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1、老年心血管系統(tǒng)的特點(diǎn) 老年冠心病,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心 王俊賢,干祖望長壽“八字養(yǎng)生法”： 1、童心 2、蟻食 3、龜欲 4、猴行,容顏已老，我心年輕？, ？,我的心 如此脆弱！,第一節(jié) 老年人心血管老化,心血管系統(tǒng) cardiovascular system,一 組成,心 heart 動(dòng)脈 artery 毛細(xì)血管 capillary 靜脈 vein,（小循環(huán)）,blood circulation,CO2,O2,肺循環(huán) pulmonary circulation,體循環(huán) systemic circulation,（一）心臟老化,心 heart,主要作用是肌性動(dòng)力泵的作用，推動(dòng)血液循環(huán)

2、。 心每舒張和收縮一次稱之為一個(gè)心動(dòng)周期 。,心肌細(xì)胞凋亡 間質(zhì)膠原纖維和脂肪組織增多 心肌淀粉樣變 心瓣膜增厚、鈣化或粘液樣變,機(jī)械功能改變： 心臟舒張及收 縮功能減低,電學(xué)改變： 竇房結(jié)固有心率降低， 運(yùn)動(dòng)時(shí)最快心率隨增 齡減少,心臟增齡性改變,結(jié)構(gòu)改變： 二尖瓣前葉活動(dòng)減弱 室間隔增厚 主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，管 壁搏動(dòng)減弱,（二）血管老化,血管 The blood vessels,主要作用： 運(yùn)送血液的管道，儲存血液，維持血容量。,1、生理性動(dòng)脈硬化 2、靜脈老化 （彈性降低、管腔擴(kuò)大、靜脈瓣萎縮） 3、毛細(xì)血管床減少，脆性 及通透性增加,血管增齡性改變,收縮壓增高、脈壓增大,頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚

3、度（IMT）增大,脈搏波傳導(dǎo)速度（PVW）加快,易發(fā)生靜脈曲張 深靜脈血栓形成,易發(fā)生組織液增多或水腫,第二節(jié) 老年人常見心血管疾病,老年人常見的心臟疾?。?高血壓病，冠心病，肺源性心臟病，心 律失常，心臟瓣膜病 老年人常見的血管疾?。?腦出血，腦梗塞，腦栓塞，短暫性腦缺 血發(fā)作，蛛網(wǎng)膜下腔出血,18,冠狀動(dòng)脈性心臟病 (coronary heart disease),19,【概念】,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary artery disease）， 簡稱冠心病，又稱為缺血性心臟病 (ischemic he

4、art disease),20,21,發(fā)病情況,冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，尤其是老年人。 三大殺手：心血管疾病、腫瘤、糖尿病 冠心病在男性40歲開始發(fā)病率增高，5060歲達(dá)高峰，女性50歲開始發(fā)病率增高，6070歲達(dá)高峰，70歲后均稍有下降,22,冠心病的危險(xiǎn)因素,可以改變/控制的因素,高血壓,飲食 口味重,缺乏運(yùn)動(dòng),血脂異常,23,冠心病的危險(xiǎn)因素,不能改變的因素,性別,年齡,遺傳,24,冠心病的危險(xiǎn)因素歸納,可以改變的 吸煙 血脂異常 高血壓 糖尿病 肥胖 緊張 缺乏鍛煉 飲食 病毒,性不能改變的 遺傳因素 性別男性比女性較易患冠心病 年齡： 老年人易患 （胰島素抵抗）,25,老年

