骨科病人護(hù)理,華西醫(yī)院 寧 寧,第44章 骨科病人的一般護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo)(Objective),熟悉 牽引的目的與種類 牽引的適應(yīng)癥與禁忌癥 石膏固定的目的與種類 石膏固定的適應(yīng)癥與禁忌癥 掌握 牽引病人的護(hù)理要點(diǎn) 石膏固定病人的護(hù)理要點(diǎn),理學(xué)檢查的原則 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 肌力評(píng)估方法：六級(jí)評(píng)分法 托馬斯征（Thomas sign）臨床表現(xiàn)及意義 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)臨床表現(xiàn)及意義 骨盆擠壓分離試驗(yàn)臨床表現(xiàn)及意義 浮髕試驗(yàn)（floating patella test）方法及意義,自學(xué)要點(diǎn),第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查,一、理學(xué)檢查的原則 二、理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法 三、周圍神經(jīng)的檢查和其他特殊檢查,一、理學(xué)檢查的原則 二、理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法 三、周圍神經(jīng)的檢查和其他特殊檢查,檢查順序：望、觸、動(dòng)、量順序進(jìn)行 (sequence) 局部顯露范圍 (Local exposure) 自動(dòng)檢查和被動(dòng)檢查 (Positive and Passive) 綜合檢查資料，作出初步診斷 (Data Analysis and Diagnosis),檢查原則,視 診： 觀察對(duì)稱性活動(dòng)度，腫脹、 (inspection) 腫塊、色澤、步態(tài)、畸形 觸 診： 壓痛、部位、范圍、深度和性質(zhì) (Palpation) 動(dòng) 診： 關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉的收縮力，雙側(cè)對(duì)比 (Motion),檢查內(nèi)容（1）,量 診 (Measurement),肢體長(zhǎng)度的測(cè)量 肢體周徑的測(cè)量 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧度的測(cè)量 肌力的測(cè)量 感覺(jué)消失區(qū)的測(cè)定 （腱反射、植物神經(jīng)反射）,檢查內(nèi)容（2）,一 般 檢 查,視診：顏色、肌肉萎縮、腫脹、畸形、步態(tài) 觸診：皮溫、動(dòng)脈博動(dòng) 量診：關(guān)節(jié)活動(dòng)度 動(dòng)診：肌力測(cè)定,四肢理學(xué)檢查,0級(jí)：無(wú)肌肉收縮 1級(jí)：有肌肉收縮，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng) 2級(jí)：肢體活動(dòng)不能對(duì)抗重力 3級(jí)：肢體活動(dòng)能對(duì)抗重力 4級(jí)：能對(duì)抗重力和輕微阻力 5級(jí)：正常,肌 力 的 分 級(jí),肌力的測(cè)定,肩關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng) 特殊檢查,前 屈 后 伸 外 展 內(nèi) 收 旋 轉(zhuǎn),Dugas方肩畸形,關(guān)節(jié)物理檢查（1）,腕 關(guān) 節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng),畸 形,背 伸 掌 屈 橈 偏 尺 偏,關(guān)節(jié)物理檢查（2）,槍刺征 餐叉征,髖關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng),關(guān)節(jié)物理檢查（3）,內(nèi)旋和外旋 內(nèi)收和外展 屈曲及伸展 髖關(guān)節(jié)過(guò)伸,關(guān)節(jié)活動(dòng)：屈曲、伸直 畸 形：膝內(nèi)翻(Varus) （O型腿） 膝外翻(Valgus)（X型腿）,膝 關(guān) 節(jié),膝關(guān)節(jié)特殊檢查,一、目的與種類 二、適應(yīng)證與禁忌證 三、護(hù)理措施 四、并發(fā)癥 五、牽引時(shí)的注意事項(xiàng),第二節(jié) 牽引術(shù),目 的,牽引的目的,骨折與脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位 維持復(fù)位后的穩(wěn)定 解除肌肉的痙攣與疼痛,種 類,牽引的種類,皮牽引 骨牽引 枕頜帶牽引 骨盆牽引,牽引的禁忌證與適應(yīng)證,禁 忌 證,局部皮膚受損 牽引部位有感染,兒童、老年和體弱者 骨折固定后仍需制動(dòng)者 炎癥肢體的制動(dòng) 