個(gè)案護(hù)理 梗阻性黃疸,2019-3-31 張麗君,主要內(nèi)容,Company Logo,梗阻性黃疸的相關(guān)知識(shí),病例介紹-一般資料,床號(hào)：33床 姓名：吳盤齊 性別：男 年齡：71歲 職業(yè)：農(nóng)民 入院時(shí)間：2019-03-01 診斷：1、梗阻性黃疸 2、胰腺占位,Company Logo,病例介紹-現(xiàn)病史,患者于1月前自覺皮膚黃染瘙癢，無腹痛、腹脹、腹瀉、反酸噯氣、惡心嘔吐、頭昏頭痛、心悸胸悶等情況，發(fā)現(xiàn)后未予治療，現(xiàn)來我院就醫(yī)，在門診查B超提示：胰頭占位，擬診斷為“阻塞性黃疸、胰腺占位”收入院?；颊咦曰疾∫詠恚蛞狐S染，大便顏色變淺，無咳嗽咳痰，無畏寒高熱，無血尿黑便，食欲食量一般，睡眠情況一般，體重?zé)o明顯變化。,病例介紹-個(gè)人史、家族史,個(gè)人史：生于江蘇省宜興市，久居原籍，無疫區(qū)接觸史，無吸煙嗜好無飲酒嗜好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)婚外性行為，無下疳、淋病、梅毒史。,家族史：家族中無類似患者。家族中無結(jié)核、肝炎等傳染性疾病，無家族性遺傳性疾病。,病例介紹-既往病史,Company Logo,病例介紹-治療經(jīng)過,患者2019-03-01因“皮膚黃染瘙癢1月”來院就診，急診擬“1.梗阻性黃疸；2.胰腺占位”收住我科，入院后予保肝、營養(yǎng)等相關(guān)治療，完善各項(xiàng)檢查，03-11在全麻下行“膽囊空腸吻合+肝部分切除+腹腔引流術(shù)后護(hù)理”，術(shù)后予一級護(hù)理、病重、禁食、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，胃腸減壓、右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管，腹腔負(fù)壓引流一根，保留導(dǎo)尿，遵醫(yī)囑予消炎（磺芐西林）保胃（奧美拉唑）、保肝（天晴甘美、威佳）、化痰（氨溴索）、營養(yǎng)（全營達(dá)）、提高免疫（胸腺五肽）、霧化（普米克、可比特）等治療。 患者Braden評分16分，跌倒/墜床高危因素評分6分，Barthel指數(shù)總分20分，Autar評分17分，導(dǎo)管滑脫高危因素評分8分，傷口處疼痛NRS評分6分。,病例介紹-治療經(jīng)過,2019-03-11 患者訴切口疼痛，NRS評分7分，遵醫(yī)囑予NS100ml+噴 他佐辛180mg以4ml/h微泵泵入。 03-12 12:00 患者訴胃部不適，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安10mg肌肉注射。 03-13 08:00 停保留導(dǎo)尿，能自解小便。 03-16 08:00 遵醫(yī)囑停吸氧。 03-17 08:00 停胃腸減壓。 03-18 08:00 停禁食改流質(zhì)。 03-23 08:00 遵醫(yī)囑停右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管，穿刺處無紅腫、出血。 03-31 14:00 患者現(xiàn)術(shù)后21天，神志清，精神可，進(jìn)流質(zhì)飲食無不適，大便正常，腹部傷口敷料干燥，腹帶固定好，腹腔引流一根，引出淡紅色液體，患者Braden評分19分，跌倒/墜床高危因素評分4分，Barthel指數(shù)總分85分，Autar評分13分，傷口處疼痛NRS評分1分。 T:36.8 ； P: 78次/分 ； R: 16c次/分 ；BP:114/71mmHg,病例介紹-陽性指標(biāo),Company Logo,病例介紹-輔助檢查,Company Logo,兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移灶； 壺腹部占位，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴壞死可能； 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，膽囊管擴(kuò)張；,（部分肝）中-低分化癌，伴見變性壞死，考慮為轉(zhuǎn)移性癌,護(hù)理措施術(shù)前,一、2019-03-01 15:00 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與膽道堵塞致黃疸有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚未有破損。 護(hù)理措施：1.保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，禁用堿性肥皂及溶液，防止潮濕，保持清潔干燥。 2.皮膚護(hù)理：入院后囑其剪短指甲，勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤滑皮膚。瘙癢嚴(yán)重者可爐甘石洗劑涂擦止癢。 3.積極配合用藥治療，減輕皮膚黃染。 護(hù)理評價(jià)：2019-03-11 08:00患者皮膚黃染未消退，皮膚完好。,護(hù)理措施術(shù)前,二、2019-03-01 15:00 焦慮 與環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病、手術(shù)愈后有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能正視疾病帶來的不適，積極配合治療。 