下肢深靜脈血栓形成的 預(yù)防及護理,房縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 武琳玲,內(nèi)容大綱,1. DVT 概述 2. DVT風(fēng)險評估 3. DVT 預(yù)防措施 4. DVT護理,國外報道,國外有關(guān)深靜脈血栓形成的統(tǒng)計學(xué)資料大多來源于70-80年代，美國每年大約有200萬人發(fā)生深靜脈血栓形成，有60萬人發(fā)生肺栓塞，其中6萬人死亡。深靜脈血栓形成是骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其他慢性病的主要并發(fā)癥。,護理人員應(yīng)重視DVT的預(yù)防和護理,法院判定北大醫(yī)院存在的醫(yī)療過失，主 要表現(xiàn)為：北大醫(yī)院對患者熊卓為采取手術(shù) 治療的適應(yīng)癥存在質(zhì)疑，同時醫(yī)護對深靜脈 血栓形成的認識不足，存在預(yù)防及治療方面 的缺陷，未能及早發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，在 患者出現(xiàn)肺動脈栓塞時，也未能及時發(fā)現(xiàn)并 有效處理，致使病情進一步加重而導(dǎo)致死亡。,01. DVT概述,一、概念：深靜脈血栓形成-肺栓塞,_一個需要整體理解的概念,靜脈血栓 栓塞癥 VET,肺動脈血栓 栓塞癥 PE,深靜脈血栓 栓塞形成 DVT,DVT、PE是一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,靜脈血栓栓塞癥的概述,血液在靜脈內(nèi)異常 凝集成塊，使血管 完全或不完全阻塞， 屬靜脈回流障礙性 疾病，通常發(fā)生在 大腿及小腿。,全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其 是下肢靜脈，又以左下肢最為 多見（左下肢為50%，右下肢 和雙下肢為50% ）。 其中肢體遠端發(fā)病率相對近端 要高。,深靜脈血栓概述,是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢靜脈為多，癥狀隱匿，漏診、誤診率高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的最常見原因-“沉默的殺手”。,DVT形成的機制,靜脈回流滯緩,靜脈壁的損傷,血液的高凝狀態(tài),下肢肌肉處于松弛狀態(tài)， 致使血流滯緩，而其可能 成為DVT的首要原因。,A、 化學(xué)損傷 B、機械性損傷 C、感染性損傷,是引起靜脈血栓的基本 要素之一，各種大型手 術(shù)引起高凝狀態(tài)和血小 板的黏聚力增強。,靜脈回流滯緩和血液的高凝狀態(tài)兩個主要原因 常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT,深靜脈血栓的分類,深靜脈血栓臨床表現(xiàn),深靜脈血栓并發(fā)癥,肺栓塞(PE) 靜脈瓣損傷 靜脈功能不全 潰瘍 繼發(fā)深靜脈血栓,肺栓塞,是指栓塞物經(jīng)靜脈嵌塞 在肺動脈及分支，組織 血液供應(yīng)受阻所引起的 疾患。包括肺血栓栓塞、 脂肪栓塞綜合癥、羊水 栓塞、空氣栓塞等。,肺栓塞,（一）癥狀： 1.呼吸困難及氣短：最重要的癥狀，可伴有紫紺。 A、呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大 時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長；栓塞較小時，只有 短暫呼吸困難或僅持續(xù)及分鐘。 B、反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。 C、 呼吸困難特征是淺而速，R4050次/分。,肺栓塞,2. 胸痛： 鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。 胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓或右心室缺血所致。 冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。 栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。