《實(shí)習(xí)護(hù)士輸液換藥錯(cuò)誤不良事件評(píng)析.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《實(shí)習(xí)護(hù)士輸液換藥錯(cuò)誤不良事件評(píng)析.ppt（21頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、實(shí)習(xí)護(hù)士換液錯(cuò)誤 不良事件評(píng)析 霍仙娜 不良事件經(jīng)過 實(shí)習(xí)護(hù)士 誤將26床液體為+6床更換 液體輸完后實(shí)習(xí)護(hù)士與患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤 錯(cuò)誤結(jié)果 兩瓶輸入的液體加入藥物名稱相同，劑量 不同 不良事件后果 患者到醫(yī)患辦投訴，引起精神緊張，不信 任護(hù)士治療行為。 不滿意責(zé)任護(hù)士道歉，經(jīng)反復(fù)溝通、繼續(xù) 觀察不良反應(yīng)， 半月后患者被動(dòng)接受醫(yī)患辦處理意見出院 。 定性：三類不良事件(未造成后果的事件：雖然 發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害， 或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。) 主要原因 護(hù)士帶教實(shí)習(xí)護(hù)士未按照帶教程序做到護(hù)理操 作放手不放眼。 工作責(zé)任心不夠，未嚴(yán)格執(zhí)行輸液流程、查對(duì) 制

2、度。（反問式核查） 護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)巡視不到位 主要措施 選擇高素質(zhì)的啟蒙者帶教老師，嚴(yán)格實(shí) 習(xí)生帶教及培訓(xùn) 落實(shí)核心制度關(guān)鍵環(huán)節(jié)，比如更換液體 反問式核查 五常法管理，比如：配置液體固定順序 、位置放置 護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士落實(shí)巡視質(zhì)量 高危時(shí)段護(hù)理管控 圖片 實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生差錯(cuò)事故的種類 1.加藥后忘記在瓶簽上簽名 2.換吊水時(shí)忘記在大卡上簽名 3.忘記把消毒后的體溫表整理好 4.忘記把消毒后的濕化瓶整理好 5.不小心丟失體溫表 6.不小心打碎體溫表 7.加藥時(shí)未核對(duì)藥物劑量，導(dǎo)致藥物劑量少或多 8.加藥時(shí)未核對(duì)輸液水的劑量，導(dǎo)致藥物加在過少或過多的水中 9.加藥時(shí)未核對(duì)輸液水的種類，導(dǎo)致0%GS，5%

3、GNS，5%GS之間的錯(cuò)誤 10.輸液時(shí)滴數(shù)錯(cuò)誤，A速變成了B速，或B速變成了A速，或滴速不符合要求 11.皮試時(shí)未詢問三史 12.測(cè)血壓時(shí)床號(hào)錯(cuò)誤 13.換錯(cuò)吊水 14.發(fā)錯(cuò)口服藥 實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)缺陷情況 本科生 (占15.79 %), 大專生人(占84.21 %)。 -與他們的受教育的程度、社會(huì)閱歷、動(dòng)手能力和知識(shí)儲(chǔ)備有關(guān)。 未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)與自信獨(dú)立做事 - -被護(hù)生認(rèn)定是發(fā)生差錯(cuò)缺陷的主要原因。 實(shí)習(xí)中后期由于對(duì)基礎(chǔ)操作積累了一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn), 操作熟練度有所提高, 帶教老師亦有所松懈, 也會(huì)導(dǎo)致出錯(cuò)。 靜脈推注的藥打成肌肉注射;病人問的問題不懂裝懂。 -給予病人不正確甚至錯(cuò)誤的

4、健康教育及相關(guān)護(hù)理指導(dǎo) 。 工作時(shí)的心態(tài)、注意力、他人干擾、病人不配合等。 手把手的教，以實(shí)習(xí)護(hù)士看為主， 放手不放眼，以實(shí)習(xí)護(hù)士做為主， 放手不放心，以檢查實(shí)習(xí)護(hù)士為主（但要適時(shí)進(jìn)行檢查，放手不放心） 放手又放眼 “三步曲”帶教 傾注真情，改善獨(dú)生子女自我意識(shí) 配置液體序號(hào)五常法管理 固定床固定床號(hào)號(hào)號(hào)號(hào) 長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)期期輸輸輸輸液液 加床 輸液 新入院 輸液 時(shí)間 用藥 配置液體序號(hào)分區(qū)擺放 更換液體藥品核查關(guān)鍵 關(guān) 鍵 點(diǎn) 核 查 環(huán) 節(jié) 擺藥核查 配藥核查 換液核查 巡視核查 拔針核查 更換液體患者核查關(guān)鍵 關(guān) 鍵 點(diǎn) 三 查 七 對(duì) 反 問核查 式 巡視病人，不是巡視病房。 巡視的目的是

