危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持,青海省人民醫(yī)院 周建平,現(xiàn)實(shí),危重病人都存在營(yíng)養(yǎng)不良或?qū)l(fā)展為營(yíng)養(yǎng)不良 所有住院病人30營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群,高代謝狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)素丟失增加 慢性消耗性疾病 胃腸道疾病或手術(shù) 使用藥物或治療,歷史,1790年最早記錄管飼食物和藥物進(jìn)入胃 1901年進(jìn)入十二指腸 1957年出現(xiàn)了“要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)” ，為宇航員供應(yīng) 1965年應(yīng)用于正常人和患者 1973年進(jìn)行腹部手術(shù)后空腸造口術(shù) 1980年以后各種營(yíng)養(yǎng)素上市,1952年開(kāi)創(chuàng)了鎖骨下靜脈插管 1967年證實(shí)了臨床腸外營(yíng)養(yǎng)的 有效性 1970年以后開(kāi)始了“靜脈高營(yíng)養(yǎng)” 80年代“完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN” 90年代稱(chēng)為“腸外營(yíng)養(yǎng)”，把PN、EN結(jié)合科學(xué)應(yīng)用,營(yíng)養(yǎng)支持的目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量和營(yíng)養(yǎng)底物，維持結(jié)構(gòu)與功能 調(diào)理代謝紊亂 調(diào)控免疫炎癥反應(yīng)，支持免疫功能,影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,營(yíng)養(yǎng)支持的目的,不是單純補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 而是 保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能 維持組織與細(xì)胞的代謝 參與調(diào)控機(jī)體的生理功能 防治繼發(fā)性損傷 促進(jìn)病人臟器功能恢復(fù),腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2019版） 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2019年5月,營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),10項(xiàng)II級(jí)研究，降低感染并發(fā)癥、改善臨床結(jié)局 推薦：重癥患者給予早期營(yíng)養(yǎng)（入ICU 24-48h） 前提： 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，各種失衡初步糾正后 對(duì)仍需要液體復(fù)蘇、存在內(nèi)臟低灌注者暫不宜,選擇營(yíng)養(yǎng)供給的途徑,腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)支持方式: 原則,EN對(duì)胃腸道解剖與功能完整的， 強(qiáng)烈推薦首選 EN PN對(duì)EN有禁忌的（解剖、功能異常）， 應(yīng)選擇PN ，并應(yīng)立即給予,腸外營(yíng)養(yǎng)支持,完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN）：指通過(guò)靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法。 它可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，重建和恢復(fù)機(jī)體的無(wú)脂細(xì)胞群，促進(jìn)康復(fù)。還可使機(jī)體得到正常的生長(zhǎng)發(fā)育，氮正平衡，傷口愈合和體重增加。,輸入途徑,經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN） 經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)（CPN） 經(jīng)外周靜脈至中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)（PICC）,周?chē)o脈TPN療法,可提供熱卡1 4002 000 kcal/d 適用于對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)缺乏患者進(jìn)行短期(12周)治療。 本法要求患者必須有良好的周?chē)o脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體。高于此滲透濃度的溶液可刺激并損傷周?chē)o脈，引起靜脈硬化與靜脈炎,應(yīng)用指征,不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途徑。 主要指 1）胃腸道功能障礙的重癥病人； 2）由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人； 3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。 對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時(shí)有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。 