《醫(yī)院護(hù)理部管理考核方案.doc》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)院護(hù)理部管理考核方案.doc（23頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第一篇 質(zhì)量管理考核體系二、質(zhì)量管理考核制度為了加強(qiáng)醫(yī)院的科學(xué)管理，保證各項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，全院各級(jí)各類(lèi)人員必須遵守國(guó)家的法律法規(guī)及各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，做到層級(jí)管理清晰，責(zé)、權(quán)明確，醫(yī)院管理有章、活動(dòng)有序、嚴(yán)格考核，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化管理的軌道。根據(jù)醫(yī)院具體實(shí)際，特制訂院科兩級(jí)管理考核制度，醫(yī)院實(shí)行質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制，科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。3、每月25日前，護(hù)理部需完成20份門(mén)診患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷、每個(gè)住院科室各20份住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷；醫(yī)院辦公室需完成每個(gè)相關(guān)科室各10份醫(yī)技、行后配合臨床滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，并于30日前對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總分析。4、科主任、護(hù)士長(zhǎng)以此內(nèi)容對(duì)本科

2、室科員進(jìn)行考核，并在科室內(nèi)部有考核記錄，此考核結(jié)果體現(xiàn)在二次分配中。8、考核結(jié)果直接跟績(jī)效掛鉤，醫(yī)院辦公室于每月15日前匯總考核扣分結(jié)果并提交財(cái)務(wù)科，由財(cái)務(wù)科執(zhí)行100元/分的扣罰，直接從當(dāng)月績(jī)效中扣除，能明確責(zé)任人的由責(zé)任人承擔(dān)，否則由科室平攤。第二篇 質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)三、病歷質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值1、病案首頁(yè)1.1 各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范醫(yī)療信息未填寫(xiě)(指空白首頁(yè))乙級(jí)傳染病漏報(bào)乙級(jí)血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤乙級(jí)主要診斷選擇錯(cuò)誤4無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字1藥物過(guò)敏未填寫(xiě)1有病理診斷報(bào)告，病理診斷未填寫(xiě)1不規(guī)范書(shū)寫(xiě)(指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏

3、項(xiàng))0.2/項(xiàng)2、入院記錄2.1 入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)無(wú)入院記錄或無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字的入院記錄丙級(jí)2.2 在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成丙級(jí)3、一般項(xiàng)目3.1 一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)4、主訴4.1 主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間缺主訴或主訴有遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救乙級(jí)4.2 簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字1未導(dǎo)出第一診斷24.3 主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱(chēng)代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的25、現(xiàn)病史5.1 現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生

4、、演變、診療等方面的詳細(xì)情況缺現(xiàn)病史或現(xiàn)病史有遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救乙級(jí)5.2 主訴與現(xiàn)病史相符主訴與現(xiàn)病史不符55.3 起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫(xiě)有無(wú)誘因15.4 主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項(xiàng)5.5 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征15.6 疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過(guò)未描述2/項(xiàng)5.7 一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.55.8 經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述缺或描述不準(zhǔn)確25.9 其他有

5、其他欠缺或描述不準(zhǔn)確酌情扣分6、既往史6.1 既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病1/項(xiàng)6.2 手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)6.3 藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史或與首頁(yè)不一致16.4 其他有其他欠缺或描述不準(zhǔn)確酌情扣分7、個(gè)人史7.1 記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個(gè)人史描述有遺漏17.2 婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范1/項(xiàng)7.3 其他：如新生兒、嬰兒、胎兒、圍產(chǎn)期情況、喂養(yǎng)史、發(fā)育史等有其他欠缺或描述不準(zhǔn)確酌情扣分8、家族史8.1 記錄與疾

6、病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類(lèi)似本病病史如系遺傳疾病，病史詢(xún)問(wèn)少于三代家庭成員18.2 直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況？1/項(xiàng)9、體格檢查9.1 項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完整、正確缺體格檢查或體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征乙級(jí)頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)1/項(xiàng)9.2 與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)9.3 專(zhuān)科檢查情況全面、正確專(zhuān)科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)9.4 其他有其他欠缺或描述不準(zhǔn)確酌情扣分

7、10、輔助檢查10.1 與本次疾病相關(guān)的主要檢查必須有檢查結(jié)果報(bào)告并錄入“診療經(jīng)過(guò)”，外院檢查必須有檢查結(jié)果報(bào)告單，附在病歷中；醫(yī)保農(nóng)合病人做大型醫(yī)療設(shè)備檢查必須有申請(qǐng)單無(wú)輔助檢查結(jié)果報(bào)告或雖有報(bào)告但未記錄或記錄有缺陷，或無(wú)大型醫(yī)療設(shè)備檢查申請(qǐng)111、診斷11.1 初步診斷疾病名稱(chēng)規(guī)范、主次排列有序無(wú)初步診斷（入院診斷）或診斷錯(cuò)誤丙級(jí)主要疾病漏診、主次排列錯(cuò)誤丙級(jí)初步診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：如以癥狀或體征待查代替診斷等111.2 有醫(yī)師簽名缺執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名212、首次病程記錄12.1 首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者人院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄未在患者人院后8 小時(shí)內(nèi)完成丙級(jí)12.2 將入院病史、體

8、檢及輔助檢查歸納提煉，寫(xiě)出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)無(wú)病例特點(diǎn)乙級(jí)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉212.3 擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論缺診斷依據(jù)、擬診討論、或鑒別診斷乙級(jí)未分析討論或分 析討論不夠412.4 針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路缺診療計(jì)劃5診療計(jì)劃用套話(huà)、無(wú)針對(duì)性、不具體212.5 中醫(yī)癥狀及理論方藥保持一致中醫(yī)癥狀與理法方藥不一致513、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄13.1 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成