術(shù)前、術(shù)后輔助性治療,適 應(yīng) 癥,牽引的護(hù)理措施,操作前的準(zhǔn)備 操作中的配合 操作后的護(hù)理,措 施,皮膚有損傷或有炎癥時(shí)，禁用皮膚牽引 牽引重量一般不超過(guò)5kg 定時(shí)檢查肢體固定的松緊度 持續(xù)牽引適應(yīng)小兒股骨骨折和年老體弱四肢骨折,皮膚牽引注意事項(xiàng),牽引穿刺處的觀察 患肢長(zhǎng)度及血供、神經(jīng)功能觀察 牽引重量的護(hù)理 患肢體位護(hù)理 時(shí)間不超過(guò)12周 功能鍛煉 保持牽引有效,骨牽引注意事項(xiàng),足下垂 壓瘡 墜擊性肺炎 便秘,下肢DVT 下肢神經(jīng)損傷 皮膚壓迫性壞死 針道感染,并 發(fā) 癥,骨牽引常見(jiàn)并發(fā)癥,一、 目 的 二、 適 應(yīng) 證 三、 禁 忌 證 四、 并 發(fā) 癥 五、 護(hù) 理 要 點(diǎn),第三節(jié) 石膏固定術(shù),石膏固定的目的,固定肢體與軀干于特殊部位 減輕或消除患部的負(fù)重 保護(hù)患部與矯形,目 的,石膏固定的種類,種 類,石膏托、 石膏夾板 石膏管型、 軀干石膏 特殊類型石膏,石膏固定的禁忌證與適應(yīng)證,禁 忌 證,適 應(yīng) 證,全身情況差、進(jìn)行性腹水 開(kāi)放性傷口或疑有厭氧菌感染 妊婦不能行腹部石膏,骨折復(fù)位后的固定 關(guān)節(jié)損傷或脫位復(fù)位后的固定 神經(jīng)、血管、肌腱斷裂修復(fù)后固定,石膏固定的護(hù)理措施,操作前的準(zhǔn)備 操作中的配合 操作后的護(hù)理,觀察要點(diǎn)： 患肢端血供： pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulseless 疼痛，蒼白，麻木，癱瘓，脈搏消失 感染征 石膏綜合征 滲血滲液 石膏外形,石膏固定的護(hù)理要點(diǎn),5P（血供障礙）,干燥方法 塑捏成形方法 搬 運(yùn) 保 暖 骨筋膜室綜合征的預(yù)防,石膏固定的護(hù)理要點(diǎn),注意事項(xiàng),第45章 骨折病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo)(Objective),熟悉 骨折的定義、病因與分類 影響骨折愈合的因素 骨折的并發(fā)癥 骨折的急救處理原則 掌握 骨科病人功能鍛煉目的及基本原則 骨折的臨床表現(xiàn)與處理原則 四肢骨折病人的護(hù)理要點(diǎn),疾病的范疇： 創(chuàng)傷、腫瘤、骨病、畸形 解剖部位： 上肢、下肢、脊柱 治療目的：顯微、關(guān)節(jié)鏡、組織工程、修復(fù)重建 其 它： 混雜分類、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、關(guān)節(jié)外科,骨科學(xué)亞專業(yè)劃分,一、骨折的定義、病因與分類 二、骨折的診斷與治療 三、骨折的治療原則與急救 四、骨折的并發(fā)癥 五、骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn) 六、骨折病人的護(hù)理問(wèn)題,第一節(jié) 概述,骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折( fracture).,1直接暴力 2間接暴力 3積累勞損 4骨骼病變,病 因,一、骨折的定義與分類,根據(jù)骨折端是否與外界相通分類 1閉合性骨折 2開(kāi)放性骨折,骨折的分類（1）,根據(jù)骨折線的形態(tài)分類,不完全性 1裂縫骨折 2青枝骨折 完全性 1. 橫斷骨折 2斜行骨折 3螺旋骨折 4粉碎骨折,骨折的分類（2）,根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度分類,1穩(wěn)定骨折 2不穩(wěn)定骨折,骨折的分類（3）,5. 嵌插骨折 6. 骨骺分離 7壓縮性骨折 8凹陷性骨折,成角移位 側(cè)方移位 縮短移位 分離移位 旋轉(zhuǎn)移位,骨折段移位,詢問(wèn)病史,畸形 反?；顒?dòng) 骨摩擦音或摩擦感,二、骨折病人的診斷,受傷原因、時(shí)間 外力的性質(zhì) 急救處理措施,骨折專有體征,全身表現(xiàn),休克 疼痛和壓痛 局部腫脹和淤癍 功能障礙,骨折病人的診斷,1.X線檢查 2.CT-掃描 3.MRI檢查,骨折輔助檢查,治療原則,急 救,復(fù)位 固定 功能訓(xùn)練,休克處理 創(chuàng)口處理 正確轉(zhuǎn)運(yùn),三、骨折的治療原則與急救,功能鍛煉的要求,循序漸進(jìn)、 由少到多 被動(dòng)到主動(dòng)、局部到整體,分 期,原 則,早期：肌肉的收縮、舒張運(yùn)動(dòng) 中期：臨近關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng) 后期：全面關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),復(fù)位方法,手法復(fù)位 牽引復(fù)位 手術(shù)切開(kāi)復(fù)位,休 克 骨筋膜室綜合征 擠壓綜合征 脂肪栓塞綜合征 脊髓損傷 內(nèi)臟損傷 感 染,早 期 并 發(fā) 癥,四、骨折并發(fā)癥（1）,1、骨筋膜室綜合征 （Osteofascial compartment syndrome）,病因：四肢骨筋膜室內(nèi)的肌肉與神經(jīng)組織因急性缺血而發(fā)生的病理改變。