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1、科室醫(yī)療質量與安全小組活動記錄一月份質量與安全小組活動記錄時 間：2017年1月5日地 點：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護人員記 錄 人：活動主題：院感管理活動內(nèi)容及結果：1、檢查醫(yī)護人員七步洗手法，并檢查院感管理情況；2、做好科室感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報例數(shù)的統(tǒng)計工作。存在問題及原因分析：1、手衛(wèi)生不到位；2、執(zhí)行無菌操作不力；3、自身防護不認真。改進措施： 1、通過現(xiàn)場演示再次認真學習七步洗手法，人人過關；在檢查下一個病人前嚴格手消毒；2、所有操作包括解除病人的無創(chuàng)操作等均必須穿工作服戴口罩帽；3、和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時上報處理；4、需對治療室行早晚

2、消毒各消毒一次； 5、完善醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報例數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的統(tǒng)計工作。 二月份質量與安全小組活動記錄時 間：2017年2月10日地 點：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護人員記 錄 人：活動主題：核心制度交接班制度的落實活動內(nèi)容及結果：1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及時；2、檢查交接班記錄是否及時書寫；3、檢查交接班記錄內(nèi)容是否準確反映值班情況；4、是否完善交接班記錄書寫合格率的統(tǒng)計工作；5、現(xiàn)場考核，抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對交接班制度的掌握情況。存在問題及原因分析：1、接班人員未能提前到班2、不重視交接班，不詳細，床頭交班不到位3、交接班記錄書寫不及

3、時不簡潔或內(nèi)容空洞。 改進措施：1、再次強調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗，遲到罰款100元/次；2、學習交接班制度具體內(nèi)容，讓科內(nèi)人員充分認識到交接班的重要性，對危重病人交班更要詳細，要床頭交班；3、交班記錄要簡練，寫主要的癥狀體征診斷和治療及注意點；4、完善交接班記錄書寫合格率的統(tǒng)計工作。三月份質量與安全小組活動記錄時 間：2017年3月12日地 點：區(qū)示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護人員記 錄 人：活動主題：知情談話制度的落實活動內(nèi)容及結果：抽查運行病歷中知情談話制度的執(zhí)行情況；組織學習本科室特殊檢查、特殊治療等知情談話制度；實際考察醫(yī)生如何進行知情談話；征詢住院患者對于主管醫(yī)生的知情

4、談話的意見建議。存在問題及原因分析：1、對知情談話的重要性認識不足；2、知情談話不到位，不能抓住重點；3、談話的技巧性不夠。 改進措施：1、組織大家認真學習有關文件精神，充分認識到知情談話的重要性，也是每個醫(yī)務工作者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎上并營造良好的氛圍；2、談話前要有提綱，突出重點；3、年輕醫(yī)生要多向上級醫(yī)師學習溝通的技巧，還要多學習多總結，每天都要有記錄。四月份質量與安全小組活動記錄時 間：2017年4月20日地 點：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護人員記 錄 人：活動主題：抗菌藥物的合理使用活動內(nèi)容及結果：核查疑似感染病人標本送檢率；核查感染病人使用抗生素時間情況；核查

5、限制用抗生素應用科主任同意審批制度；現(xiàn)場考核，抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對限制用抗菌藥物種類的掌握情況。存在問題及原因分析：1、抗菌素使用率較高；2、各種標本送檢率不達標；3、部分感染病人使用時間過長現(xiàn)象。改進措施：1、已和醫(yī)院的抗生素使用管理規(guī)定一致，術前及感染病人需使用抗生素的需經(jīng)科主任同意審批后使用；2、堅決執(zhí)行院感科關于發(fā)熱病人采樣的規(guī)定，各種標本及時送檢；3、規(guī)定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴重感染的需經(jīng)討論后決定。五月份質量與安全小組活動記錄時 間：2017年5月13日地 點：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護人員記 錄 人：活動主題：核心制度三級查房制度的落實活動內(nèi)容

6、及結果：1、抽查運行病歷中三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況；2、抽查每個醫(yī)生20份既往住院病歷；3、現(xiàn)場考核。抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對三級查房制度的掌握情況。存在問題及原因分析：1、住院醫(yī)師查房時間不夠長，每日晚查房不到位，有問題未能及時向上級反映，執(zhí)行上級醫(yī)師查房醫(yī)囑打折扣；2、主任主治查房不及時，分析問題不詳細重點不突出，記錄不完整；3、部分醫(yī)師未能對查房記錄進行補充修改，簽名不及時。改進措施：1、學習有關文件，清楚落實三級查房制度的重要性，住院醫(yī)師每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，對上級查房醫(yī)囑必須無折扣及時執(zhí)行；2、上級醫(yī)師查房時盡量多講一些，把問題說透，把知識點詳細歸納總結