薈萃分析表明：早期PN支持（入ICU或創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)）與延遲的EN相比，前者感染性并發(fā)癥明顯降低。,腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,明確治療目的，或已確定為不可治愈、無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者 血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者 人的胃腸道功能正常或可適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者 人一般情況好、只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者 原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者 預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的優(yōu)點(diǎn),1. 有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反指征時(shí) 2. 補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足 3. 24小時(shí)內(nèi)可達(dá)到全量 4. 反指征少,腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2019版） 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2019年5月,PN中的營(yíng)養(yǎng)素,三大營(yíng)養(yǎng)要素： 碳水化合物 氮（氨基酸和蛋白質(zhì)） 脂肪（各種脂肪乳劑） 維生素（水溶性、脂溶性） 微量元素 水和電解質(zhì)（K, Na, Cl, Mg, Ga等,營(yíng)養(yǎng)素：碳水化合物,葡萄糖是主要的來(lái)源，4Kcal/g 補(bǔ)充量：占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的5060,大劑量、單獨(dú)使用葡萄糖的弊端 高血糖癥、高胰島素血癥使脂肪動(dòng)員損害 CO2生成增加，加重呼吸和循環(huán)的代謝負(fù)擔(dān) 剌激脂肪生成，肝臟脂肪浸潤(rùn),腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成,葡萄糖 糖類(lèi)是人體主要的供能物質(zhì)，可以提供足夠的熱量 氨基酸 氨基酸提供氮源，是合成蛋白質(zhì)的基質(zhì)。足夠的氮源可補(bǔ)充和減輕體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，促進(jìn)組織愈合及酶和激素的合成 脂肪 脂肪不僅可提供能量，還可避免必需脂肪酸的缺乏 維生素 維生素是體內(nèi)必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，參與糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝，人體的生長(zhǎng)發(fā)育及傷口修復(fù)也需要維生素的參與 電解質(zhì) 電解質(zhì)的用量是根據(jù)病人的電解質(zhì)平衡情況來(lái)確定補(bǔ)充的 微量元素 微量元素參與酶核酸、多種維生素和激素的作用,TPN療法,用全合一（AIO）技術(shù)混合配置在3L袋內(nèi) 一天的營(yíng)養(yǎng)液最好在24h內(nèi)均勻輸入，最低應(yīng)在16h以上 營(yíng)養(yǎng)支持的開(kāi)始和結(jié)束應(yīng)逐漸增量和減量 配置好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在24h輸完 氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注，以保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用，不致作為熱量被浪費(fèi)掉,臨床監(jiān)測(cè)的基本項(xiàng)目,(1)中心靜脈插管后檢察有無(wú)并發(fā)癥，應(yīng)攝X線片. (2)插入導(dǎo)管部位的皮膚應(yīng)每天更換敷料,并用碘制劑作局部處理。 (3)準(zhǔn)時(shí)正確的輸液速度，最好用輸液泵。 (4)每2-7天測(cè)體重一次。 (5)測(cè)上臂中點(diǎn)周徑及皮褶厚度，每二周一次，作血細(xì)胞檢查一周一次。 (6)體溫、脈搏一日四次，血壓每天一次。 (7)記出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量。 (8)使用臨床觀察表格，逐日填寫(xiě)。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，一般要有氮平衡，血漿蛋白，血糖及電解質(zhì)等項(xiàng)目。,TPN并發(fā)癥與置管有關(guān)的并發(fā)癥,穿刺置管的并發(fā)癥：在采用深靜脈插管的過(guò)程 中，可發(fā)生氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷 、空氣栓塞等、導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥，應(yīng) 給予注意。 如能熟悉鎖骨下靜脈及其周?chē)M織的解剖和掌 握正確的穿刺技術(shù)，一般可以避免上述并發(fā)癥 的發(fā)生。,TPN并發(fā)癥與代謝有關(guān)的并發(fā)癥,高血糖 如不掌握好單位時(shí)間內(nèi)輸入量，機(jī)體不能適應(yīng)，就可出現(xiàn)高滲利尿、脫水以至達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重程度。