上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科 王 燕,超聲新技術 在甲狀腺疾病診斷中的應用,上海市第六人民醫(yī)院 王燕,1.隨著儀器分辨率的提高及健康體檢的增多，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年增高 2.甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達60-70，全球超過3億人患各種類型甲狀腺疾病 2.超聲可發(fā)現(xiàn)臨床觸診發(fā)現(xiàn)不了的結(jié)節(jié),而且發(fā)現(xiàn)了很多無癥狀的微小癌 3.發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后要進行評估（良性、惡性、處理建議）,前言,結(jié)節(jié),甲狀腺內(nèi)散在病灶， 影像學檢查能將其和周圍組織清除分界,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后要進行評估（良性、惡性、處理建議） 良、惡性鑒別診斷是目前超聲診斷的難點 它關系到臨床決定處理方式,常規(guī)超聲良、惡性結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)常存在重疊性（尤其對于腫塊較小者）。超聲新技術超聲造影和彈性成像可為腫塊鑒別提供更多信息,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,甲狀腺腺瘤,甲狀腺炎性病變(亞甲炎，橋本氏甲狀腺炎),甲狀腺惡性腫瘤（甲狀腺癌，惡性淋巴瘤）,常見的甲狀腺占位,常見甲狀腺結(jié)節(jié)的物理類型,囊性 囊實混合性 實性,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變,甲狀腺乳頭狀癌,腺瘤囊性變或出血,濃縮膠質(zhì)與鈣化,甲狀腺常見疾病的聲像圖,正常甲狀腺,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,1. 兩葉不對稱腫大，表面不光滑 2. 呈多發(fā)性大小不等的結(jié)節(jié)，包膜不完整 呈低回聲或高回聲，結(jié)節(jié)之間纖維組織增生 形成不完整的纖維帶分隔 3. 結(jié)節(jié)可發(fā)生出血、壞死、鈣化、囊性變,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,甲狀腺腺瘤,濾泡狀、乳頭狀 常為單發(fā)結(jié)節(jié) 10 可發(fā)生惡變 20 可繼發(fā)甲亢,聲像圖特征：,1. 甲狀腺內(nèi)呈圓形邊界清楚，光滑的實質(zhì)性光團， 內(nèi)部回聲稍強或低回聲多見。 2. 包膜完整，有時可有暈環(huán)。 3. 可以囊性變或囊內(nèi)出血而呈現(xiàn)液性暗區(qū)，周邊光 滑，后方回聲增強。乳頭狀瘤可有乳頭強回聲 突向囊腔。 4. CDFI：瘤體內(nèi)有無彩流與腺瘤組織結(jié)構(gòu)有關。 胎兒型腺瘤瘤內(nèi)彩血豐富，呈彩球狀， 可有高速血流，囊性變出血壞死瘤內(nèi)無 血流信號,有暈環(huán)者可見環(huán)形血流信號。,甲狀腺腺瘤,甲狀腺腺瘤囊性變,甲狀腺腺瘤中心有液化伴周邊環(huán)繞型血流,亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis ) 又稱病毒性甲狀腺炎,聲像圖表現(xiàn)： 1.甲狀腺呈對稱性腫大，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，腺體回聲減低 2.后期，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，可見單個或多個低回聲結(jié)節(jié)，境界欠清晰 3.