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1、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)講座 滿洲里市第一醫(yī)院 質(zhì)控科 醫(yī)療質(zhì)量： 簡單地講就是醫(yī)療規(guī)則 ，在醫(yī)療實踐中遵循醫(yī)療規(guī) 則的過程就是提高醫(yī)療質(zhì)量 的過程。 醫(yī)療質(zhì)量（規(guī)則）在醫(yī)療實踐的作用 ： 對于一個醫(yī)院，醫(yī)院下設(shè)的科室，乃至每個 醫(yī)務(wù)工作者，每天都在進(jìn)行著醫(yī)療實踐。他們遵 循醫(yī)療規(guī)則的程度如何，我們?nèi)绾稳ジ櫋⒃u價 、發(fā)現(xiàn)與改進(jìn)，首先需要一個規(guī)則，看它的醫(yī)療 行為與規(guī)則的相近度是多少。相近度越接近規(guī)則 ，它的質(zhì)量就越高，反之就越差。所以說，提高 醫(yī)療質(zhì)量實質(zhì)上就是改進(jìn)醫(yī)療行為，使它與規(guī)則 接近的過程。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的核心， 是醫(yī)療安全的保證。 醫(yī)院質(zhì)量管理組織： 我院為確保醫(yī)療質(zhì)量控制工作的全

2、面實施 ，成立了全面質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)醫(yī)院的全面 質(zhì)量管理工作。醫(yī)院質(zhì)量控制考核組織共分三級 。 一級質(zhì)控組 （各班組長或質(zhì)量檢查員） 每周自查一次。 二級質(zhì)控組 （科主任、副主任、護(hù)士長、質(zhì)量檢查員）每半月自查 一次。 三級質(zhì)控組 （院長、副院長及相關(guān)職能科室主任）每 月深入科室進(jìn)行檢查督導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的問題 按質(zhì)量扣分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的處罰。 質(zhì)量考核信息反饋： 醫(yī)院每月召開質(zhì)量管理委員會 會議一次，由各質(zhì)控組（臨床組、 護(hù)理組、感控組、醫(yī)技組、醫(yī)德醫(yī) 風(fēng)組、后勤組、財務(wù)審計組）分別 匯報質(zhì)控檢查情況，經(jīng)會議審核通 過，將結(jié)果以醫(yī)院質(zhì)控工作考核通 報的形式，公布與醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上。 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

3、業(yè)務(wù)作風(fēng) 1、科室人員團結(jié)，工作互相協(xié)作 2、堅持以病人為中心，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù) ，無上訪、告狀及護(hù)理糾紛，病人滿 意度在90%以上 3、接待病人主動、熱情、有禮貌，幫 助盡快適應(yīng)環(huán)境，介紹有關(guān)規(guī)章制度 。 業(yè) 務(wù) 作 風(fēng) 4、保持正常的護(hù)患關(guān)系，不求病人辦 私事，對病人一視同仁，不收病人禮 物，不坐車開藥。 5、嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，堅守崗位 ，盡職盡責(zé)，夜班不準(zhǔn)睡覺，護(hù)辦不 準(zhǔn)插門，不準(zhǔn)玩游戲，做治療時不準(zhǔn) 接手機。 6、儀表端莊，佩戴胸章，不戴手飾 業(yè) 務(wù) 作 風(fēng) 7、按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化 ，基礎(chǔ)護(hù)理不交給家屬做。 8、工作認(rèn)真，做到“四輕”穿軟底護(hù)士 鞋 病房管理 1、病室整潔，