,肺栓塞,巨大的肺栓塞，手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生： 突然發(fā)生暈厥或重度呼吸困難，伴有紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。 原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。 并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。 如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。,深靜脈血栓的輔助檢查,血漿D二聚體測定 彩色多普勒超聲探查（可作為DVT的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是DVT診斷的 “金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,02. DVT風(fēng)險評估,住院患者DVT風(fēng)險因素,手術(shù)時間4小時 嚴重創(chuàng)傷、惡性腫瘤 中風(fēng)、長期臥床 高齡、心或肺功能衰竭 DVT病史或家族史 制動、使用鎮(zhèn)靜藥物 輸注血小板、縮血管藥物 Autar量表評分10分,DVT的紅色報警信號,下肢不對稱性腫脹 不明原因呼吸困難、低氧，但患者能平臥 不明原因胸痛，咯血或暈厥 不明原因低血壓、休克或心臟驟停 心力衰竭對洋地黃制劑治療反應(yīng)不佳 上述表現(xiàn)發(fā)生在手術(shù)較長時間制動后首次下地活動發(fā)生,臨床各科DVT發(fā)生率,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治結(jié)合 預(yù)防在先 加強評估 及時處理 深靜脈血栓重在預(yù)防,預(yù)防DVT,Autar量表,此量表由7個危險因素組成，分別是年齡、體重指數(shù)、活動度、創(chuàng)傷風(fēng)險種類、外科手術(shù)、高危疾病、特殊風(fēng)險因素，每種危險因素下設(shè)條目并賦值。,Autar量表,03. DVT預(yù)防措施,DVT預(yù)防的意義,減少患者不良后果 降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險 減少醫(yī)療糾紛 降低醫(yī)療費用,深靜脈血栓的預(yù)防,遵醫(yī)囑正確應(yīng)用： 低分子肝素鈣等藥物， 慎用止血藥 絕對禁忌癥 相對禁忌癥,1.氣壓波治療 2.足底靜脈泵 3.梯度壓力彈力襪 下列情況禁用： 1.充血性心力衰竭，肺水腫 和下肢嚴重水腫； 2.下肢深靜脈血栓癥，血栓 性靜脈炎或肺栓塞； 3.下肢局部情況異常：下肢 血管嚴重硬化或其他缺血性 血管病及下肢嚴重畸形等。,1.抬高患肢，禁止腘窩及 小腿下單獨墊枕，加強觀察。 2.避免在下肢靜脈穿刺。 3.避免脫水。 4.戒煙戒酒，控制血糖血脂。 5.多做深呼吸及咳嗽動作。 6.手術(shù)操作輕巧，避免靜脈 內(nèi)膜損傷。 7.鼓勵患者自主活動，盡 早下床。,物理預(yù)防,藥物預(yù)防,基本預(yù)防,基本預(yù)防,* 抬高患肢：患肢宜高于心臟平面2030厘米（禁止腘窩及小腿下單獨墊枕），以促進血液回流，防止靜脈淤血，并可降低下肢靜脈壓，從而減輕水腫與疼痛。,基本預(yù)防,避免脫水：注意每日飲水量或液體量達到2000-3000ml,尤其要注意夜間補水。 避免感染 避免下肢靜脈穿刺:特別是反復(fù)穿刺，尤其是左側(cè)下肢 戒煙戒酒，控制血糖血脂，低脂飲食 多做深呼吸及咳嗽動作,基本預(yù)防,每班觀察下肢腫脹程 度及皮膚溫度、色澤 及足背動脈搏動，每 日測量并記錄患肢不 同平面周徑（同健側(cè) 對比）以判斷病情和 療效。,基本預(yù)防,基本預(yù)防,早期功能鍛煉（排除患者已經(jīng)形成深靜脈血栓） 鼓勵患者早期活動，盡早下床，行主動運動，臥床開始、清醒后或術(shù)后6h A、股四頭肌等長收縮：50-100次每組，根據(jù)病人情況3-4組 d或5-10組 d，雙下肢同做。 B、足踝關(guān)節(jié)伸屈旋轉(zhuǎn)運動：主動、用力最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝環(huán)繞30次組，6組/天 C、如果病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運動,基本預(yù)防,被動功能鍛練：臥床、手術(shù)后即可按摩腓腸肌、比目魚肌，進行踝關(guān)節(jié)伸曲和旋轉(zhuǎn)活動，尤其是左側(cè)下肢。 