9、乙級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房后未簽字113.2 記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)113.3 記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似313.4 上級(jí)醫(yī)師查房需對(duì)方劑藥物進(jìn)行分析未分析方劑藥物114、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄14.1 按規(guī)定書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次）對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄的2/次危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄3/次14.2 主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)

10、包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見(jiàn)2/次14.3 按規(guī)定書(shū)寫(xiě)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)疑難或危重病例一周無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄乙級(jí)一般患者一周無(wú)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)（扣查房醫(yī)師）2/次15、日常病程記錄15.1 需記錄舌脈及相關(guān)癥狀無(wú)舌脈及相關(guān)癥狀記錄1/次15.2 記錄患者自覺(jué)癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理

11、措施等2/次15.3 按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者2/次對(duì)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者3/次15.4 記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見(jiàn)及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的記錄1/次15.5 記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次15.6 記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次15

12、.7 普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成乙級(jí)15.8 會(huì)診記錄單填寫(xiě)應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的1/次15.9 病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1/次15.10 發(fā)現(xiàn)非本專(zhuān)科情況有處理并記錄，有困難時(shí)及時(shí)請(qǐng)相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診并記錄發(fā)現(xiàn)非本專(zhuān)科情況無(wú)處理及記錄，有困難時(shí)未及時(shí)請(qǐng)相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診并記錄3/次15.11 有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成乙級(jí)15.12 嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及技術(shù)準(zhǔn)入制度，特殊或有創(chuàng)

13、診療措施按相關(guān)規(guī)定有上級(jí)醫(yī)師審批和相應(yīng)病程記錄特殊或有創(chuàng)診療措施未按相關(guān)規(guī)定有上級(jí)醫(yī)師審批和相應(yīng)病程記錄2/次15.13 有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作時(shí)間、過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作時(shí)間、過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名215.14 已輸血病例中應(yīng)有輸血前經(jīng)血傳播性疾?。?項(xiàng)）檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)經(jīng)血傳播性疾病輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄丙級(jí)15.15 輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類(lèi)及量、有無(wú)輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無(wú)記錄或記錄有缺陷11

14、5.16 搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成乙級(jí)15.17 搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無(wú)死亡搶救記錄（放棄搶救除外）丙級(jí)搶救記錄有缺陷2/項(xiàng)開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致乙級(jí)15.18 交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄在交接班、轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成乙級(jí)交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同乙級(jí)15.19 出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄215.20 住院超過(guò)30天有階段小結(jié)住院超過(guò)30天無(wú)有

15、階段小結(jié)乙級(jí)15.21 其他病程書(shū)寫(xiě)有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分16、圍手術(shù)期記錄16.1 術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等無(wú)術(shù)前小結(jié)乙級(jí)術(shù)前小結(jié)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等216.2 擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄乙級(jí)16.3 應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄316.4 有手術(shù)前一天病程記錄無(wú)手術(shù)前一天病程記錄216.5 有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪(fǎng)視患者的記錄，并需麻醉師簽字無(wú)麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪(fǎng)視患者的記錄或無(wú)麻醉師簽字2/項(xiàng)16.6 應(yīng)有患者接人手術(shù)室后

16、手術(shù)者、麻醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄216.7 手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成乙級(jí)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字516.8 麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成并簽字無(wú)麻醉記錄丙級(jí)無(wú)麻醉師簽字216.9 術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、手術(shù)離體組織情況（含去向）、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后病程記錄或記錄

17、不規(guī)范3缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)16.10 應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄216.11 植入體內(nèi)的人工材料條形碼粘貼于病歷中植入體內(nèi)的人工材料條形碼粘未貼于病歷中丙級(jí)16.12 手術(shù)安全核查表填寫(xiě)完整，規(guī)范缺手術(shù)安全核查表丙級(jí)無(wú)醫(yī)師簽字2手術(shù)安全核查表填寫(xiě)不完整，欠規(guī)范或評(píng)估錯(cuò)誤1/項(xiàng)16.13手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫(xiě)完整，規(guī)范未填寫(xiě)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表乙級(jí)無(wú)醫(yī)師簽字2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫(xiě)不完整，不規(guī)范1/項(xiàng)16.14有手術(shù)離體組織病理檢查結(jié)果記錄及分析（未送病理檢查需做說(shuō)明）有手

18、術(shù)離體組織病理檢查無(wú)報(bào)告單5有手術(shù)離體組織病理檢查結(jié)果，無(wú)記錄及分析216.15 術(shù)后病程記錄有患者生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果、切口愈合情況、手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施及觀察等記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范1/項(xiàng)16.16 其他病程書(shū)寫(xiě)有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分17、出院（死亡）記錄17.1 于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間具體到分鐘缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成丙級(jí)缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無(wú)死亡原因和時(shí)間217.2

19、 死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄丙級(jí)死亡病例討論記錄不規(guī)范218、知情同意書(shū)18.1 手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)；輸血前無(wú)核對(duì)雙簽字者丙級(jí)18.2 手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等無(wú)醫(yī)師簽名1缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范2/項(xiàng)18.3 使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)218.4 患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書(shū)”