7、，及時講解專科進展；3、主任主治要及時對查房記錄進行修改補充并及時簽名。六月份質量與安全小組活動記錄時 間：2017年6月23日地 點：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護人員記 錄 人：活動主題：病歷書寫與管理活動內(nèi)容及結果：隨機抽取病歷進行檢查評分。查詢病案室統(tǒng)計每月我科室遲歸檔病歷總數(shù)及歸檔率。查詢病例中三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。檢查傳染病和感染病例報告制度。存在問題及原因分析：1、病歷書寫還不夠及時，特別是電子病歷打印不到位；2、上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵不夠；3 、病歷歸檔不及時；改進措施：1、學習有關文件，清楚落實三級查房制度的重要性，住院醫(yī)師每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次

8、，對上級查房醫(yī)囑必須無折扣及時執(zhí)行；2、上級醫(yī)師查房時盡量多講一些，把問題說透，把知識點詳細歸納總結，及時講解?？七M展；3、主任主治要及時對查房記錄進行修改補充并及時簽名。七月份質量與安全小組活動記錄時 間：2017年7月13日地 點：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護人員記 錄 人：活動主題：危急值報告制度活動內(nèi)容及結果：1、抽查危急值登記本登記情況；2、抽查危急值病程記錄情況；3、現(xiàn)場考核，抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對危急值報告流程的掌握情況。存在問題及原因分析：1、部分危急值病程記錄不及時、未記錄；2、對危急值報告流程不熟悉。改進措施：1、組織科室人員學習危急值報告制度及流程；2、完善

9、“危急值”登記制度。八月份質量與安全小組活動記錄時 間：2017年8月15日地 點：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護人員記 錄 人：活動主題：安全用藥活動內(nèi)容及結果：1、抽查每個醫(yī)生10份住院病歷用藥情況；2、抽查2名醫(yī)生毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品的管理及使用規(guī)范了解情況；3、檢查藥物不良反應上報情況。存在問題及原因分析：1、部分用藥存在超劑量、超范圍使用情況；2、未及時上報1份藥物不良反應。改進措施：1、按藥品說明書用藥，對于不熟悉的藥品應查閱藥品說明書； 2、督促及時上報藥物不良反應，與績效獎懲掛鉤。九月份質量與安全小組活動記錄時 間：2017年9月15日地 點：示教室主 持 人：參

10、加人員：全體醫(yī)護人員記 錄 人：活動主題：傳染病報告制度完成情況活動內(nèi)容及結果：1、抽查每個醫(yī)生5份傳染病報告；2、現(xiàn)場考核，抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對傳染病報告流程的掌握情況。存在問題及原因分析：1、部分病人的傳染病報告單存在遲報、漏報，部分病人報告單存在項目缺失，聯(lián)系地址及電話號碼不清楚；2、部分醫(yī)生對各類傳染病的分類及上報時限不熟悉。改進措施：1、組織科室醫(yī)師學習傳染病報告制度； 2、熟練掌握各類傳染病的分類及上報時限，及時上報傳染病。十月份質量與安全小組活動記錄時 間：2017年10月15日地 點：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護人員記 錄 人：活動主題：輸血制度活動內(nèi)容及結果：

11、1、抽查每個醫(yī)生5份輸血病歷；2、現(xiàn)場抽查輸血查對流程；3、現(xiàn)場考核，抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對輸血制度的掌握情況。存在問題及原因分析：1、未對輸血后療效進行評價；2、輸血同意書中輸血前檢查結果回報后未補填；3、未記錄輸血適應癥；4、對輸血查對制度掌握不熟練；5、輸血病程記錄不及時或漏記。改進措施：1、學習輸血相關知識，人人掌握輸血查對制定；2、督促及時記錄輸血病程，并要求對輸血病程的完整性； 2、輸血同意書中輸血前檢查結果回報后應及時補填。十一月份質量與安全小組活動記錄時 間：2017年11月12日地 點：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護人員記 錄 人：活動主題：消防安全活動內(nèi)容及結果

12、：1、檢查科室的消毒設施、滅火器材；2、檢查科室的用電安全；3、現(xiàn)場考核，抽取1-2名醫(yī)務人員了解其對滅火器使用的掌握情況。存在問題及原因分析：1、部分醫(yī)護人員使用違規(guī)電器；2、對滅火器的使用不熟悉。改進措施：1、組織科室學習消防安全知識，不斷提高理論、業(yè)務水平；2、掌握“三懂”（物品的危害性、預防措施、補救方法），“四會”（報警、使用滅火器、撲救初起火災、會組織人員疏散），“一報警”（火警電話：119）；3、杜絕使用違規(guī)電器。十二月份質量與安全小組活動記錄時 間：2017年12月22日地 點：示教室主 持 人：參加人員：全體醫(yī)護人員記 錄 人：活動主題：臨床路徑完成情況活動內(nèi)容及結果：統(tǒng)計科室今年的路徑完成率。存在問題及原因分析：1、臨床路徑完成率未達標；2、入徑積極性差；3、路徑維護工作不到位；。改進措施：1、加大臨床路徑的培訓，增加入徑人數(shù)，提升入徑率；2、定期對路徑進行維護。