重要在于預(yù)防，只要調(diào)節(jié)好單位時(shí)間入量，并觀察臨床反應(yīng)如有無(wú)利尿，出入量平衡等并輔以實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)血、尿糖等，是可以發(fā)現(xiàn)高血糖的。,TPN并發(fā)癥與代謝有關(guān)的并發(fā)癥,低血糖 撤去TPN時(shí)要逐漸或周?chē)o脈輸?shù)葷B葡萄糖， 以防止發(fā)生低血糖。由于目前脂肪乳劑的普及 應(yīng)用，只有一半的熱卡來(lái)自葡萄糖，所以這一 類(lèi)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)已明顯減少,TPN并發(fā)癥與代謝有關(guān)的并發(fā)癥,非酮性高滲性昏迷 在血糖高達(dá)600-700mg/dl時(shí)可產(chǎn)生非酮性高滲性昏迷。高滲可使水從組織間隙、細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入血管內(nèi)，一方面細(xì)胞脫水，一方面造成高血容量和血液稀釋?zhuān)邼B利尿把水排到體外。進(jìn)行性脫水的結(jié)果使細(xì)胞受到進(jìn)一步損害。首先是神經(jīng)系統(tǒng)，易發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞抽縮以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血灶和血栓形成等。 高滲狀態(tài)并不少見(jiàn)，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對(duì)過(guò)高時(shí)易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補(bǔ)充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生,TPN并發(fā)癥與代謝有關(guān)的并發(fā)癥,肝功能異常和脂肪肝 氨基酸中的某些分解產(chǎn)物對(duì)肝功能有損害，可發(fā)生TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及血清膽紅素升高等 在較長(zhǎng)期輸入過(guò)量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情況下可產(chǎn)生，故近來(lái)學(xué)者多不主張長(zhǎng)期由葡萄糖供給太高的熱量。長(zhǎng)期過(guò)量輸脂肪乳劑的結(jié)果亦可發(fā)生肝脂肪變性。但適量的脂肪乳劑有預(yù)防脂肪肝的作用。 停止輸注后多能恢復(fù)正常,TPN并發(fā)癥感染,感染的原因是由于導(dǎo)管系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)液的污染。導(dǎo)管系統(tǒng)可以是置管當(dāng)時(shí)操作不夠嚴(yán)格，也可以是在療程中護(hù)理不周所致。經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血增加了污染的機(jī)會(huì)，故應(yīng)視為禁忌。 在治療過(guò)程中出現(xiàn)感染跡象和不明原因的發(fā)燒或腹脹，應(yīng)時(shí)刻想到與導(dǎo)管和輸入物有關(guān)的可能性，應(yīng)檢測(cè)輸液瓶?jī)?nèi)殘?jiān)?，作?xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時(shí)拔出導(dǎo)管管作細(xì)菌培養(yǎng)。感染往往可以通過(guò)及時(shí)診斷得到控制。,TPN治療中的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì),血栓性靜脈炎：輸液速度及輸液泵護(hù)理 與導(dǎo)管有關(guān)的：位置、感染性護(hù)理 代謝并發(fā)癥：生化監(jiān)測(cè) 糖代謝 脂代謝：必需脂肪酸缺乏、高脂血癥 蛋白質(zhì)代謝：高血氨癥、腎前性氮質(zhì)血癥 電解質(zhì)、酸堿平衡、微量元素缺乏 肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥：膽囊B超,潔凈臺(tái),潔凈臺(tái)的結(jié)構(gòu)及原理,結(jié)構(gòu) 潔凈臺(tái)又稱(chēng)層流操作臺(tái)，是由初效過(guò)濾器、中效過(guò)濾器、高效過(guò)濾器、風(fēng)機(jī)、靜壓箱、風(fēng)幕、工作臺(tái)面等部分構(gòu)成。送風(fēng)方式分為水平層流和垂直層流兩種 原理 潔凈臺(tái)接通電源后，外界空氣被抽入，先后經(jīng)過(guò)初效過(guò)濾器、中效過(guò)濾器及高效過(guò)濾器濾過(guò)后，由風(fēng)幕吹出。潔凈臺(tái)的潔凈度為100級(jí)，風(fēng)速0.3 0.6m/s。潔凈臺(tái)啟動(dòng)后20分鐘，工作臺(tái)面即可達(dá)到局部無(wú)塵無(wú)菌的潔凈工作環(huán)境,混合順序,微量元素和電解質(zhì)分別加入氨基酸溶液中； 磷酸鹽加入葡萄糖液中； 將上述兩液轉(zhuǎn)入3L靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋中，并觀察輸液袋內(nèi)有無(wú)沉淀。 將水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳中。 將脂肪乳、維生素混合液最后轉(zhuǎn)入3L輸液袋中。 排氣，輕輕搖動(dòng)輸液袋中的混合液。