甲狀腺與其接近的頸前肌二者間隙消失 4.CDFI：結(jié)節(jié)周圍有低速血流。,亞急性甲狀腺炎,橋本氏甲狀腺炎(Hashimotos Throiditis),聲像圖特征： 1.甲狀腺彌漫性、對稱性腫大，包膜尚光滑 2.內(nèi)部回聲普遍減低 3.部分患者甲狀腺呈不對稱、結(jié)節(jié)樣腫大內(nèi)有多個低回聲結(jié)節(jié)，無明顯邊界，邊緣不規(guī)則，少數(shù)結(jié)節(jié)呈等回聲、高回聲或混合回聲 4.CDFI：血流信號輕度增加或明顯增加,橋本氏甲狀腺腫,橋本氏甲狀腺腫,橋本氏甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)增生,橋本氏甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)增生,橋本伴微癌,甲狀腺癌的病理分型,乳頭狀 癌 濾泡狀腺癌 髓樣癌 未分化癌,甲狀腺癌聲像圖特征：,1. 甲狀腺內(nèi)多為單發(fā)腫塊 2. 邊界不規(guī)則，與周圍組織界限不清，包膜不完整 3. 內(nèi)部回聲不均勻，有出血、壞死的無回聲區(qū)， 有鈣化的強回聲、腫瘤的低回聲而形成多樣化， 復雜化聲像圖 4. 腫瘤如有囊性變，囊壁不整也不光滑，60%瘤體中 出現(xiàn)點狀、圓形、粗糙不規(guī)則的鈣化強回聲 5. 瘤體周圍受侵犯出現(xiàn)不均質(zhì)低回聲區(qū) 6. 常見頸部淋巴結(jié)腫大,甲狀腺癌的超聲表現(xiàn),二維 彩色多普勒血流顯像 彈性成像,甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺乳頭狀癌,良性 腺瘤,惡性 乳頭狀癌,甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,濾泡癌,甲狀腺髓樣癌,甲狀腺濾泡癌,甲狀腺未分化癌,甲狀腺惡性淋巴瘤,甲狀腺惡性淋巴瘤,甲狀腺淋巴瘤與未分化癌的鑒別,甲狀腺未分化癌： 體積大，常占據(jù)一側(cè)或一側(cè)以上甲狀腺腺體，壓迫癥狀與原發(fā)甲狀腺淋巴瘤相似，并且同樣生長迅速。二者區(qū)別在于甲狀腺未分化癌與橋本氏病無相關性，并且病變無后方回聲增強表現(xiàn)，CT有助于二者鑒別，甲狀腺未分化癌鈣化與壞死在CT上較原發(fā)甲狀腺淋巴瘤更為多見。 甲狀腺淋巴瘤： 超聲表現(xiàn)多樣，病變后方回聲增強是其最常見的超聲征象。是原發(fā)甲狀腺淋巴瘤區(qū)別于其他甲狀腺惡性腫瘤的重要超聲表現(xiàn)。 分為彌漫型、結(jié)節(jié)型、混合型,良性 惡性 內(nèi)部回聲 低或中等。均勻 低，不均勻 邊界 清，光滑 不清 暈環(huán) 常有 無 微鈣化 無 常有 血流 環(huán)形，規(guī)則 雜亂 縱橫比 小于1 大于1,聲像圖鑒別要點,縱橫比,鑒別診斷要點,多發(fā)、實性、囊性、囊實混合性并存多為良性 單發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)有液化，液性范圍大于1/2良性可能性大 周圍有暈、有環(huán)形血流的良性可能性大 單發(fā)實質(zhì)性結(jié)節(jié)。特別是男性要注意是否惡性病變 內(nèi)有微鈣化的惡性可能性大 內(nèi)有粗大鈣化者良性可能性大,甲狀腺實性小結(jié)節(jié)的鑒別診斷,隨著人們健康意識的提高和醫(yī)療條件的改善，目前甲狀腺單發(fā)實性小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯提高 鑒別診斷是目前超聲診斷的難點，它關系到臨床的處理方式,超聲彈性成像技術的分類： 對于無自主運動組織器官，如何能夠得到其彈性應變信息，首先要有一個應力使組織器官發(fā)生形變,進而得到應變信息。