4、各種物品放置有序做到 規(guī)范化管理 2、室內(nèi)空氣清新，定時消毒 3、有衛(wèi)生清潔制度，定期大清掃，無 衛(wèi)生死角，做到走廊光亮，窗明幾凈 ，墻壁無塵，廁所清潔無味，水房、 庫房物品擺放整齊干凈、室內(nèi)無蒼蠅 、無蟑螂 病房管理 4、床單、被套、枕套清潔、整齊、隨 臟隨換 5、辦公室、治療室物品擺放整齊，無 私人生活用品，不亂貼紙條 6、節(jié)約用水、電，晚9：00熄燈 7、氧氣瓶“空” “滿”分放有標(biāo)志 基礎(chǔ)護(hù)理 1、晨間護(hù)理物品齊全，一床一刷一桌 一巾，床單平整，床角折疊符合要求 ，床下無雜物 2、及時做好各項護(hù)理，親視指導(dǎo)病人 服，備溫開水 3、病人符合衛(wèi)生要求：.面部、口腔、 頭發(fā)、手足、皮膚、會陰

5、清潔，指趾 甲短，無污垢及血跡。 基礎(chǔ)護(hù)理 4、保持各種引流裝置無菌狀態(tài)，引流管不受壓 ，不打折，引流通暢，定期更換，刀口敷料清潔 ，不移位。 5、危重病人皮膚清潔，無損傷、無褥瘡，有皮 膚護(hù)理記錄單，護(hù)理工作不得交給家屬做，院外 帶來的褥瘡有控制措施，并及時填報褥瘡報告單 ，一式兩份，報護(hù)理部一份 6、按照護(hù)理級別落實各項護(hù)理措施，觀察病情 及時準(zhǔn)確，做到八掌握：姓名、性別、年齡、床 號、診斷、病情、心里、責(zé)任醫(yī)生 基礎(chǔ)護(hù)理 7、根據(jù)?？茦I(yè)務(wù)準(zhǔn)備護(hù)理盤，用物齊全， 定時消毒 8、病人入院及時做好入院介紹，并親自送 進(jìn)病房，根據(jù)病人做好心理護(hù)理及健康教 育 9、出院病人做好有關(guān)出院指導(dǎo) 10、

6、要將以人為本的護(hù)理理念貫穿于護(hù)理 的全過程，各項護(hù)理服務(wù)要體現(xiàn)人性化 11、對于臨終病人要體現(xiàn)人文關(guān)懷，有制 度及措施 基礎(chǔ)護(hù)理 12、病人出院后做好終未消毒和病 室消毒工作基礎(chǔ)護(hù)理 13、各種搶救備品齊全，搶救儀器 性能良好，位置固定，專人管理 14、床頭卡項目填寫齊全、準(zhǔn)確， 及時更改 護(hù)理技術(shù) 1、各項操作符合無菌要求 2、各種治療認(rèn)真，做到三查八對 3、動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，操作有序，方法準(zhǔn)確 4、物品準(zhǔn)備齊全 5、態(tài)度和藹，操作前向病人解釋操作的目的， 病人的準(zhǔn)備工作，操作過程中病人會產(chǎn)生的感覺 ，必要的注意事項等，操作后洗手 6、無菌鉗，無菌溶液，無菌溶器、安瓿及粉劑 安瓶使用及操作

7、方法正確，吸盡藥液，保持劑量 準(zhǔn)確 護(hù)理技術(shù) 7、有輸液卡，規(guī)格整齊，防止差錯 8、打開后的無菌溶液或無菌包須繼續(xù)使用 時，無菌保持24小時，并標(biāo)有啟封時間 9、二部液體配制時間不得超2小時，特殊 用藥應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，眼針要封好，保持無菌 狀態(tài) 10、青毒素皮試液要現(xiàn)用現(xiàn)配 11、治療車使用符合要求： 上層為清潔區(qū) ，下層為污染區(qū) 護(hù)理技術(shù) 12、物品用后及時消毒及歸位 13、熟練掌握護(hù)理急救技術(shù)，熟悉搶救程 序和搶救儀器的使用，了解搶救藥品的作 用、副作用、劑量及用法 消毒隔離 1、治療室、換藥室、處置室，嚴(yán)格劃分清 潔區(qū)、污染區(qū)，布置合理，有清潔消毒制 度，定期做細(xì)菌培養(yǎng)，清潔區(qū)不得放非無 菌