,癥狀：肢體腫脹、劇烈疼痛 麻木、高熱、脈速,切開(kāi)減壓,處理,切開(kāi)減壓，充分引流 有效控制疼痛 防止繼發(fā)性感染 監(jiān)測(cè)腎功能,護(hù)理要點(diǎn),2、擠壓綜合征的處理 （crush syndrome）,病因：肌肉長(zhǎng)時(shí)間受到擠壓傷致創(chuàng)傷性肌溶解， 并由此引起全身性損害,癥狀：局部肌肉壞死,休克 高鉀血癥 急性腎功衰,凝血功能監(jiān)測(cè) 創(chuàng)面觀察與處理 生命體征的監(jiān)測(cè) 心理干預(yù),處理與護(hù)理要點(diǎn),處理：,護(hù)理要點(diǎn)：,對(duì)癥處理 控制并發(fā)癥,3、感染傷口的處理,細(xì)菌在傷口侵襲的過(guò)程 感染傷口識(shí)別 感染傷口處理原則,細(xì)菌在傷口侵襲的過(guò)程,污染 定植 嚴(yán)重定植 感染,細(xì)菌存在于傷口 沒(méi)有復(fù)制 未引起傷口延遲,細(xì)菌數(shù)量增加 局部的免疫反應(yīng),細(xì)菌大量復(fù)制 全身免疫反應(yīng),感染傷口的識(shí)別,疼痛，紅腫，水腫，發(fā)熱 延遲愈合 顏色黯淡 肉芽組織脆弱 膿性或綠色引流液 異味 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,感染傷口處理原則 Principles of management of infectious wounds,全面評(píng)估 傷口評(píng)估 清 創(chuàng),控制感染 局部傷口處理 緩解壓力 評(píng)價(jià),壓 瘡 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性肌攣縮 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 缺血性骨壞死,四、骨折并發(fā)癥（2）,晚 期 并 發(fā) 癥,壓力的特性,與持續(xù)時(shí)間、壓力大小有關(guān) 感染的組織對(duì)壓力的敏感性增加 壓力在體內(nèi)呈圓錐作用：通過(guò)皮膚累及所有間質(zhì)傳向內(nèi)部骨骼，而最大壓力出現(xiàn)在骨骼，四周壓力漸減小,可發(fā)生不可逆損傷,壓瘡與壓力,毛細(xì)血管壓力為32mmHg 形成微血栓 長(zhǎng)期超過(guò)20mmHg的壓力 導(dǎo)致壓瘡 表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg，壓力持續(xù)2h,Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻 (造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚) 局部按摩使骨突出處組織血流量下降,預(yù)防壓力的誤區(qū),摩 擦 力,機(jī)械力作用于上皮組織，能去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性 摩擦使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，更增加壓瘡的易發(fā)性,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),頻繁、過(guò)度清潔皮膚 熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者,血腫炎癥機(jī)化演進(jìn)期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期,炎癥機(jī)化,骨痂形成,改造塑形,五、骨折愈合過(guò)程,1.局部無(wú)壓痛及縱向扣擊痛; 2.局部無(wú)反常活動(dòng); 3.X線片顯示骨折模糊，有骨痂通過(guò)骨折線; 4.外固定解除后： 上肢向前平舉1Kg重量達(dá)1分鐘； 下肢不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘，不少于30步； 5.連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。,骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),影響骨折愈合的因素,骨折部位的血供 軟組織損傷的程度 軟組織嵌入 骨缺損過(guò)多 局部感染,年齡、健康狀況,局部因素,治療方法不當(dāng),全身因素,六、骨折病人主要護(hù)理問(wèn)題,自理障礙 疼 痛 軀體移動(dòng)障礙 有體液不足的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡 有廢用綜合征的危險(xiǎn),護(hù) 理 問(wèn) 題,骨折護(hù)理原則,保持心理健康，提高自護(hù)能力 維持呼吸循環(huán)等正常生理功能 滿足基本生活需要 保持骨折固定效果 積極預(yù)防并發(fā)癥 指導(dǎo)功能鍛煉,疼痛為第五大生命體征 消除疼痛是患者的基本權(quán)力,疼痛處理的新觀念,世界疼痛組織,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的意義,減輕患者圍手術(shù)期痛苦 提高防止圍術(shù)期并發(fā)癥能力 提高圍術(shù)期安全性 縮短住院日，節(jié)省住院費(fèi)用 促進(jìn)早日康復(fù),疼痛護(hù)理原則,“無(wú)痛、無(wú)血”手術(shù) 充分鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛,一、四肢骨折的分類 二、臨床常見(jiàn)的骨折的病因及臨床表現(xiàn) 三、臨床常見(jiàn)的骨折的護(hù)理要點(diǎn),第二節(jié) 四肢骨折,一、四肢骨折的分類,上 肢,下 肢,鎖骨骨折 肩胛骨骨折 肱骨干骨折 肱骨棵上骨折 Colles骨折 共計(jì)18種,股骨頸骨折 股骨干骨折 股骨下端骨折 脛腓骨干骨折 踝部骨折 共計(jì)15種,解剖概要 肱骨髁上與胸大肌止點(diǎn)的骨折 中、下1/3處骨折,（一）肱骨干骨折 (fracture of the humeral shaft),病 因 直接暴力：橫形或粉碎性骨折 間接暴力：中下1/3處骨折 斜形螺旋形,常合并橈神經(jīng)損傷,傷肢疼痛、腫脹、皮下淤血、功能障礙 假關(guān)節(jié)活動(dòng)、局部畸形，可合并橈神經(jīng)損傷 垂腕畸形 拇指不能背伸 手背橈側(cè)皮膚感覺(jué)減退,癥狀體征,手法復(fù)位、外固定 麻醉-局麻或臂叢神經(jīng)麻醉 體位-仰臥 固定-小夾板或石膏 切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定 麻醉-臂叢神經(jīng)阻滯麻醉 固定-鋼板螺釘或髓內(nèi)針,處理原則,護(hù)理要點(diǎn),（1）預(yù)防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬 觀察患肢血運(yùn) 主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng) （2）減輕疼痛 止痛藥 合理體位,解剖概要 肱骨干與肱骨髁交界處骨折 多見(jiàn)于5-12歲的兒童 可并發(fā)血管、神經(jīng)損傷 可影響骨骺發(fā)育，出現(xiàn)肘內(nèi)翻 或肘外翻畸形,（二）肱骨踝上骨折 （supracondylar fracture of the humerus),伸直型（多見(jiàn)）間接暴力 可損傷肱A、正中N（橈N或尺N） 屈曲型（少見(jiàn)）,病因及分類,疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)功能障礙 肘關(guān)節(jié)局部畸形 肘后三角關(guān)系正常,癥狀與體征,處 理方法,切開(kāi)復(fù)位 內(nèi)固定,手法復(fù)位 外固定,護(hù)理要點(diǎn),（1）避免損傷神經(jīng)、血運(yùn)循環(huán)障礙 觀察患肢：有無(wú)疼痛，蒼白，發(fā)涼，麻木 檢查夾板石膏繃帶松緊 （2）加強(qiáng)功能鍛煉 第 1 周患肢不活動(dòng) 第2-3周握拳、伸指、腕、肩關(guān)節(jié) 第4-5周肘關(guān)節(jié)屈伸,（三）橈骨下端骨折 (Colles fracture),橈骨下端2-3cm范圍內(nèi)的骨折 多由間接暴力所致：中老年人多見(jiàn) Colles骨折(伸直型)：手掌著地而引起骨折 Smith 骨折(屈曲型)：手背著地而引起骨折,病 因,腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙 側(cè)面-“餐叉”樣畸形 正面-“槍刺刀”畸形,癥狀與體征.,畸形,在局部麻醉下行手法復(fù)位 小夾板或石膏固定3-4周 切開(kāi)復(fù)位+外固定架固定/內(nèi)固定,處 理方法,護(hù)理要點(diǎn),（1）減輕腫脹，促進(jìn)血循 觀察皮膚指端顏色 促進(jìn)靜脈回流 局部制動(dòng) （2）健康宣教，功能鍛煉 第1周握拳，伸指，肩、肘關(guān)節(jié) 第2周腕關(guān)節(jié)背伸、橈側(cè)偏斜、前臂旋轉(zhuǎn),習(xí) 題（1）,1. 骨科常用牽引種類有哪些？牽引的護(hù)理措施有哪些？ 2.石膏固定常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？ 3.骨折專有體征有哪些？ 4.影響骨折愈合的因素有哪些? 5.骨科病人功能鍛煉的目的及基本原則,習(xí) 題（2）,6.骨折的早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥有哪些？ 7.骨折愈合的包括哪三個(gè)過(guò)程？ 8.骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)有哪些？ 9.骨折處理原則是什么？ 10.骨折的護(hù)理原則是什么？,謝 謝,