20、無(wú)醫(yī)師簽名2病危（重）通知書(shū)應(yīng)發(fā)未發(fā)518.5 選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)乙級(jí)18.6 自動(dòng)出院或放棄治療應(yīng)有患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)518.7 非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書(shū)非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)5非授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)518.8 需有“石膏夾板外固定術(shù)的注意事項(xiàng)告知書(shū)”、“骨折內(nèi)固定術(shù)的注意事項(xiàng)告知書(shū)”每缺一份告知書(shū)（僅限骨傷科住院和門(mén)診）219、醫(yī)囑單及輔助檢查19.1 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確119.2 醫(yī)囑內(nèi)容

21、應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容119.3 每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名119.4 每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名醫(yī)囑無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名）乙級(jí)19.5 住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果119.6 使用法定劑量單位未使用法定劑量單位1/處19.7 已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄519.8 手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前

22、常規(guī)檢查1/項(xiàng)19.9 病房?jī)?nèi)快速血糖檢測(cè)結(jié)果、BNP檢測(cè)結(jié)果必須有檢驗(yàn)人員簽名，并記錄日期無(wú)簽名或未記錄日期1/次19.10 所開(kāi)具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致519.11 輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記119.12 住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單乙級(jí)19.13 其他有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分20、書(shū)寫(xiě)基本原則20.1 嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為丙級(jí)20.2 病歷書(shū)寫(xiě)（含簽名）應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水未按規(guī)定使用墨水120.3 修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫(huà)線(xiàn)標(biāo)識(shí)，修改處

23、注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范1/處20.4 各種記錄應(yīng)當(dāng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名220.5 病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫(xiě)不完整或信息記錄有誤1/項(xiàng)20.6 醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致520.7 醫(yī)囑所開(kāi)具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致520.8 病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致一般患者病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致2危重患者病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不

24、一致520.9 病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾520.10 病歷完整，無(wú)缺頁(yè)缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整丙級(jí)20.11 字跡清楚字跡潦草難以辨認(rèn)或有3處以上錯(cuò)別字220.12 病歷排列順序規(guī)范，報(bào)告單粘貼整齊病歷排列順序混亂1報(bào)告單粘貼不規(guī)范0.5/張注：帶、標(biāo)志的為單項(xiàng)否決項(xiàng)，代表乙級(jí)病歷，每處扣5分，代表丙級(jí)病歷，每處扣10分。四、護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床護(hù)理質(zhì)量考核考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、環(huán)境管理1.1 護(hù)士站、治療室、處置室干凈、整齊，物品擺放有序一項(xiàng)不符合要求，扣1分1.2 病區(qū)保持空氣新鮮，安靜整潔一項(xiàng)不符合要求，扣1分1.3 病房走廊、應(yīng)急疏散通道及連廊清

25、潔，不堆、堵雜物，保持消防通道暢通一項(xiàng)不符合要求，扣1分1.4 病室內(nèi)床單位無(wú)雜亂物品，無(wú)懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無(wú)破損、無(wú)污跡；床號(hào)、門(mén)號(hào)按規(guī)定位置粘貼一項(xiàng)不符合要求，扣1分1.5 室內(nèi)家具擺放整齊、固定、整潔無(wú)灰塵一項(xiàng)不符合要求，扣1分1.6 床頭柜上物品按要求放置，干凈、整齊一項(xiàng)不符合要求，扣1分1.7 病房?jī)?nèi)禁止吸煙、飲酒，禁止使用電爐、烤火器及點(diǎn)燃明火，以防失火發(fā)現(xiàn)一例，扣2分1.8 物品固定放置，便于清點(diǎn)，保證患者行動(dòng)安全一項(xiàng)不符合要求，扣1分2、藥品管理2.1 藥品分類(lèi)存放管理，擺放整齊、有序；外用藥、口服藥、注射藥分類(lèi)存放；嚴(yán)格按國(guó)家批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)所列貯存條件存放，嚴(yán)防

26、藥品破損、霉變、失效一項(xiàng)不符合要求，扣2分2.2 每月專(zhuān)人負(fù)責(zé)查看藥品的有效期，每月25-28日檢查，并按效期遠(yuǎn)近調(diào)整使用，防止過(guò)期浪費(fèi)，發(fā)現(xiàn)有標(biāo)簽不清和藥品過(guò)期、破損、變色、混濁等情況，報(bào)送藥劑科做報(bào)損處理并記錄科室出現(xiàn)藥品、一次性材料、消毒液過(guò)期，每次扣5分2.3 病區(qū)內(nèi)基數(shù)藥品應(yīng)根據(jù)臨床需要保存一定基數(shù)，指定專(zhuān)人管理，病區(qū)內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用一項(xiàng)不符合要求，扣2分2.4 基數(shù)藥品用后及時(shí)從藥房領(lǐng)取補(bǔ)充，保證使用；患者剩余藥品（如出院患者遺留的口服藥）不得放入基數(shù)藥中再次使用一項(xiàng)不符合要求，扣1分2.5 口服藥有效期標(biāo)識(shí)粘貼在標(biāo)簽正上方，藥瓶頸部

27、下緣；護(hù)士要定期檢查藥品有無(wú)過(guò)期變質(zhì)現(xiàn)象一項(xiàng)不符合要求，扣1分2.6 麻醉、精神藥品設(shè)專(zhuān)柜存放，嚴(yán)格專(zhuān)柜雙鎖、雙人管理，有標(biāo)識(shí)（麻醉藥品為藍(lán)底白字、精神藥品為綠底黑字），并按需要保持一定基數(shù)，班班交接，每班交接班時(shí)，必須交接點(diǎn)清，雙方簽全名一項(xiàng)不符合要求，扣2分2.7 病區(qū)麻醉、精神藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用一項(xiàng)不符合要求，扣3分2.8 醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑及專(zhuān)用處方后，護(hù)士方可給該患者使用麻醉、精神藥品，使用后保留空安瓿一項(xiàng)不符合要求，扣1分2.9 建立毒麻藥品領(lǐng)取、使用、剩余藥液處理登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間、藥物批號(hào)，執(zhí)行者簽名一項(xiàng)