,注意事項(xiàng),嚴(yán)格遵守混合順序要求 鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋?zhuān)悦獍l(fā)生磷酸鈣沉淀 混合液中不要加入其它藥物。 加入液體總量應(yīng)大于1500 ml 現(xiàn)配現(xiàn)用。國(guó)產(chǎn)PVC輸液袋應(yīng)24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過(guò)48小時(shí)。 電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。陽(yáng)離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，最終導(dǎo)致水油分層。 配好的輸液袋上應(yīng)注明配方組成、床號(hào)、姓名及配制時(shí)間 膠體液不能和營(yíng)養(yǎng)液混用，應(yīng)先用鹽水沖洗后再輸膠體,腸外營(yíng)養(yǎng)是葡萄糖、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素的混合制劑，其混合技術(shù)較為復(fù)雜，若不注意無(wú)菌操作，極易被細(xì)菌、霉菌等污染。為此，強(qiáng)調(diào)腸外營(yíng)養(yǎng)液無(wú)菌混合技術(shù)及操作規(guī)范是極為重要的。,配液規(guī)則,人員要保持配液室的清潔，層流正壓風(fēng)24小時(shí)開(kāi)放 非配液人員不得進(jìn)入配液室 進(jìn)入配液室配液時(shí)，要戴好帽子、口罩，更換清潔工作服或隔離衣及拖鞋 配液前將所需藥品、用物在準(zhǔn)備室備好，盡量減少出入配液室的次數(shù) 放入配液室內(nèi)的一切藥物均用75%的酒精擦拭后才可放入配液室，以免造成環(huán)境的污染 注意檢查藥液是否過(guò)期、變質(zhì)，瓶口是否松動(dòng)、瓶體是否破裂等 在配液過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作 每周做配液室的空氣培養(yǎng)，并有記錄 注意保護(hù)室內(nèi)儀器及物品，物歸原處,為了維持一般體重或理想體重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的熱卡量約為3035 kcal/（kgIBW） 使體重輕度增加的熱卡需要量為40 Kcal/（kgIBW） 如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時(shí)），每日所需的熱卡量可能更高。但熱卡過(guò)負(fù)荷，也可導(dǎo)致諸多代謝并發(fā)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),If the gut works, use it first! 只要有胃腸道功能，請(qǐng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸道的功能,消化吸收功能 屏蔽功能 粘膜屏蔽：主要的機(jī)械屏蔽 免疫屏蔽 生物屏蔽：蠕動(dòng)、消化液、酸堿度以及粘液等 分泌激素：生長(zhǎng)抑素、縮膽囊素、血管腸肽等,腸道屏蔽功能障礙時(shí)： 腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位 淋巴、門(mén)脈系統(tǒng) 全身炎癥反應(yīng) MODS,長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮，腸壁變薄， 屏障結(jié)構(gòu)受損 TPN會(huì)損害粘膜屏障,EN維護(hù)腸屏蔽功能的機(jī)制,維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度、保持粘膜的機(jī)械屏障 維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持粘膜的生物屏障 有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持粘膜的免疫屏障 促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸道激素的分泌 研究發(fā)現(xiàn)，只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概念,廣義： 經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)的方法 狹義： 經(jīng)管飼方法將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送至胃腸內(nèi),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)比靜脈營(yíng)養(yǎng)更符合生理,胃腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié) 食物的機(jī)械刺激及其對(duì)消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要因素 手術(shù)后或創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹，還可防止腸粘膜萎縮，預(yù)防創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)易于發(fā)生的腸道菌群移生，降低感染率 空腸營(yíng)養(yǎng)管的安置有利于諸如吻合水腫、瘺、術(shù)后胃功能性排空延遲綜合征的防治。對(duì)于術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)期營(yíng)養(yǎng)支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除術(shù)后等)，可起到安全保障作用,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的優(yōu)點(diǎn),1. 