8、物品 2、各種無菌容器關(guān)閉嚴(yán)密，無菌盤整潔， 鑷子浸泡符合要求 3、各種無菌容器定期消毒，器械液每日更 換，無菌物品采用小包裝，每日消毒 4、凡介入體內(nèi)的器械均要高壓滅菌 消毒隔離 5、所有用過的注射器、輸液管等一次性醫(yī) 療用品均要毀型、消毒，并做好毀型登記 ，針頭采用硬包裝，防止刺傷人 6、抽血注射操作時要做到一人一管一巾一 帶一用一消毒 7、各種無菌包及容器要注明消毒日期、名 稱及打包人 8、各種包皮一用一洗，做到清潔無洞 9、紫外線燈管要記錄使用時間 消毒隔離 10 熟練掌握消毒滅菌知識，消毒隔離原則 ，各種消毒液的濃度，配制方法及用法 11、進(jìn)入治療室要帶好口罩、帽子 12、醫(yī)療垃圾按

9、規(guī)定分類放置 13、其它消毒隔離要求按院內(nèi)感染要求執(zhí) 行 護(hù)理安全管理 1、嚴(yán)格執(zhí)行各項查對制度，遵守操作規(guī)程 ，注意護(hù)理安全防范，有安全管理制度及 措施 2、護(hù)士長每周組織一次大查對，班班進(jìn)行 小查對，有差錯登記及堵漏登記本 3、建立差錯事故報告制度，如出現(xiàn)大的差 錯及事故以文字形式，一式兩份及口頭方 式報告護(hù)理部，對所發(fā)生的差錯組織討論 分析，未出現(xiàn)差錯事故，每季度進(jìn)行一次 討論分析，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn) 護(hù)理安全管理 4、藥品歸盒，有雙批號，無過期變質(zhì) 5、毒麻藥、貴重藥品專人管理 6、危重病人有安全防護(hù)措施，防止墜床、 燙傷 7、護(hù)士要認(rèn)真交接班，并做好記錄 8、無菌柜內(nèi)只能放無菌物品

10、9、一般情況下，護(hù)士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑， 因搶救患者需要下口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)立即據(jù)實補 記。 護(hù)理文書管理 1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的病歷書寫基本 規(guī)范原則，護(hù)理病歷內(nèi)容客觀真實、準(zhǔn) 確、及時、完整。 2、使用蘭黑墨水、碳素墨水筆書寫 3、文字工整，字跡清楚，語句通順，表達(dá) 準(zhǔn)確，標(biāo)點正確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，楣欄填 寫齊全無漏項 護(hù)理文書管理 4、危重病人護(hù)理記錄： （1）根據(jù)醫(yī)囑要求，觀察病情變化，并做 好記錄，日間至少2小時記錄一次，夜間至 少3小時記錄一次，病情變化與搶救時隨時 記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 （2）準(zhǔn)確記錄出入量或根據(jù)醫(yī)囑記錄出入 量。 （ 3）死亡

11、病人應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過，搶救時 間、死亡時間。 護(hù)理文書管理 5、一般病人護(hù)理記錄單： . （1）新入院病人要有首程記錄，內(nèi)容包括患者 的生命體征、一般情況、主訴、相關(guān)疾病特點的 客觀反映，執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況，護(hù)理措施等 （2）對于當(dāng)日手術(shù)，病情較重，病情處于變化 階段，體溫38.5以上，特殊檢查等病人，應(yīng)當(dāng) 記錄扼要病情與觀察結(jié)果，生命體征、患者主訴 、液體出入量、去手術(shù)室時間、術(shù)后回病房的時 間，BP、P、R、傷口引流及各種管道情況及注 意事項。 護(hù)理文書管理 （3）記錄頻次：新入院病人當(dāng)夜要有記錄，一 級護(hù)理病情不穩(wěn)定的患者，每班要有小結(jié)，病情 穩(wěn)定的病人每周至少小結(jié)一次，手術(shù)的病人連記