28、不符合要求，扣1分2.10 對(duì)高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，科室設(shè)專(zhuān)柜，單獨(dú)存放、標(biāo)識(shí)醒目(紅字藍(lán)底或黑字白底）一項(xiàng)不符合要求，扣1分2.11 各護(hù)理單元配有急救車(chē)，急救物品、藥品按規(guī)定配備齊全一項(xiàng)不符合要求，扣1分2.12 急救車(chē)內(nèi)物品、藥品放置規(guī)范，編號(hào)統(tǒng)一，藥物數(shù)目正確，不脫離原包裝，無(wú)混裝、無(wú)變色、無(wú)破損及過(guò)期一項(xiàng)不符合要求，扣5分2.13 急救物品、藥品嚴(yán)格管理，專(zhuān)人負(fù)責(zé)、班班交接，專(zhuān)管人員和護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次有記錄一項(xiàng)不符合要求，扣2分2.14 急救藥品執(zhí)行封條管理，每月應(yīng)開(kāi)封檢查車(chē)內(nèi)物品、藥品一次，如有開(kāi)封及時(shí)檢查補(bǔ)充并有記錄一項(xiàng)不符合要求，扣1分2.15 每

29、次搶救完畢，及時(shí)補(bǔ)充各種物品、藥品，保證隨時(shí)可以投入搶救狀態(tài)，封條書(shū)寫(xiě)規(guī)范，字跡清晰，有日期、責(zé)任人一項(xiàng)不符合要求，扣1分2.16 急救物品、藥品，做到“五定一及時(shí)”，定品種、定數(shù)量、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期檢查；急救物品定期消毒滅菌，及時(shí)維修補(bǔ)充一項(xiàng)不符合要求，扣2分3、儀器設(shè)備管理3.1 儀器設(shè)備應(yīng)執(zhí)行“四定”制度，即定數(shù)量、定位放置、定人負(fù)責(zé)、定期檢查一項(xiàng)不符合要求，扣1分3.2 儀器設(shè)備由科室護(hù)士長(zhǎng)指定專(zhuān)人每天負(fù)責(zé)檢查其性能、數(shù)量、定位、使用、維修、清潔、消毒等情況，并有記錄一項(xiàng)不符合要求，扣1分3.3 各科室應(yīng)建立儀器設(shè)備資料檔案，內(nèi)容包括：使用說(shuō)明書(shū)及有關(guān)資料；儀器設(shè)備型號(hào)、使用

30、日期、購(gòu)置金額等情況一項(xiàng)不符合要求，扣1分3.4 科室醫(yī)護(hù)人員必須掌握所使用儀器設(shè)備的性能、使用和保養(yǎng)方法，每臺(tái)儀器上掛操作流程，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用后清潔、消毒處理后歸還原處一項(xiàng)不符合要求，扣2分3.5 重要儀器設(shè)備做到班班清點(diǎn)交接，保持清潔、干燥、性能良好一項(xiàng)不符合要求，扣1分3.6 需要維修的儀器設(shè)備有標(biāo)識(shí)并及時(shí)送修并記錄，且須交接班，準(zhǔn)備好替代品一項(xiàng)不符合要求，扣2分3.7 醫(yī)療儀器、設(shè)備科室之間借用必須有登記、簽名，借用科室愛(ài)護(hù)器械，用后及時(shí)歸還一項(xiàng)不符合要求，扣1分4、基礎(chǔ)護(hù)理4.1 一覽表、床頭牌標(biāo)記齊全、清楚、正確，護(hù)理級(jí)別與病情、診斷、醫(yī)囑相符一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.2 護(hù)

31、士掌握患者“十知道”：姓名、年齡、診斷、病情、陽(yáng)性體征、主要治療用藥、護(hù)理、心理、睡眠、飲食及排泄一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.3 接待患者及家屬熱情、主動(dòng)，入院介紹及處置及時(shí)一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.4 所有住院患者均使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)志一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.5 患者體位舒適，臥位正確，處于功能位一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.6 入院病人均進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有安全防護(hù)措施并落實(shí)，使用安全標(biāo)識(shí)，記錄完整一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.7 按護(hù)理級(jí)別及時(shí)巡視病房，觀察T、P、R、BP及病情變化、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，各種護(hù)理文書(shū)記錄客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、簽全名一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.8 交接

32、班內(nèi)容：患者病情變化、特殊檢查處理、治療、護(hù)理、皮膚情況、各種管道及思想情緒波動(dòng)均應(yīng)詳細(xì)交接一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.9 病人衣褲整潔、無(wú)污染，手術(shù)病人按要求穿病號(hào)服一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.10 病人頭發(fā)清潔、整潔、每周清洗不少于1次；皮膚清潔無(wú)血跡、便跡、膠布痕跡等一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.11 口腔清潔無(wú)殘?jiān)信c病情相適應(yīng)的護(hù)理次數(shù)，終末質(zhì)量符合要求一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.12 病人指（趾）甲不長(zhǎng)，無(wú)污垢（入院24小時(shí)內(nèi)完成）一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.13 會(huì)陰清潔：女病人要求落實(shí)會(huì)陰沖洗，留置尿管,男、女病人按要求進(jìn)行留置尿管護(hù)理,終末質(zhì)量符合要求一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.14 根