符合生理 2. 維護(hù)免疫功能 3. 維護(hù)腸道功能 4. 費(fèi)用低,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),多項(xiàng)2級(jí)臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝 取，減少住院費(fèi)用。 同時(shí)尚有研究表明，通過(guò)優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施 （如：空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)是可行的。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者 口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后 營(yíng)養(yǎng)素需要增加而攝食不足，如膿毒癥、甲亢、惡性腫瘤及其化療時(shí)、畏食、抑郁癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺(jué)喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,胃腸道疾病 胃腸道瘺 炎性腸道疾?。冃越Y(jié)腸炎與克羅恩病 短腸綜合癥 胰腺疾病、腸道準(zhǔn)備）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,胃腸道外疾病 腫瘤放療和化療的輔助燒傷和創(chuàng)傷 術(shù)前和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 心血管疾病 肝病、腎病、腸外營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡 先天性氨基酸代謝缺陷,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,小腸廣泛切除后 空腸瘺 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)：麻痹性腸梗阻、消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎等 嚴(yán)重吸收不良,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,完全性腸梗阻 多發(fā)性創(chuàng)傷未明確診斷 腸外瘺早期 短腸綜合征早期 正常450-650cm,200cm,100cm,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置,經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口,管飼途徑選擇的原則,應(yīng)滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、方便 盡量減少對(duì)病人損害 病人舒適 有利于病人長(zhǎng)期帶管,檢查腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道位置的方法,X線透視 從喂養(yǎng)管中吸取液體，測(cè)定PH值 用注射器向胃管中注入氣體，在腹部聽(tīng)診,影響預(yù)后的因素,不是途徑，是時(shí)機(jī)，延遲營(yíng)養(yǎng)比途徑影響更大 任何不能有效實(shí)施EN的重癥患者，應(yīng)考慮PN 嚴(yán)重的胃腸道功能障礙、避免低喂養(yǎng) 因手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用等 短腸綜合癥、營(yíng)養(yǎng)不良者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持 ,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方法,連續(xù)輸注： 開(kāi)始一般用等滲液，速度為25-50ml/h?；蚰苣褪?，則增加速度，以每8-12小時(shí)遞增25ml/h的速度增加用量，然后增加濃度，速度和濃度不可同時(shí)增加，對(duì)不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加，每次加量需有一定的適應(yīng)期。 輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時(shí)檢查滴速一次，滴注一般為每日16-24小時(shí)連續(xù)均速滴注，也有人采用夜間滴注法。 腹脹、腹瀉、腹痛等并發(fā)癥較少，肺炎發(fā)生率較高，有報(bào)道連用3天，半數(shù)患者發(fā)生肺炎,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方法,間歇持續(xù)輸注： 在持續(xù)勻速輸注期間有一定的間歇期，如連續(xù)輸注16-18h，停止輸注6-8h 有助于保持胃液PH處于正常范圍，抑制上消化道細(xì)菌的生長(zhǎng)。 其優(yōu)點(diǎn)為較連續(xù)輸注有更多的活動(dòng)時(shí)間，也有類(lèi)似正常膳食的間歇時(shí)間,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方法,定時(shí)輸注： 根據(jù)正常飲食時(shí)間，定時(shí)注入一定量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或每次200、400ml，每日6、8次；頂端位于胃內(nèi)。 