護(hù)理措施：1.心理護(hù)理：跟患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)緩解患者緊張情緒，使其積極配合。 2.鼓勵(lì)病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，要注意勞逸結(jié)合，情緒穩(wěn)定。 3.解釋術(shù)中注意事項(xiàng)，做好術(shù)前準(zhǔn)備及宣教。 護(hù)理目標(biāo)：2019-03-11 08:00 患者焦慮較前緩解，能配合手術(shù)治療。,護(hù)理措施術(shù)前,三、2019-03-01 15:00 營養(yǎng)低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗，食欲差有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：保持患者營養(yǎng)均衡充足。 護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予樂凡命、欣坤暢等靜脈營養(yǎng)支持，合理安排補(bǔ)液順序，并觀察生化指標(biāo)情況。 2.指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素、清淡易消化，由流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到軟食，指導(dǎo)少量多餐，增加營養(yǎng)，避免高脂類食物及高纖維食物。 3.保持病房安靜舒適，保證病人有充足的休息時(shí)間和充足的體力。 護(hù)理評價(jià)：2019-03-11 08:00 患者營養(yǎng)狀況能滿足生理需要。,護(hù)理措施術(shù)前,四、2019-03-01 15:00 知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。 護(hù)理目標(biāo)：患者對疾病的相關(guān)知識(shí)有所了解。 護(hù)理措施：1.向病人介紹黃疸及肝膽疾病的相關(guān)知識(shí)； 2.指導(dǎo)病人進(jìn)食低脂、高糖、高維生素、高蛋白易消化飲食，養(yǎng)成良好的飲食及休息習(xí)慣。 3.向病人介紹手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。 4.向病人介紹術(shù)后康復(fù)護(hù)理的知識(shí)。 護(hù)理評價(jià): 2019-03-11 08:00 患者對疾病的相關(guān)知識(shí)有所了解。,術(shù)后護(hù)理,一、護(hù)理診斷2019-03-11 12:00 疼痛：手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或能忍受。 護(hù)理措施：1.評估傷口疼痛的性質(zhì)、部位、程度、向其解釋疼痛的原因。 2. 鼓勵(lì)患者表達(dá)其疼痛的感受，用安慰和鼓勵(lì)的態(tài)度支持患者，并運(yùn)用轉(zhuǎn)移注意力的方法如與其聊天，聽音樂等方式。 3采取舒適的臥位，減輕腹部張力減輕疼痛。教會(huì)患者緩解疼痛的方法，如有效的深呼吸，翻身及咳嗽時(shí)用手按壓傷口，床上移動(dòng)時(shí)避免引流管的牽拉等。 4.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察效果及不良反應(yīng)。 5.提供舒適安靜的病房環(huán)境，保證病人休息。 護(hù)理評價(jià)：2019-03-15 08:00 患者訴切口疼痛輕，疼痛NRS評分3分。,術(shù)后護(hù)理,二、護(hù)理診斷2019-03-11 12:00有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)后禁食、手術(shù)失血有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征正常，尿量正常，無口渴主訴。 護(hù)理措施：1. 評估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測患者面色，皮膚彈性，口干情況，血壓，心率，尿量，切口敷料及引流情況等。 2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量。 3.病人術(shù)后如有出血傾向，立刻通知醫(yī)生給予處理。 4.維持室內(nèi)合適的溫濕度，防止體液過多的流失。 護(hù)理評價(jià)：2019-03-31 14:00 患者生命體征恢復(fù)正常，尿量正常，無口渴主訴。,術(shù)后護(hù)理,三、護(hù)理診斷2019-03-01 12:00 潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、腸瘺、深靜脈血栓。 護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，或如發(fā)生并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。 護(hù)理措施：1.