33、據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥和護(hù)理，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.15 危重及大手術(shù)病人嚴(yán)格交接班和記錄一項(xiàng)不符合要求，扣2分4.16 導(dǎo)管妥善固定無(wú)扭曲，保持通暢，特殊管道有標(biāo)識(shí)（如動(dòng)靜脈置管、各種引流管、尿管、胃管等）；導(dǎo)管及固定敷貼或膠布清潔；按要求及時(shí)更換導(dǎo)管及敷貼，并記錄一項(xiàng)不符合要求，扣2分4.17 高?；颊呷朐簳r(shí)均有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)病情動(dòng)態(tài)評(píng)估，有預(yù)防措施并落實(shí)，使用安全標(biāo)識(shí)，記錄符合要求一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.18 臥床病人翻身頻次符合要求（每2小時(shí)翻身1次），在護(hù)理記錄上進(jìn)行記錄，體位放置正確，昏迷病人肢體保持功能位一項(xiàng)不符合要求，扣2分4.19 院內(nèi)發(fā)生

34、壓瘡、帶入壓瘡者及時(shí)上報(bào)，護(hù)理措施落實(shí)得當(dāng)，防褥護(hù)理每天12次，如實(shí)記錄一項(xiàng)不符合要求，扣3分5、健康教育5.1 病區(qū)內(nèi)設(shè)有宣傳欄及專(zhuān)科宣教手冊(cè)，適時(shí)開(kāi)展專(zhuān)科知識(shí)宣教，講解藥物知識(shí)及用藥注意事項(xiàng)、常規(guī)化驗(yàn)及檢查項(xiàng)目目的及注意事項(xiàng)、各種標(biāo)本留取的方法及注意事項(xiàng)等一項(xiàng)不符合要求，扣1分5.2 根據(jù)病情,指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉一項(xiàng)不符合要求，扣1分5.3 對(duì)每一位出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括（用藥方法及藥物副作用、傷口護(hù)理、工作與休息、衛(wèi)生保健、功能鍛煉、飲食、定期檢查及復(fù)診等）一例未做到，扣1分5.4 科室健康宣教覆蓋率達(dá)100%，健康宣教知曉率50%每下降1扣1分6、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求6.1 使

35、用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，前后統(tǒng)一一項(xiàng)不符合要求，扣0.5分6.2 書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)使用本色筆，錯(cuò)字處畫(huà)雙橫線(xiàn)，字改在側(cè)面，簽全名，不得撕毀、隨意涂改或丟失一項(xiàng)不符合要求，扣0.5分6.3 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；頁(yè)面清潔，字跡清晰、整潔、不超格、無(wú)錯(cuò)別字及漏字、不涂改、修改符合規(guī)范一項(xiàng)不符合要求，扣0.5分6.4 脈搏、心率符號(hào)使用正確、連線(xiàn)正確，脈搏與體溫重疊時(shí)，應(yīng)先畫(huà)體溫符號(hào)一項(xiàng)不符合要求，扣1分6.5 體溫單楣欄、住院日期、住院天數(shù)、手術(shù)天數(shù)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確一項(xiàng)不符合要求，扣1分6.6 體溫測(cè)量頻次符合常規(guī)要求，新病人、術(shù)后病人每日測(cè)3次，連續(xù)測(cè)三天，發(fā)熱病人體溫38.5

36、或體溫低于35者每4小時(shí)測(cè)1次，直至體溫恢復(fù)正常后三天，一般病人每天1次,或遵醫(yī)囑測(cè)量一項(xiàng)不符合要求，扣2分6.7 及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名并注明時(shí)間，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑，不得涂改一項(xiàng)不符合要求，扣1分6.8 停止醫(yī)囑應(yīng)注明日期、時(shí)間、護(hù)士簽全名一項(xiàng)不符合要求，扣1分6.9 轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、重整醫(yī)囑等按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)一項(xiàng)不符合要求，扣0.5分6.10 危重病人、一級(jí)護(hù)理病人病情變化及時(shí)記錄或遵醫(yī)囑記錄，搶救病人必須立即完成記錄。必須及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)、具體、簽全名、要求內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出連續(xù)，能及時(shí)準(zhǔn)確的反應(yīng)病情，正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)一項(xiàng)不符合要求，扣2分6.11 危重及需要

37、記錄24小時(shí)出入量的患者，每天由夜班護(hù)士在7點(diǎn)總結(jié)24小時(shí)出入量，并及時(shí)填寫(xiě)在護(hù)理記錄單及體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，并分別注明包含項(xiàng)目及毫升數(shù)一項(xiàng)不符合要求，扣2分6.12 護(hù)理記錄單記錄的內(nèi)容必須體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理及辨證施護(hù)一項(xiàng)不符合要求，扣2分6.13 入院評(píng)估根據(jù)患者的病情及時(shí)正確體現(xiàn)四診內(nèi)容和心理社會(huì)評(píng)估一項(xiàng)不符合要求，扣1分6.14 要求責(zé)任護(hù)士在患者出院前及時(shí)對(duì)患者作出院評(píng)估，介紹出院用藥和健康指導(dǎo)一項(xiàng)不符合要求，扣1分6.15 護(hù)理文件順序必須按規(guī)范放置一項(xiàng)不符合要求，扣0.5分（二）手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量考核考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、術(shù)前護(hù)理1.1 手術(shù)間清潔、整齊,手術(shù)間溫度、濕度適宜,病人保暖措施得當(dāng)一