5、冠心病的危險(xiǎn)因素,老年冠心病的危險(xiǎn)因素與成年人大致相同，但在危險(xiǎn)性方面有些差異： 老齡是重要的危險(xiǎn)因素之一 年齡的增加，AMI、SD發(fā)病率增加 高血壓是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 血壓升高常伴隨高脂血癥、高血糖、及纖維蛋白原增加，增加了CHD的危險(xiǎn)因素,26,糖尿病是CHD的危險(xiǎn)因素 目前有“等危癥”的說法 性別有所不同 絕經(jīng)期婦女CHD發(fā)病率為非絕經(jīng)婦女的3倍；老年婦女冠心病增多與壽命延長及雌激素分泌變化有關(guān),老年冠心病的危險(xiǎn)因素,27,冠心病的發(fā)病機(jī)制,膠原纖維帽,形成血栓的脂質(zhì)核心,致命性血栓,斑塊破裂處,冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片,28,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過程,Libby P. Circ

6、ulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,單核細(xì)胞,LDL-C,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,氧化的 LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細(xì)胞,內(nèi)皮功能失調(diào),炎癥/氧化,斑塊形成,不穩(wěn)定斑塊破裂 和血栓形成,29,穩(wěn)定性 (勞力性) 心絞痛,不穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展過程,不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,不穩(wěn)定 心絞痛、MI,動(dòng)脈源性 腦卒中,猝死,低灌注性 腦卒中,30,冠心病的分型,分為5型： 心絞痛(angina pectoris) 心肌梗死(myocardial

7、infarction) 無癥狀性心肌缺血 缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy) 猝死(sudden death),31,心絞痛( angina pectoris , AP ),由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇、暫時(shí)性的缺血缺氧，引起以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 分為： 穩(wěn)定型心絞痛 (stable angina pectoris) 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina pectoris),發(fā)病機(jī)制,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過性缺血缺氧,心絞痛(AP),供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少

8、,34,心肌缺血與疼痛機(jī)制 心肌缺血無氧代謝產(chǎn)物（乳酸，多肽類） 刺激心臟傳入神經(jīng)末梢T15交感神經(jīng)節(jié)及相 應(yīng)脊髓段至中樞疼痛感覺 （與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后及兩臂前內(nèi)側(cè)與小指，而多不在心臟部位 ）,35,穩(wěn)定型心絞痛,心絞痛發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時(shí)間和誘發(fā)因素在13個(gè)月內(nèi)基本不變 機(jī)制： 通常情況下(靜息時(shí))，供血相對固定，能滿足心肌的需要。 各種因素的作用下、心肌需血量增加，超過了冠狀動(dòng)脈的供血能力時(shí)，就會引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧而導(dǎo)致心絞痛,36,典型疼痛特點(diǎn),部位 胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、

9、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部,37,典型疼痛特點(diǎn),性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感、燒灼樣，不像針刺或刀扎樣痛。發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解 誘因 勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙,38,典型疼痛特點(diǎn),持續(xù)時(shí)間 35分鐘內(nèi)消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一日內(nèi)發(fā)作多次 緩解方式 一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解，舌下含用硝酸甘油有,39,老年心絞痛的四大特點(diǎn),疼痛部位不典型 疼痛程度較輕 非疼痛癥狀多 冠心病病史長，并存疾病多,40,老年心絞痛的特點(diǎn),疼痛部位不典型： 可發(fā)生于牙部至上腹部之間的任何部位，如牙部、咽喉部、下頜部、下頸椎、肩背部、上肢

10、及上腹部 老年心絞痛部位不典型的發(fā)生率為35.4，明顯高于成年人（11） 疼痛程度較輕： 由于老年人痛覺敏感性降低所致,41,老年心絞痛的特點(diǎn),非疼痛癥狀多： 患者對心肌缺血的感覺可以是胸痛，也可以是疼痛以外的癥狀如氣促、呼吸困難、疲倦、胸悶、燒心、出汗等癥狀,42,1、心臟神經(jīng)官能癥 2、其他疾病引起的心絞痛：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄；梅毒性主動(dòng)脈炎；肥厚型心肌病 3、其他疾?。?肋間神經(jīng)痛；肋軟骨炎；胸膜炎 消化系統(tǒng)疾病：食管裂孔疝；食管炎；消化性潰瘍等。,鑒別診斷,43,常用輔助檢查,心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 心臟彩超：可發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)心壁的運(yùn)動(dòng)異常 多排螺旋CT：冠狀動(dòng)脈三維重建 放射性核素檢