根據(jù)施加應力的方法不同將其分為兩種： 助力式彈性成像技術 Real-time Tissue Elastography（R T E） 聲力式彈性成像技術 Acoustic Radiation Force Impulse(ARFI）,助力式彈性成像,是借助于外力（如手動加壓探頭，患者自身呼吸心跳等）對組織器官產(chǎn)生應力,利用各種不同組織（包括正常和病理組織）的彈性系數(shù)不同，其應變（主要是形態(tài)改變）不同的原理，儀器計算ROI感興趣區(qū)內(nèi)不同組織的變形程度，以灰階或彩色編碼形成彈性圖像 該技術可應用于淺表器官和深部臟器的局灶性病變,超聲彈性成像,RTE,評分法,UE,ARFI,SR比值法,VTI,VTQ,甲狀腺乳頭狀癌,臨床實戰(zhàn),a：ES=1，病灶區(qū)呈均勻的綠色 b：ES=2，病灶區(qū)大部分呈綠色（綠色區(qū)域面積 50%），小部分呈藍色 c： ES=3，病灶區(qū)藍綠相間，以藍色為主（藍色區(qū)域面積介于50% 90%） d：ES=4，病灶區(qū)幾乎為藍色覆蓋(藍色區(qū)域面積 90% ) e：ES=5，病灶及周圍少量組織呈藍色，藍色覆蓋范圍大于病灶,甲狀腺乳頭狀癌,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺乳頭狀癌,確定感興趣區(qū),發(fā)射聲脈沖波聲觸診,局部指定的組織產(chǎn)生縱向形變用來成像VTI,局部指定的組織產(chǎn)生橫向形變產(chǎn)生剪切波用來量化VTQ,聲力式彈性成像,聲力式彈性成像,ARFI- 聲脈沖輻射力成像Acoustic Radiation Force Impulse 依灰度和面積評估組織硬度,彈性成像的假陽性,腺瘤陳舊性出血 亞甲炎 局限性橋本 局灶性鈣化 彈性成像的假陰性 濾泡癌,j假陽性,假陽性,什么是超聲造影（CEUS）？,在常規(guī)超聲檢查的基礎上，通過靜脈注射超聲造影劑（UCA），來增強人體的血流散射信號，實時動態(tài)地觀察組織的微血管灌注信息，以提高病變的檢出率并對病變的良惡性進行鑒別。整個檢查過程相當短暫，約58分鐘左右即可完成，是一項無創(chuàng)、無電離輻射的新型影像學技術。,超聲造影 給超聲醫(yī)生帶來了一個全新的精彩影像世界，引發(fā)了超聲的第三次革命。在肝臟應用上超聲造影與CECT或MRI有著很好的診斷一致性。,超聲造影臨床應用特點,1、實時動態(tài)灌注顯像，避免時間取樣誤差和呼吸影響,無須像CT事先設定固定掃描時間，全程動態(tài)觀察病灶增強過程，避免信息遺漏，減少了病灶的誤診和漏診，腫瘤定性更準確。病人就診當天即可作出明確診斷 。,2、空間分辨力高，探測更多病灶,提高微小病灶（尤其是1cm的腫瘤）的顯示率，最小顯示病灶只為0.3cm，這對于肝硬化或既往有惡性腫瘤病史的患者尤為重要，可以早期確診病變從而及時爭取最佳的治療時機，并為手術指導最佳可行性治療方案，極大地提高手術治愈率。,揭開超聲新的一頁,注射方法(非心超),團注: SonoVue 推薦劑量: 2.4 ml (快推) 再次注射2.4ml也是允許的,如果為了以下目的,甚至可行多次注射: 探查新病灶+對目標病灶進行定性 或 對所有的肝葉進行掃查 生理鹽水沖刷: 推完SonoVue后,立即快推生理鹽水5ml -必須!,良、惡性結(jié)節(jié)的造影特點,良性：等速、等增強、慢退或快退， 有鈣化者不增強 惡性：快速或慢速、不均勻增強、快退 小于1cm的腫塊造影可出現(xiàn)假陰性,甲狀腺微癌,甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺乳頭狀癌,FNA,小結(jié),以二維圖像為基礎 結(jié)合彩色血流顯示情況 超聲新技術可增加診斷信息，增強診斷信心 由于甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)構(gòu)的復雜性 聲像圖有交叉重疊現(xiàn)象，尚需結(jié)合病史綜合分析,謝謝,