38、項(xiàng)不符合要求，扣1分1.2 各種器械、敷料包、用物準(zhǔn)備齊全,儀器性能良好一項(xiàng)不符合要求，扣1分1.3 體位安置符合要求一項(xiàng)不符合要求，扣1分1.4 靜脈開(kāi)放位置適當(dāng)，輸液通暢；術(shù)前用藥到位，有記錄一項(xiàng)不符合要求，扣2分1.5 與患者溝通到位，消除緊張焦慮心理，體現(xiàn)人文關(guān)懷，落實(shí)術(shù)前患者探視，告知手術(shù)方式、術(shù)前注意事項(xiàng)，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況一項(xiàng)不符合要求，扣2分1.6 洗手符合規(guī)范要求一項(xiàng)不符合要求，扣1分2、術(shù)中護(hù)理一項(xiàng)不符合要求，扣1分2.1 無(wú)菌臺(tái)上器械管理規(guī)范有序一項(xiàng)不符合要求，扣1分2.2 器械護(hù)士與巡回護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束時(shí)共同清點(diǎn)器械、敷料等物品數(shù)目2遍，

39、做到“ 四對(duì)點(diǎn)”一項(xiàng)不符合要求，扣5分2.3 巡回護(hù)士將器械、敷料等物品數(shù)量準(zhǔn)確記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上一項(xiàng)不符合要求，扣2分2.4 手術(shù)配合主動(dòng) ，動(dòng)作熟練規(guī)范；取用無(wú)菌物品規(guī)范一項(xiàng)不符合要求，扣2分2.5 術(shù)中與患者有交流，了解患者感受一項(xiàng)不符合要求，扣1分2.6 術(shù)中臨時(shí)增加的器械或敷料應(yīng)及時(shí)記錄一項(xiàng)不符合要求，扣2分2.7 手術(shù)臺(tái)上已清點(diǎn)的紗布、紗墊一律不得剪開(kāi)使用一項(xiàng)不符合要求，扣1分2.8 縫針用后及時(shí)放在針盒內(nèi)，斷針要保存完整，掉在臺(tái)下的縫針，巡回護(hù)士要妥善保存一項(xiàng)不符合要求，扣1分2.9 大手術(shù)、危重手術(shù)和新開(kāi)展手術(shù)時(shí)，不得中途換人,確需換人時(shí)，交接人員應(yīng)當(dāng)面交清器械、紗布、縫針

40、、敷料等全部物品數(shù)目，共同簽名一項(xiàng)不符合要求，扣2分2.10 術(shù)中使用植入物按規(guī)定在護(hù)理記錄單上粘貼條形碼一項(xiàng)不符合要求，扣2分2.11 護(hù)士熟悉器械、熟練掌握常見(jiàn)手術(shù)的手術(shù)流程一項(xiàng)不符合要求，扣1分3、術(shù)后護(hù)理3.1 術(shù)后檢查患者皮膚受壓及各種管路情況一項(xiàng)不符合要求，扣1分3.2 手術(shù)后器械處理到位，無(wú)明顯血跡和組織殘留一項(xiàng)不符合要求，扣1分3.3 感染手術(shù)器械處理規(guī)范一項(xiàng)不符合要求，扣1分3.4 手術(shù)間垃圾分類(lèi)處理規(guī)范一項(xiàng)不符合要求，扣1分3.5 落實(shí)術(shù)后隨訪(fǎng)制度一項(xiàng)不符合要求，扣2分4、標(biāo)本管理4.1 洗手護(hù)士妥善保管標(biāo)本一項(xiàng)不符合要求，扣2分4.2 標(biāo)本標(biāo)簽書(shū)寫(xiě)正確、清晰、無(wú)涂改一項(xiàng)不

41、符合要求，扣1分4.3 標(biāo)本基本信息核對(duì)方法正確無(wú)誤一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.4 標(biāo)本離體后30分鐘內(nèi)固定，固定液濃度配制正確、病理標(biāo)本固定正確一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.5 標(biāo)本送檢流程正確，嚴(yán)格進(jìn)行交接，并在標(biāo)本送檢登記本及時(shí)記錄一項(xiàng)不符合要求，扣2分5、物品、儀器設(shè)備管理5.1 無(wú)菌物品儲(chǔ)存間清潔、整齊，無(wú)灰塵；各類(lèi)無(wú)菌物品分類(lèi)定點(diǎn)放置，標(biāo)記清楚，按有效期先后順序擺放，無(wú)過(guò)期物品一項(xiàng)不符合要求，扣5分5.2 一次性醫(yī)療用品去除外包裝后，才能進(jìn)入手術(shù)室一項(xiàng)不符合要求，扣1分5.3 無(wú)菌物品數(shù)量、品種能滿(mǎn)足手術(shù)需求，供應(yīng)及時(shí)一項(xiàng)不符合要求，扣2分5.4 儀器設(shè)備功能良好，處于完好備用狀態(tài)一項(xiàng)不

42、符合要求，扣1分5.5 使用后儀器、器械按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒、保養(yǎng)；儀器零部件妥善放置，歸回原位一項(xiàng)不符合要求，扣2分5.6 每臺(tái)儀器附操作流程卡，掌握專(zhuān)科儀器的性能、使用及注意事項(xiàng)，精細(xì)器械無(wú)使用、清洗不當(dāng)損壞現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)儀器有故障及時(shí)報(bào)修登記一項(xiàng)不符合要求，扣2分5.7 固定資產(chǎn)記錄完整，帳物相符一項(xiàng)不符合要求，扣1分6、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求6.1 手術(shù)護(hù)理記錄單楣欄項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范、及時(shí)，字跡清楚，簽全名一項(xiàng)不符合要求，扣1分6.2 手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束時(shí)器械和物品清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確及時(shí)，數(shù)目相符一項(xiàng)不符合要求，扣5分6.3 術(shù)前使用抗生素在護(hù)理記錄單上填寫(xiě)藥名、劑

