昏迷的鑒別診斷和處理,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 張旭,昏迷（Coma）,昏迷是對外界刺激無意識反應(yīng)，隨意運動消失，生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，是急診科常見的急癥。 按意識障礙程度：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷 量化評估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳孔反射 腦干反射 抽搐 自主呼吸）,幾種特殊類型的意識障礙,去皮層強直：彌漫性大腦皮層損害。表現(xiàn)為上肢屈曲于胸前，下肢伸直。 去腦強直：中腦損害致大腦與腦干聯(lián)系診斷。表現(xiàn)為頭后仰，軀干過伸，上肢伸直、旋前，下肢強直、內(nèi)收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反張。 無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致。 閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)。是橋腦基底部受損所致。,昏迷病因：顱內(nèi)疾病,顱內(nèi)感染性疾病 腦血管?。耗X出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜 下腔出血、腦動脈瘤破裂； 顱內(nèi)占位性疾病 閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、 顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)壓增高綜合征 癲癇,昏迷病因：全身性疾病,全身急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰帷⊙Y 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲亢危象、垂體危象、低血糖、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等 水、電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。 中毒性疾病：CO、有機磷、乙醇、藥物等 物理因素所致疾病：中暑、電擊傷、高原病等,病史是昏迷的診斷和鑒別的基礎(chǔ),收集病史 年齡、性別； 既往病史：高血壓、糖尿病、慢性肝炎等； 昏迷環(huán)境、季節(jié) 昏迷起病緩急： 突發(fā)：腦血管疾病、外傷、中毒、電擊傷； 急性：腦炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥性腦病 慢性：顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜外血腫； 陣發(fā)性：肝性腦病,伴隨癥狀： 頭疼、嘔吐：腦血管病 眩暈：椎基底動脈供血不足 發(fā)熱：感染性疾病 多飲、多尿：糖尿病 撲翼樣震顫：肝性腦病 是否有外傷； 是否有癲癇病史,體格檢查皮膚黏膜,灼熱、干燥：熱射病、感染性疾病 皮膚濕潤：低血糖、嗎啡類中毒、有機磷中毒、低血壓 蒼白：尿毒癥 出血點：出血熱、流行性腦脊髓膜炎； 頭皮外傷：腦外傷昏迷、耳后皮下淤斑、熊貓眼顱底骨折 發(fā)紺：亞硝酸鹽中毒、肺性腦??； 口唇呈櫻桃紅色：CO中毒。,體格檢查體溫,昏迷患者應(yīng)用肛表測體溫 昏迷伴發(fā)熱：各種顱內(nèi)外感染、腦出血、熱射病 中樞性高熱蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變 寒戰(zhàn)而不出汗腦干病變 單側(cè)性寒戰(zhàn)而無汗深部腦出血 藥物中毒：發(fā)熱無汗阿托品中毒 昏迷伴低溫：休克、低血糖、中毒、甲狀腺機能減退、垂體及腎上腺皮質(zhì)功能減退等 Werniche腦病 藥物：巴比妥類 下丘腦后部病變不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管收縮反而出汗,體格檢查呼吸,節(jié)律改變、氣味 隨意呼吸大腦皮層，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓束背側(cè) 自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓腹外側(cè) 間腦受損：潮式呼吸； 延髓病變：深大、不規(guī)則的共濟失調(diào)呼吸 酸中毒：深大呼吸 氨味：尿毒癥 爛蘋果味：酮癥酸中毒 大蒜味：有機磷中毒 肝臭味：肝昏迷,外周性呼吸 減慢：代謝性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物過量 增快：低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水楊酸鹽類）等,中樞性呼吸 Cheyne-Stokes雙側(cè)半球、間腦病變或雙側(cè)前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側(cè)占位出現(xiàn)可能是腦疝的早期征象。 快速呼吸4070次/分，導(dǎo)水管或第四腦室腹側(cè)腦橋中央頂蓋區(qū)受損。 長吸氣呼吸腦橋背外側(cè)下半部病變。 叢集性呼吸延髓高位病變。 共濟失調(diào)性呼吸延髓病變。常為臨終前的呼吸模式。,體格檢查血壓脈搏,血壓： 高血壓：腦血管疾病或高血壓腦??；高血壓：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高等 低血壓：各種休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化學(xué)藥物、毒物所致機體中毒，延髓損傷等 脈搏： 快：休克、高熱、低血糖等；感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟?。A(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品） 慢：顱內(nèi)高壓、心臟病（傳導(dǎo)阻滯、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、心得安） 不規(guī)則：心房纖顫，附壁血栓脫落,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點注意 眼部癥狀體征（瞳孔、眼球活動、眼底） 腦干反射 肢體活動,?？企w格檢查眼部癥狀體征,眼球位置活動或位置異?？商崾灸X損害平面 兩眼向下凝視：丘腦或丘腦底部病變 兩眼球向偏癱對側(cè)凝視：大腦半球 明顯的分離性斜視：中腦病變或動眼神經(jīng)麻痹 眼球震顫： 水平震顫：前庭器官、前庭神經(jīng)核、腦干、小腦病變 垂直震顫：腦干病變,?？企w格檢查瞳孔,?？企w格檢查瞳孔,雙側(cè)瞳孔散大：藥物、食物中毒：巴比妥類、可待因、阿托品； 雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C磷、嗎啡、乙醇、氯丙嗪 針尖樣+發(fā)熱：原發(fā)性橋腦出血 雙側(cè)不等大：腦疝形成 一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有球結(jié)膜水腫和眼球固定：海綿竇血栓性靜脈炎 一側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變窄(Horner):頸內(nèi)動脈栓塞,專科體格檢查瞳孔,?？企w格檢查眼姿和眼動,?？企w格檢查眼底,腦干反射,強疼痛刺激誘發(fā)肢體防御反應(yīng)，注意比較雙側(cè)肢體對刺激的反應(yīng)程度 刺激無反應(yīng)：偏身感覺障礙 刺激無反應(yīng)但有痛苦表情：偏癱而感覺存在,?？企w格檢查感覺,注意軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發(fā)運動、不自主運動、有無去腦強直和去皮層強直 可通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動的速度和幅度。 上肢墜落試驗 下肢墜落試驗 Kennedy征癱瘓側(cè)下肢外旋、足外展位 足外旋試驗將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒,?？企w格檢查肢體運動,?？企w格檢查反射,病理反射： 腦膜刺激征（頸項強直、Kernig,Brudzinski征）：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔和腦出血； 頸強伴頸痛：枕骨大孔疝早期表現(xiàn)。,專科體格檢查實驗室常規(guī),腦脊液 血性：SAH、腦出血破入腦室； 混濁、WBC和蛋白升高：化腦； WBC增加，淋巴細胞增加：結(jié)腦。 血生化檢查 BUN、Cr增加：尿毒癥； 血糖增加：糖尿??； 血糖低：低血糖； 血氨增加：肝昏迷。,?？企w格檢查影像學(xué),CT、MRI,處理,根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等作出相應(yīng)的診斷，并進行初步處理： 中樞性昏迷：脫水、低溫、鎮(zhèn)靜、止痙 糖尿病高滲性昏迷：降低血糖、補液 低血糖昏迷：補充糖 肺腦：吸氧、改善通氣、抗感染 電解質(zhì)紊亂：予以糾正 催醒：納洛酮，神經(jīng)營養(yǎng)劑（醒腦靜）等 CO中毒 ：高壓氧+丁苯肽,謝謝,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,