A、人工擠壓腓腸肌：避開傷口從足部到大腿由遠及近被動擠壓按摩（尤其是比目魚肌和腓腸?。?，30分/次，4次/天。 B、足踝關(guān)節(jié)活動：伸曲、旋轉(zhuǎn)，30次/組，6組/天。,物理預(yù)防,氣壓波治療 該治療可持續(xù)應(yīng)用到患者能下床活動或直到患者出院,物理預(yù)防,足底靜脈泵：通過脈沖氣體 在極短時間內(nèi)快速沖擊足底， 使肢體的靜脈血獲得類似行 走狀態(tài)下的一種脈沖性加速， 從而大幅度提高血流速度， 消除了血栓形成的三大誘因 之一血液瘀滯，達到預(yù)防 深靜脈血栓的目的。,物理預(yù)防,分級彈力襪是一種具有促進靜脈 血液回流心臟功能的產(chǎn)品，在腳 踝部建立最高支撐壓力，順著腿 部向上逐漸遞減。壓力的這種遞 減變化可促使下肢靜脈血回流， 有效的緩慢或改善下肢靜脈和靜 脈瓣膜所承受壓力使靜脈功能不全 的臨床癥狀得到明顯的改善。,藥物預(yù)防,1、普通肝素的抗凝作用可以防止繼續(xù)形成的血栓 ，同時 還通過加強 纖溶酶原活化素的作用激活纖溶酶，啟動纖溶過程從而溶解已形成的血栓。 2、低分子量肝素：皮下注射后生物利用度高，在體內(nèi)的 半衰期約為150分，作用時間長達24小時。 3、維生素K拮抗劑(華法林）：華法林是一種雙香豆素衍生物，主要起到抑制新的血栓形成，對已形成的血栓無溶栓作用，口服后經(jīng)胃腸道吸收迅速而完全。,藥物預(yù)防禁忌癥,近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20*10 9/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥 -禁用肝素 孕婦禁用華法林,絕 對 禁 忌 癥,藥物預(yù)防禁忌癥,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 血小板低于100*10 9/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能 眼內(nèi)出血,相 對 禁 忌 癥,預(yù)防深靜脈血栓的措施,對醫(yī)護人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn) 提高預(yù)防DVT的意識 提高對DVT評估的準(zhǔn)確性 使用風(fēng)險因素評估表進行評估 關(guān)注患者的主動和被動活動 減少鎮(zhèn)靜時間 預(yù)防血栓早期干預(yù),04. DVT護理,DVT的護理措施,1、絕對臥床休息1014d，抬高患肢2030，制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。 2、膝關(guān)節(jié)屈曲15-20度，使髂骨靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，可緩解靜脈牽拉，避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。 3、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。,DVT的護理措施,4、用藥護理：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，注意觀察有無出血傾向，動態(tài)記錄用藥效果和副作用。 （1）注射部位 （2）療效觀察 （3）為了保證的療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn) 用，遵醫(yī)囑注射,DVT的護理措施,5、肺栓塞的觀察：密切監(jiān)測生命體征的變化，持續(xù)低流量氧氣吸入，觀察有無胸悶、憋氣等，床頭抬高30度，必要時床邊備搶救設(shè)備和藥物。 6、對癥護理 疼痛：進行動態(tài)評分，根據(jù)評分采取相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施，做好心理護理。 焦慮：護士應(yīng)主動與病人交流，講解DVT的發(fā)生過程及治療效果，解除病人的心理負擔(dān)，從而更好的配合治療和護理 7、定期監(jiān)測溶栓情況，急性期（約2周）后，可指導(dǎo)床上活動，遵醫(yī)囑行壓力波治療，促進血液回流。,健康教育,加強宣教，提高患者的警惕性 講解DVT的病因及后果 講解引起DVT的危險因素 講解DVT常見的癥狀，如有不適，及時告知 嚴格禁煙，多飲水，大便通暢，控制血糖血脂 早期活動的重要性，指導(dǎo)功能鍛煉,謝謝聆聽！ 敬請指導(dǎo)！,