適于胃腸運(yùn)動(dòng)功能良好、神志清楚的非機(jī)械通氣患者，優(yōu)點(diǎn)是不受連續(xù)輸注的約束，有類(lèi)似于正常膳食的間隔 但因腸內(nèi)容量限制，不適用于腸內(nèi)喂養(yǎng) ，對(duì)大多數(shù)危重患者不宜采用，返流、腹瀉及腹部痙攣性疼痛是常見(jiàn)并發(fā)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸道粘膜屏障,腔內(nèi)屏障： 化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、溶酶體 機(jī)械因素：運(yùn)動(dòng)和粘液 細(xì)菌因素：正常菌群 免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏細(xì)胞 生物屏障：正常菌群 腸道粘膜上皮屏障：結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因 （ 粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁）,EN耐受性與安全性,EN不耐受的特點(diǎn) 胃殘余量過(guò)多 惡心，嘔吐 腹脹、 絞痛、腹瀉 后果： 喂養(yǎng)不足較常見(jiàn)，與病死率增加相關(guān) 增加誤吸、肺炎發(fā)生率,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理,一、護(hù)士的責(zé)任,實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑并護(hù)理 對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程進(jìn)行觀察和記錄 應(yīng)用和管理營(yíng)養(yǎng)治療的輸入設(shè)備 對(duì)病人、家屬以及其他相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行宣教并提供咨詢(xún)服務(wù),二、護(hù)理診斷,三、護(hù)理措施,1、營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)液配置要保持清潔無(wú)菌，操作前要洗手戴口罩 最好現(xiàn)配現(xiàn)用，開(kāi)啟的液體應(yīng)放入冰箱內(nèi)保存，時(shí)間不超過(guò)24小時(shí) 營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)應(yīng)適當(dāng)加溫，一般保持37-38攝氏度為宜，尤其在冬季，避免刺激胃腸道引起腹瀉,2、喂養(yǎng)管的護(hù)理,保持外端清潔 妥善固定導(dǎo)管，防止管道移位脫出 檢查導(dǎo)管穿出鼻孔或皮膚處的標(biāo)記變化 連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每46小時(shí)用無(wú)菌水沖洗喂養(yǎng)管1次，每日輸注完畢后，亦應(yīng)用無(wú)菌水沖洗導(dǎo)管 經(jīng)該導(dǎo)管輸注顆粒性或粉末狀藥物，應(yīng)防堵塞,3、常規(guī)護(hù)理,定時(shí)回抽胃管 加溫 沖洗 檢查脫出 調(diào)整濃度 滴或泵，調(diào)整速度,4、輸注護(hù)理,5、并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理,惡心、嘔吐 營(yíng)養(yǎng)液氣味難聞 營(yíng)養(yǎng)液的高滲透壓導(dǎo)致胃潴留 輸注速度過(guò)快 對(duì)乳糖不能耐受 營(yíng)養(yǎng)液中脂肪比例、含量過(guò)高等,胃潴留 定義：自上一次喂養(yǎng)后2小時(shí)，胃內(nèi)容物有100ml或1h后有大約50%的喂養(yǎng)物殘留在胃內(nèi) 定期檢查胃殘留量，如喂養(yǎng)了1瓶500ml后12h應(yīng)該抽吸檢查，一旦發(fā)現(xiàn)過(guò)多殘留液，則有必要增加檢查頻率，并降低管飼速度 檢查胃潴留時(shí)，應(yīng)在1h前停止管飼,腹脹、腹痛、腹瀉 腹瀉的主要原因有： （1）全身情況差，腸道吸收能力差 （2）外源因素（細(xì)菌毒素、瀉藥、抗生素等）和內(nèi)源因素（腸腔內(nèi)膽酸和脂肪酸的改變） （3）速度太快、太冷 注意鑒別，找原因鼻飼相關(guān)與否 抗生素相關(guān)性腹瀉,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,返流、誤吸與肺部感染 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管移位與折返 胃排空不良及腹脹 胃液PH升高 意識(shí)障礙 呼吸道防御能力降低,誤吸最嚴(yán)重的并發(fā)癥 昏迷、鎮(zhèn)靜、老年等高危險(xiǎn)人群重點(diǎn)關(guān)注 隱性誤吸,誤吸相關(guān)的危險(xiǎn)因素,神經(jīng)肌肉疾病或咽喉食管結(jié)構(gòu)異常 近期腦血管病、神志不清 糖尿病胃癱 氣管插管 持續(xù)性胃殘余量過(guò)多 長(zhǎng)期仰臥位，如脊柱手術(shù)后體位限制 ,胃潴留、誤吸、肺炎及改進(jìn)措施,監(jiān)測(cè)胃殘留量，建議每24h抽吸 200ml 維持原速； 200ml 暫?；驕p慢,觀察24h再予評(píng)價(jià)； 100ml 增加速度 調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的成分、輸注細(xì)節(jié) （如： 濃度、溫度、動(dòng)力泵控制速度等）,半臥位 (抬高45度) ,預(yù)防VAP重要手段 耐受性差及返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的，胃腸動(dòng)力藥物 空腸喂養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)管的放置: 自身的胃蠕動(dòng)、內(nèi)鏡或介入等方法,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥 (1)腹瀉： 同服治療藥物： 抗生素治療改變了腸道內(nèi)的正常菌群，造成細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)而引起腹瀉。