5、關(guān)心病人，觀察病情，及時(shí)處理，同 時(shí)關(guān)注護(hù)理質(zhì)量。 輸液巡視 有質(zhì)量的巡視護(hù)理 實(shí)習(xí)護(hù)實(shí)習(xí)護(hù)實(shí)習(xí)護(hù)實(shí)習(xí)護(hù) 士士 巡巡視視視視 責(zé)任護(hù)士 巡視 護(hù)士長(zhǎng) 巡視 夜班護(hù)士 巡視 質(zhì)量督導(dǎo) 巡視 與老師一起了解病情， 不懂及時(shí)請(qǐng)教老師 特殊病人要看護(hù)理指引 及向老師學(xué)習(xí)， 盡量與老師一同巡視 獨(dú)立處理病人的治 發(fā)現(xiàn)異常情況， 及時(shí)報(bào)告老師 對(duì)自己所負(fù)責(zé)的病 人做到到心中有數(shù) 對(duì)于正在進(jìn)行的治 療護(hù)理部位要注意 查看，掌握各種 治療護(hù)理的不良 反應(yīng) 要特別重視病人 的不適反映和 精神狀況 確定重病人及有特 殊治療病人（特殊 情況）需要巡視時(shí)限 對(duì)所有正在進(jìn)行治療 及置管（管道）病人 查看局部及病人反應(yīng)

6、對(duì)病人的異常行為及 入睡有問題病人 認(rèn)真觀察 對(duì)于重患、特殊病人 認(rèn)真觀察病人狀況， 了解責(zé)任護(hù)士護(hù)理質(zhì) 量及效果， 達(dá)到及時(shí)了解、修正、 指導(dǎo)病人及護(hù)士的作用 做到使病人及家屬放心 及得到重視和安撫的 效應(yīng)， 發(fā)現(xiàn)護(hù)理效果不好， 或有問題的病人及時(shí) 報(bào)告醫(yī)生或請(qǐng)會(huì)診 對(duì)危重或特殊病人 進(jìn)行護(hù)理效果的 巡視了解 檢查變成對(duì)病人的關(guān)心 和對(duì)護(hù)士的專業(yè)支持 護(hù)士長(zhǎng)五查房制度 上午治療高峰階段巡視病房，重點(diǎn)了解患者的心理 狀況，檢查治療、護(hù)理、健康教育執(zhí)行情況及病房 管理質(zhì)量。 時(shí)間用在哪里，你 的結(jié)果就在哪里 20%的重要工作要用 80%的時(shí)間保證完成 時(shí)間管理 我們不缺少學(xué)習(xí)缺少練習(xí)（不用于到實(shí)

7、踐中就等于白學(xué)） 專家是持續(xù)學(xué)習(xí)出來的（看似簡(jiǎn)單，先試試再說 ） 每天進(jìn)步1%一年之后365%總會(huì)有質(zhì)變的一天 最有效的學(xué)習(xí)方式就是“做”（“聽”能吸收0；“ 說”能吸收0；“做”要吸收0） 學(xué)習(xí)管理 輸液太多容易出錯(cuò)，醫(yī)生、藥師指導(dǎo)有沒有效 控制用藥？ 相同用藥性能、多種用藥名稱、劑量分型是否 有更好的辨識(shí)方法？ 太多的小劑量輸液能否更方便護(hù)士控制滴速？ 思考 高危時(shí)段的護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)調(diào)配與高效管控能力 把關(guān)各層級(jí)護(hù)士各班次、各項(xiàng)制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 提升巡視質(zhì)量，做到過程管控 增加實(shí)習(xí)護(hù)士不良事件情景教學(xué)，更換液體關(guān) 鍵操作指導(dǎo)及驗(yàn)證 培養(yǎng)帶教老師的責(zé)任及榮譽(yù)感 建議 觀念決定一切 細(xì)節(jié)決定成敗 細(xì)節(jié)做到 了極致就 是精品 風(fēng)險(xiǎn)管理落實(shí)到每一個(gè)操 作細(xì)節(jié)中