注意缺陷多動障礙 （Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD ）,北京大學(xué)第一醫(yī)院 秦 炯,ADHD 診斷概述與治療原則,概況 臨床表現(xiàn) 診斷 治療原則,注意缺陷多動障礙，或稱多動障礙 是指與發(fā)育程度（年齡）不相符的注意力不集中和多動和沖動行為 常伴有認(rèn)知障礙和其他多種精神行為問題 臨床綜合征,ADHD的定義,ADHD的遠(yuǎn)期預(yù)后怎樣？,A、自然好了 B、還殘留點兒問題 C、預(yù)后差成人ADHD，或其它問題,（%）,ADHD的遠(yuǎn)期預(yù)后,學(xué)齡兒童ADHD患病率,地點, 年代,中國學(xué)齡兒童ADHD患病率4.31%-5.83% 估計有1,461-1,979萬患兒,ADHD的危害,個人：學(xué)習(xí)困難、自信下降、對立違拗、品行障礙、反社會行為 家庭：督促、陪讀、家教困難；羞愧、惱火、打罵教育無效；家長往往有強烈的無助感。嚴(yán)重者導(dǎo)致家庭破裂。 學(xué)校：擾亂學(xué)校秩序，花費老師過多精力、導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量差、虐待。 社會：影響社會的安定,ADHD職業(yè)狀態(tài),和教育水平和IQ相似者比較， ADHD未經(jīng)干預(yù)者 在學(xué)校學(xué)業(yè)問題明顯增多 (25% 留級) 成年后職業(yè)成就較低,Seidman et al. Biol Psychiatry 1998;44:260. Biederman et al. Am J Psychiatry 1993;150:1792.,ADHD對家庭的影響,ADHD兒童的父母體驗到高水平的,Mash and Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313. Murphy and Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93.,壓力 自責(zé) 社會隔離 抑郁 婚姻問題,ADHD與少年違法犯罪,對1292名違法犯罪少年的調(diào)查結(jié)果： 978名學(xué)齡期患ADHD 患病率高達(dá)75.53% 提示ADHD患兒易發(fā)生心理變態(tài)、品行障礙，甚至違法犯罪。,ADHD 與犯罪 （84例青少年）,偷竊,攻擊,故意破壞,行為紊亂,與對照比較，P均0.001,Barkley et al. JAACAP 1991,ADHD 診斷概述與治療原則,概況 臨床表現(xiàn) 診斷 治療原則,ADHD的臨床表現(xiàn),三大核心癥狀 伴隨多種障礙,核心癥狀：1 注意缺陷,難以將精力集中于所需完成任務(wù)當(dāng)中 無法抵御干擾因素 注意力難以保持長久 難以完成任務(wù)的組織實施 常常無法完成任務(wù),核心癥狀：2 多動,無法安靜地坐在課堂里聽完一堂課 常常無目的地來回走動、奔跑、跳躍 總是不停的活動與說話，少有片刻安靜 總是動手動腳、課堂小動作、干擾他人,核心癥狀：3 沖動,極端缺乏耐心 行為唐突 突然插話 干擾他人 難以自制,ADHD易于合并多種心理行為異常 （共患?。?對立違抗性障礙（ODD）： 54%-93% 品行障礙（CD)： 42.7%-56% 焦慮性障礙： 25%-50.8% 抑郁性障礙： 13-26.8% 雙相情感障礙： 22% 學(xué)習(xí)障礙（LD）： 10%-92% 抽動障礙： 30-35%,ADHD 診斷概述與治療原則,概況 臨床表現(xiàn) 診斷 治療原則,學(xué)齡兒童出現(xiàn)以下問題 應(yīng)考慮ADHD的可能,不安靜、好動 注意力難于集中 好發(fā)脾氣、行為沖動 自我控制能力差 同學(xué)關(guān)系緊張 學(xué)習(xí)成績不佳,診 斷,診斷信息來源,教師 父母 患者,常用診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO：ICD-10 美國精神病學(xué)會精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-，1994） 中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)：CCMD-3（2001 ）,ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn),1 癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 注意缺陷癥狀 多動、沖動癥狀 2 起病與病程 7歲前出現(xiàn)癥狀 至少持續(xù)6個月 3 癥狀造成的損害至少在兩種場合出現(xiàn) 例如學(xué)校和家里 4 嚴(yán)重程度 具有明顯的臨床損害證據(jù) 體現(xiàn)在社交、學(xué)業(yè)或成年后職業(yè)功能等方面 5 