12、 三天，病情發(fā)生變化隨時記錄，病情記錄要有連 續(xù)性 6、每次記錄要有準(zhǔn)確的時間：首次寫年，以后 可只寫月、日、時，記錄時要依時間順序記錄， 7、各種記錄均要簽全名，實習(xí)護(hù)士，試用期護(hù) 士書寫的病歷要經(jīng)帶教審閱，修改并簽名 8、醫(yī)囑單執(zhí)行后要簽名及執(zhí)行時間，不可用點 點代替 護(hù)理文書管理 9、長期醫(yī)囑執(zhí)行單，各類處置要分開記錄，執(zhí) 行后及時簽名，寫清執(zhí)行時間，首次醫(yī)囑應(yīng)寫 清開始日期及時間，續(xù)頁可寫“轉(zhuǎn)抄” 10、體溫單：（1）各項目填寫齊全、清晰、整 潔、準(zhǔn)確，點圓“”正線直，呼吸上下錯開記 （2）新入院病人每日測三次體溫，發(fā)熱、手術(shù) 后體溫超過37.5者每日測四次溫，體溫連續(xù) 三天在37以下

13、可恢復(fù)兩次溫，不可偽造。 （3）出入量于次日晨記錄在體溫單上 護(hù)理文書管理 （4）藥物試敏結(jié)果正確地填在體溫單上 （5）無特殊情況者每周測量體重、血壓一 次，記于體溫單上 （6）三測記錄單整潔并保留備查 （7）病人回家要在體溫單上注明 急診科管理 1、常備藥品分類管理，標(biāo)簽醒目，保證臨床用 藥，嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定 2、工作人員堅守崗位，時刻處于緊急接診狀態(tài) ，隨時接聽120電話，接診后要及時到達(dá)現(xiàn)場 3、各種急救器械、藥品處于應(yīng)急狀態(tài)，位置固 定，設(shè)備性能良好，急救藥品齊全，一律不準(zhǔn)外 借，用后及時補充，儀器及時充電 4、熟悉急診范圍，分診標(biāo)準(zhǔn)，掌握各種急癥搶 救程序，搶救儀器性能及使用方法

14、、搶救藥品劑 量、作用等 急診科管理 5、技術(shù)嫻熟，動作敏捷，搶救時嚴(yán)格執(zhí)行查對 制度，做到三清：聽清、問清、看清 6、搶救室保持安靜、整潔、舒適、明亮、溫度 適宜，有空氣消毒制度及記錄 7、治療室、處置室內(nèi)布局合理,。清潔區(qū)、污染 區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，無菌物品按無菌日期依 次放入專柜，過期重新滅菌，無菌物品必須一人 一用一滅菌。 8、各種治療、護(hù)理及換藥操作按清潔傷口、感 染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終 末消毒,感染性敷料放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi) ，并送焚燒爐登記. 急診科管理 9、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，感染病人與 非感染病人分開，同類感染病人相對集中、特殊 感染病人單獨安置。 10、各類監(jiān)護(hù)儀設(shè)備、衛(wèi)生材料等保持清潔與用 后要消毒處理 11、對于輸液病人加強巡視，對老弱殘者予以照 顧 12、操作前認(rèn)真做好查對，防止差錯 13、準(zhǔn)備必要的搶救用物及藥品，以便應(yīng)急使用 急診科管理 14、啟封的溶酶液不得超過24小時 15、皮試病人不得遠(yuǎn)離注射室，認(rèn)真觀察及填寫 皮試結(jié)果，并告知患者 16、密切觀察注射后反應(yīng)，注射后應(yīng)休息510 分鐘再離開，一旦發(fā)生意外，立即采取護(hù)理措施 并報告醫(yī)生