11、查 冠狀動(dòng)脈造影：診斷金標(biāo)準(zhǔn) 血管內(nèi)超聲,44,診斷冠心病常需要做哪些檢查？,超聲心動(dòng)圖 放射性核素 心臟CT 冠狀動(dòng)脈造影,動(dòng)態(tài) 心電圖,心電圖,45,心電圖,不發(fā)作時(shí)的心電圖 約半數(shù)患者在正常范圍 心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖 絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為暫時(shí)性心內(nèi)膜下心肌缺血引起的ST段壓低0.1mv，發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)T波倒置 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 最常用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，主要運(yùn)動(dòng)方式為分級活動(dòng)平板、蹬車等 動(dòng)態(tài)心電圖 連續(xù)記錄并自動(dòng)分析24小時(shí)心電圖，從而可發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常的出現(xiàn)時(shí)間，并能與患者的活動(dòng)和癥狀相對照,46,心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),47, 201TL（鉈）或99mTc(锝)-MIB

12、I心肌顯象： 心肌灌注缺損 放射性核素心腔造影(99mTc)： 左心室射血分?jǐn)?shù) 室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙,放射性核素檢查,48,多層螺旋CT,利用心電門控技術(shù)對心臟進(jìn)行容積掃描，對所獲得的數(shù)據(jù)輸入圖像工作站進(jìn)行圖像重建和數(shù)據(jù)分析,通過CT心臟軟件包進(jìn)行詳細(xì)分析,49,心臟多普勒超聲,缺血區(qū)心肌呈斑點(diǎn)狀低回聲圖象 梗塞區(qū)室壁搏動(dòng)消失或呈反向運(yùn)動(dòng) 非梗塞區(qū)代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 瘢痕區(qū)室壁變薄 室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)失調(diào) 病變區(qū)收縮期增厚率減小或無增厚,50,冠狀動(dòng)脈造影,目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”： 血管及病變部位的確定； 狹窄程度的測定； 冠脈病變形態(tài)學(xué)分類； 冠狀動(dòng)脈血流分級,51,正常冠狀動(dòng)脈造影圖,52,正常右

13、冠狀動(dòng)脈,病變右冠狀動(dòng)脈,53,冠心病治療目的,提高患者生活質(zhì)量 延緩病變進(jìn)展 降低死亡率、致殘率,54,穩(wěn)定型心絞痛治療,治療原則： 改善冠狀動(dòng)脈的血供，減輕心肌的耗 氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化 長期服用抗血小板藥物阿司匹林75-300mg/天以及 有效的降血脂治療可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形 成，降低不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死的發(fā)生,55,穩(wěn)定型心絞痛治療,發(fā)作時(shí)的治療 緩解期的治療,56,發(fā)作時(shí)的治療,休息 藥物治療 硝酸甘油 0.3mg-0.6mg,舌下含化，12分鐘開始起作用，半小時(shí)作用消失。其中76在3分鐘內(nèi)見效。副作用有頭暈、頭脹痛、面紅、心悸等，有時(shí)血壓下降。因此第一次用藥時(shí)宜平臥

14、片刻 硝酸甘油氣霧劑 消心痛 510mg舌下含化，25分鐘見效，作用可持續(xù)23小時(shí),57,緩解期的治療,一般治療： 避免誘發(fā)因素；進(jìn)食不應(yīng)過飽；禁絕煙酒；適當(dāng)體力活動(dòng)，一般不需臥床休息 藥物治療： 硝酸酯制劑 、 受體阻滯劑 、鈣通道阻滯劑，單用、聯(lián)合或交替應(yīng)用 血管再通術(shù)： 介入治療 外科手術(shù)治療:冠脈搭橋術(shù),冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈 痙攣,受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治療,Thanks,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV,圖2.下肢靜脈曲張,圖1.右下肢動(dòng)脈血栓形成,圖3.左下肢靜脈血栓形成,