排除以下疾患 精神發(fā)育遲滯 廣泛性發(fā)育障礙 重癥精神疾病 特殊學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙 各種器質(zhì)性疾患或藥物所致的多動癥狀,ADHD診斷的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 一、注意缺陷癥狀 符合下述至少6項，持續(xù)至少6個月 達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱,在學(xué)習(xí)、工作或其他活動中，常不注意細(xì)節(jié)，出現(xiàn)粗心所致的錯誤 在學(xué)習(xí)或游戲活動時，常常難以保持注意力 注意力不集中(說話時常常心不在焉，似聽非聽) 常不能遵囑完成作業(yè)、家務(wù)或工作(不是由于對抗行為或不理解) 經(jīng)常難于完成有條理、有順序的任務(wù)或其他活動 不喜歡或不愿意從事需要精力持久的事情(作業(yè)或家務(wù))，常設(shè)法逃避 常常丟失學(xué)習(xí)、活動所必需的東西(玩具、書本、鉛筆或工具等) 很容易受外界刺激而分心 在日常活動中常常丟三落四,ADHD診斷的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 二、多動、沖動癥狀 符合下述至少6項，持續(xù)至少6個月 達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱,常常手腳動個不停，或在座位上扭來扭去 在教室或其他要求坐好的場合，常常擅自離開座位 常常在不適當(dāng)?shù)膱龊线^分地奔來奔去或爬上爬下 (青少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受) 往往不能安靜地游戲或參加業(yè)余活動 常常一刻不停地活動，好像有個馬達(dá)在驅(qū)動他 常常話多 常常別人問話未完即搶著回答 在活動中常常不能耐心地排隊等待輪換上場 常常打斷或干擾他人(別人講話時插嘴或干擾他人游戲),ADHD的臨床類型,注意缺陷型：在注意缺陷的9條癥狀中至少符合6條。 多動、沖動型：在多動、沖動的9條癥狀中至少符合6條。 混合型：同時符合注意缺陷型和多動、沖動型的診斷標(biāo)準(zhǔn)(各型均需至少符合6條),其他診斷標(biāo)準(zhǔn)簡介,世界衛(wèi)生組織：ICD-10（多動性障礙，Hyperkinetic Disorder） 用于診斷的18項癥狀同DSM- 注意缺陷和多動/沖動癥狀要同時存在 上述兩方面條目都要符合至少6 項 相當(dāng)于DSM-標(biāo)準(zhǔn)的ADHD混合型 中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3，2001） 診斷條件同樣由18項組成 癥狀描述根據(jù)我國文化背景略有調(diào)整 注意障礙9項和多動沖動9項均符合4項,ADHD 診斷概述與治療原則,概況 臨床表現(xiàn) 診斷 治療原則,治療的目標(biāo)： A、控制核心癥狀 B、改善社會功能和學(xué)習(xí)能力,治療的主要方法,藥物治療 行為治療 藥物聯(lián)合行為治療 父母/患者健康教育 教育支持服務(wù),藥物是治療ADHD的最有效的手段,MTA研究：不同治療模式的效果 藥物治療和藥物聯(lián)合行為治療顯著優(yōu)于行為治療和常規(guī)社區(qū)護(hù)理 在改善核心癥狀方面，藥物治療與藥物聯(lián)合行為治療無顯著差異 行為治療可能有助于改善某些非ADHD癥狀或鞏固藥物療效,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086. The MTA Cooperative Group。Arch Gen Psychiatry 1999;56:1088-1096,ADHD不伴焦慮者,ADHD伴焦慮者,Wilens T, et al. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53. Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE, Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:42-64. * 當(dāng)時尚未上市,ADHD治療用藥,ADHD 診斷概述與治療原則,概況：定義，發(fā)病情況，危害 臨床表現(xiàn)：核心癥狀 診斷：診斷與分類標(biāo)準(zhǔn) 治療原則：綜合干預(yù)（藥物、心理、教育） 早期識別和正確診斷是及時采取恰當(dāng)治療的前提 綜合應(yīng)用以藥物和心理行為干預(yù)為核心的多種治療方法，是ADHD兒童獲得滿意預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié),總 結(jié),