雷米替丁和其他H2受體阻滯劑，因改變了胃酸而引起細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)度和腹瀉。一些高滲性藥物也會(huì)引起滲透性腹瀉。 營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥： 營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)小腸絨毛數(shù)目和高度減少，刷狀緣水平降低使小腸吸收力下降。血漿蛋白水平低下，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，與腹瀉有確定的關(guān)系，對(duì)這類(lèi)病人仍應(yīng)管飼。因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的存在有助于刺激酶的產(chǎn)生，并有助于腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持。對(duì)病情嚴(yán)重的病例，可靜脈輸注白蛋白制劑以快速提高血漿白蛋白水平,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,膳食因素： 膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓都是引起腹瀉的原因。防止的措施是對(duì)乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食，病人對(duì)高滲膳均有一適應(yīng)過(guò)程，一般早期應(yīng)以等滲液開(kāi)始 細(xì)菌污染： 造成膳食污染的原因很多，如配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。預(yù)防的方法有：無(wú)菌配制和輸注時(shí)避免污染。營(yíng)養(yǎng)膳配制后室溫下放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,2)腹脹、惡心、嘔吐： 膳食的種類(lèi)(高濃度、高脂含量)； 藥物(如麻醉劑)； 腸麻痹，胃無(wú)張力； 其它疾病(如胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后；） 辦輸注溶液的濃度、速度和溫度；處理應(yīng)根據(jù)病人具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒒蚪档蜐舛?。?duì)冷液體加溫，逐漸增重，使腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程。這樣可能減輕或避免腹脹。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,代謝并發(fā)癥 (1)高血糖癥：高血糖癥常見(jiàn)于接受高熱卡膳、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間。老年病人由于糖耐量不足特別容易發(fā)生。管飼期間可每4-6小時(shí)檢查尿糖和酮體一次，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48小時(shí)后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，由改為每12小時(shí)一次或停檢。如出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,(2)高碳酸血癥：給高碳水化合物濃度的膳食喂養(yǎng)時(shí)，呼吸量、肺泡通氣和CO2產(chǎn)生增加，如肺功能不全時(shí)，高碳酸血癥易促發(fā)呼吸衰竭，防止方法是監(jiān)測(cè)肺功能狀況，減少碳水化合物用量。 (3)電解質(zhì)平衡失調(diào)：引起的原因是體液不足或超負(fù)荷，大量電解質(zhì)從腎和胃腸丟失，膳食用量不足或過(guò)大。常見(jiàn)的有高鈉或低鈉血癥，高鉀或低鉀血癥，高磷與低磷血癥，低鎂血癥等。營(yíng)養(yǎng)支持期間應(yīng)定期檢測(cè)，及時(shí)處理。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,機(jī)械性并發(fā)癥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管堵塞 鼻咽食管和胃粘膜損傷及炎癥,特殊營(yíng)養(yǎng)底物膳食纖維,來(lái)源于植物的不被小腸中消化酶水解而直接進(jìn)入大腸的多糖和極少數(shù)木質(zhì)素的總和 可溶性：果膠、樹(shù)膠和植物多糖等 不可溶性：纖維素、木質(zhì)素等 生理作用： 維護(hù)腸結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)腸動(dòng)力、防止腹瀉和便秘、防止腸道細(xì)菌和毒素移位及腸源性感染,特殊營(yíng)養(yǎng)底物膳食纖維,大多膳食纖維的生理作用是通過(guò)被細(xì)菌降解產(chǎn)生的短鏈脂肪酸介導(dǎo)的： 增強(qiáng)結(jié)腸細(xì)胞的增殖 代謝產(chǎn)能，提供結(jié)腸細(xì)胞所需的70%能量 促進(jìn)結(jié)腸血流 刺激自主神經(jīng)系統(tǒng) 促進(jìn)胃腸激素的產(chǎn)生,謝謝,謝謝,