分標準得分一、科室基本設置按照醫(yī)療機構血液透析室基本標準的各項要求設置血液透析室建設符合標準要求，管理規(guī)范1分區(qū)布局（1）布局和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復用的，還應設置復用間。2房屋、設施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于32平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和

46、廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積15倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設施能夠滿足正常工作的需要。3設備（1）基本設備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設備。（2）急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進。持續(xù)改進有成效，布局與分區(qū)、設施

47、設備配置完全符合相關規(guī)定1. 現(xiàn)場查看透析室布局. 房屋、設施.設備2. 現(xiàn)場查看設施配置.搶救設備.信息化設備3. 查看問題反饋改進情況10考核要點每項不達標扣3分扣完為止二、人員配備1至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業(yè)技術職務任職資格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負責人應當由具備腎臟病學副高以上專業(yè)技術職務任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。2每臺血液透析機至少配備04名護士；血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術職務任職資格的注冊護士擔任。3至少有1名技師，該技師應當具備機械和電子學知識以及一定

48、的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機和水處理設備的性能結構、工作原理和維修技術；4醫(yī)師、護士和技師應具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓經(jīng)歷。查看排班本及人員配備查看相關人員資質(zhì)證書.培訓證書5考核要點不達標每項扣2分三、質(zhì)量管理制度與崗位職責1有質(zhì)量管理制度，按照血液凈化標準操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。2崗位有明確職責.相關人員知曉其履職要求3對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，并有控制措施。4.通過信息系統(tǒng)加強血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關數(shù)據(jù)，促進質(zhì)量持續(xù)改進。5有保障崗位配置和人員培訓的管理措施。6.對醫(yī)、護、技

49、人員的履職能力進行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范。現(xiàn)場提問相關應知會內(nèi)容查閱重點環(huán)節(jié)及高危因素監(jiān)測資料.控制措施等資料查閱信息系統(tǒng)監(jiān)測資料查閱定期評價資料查閱管理措施資料10提問不合格每人次扣3分考核要點不合格每項扣4分四、患者登記及病歷管理1有血液透析患者接診、登記相關制度，實施患者實名制管理。2透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。3病歷書寫規(guī)范，有培訓與教育。登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進措施落實。查閱相關制度抽查相關病歷3份病例書寫規(guī)范培訓資料改進措施及落實情況資料10考核要點不合格每項扣3分五、設備的操作規(guī)范與設維護。1有設備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓。2建立透析設備

50、檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。設備使用與維護有記錄。3.設備操作規(guī)范，設備維修響應及時，使用、維修記錄完整，改進措施落實。查看設備運行情況設備維護.校驗.運行記錄.使用說明完整現(xiàn)場提問設備操作情況改進措施落實資料5考核要點不合格每項扣2分六、緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理1有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。2有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3對上述內(nèi)容有培訓，相關人員均能熟練掌握。4對應急預案與處理

51、流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。5有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結分析，有改進措施。6按規(guī)定實施不良事件無責報告。7對措施落實情況進行追蹤與成效評價，顯示持續(xù)改進。1. 查看相關預案并提問2. 查看緊急處理流程并提問3. 演練相關資料4. 不良事件無責上報資料并提問上報流程5. 相關分析總結資料，措施落實情況評價資料。6. 數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進20提問不合格每人次扣3分考核要點不合格每項扣2分七、透析液配制1透析液和透析粉符合國家標準。2透析液配制有操作常規(guī)?？剖野凑罩贫群土鞒搪鋵嵄O(jiān)督檢查并記錄查閱標準及操作常規(guī).監(jiān)督記錄現(xiàn)場提問相關內(nèi)容5提問不合格每人次扣3分考核要點不合

52、格每項扣2分八、質(zhì)量與安全管理1由科主任、護士長等相關人員組成質(zhì)量管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。2有保證醫(yī)療服務質(zhì)量的相關文件（各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程）。3.科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次。4.質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進。查閱管理小組資料.工作計劃.記錄.相關文件.活動記錄.等管理資料提問相關技術規(guī)范.制度至少5人次10提問不合格每人次扣3分考核要點不合格每項扣2分九、質(zhì)量與安全管理指標1血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。2有運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎數(shù)據(jù)血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護理人員。年度血液透析（

53、簡稱“血透”）總例數(shù)。年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。年度血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標年度溶質(zhì)清除（尿素下降率65%）例數(shù)。年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110/）例數(shù)。年度鈣磷代謝（鈣磷乘積552/2）例數(shù)。年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進血清甲狀旁腺素（）100300/例數(shù)

54、。年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。年度血壓控制（透析間期血壓90/60150/90）例數(shù)。年度平均每名患者透析時間例數(shù)。年度患者主觀舒適度評價。年度腹膜透析例次。3定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價，對存在問題有改進措施。4科室運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。查閱相關流程文件查閱實時記錄資料查閱相關指標數(shù)據(jù)采集資料定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價，有改進措施并落實。運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。25相關資料不全每項扣8分無管理工具運用扣10分無定期分析評價扣

55、10分第八部分 檢驗科質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分一、科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標準。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2是否按時參加醫(yī)院及科室會議。是否及時傳達會議內(nèi)容。科務會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。20分考核要點一項不達標扣8分。二、依法執(zhí)業(yè)1、臨床檢驗科設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構臨床實

56、驗室管理辦法。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法、臨床基因擴增實驗室管理暫行辦法、病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例等有關法律法規(guī)。3、嚴格執(zhí)行人員準入制度。4、嚴格執(zhí)行技術準入制度。5、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程。1、檢查診療工作中國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。2、檢查科室人員準入執(zhí)行情況。3、檢查科室開展新技術準入及質(zhì)控記錄。4、檢查執(zhí)行技術操作規(guī)程情況。5分考核要點一項不達標扣2分。三、臨床檢驗項目開展情況1、按照衛(wèi)生部規(guī)定的檢查項目和檢驗方法開展工作，不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應用的項目和方法開展臨床檢驗工作。2、檢驗項目能滿足臨床

57、需要，能及時提供檢查結果。3、提供24小時急診檢驗服務，急診檢驗項目能滿足臨床需要。 4、開展新的檢驗項目有審批程序與處理記錄。5、醫(yī)務科對新技術、新項目定期督導檢查，對存在問題持續(xù)改進。1、檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法。2、檢查有關資料及記錄。3、現(xiàn)場抽查日間、夜間的急診檢驗工作。4、檢查新技術、新項目開展情況。10分考核要點一項不達標扣3分。四、全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進落實情況1、由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結果。2、開展的檢驗項目應有室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有失控記錄及失控處理程序。標本采集、保送、運送和交接有明文規(guī)定。不合適的標本有處理的標準和記錄。3

58、、參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心所組織的室間質(zhì)控指標達到規(guī)定要求。臨床化學、檢驗學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒PCR等室間質(zhì)評全面合格（PT80%）。臨床微生物室間質(zhì)評全年細菌鑒定正確率80%。4、室間質(zhì)評不合格項目有分析、處理程序、改進措施。5、對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。6、有標本查對制度。1、檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì)。2、檢查室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評的有關資料、合格證明。3、檢查失控記錄和失控處理程序。4、檢查對床旁檢驗項目比對和質(zhì)量控制記錄。5、檢查標本查對制度執(zhí)行情況。25分考核要點一項不達標扣6分。五、檢查報告審核制度標準1、檢查報告的準確性、及時性、規(guī)范性及審核制度。2、急診、平診檢驗結果按規(guī)定時間出具報告。急診檢驗報告時間，臨檢項目30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目2小時；臨檢常規(guī)項目30分鐘，生化免疫常規(guī)項目