43、量、執(zhí)行時(shí)間一項(xiàng)不符合要求，扣2分6.4 術(shù)中使用植入物，將植入物名稱(chēng)及數(shù)量按要求填寫(xiě)在手術(shù)器械清點(diǎn)記錄單上，同時(shí)將植入物條形碼粘貼于備注欄一項(xiàng)不符合要求，扣2分6.5 手術(shù)安全核查表楣欄項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范及時(shí)，填寫(xiě)內(nèi)容正確屬實(shí)，字跡清楚一項(xiàng)不符合要求，扣1分6.6 正確執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑，醫(yī)囑簽名規(guī)范、及時(shí)，字跡清楚，簽全名一項(xiàng)不符合要求，扣1分6.7 術(shù)中患者病情有變化，應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄，簽全名一項(xiàng)不符合要求，扣2分（三）供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量考核考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、清洗質(zhì)量1.1 清洗后盆、碗、器械要求光亮無(wú)污垢、無(wú)銹斑、無(wú)血跡，器械關(guān)節(jié)靈活一項(xiàng)不符合要求，扣2分1.2 清洗后的導(dǎo)管類(lèi)，管腔內(nèi)外清潔

44、、干凈，管腔通暢，無(wú)異味一項(xiàng)不符合要求，扣1分1.3 穿刺針針梗無(wú)污垢、無(wú)銹斑，試水通暢一項(xiàng)不符合要求，扣1分2、消毒質(zhì)量2.1 消毒劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，每天監(jiān)測(cè)消毒液濃度，有監(jiān)測(cè)記錄及消毒時(shí)間。一項(xiàng)不符合要求，扣2分3、包裝質(zhì)量3.1 各類(lèi)物品干凈、干燥、油量適中、齒縫和關(guān)節(jié)處清潔一項(xiàng)不符合要求，扣1分3.2 包內(nèi)物品種類(lèi)、規(guī)格、數(shù)量正確一項(xiàng)不符合要求，扣3分3.3 器械性能完好一項(xiàng)不符合要求，扣1分3.4 包裝材料符合規(guī)定一項(xiàng)不符合要求，扣2分3.5 包裝方法正確，操作熟練一項(xiàng)不符合要求，扣1分3.6 包內(nèi)指示卡放置正確，包外卡粘貼符合規(guī)定一項(xiàng)不符合要求，扣1分3.7 包裝標(biāo)識(shí)清楚，注明物品名稱(chēng)

45、、滅菌批次、滅菌日期、失效期及責(zé)任者一項(xiàng)不符合要求，扣2分4、滅菌質(zhì)量4.1 滅菌物品裝載方法正確一項(xiàng)不符合要求，扣2分4.2 滅菌記錄完整，符合追溯要求一項(xiàng)不符合要求，扣2分4.3 每鍋工藝監(jiān)測(cè)，鍋號(hào)、鍋次、滅菌溫度、滅菌壓力、滅菌時(shí)間、干燥時(shí)間符合標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)不符合要求，扣1分4.4 每包化學(xué)監(jiān)測(cè)，化學(xué)指示卡放置正確一項(xiàng)不符合要求，扣2分4.5 每月生物監(jiān)測(cè)并有記錄一項(xiàng)不符合要求，扣2分4.6 脈動(dòng)真空每天空鍋B-D測(cè)試并有記錄一項(xiàng)不符合要求，扣2分5、儀器設(shè)備管理5.1 儀器設(shè)備應(yīng)執(zhí)行“四定”制度，即定數(shù)量、定位放置、定人負(fù)責(zé)、定期檢查一項(xiàng)不符合要求，扣1分5.2 儀器設(shè)備由科室護(hù)士長(zhǎng)指定專(zhuān)

46、人每天負(fù)責(zé)檢查其性能、數(shù)量、定位、使用、維修、清潔、消毒等情況，并有記錄一項(xiàng)不符合要求，扣1分5.3 科室應(yīng)建立儀器設(shè)備資料檔案，內(nèi)容包括：使用說(shuō)明書(shū)及有關(guān)資料；儀器設(shè)備型號(hào)、使用日期、購(gòu)置金額等情況一項(xiàng)不符合要求，扣1分5.4 科室人員必須掌握所使用儀器設(shè)備的性能、使用和保養(yǎng)方法，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用后清潔、消毒處理后歸還原處一項(xiàng)不符合要求，扣1分5.5 需要維修的儀器設(shè)備有標(biāo)識(shí)并及時(shí)送修并記錄，且須交接班，準(zhǔn)備好替代品一項(xiàng)不符合要求，扣1分5.6 壓力蒸汽滅菌器、安全閥按要求定期進(jìn)行年度檢驗(yàn)、檢測(cè)合格，資料齊全有記錄；壓力表每半年檢測(cè)一次合格，資料齊全有記錄一項(xiàng)不符合要求，扣1分（四）導(dǎo)診

47、護(hù)士工作質(zhì)量考核考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、患者進(jìn)入門(mén)診大廳，導(dǎo)醫(yī)起身微笑相迎不起身相迎一次，扣1分2、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)面無(wú)灰塵，抽屜無(wú)雜物，注意周?chē)h(huán)境衛(wèi)生的保持工作區(qū)域不清潔或物品擺放不齊，扣1分3、熱情主動(dòng)服務(wù)，介紹醫(yī)院專(zhuān)家，準(zhǔn)確分診患者發(fā)現(xiàn)一次未準(zhǔn)確分診，扣1分4、年老體弱、行動(dòng)不便患者主動(dòng)攙扶發(fā)現(xiàn)一次符合情況而未攙扶，扣1分5、手提袋超過(guò)兩個(gè)的或年老體弱、行動(dòng)不便者要主動(dòng)幫提物品未幫提物品，扣1分6、熱情耐心地解答病人提出的問(wèn)題拒絕回答患者問(wèn)題一次，扣2分7、維持門(mén)診的秩序，勸阻病人到吸煙區(qū)吸煙未進(jìn)行勸阻，扣1分8、巡視就診病人，發(fā)現(xiàn)重病人及時(shí)安排就診未巡視，扣1分9、隨時(shí)觀察進(jìn)入醫(yī)院人員情況，發(fā)現(xiàn)異

48、常情況（醫(yī)鬧、上級(jí)檢查等），及時(shí)向總值班匯報(bào)未及時(shí)匯報(bào)，扣2分（五）護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量考核考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、每月自查科室醫(yī)療收費(fèi)情況并上報(bào)主管副院長(zhǎng)多收、漏收一次，扣1分2、做好上傳下達(dá)工作，與護(hù)理部及時(shí)溝通，保持各種信息傳遞通暢，有效落實(shí)護(hù)理部安排的各項(xiàng)工作任務(wù)拒絕護(hù)理部安排的工作，每次扣5分；未及時(shí)完成，每次扣2分3、按制度管人，處理問(wèn)題公開(kāi)、公平、公正；團(tuán)結(jié)協(xié)作，維護(hù)科室和醫(yī)院的利益及形象；科學(xué)排班、合理分工，合理調(diào)配科內(nèi)護(hù)理人力資源一項(xiàng)不符合要求，扣1分4、每月嚴(yán)格按護(hù)理質(zhì)量檢查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，認(rèn)真分析本科護(hù)理質(zhì)量檢查情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，每月組織一次分析反饋會(huì)議并記錄，重大問(wèn)

49、題向護(hù)理部匯報(bào)未組織檢查，扣5分；未對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析反饋及改進(jìn)，扣3分；出現(xiàn)重大問(wèn)題，未及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，扣3分5、上崗前檢查護(hù)士?jī)x容、儀表是否符合護(hù)士禮儀規(guī)范一項(xiàng)不符合要求，扣1分6、每日組織晨會(huì)交班，進(jìn)行危重患者床頭交接班。指導(dǎo)和參與臨床危重患者的搶救護(hù)理以及疑難病例討論工作一項(xiàng)不符合要求，扣2分7、每日?qǐng)?jiān)持“五檢查”（各班交接班完成情況、夜班工作質(zhì)量、當(dāng)日新入院病人、危重病人、手術(shù)病人），及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷一項(xiàng)不符合要求，扣1分8、病區(qū)環(huán)境整潔、有序一項(xiàng)不符合要求，扣1分9、督促科室護(hù)士嚴(yán)格掌握并執(zhí)行護(hù)理核心制度及具體內(nèi)容（如分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理查對(duì)制度、值班交接班制度等，以及各級(jí)各類(lèi)人員

50、崗位職責(zé)）科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)不健全，扣1分；提問(wèn)工作人員，對(duì)醫(yī)療核心制度不熟悉扣當(dāng)事人1分10、缺陷管理：嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件登記報(bào)告制度，鼓勵(lì)積極主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，發(fā)生護(hù)理不良事件24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。認(rèn)真組織質(zhì)量講評(píng)，以控制護(hù)理不良事件發(fā)生率未對(duì)患者造成不良后果的一般差錯(cuò)，積極分析改進(jìn)，不予扣分；對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)隱患并上報(bào)者給予獎(jiǎng)勵(lì)加分；隱瞞不報(bào)或發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件對(duì)患者造成不良后果、事故及投訴、糾紛按相關(guān)管理規(guī)定處罰；同一個(gè)類(lèi)以上差錯(cuò)連續(xù)兩次檢查得不到改進(jìn)，翻倍扣分11、每周檢查急救物品、藥品，做到“五定一及時(shí)”有記錄；安排專(zhuān)人管理未檢查扣5分，未記錄扣2分，無(wú)專(zhuān)人管理扣1分12、做好

51、科室物資、被服、儀器設(shè)備管理一項(xiàng)不符合要求，扣1分13、每月組織護(hù)理查房和科室護(hù)士會(huì)，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每位護(hù)士進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)提問(wèn)，并做好記錄未組織扣2分，無(wú)記錄扣1分14、科室管理記錄及各種文件齊全，規(guī)范管理資料不齊全，扣2分16、做好科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次；技能訓(xùn)練每季度1次），并進(jìn)行記錄無(wú)培訓(xùn)、考核各扣5分；無(wú)記錄扣2分17、重視和落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理教學(xué)任務(wù)，對(duì)新進(jìn)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生有教學(xué)帶教計(jì)劃及出科考試，每周檢查臨床帶教工作并記錄無(wú)帶教計(jì)劃扣2分；無(wú)出科考試1人次扣0.5分；無(wú)檢查記錄每次扣1分18、做好科室護(hù)理人員人才培養(yǎng)及繼續(xù)教育未進(jìn)行繼續(xù)教育，扣2分19、對(duì)本月存在的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題、差錯(cuò)等進(jìn)行分析，并記錄未分析，扣5分；未記錄，扣2分附表四：考核結(jié)果登記表 考核結(jié)果登記表科室扣分原因扣分分值責(zé)任人考核人考核時(shí)間備注23