密切觀察病情及生命體征變化，特別是精神狀態(tài)，注意腹部傷口情況，有無較多血性滲出，保持引流通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量，注意腹部體征，嚴(yán)密觀察患者有無腹痛，腹膜炎，一但發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征立刻報(bào)告醫(yī)生給予處理。 2.定時(shí)測量體溫，注意有無感染征象，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好各引流管護(hù)理，遵醫(yī)囑使用抗生素。 3. 膽瘺、腸瘺：嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征變化，保持引流通暢，控制感染，觀察引流液的色質(zhì)量。 4.做好基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。 5.定時(shí)抽血化驗(yàn)檢查，了解各種生化指標(biāo)，遵醫(yī)囑用藥。 6.遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，指導(dǎo)其進(jìn)行四步早康操，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，防止靜脈血栓。 護(hù)理評價(jià)：2019-03-31 14:00患者生命體征平穩(wěn)，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。,術(shù)后護(hù)理,四、護(hù)理診斷2019-03-11 12:00清理呼吸道低效的可能：與痰液粘稠，疼痛不敢咳嗽有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳嗽、咳痰。 護(hù)理措施：1.保持病室內(nèi)適宜的溫濕度。 2.觀察患者氧飽和度情況并做好記錄。 3.向病人講解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指導(dǎo)并予示范技巧。 4.指導(dǎo)患者有效的深呼吸、有效的咳嗽咳痰方法，協(xié)助患者翻身拍背。 5.遵醫(yī)囑給予抗感染、化痰藥物，遵醫(yī)囑予霧化吸入。 護(hù)理評價(jià)：2019-03-18 08:00 患者能有效的咳嗽、咳痰。,術(shù)后護(hù)理,五、護(hù)理診斷 2019-03-11 12:00 引流失效的可能：與引流管的折疊、扭曲、受壓有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：各引流管在引流期間在位通暢，保持有效引流。 護(hù)理措施：1.妥善固定各引流管。定時(shí)擠壓，保持通暢，告知患者翻身活動(dòng)時(shí)防止管道折疊、扭曲、受壓和脫落。 2.及時(shí)傾倒引流液，保持有效負(fù)壓。 3.觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量，根據(jù)情況調(diào)節(jié)沖洗速度，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助處理。 4.定時(shí)更換引流袋，更換時(shí)要遵守?zé)o菌操作原則，引流袋低于切口平面，避免逆行感染。 護(hù)理評價(jià)：2018-03-31 14:00患者引流管在引流期間在位通暢。,術(shù)后護(hù)理,六、護(hù)理診斷2019-03-11 12:00 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食、引流液丟失有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：保持患者營養(yǎng)均衡充足。 護(hù)理措施：1. 遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排補(bǔ)液順序，并觀察生化指標(biāo)情況。并給予全營達(dá)、欣坤暢等靜脈高能量營養(yǎng)支持。 2.待腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素、清淡易消化，由流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到軟食，指導(dǎo)少量多餐，增加營養(yǎng)，避免高脂類食物及高纖維食物。 3.保持病房安靜舒適，保證病人有充足的休息時(shí)間和充足的體力。 護(hù)理評價(jià)：2019-03-31 14:00 患者營養(yǎng)狀況能滿足生理需要。,術(shù)后護(hù)理,七、護(hù)理診斷2019-03-12 12:00 舒適度的改變 與引流管牽拉、留置尿管有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者不適程度減輕，得到較好休息。 護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者在床上翻身活動(dòng)；引流管留有一定長度，告知家屬及時(shí)整理引流管，防止引流管的牽拉。 2.保持床單位的清潔干燥，增加舒適度； 3.尿管妥善固定，避免脫出、扭曲折疊，保持有效引流。 4.鼓勵(lì)其表達(dá)自身感受，并有針對性的采取護(hù)理措施。 5.給予心理安慰和支持，教會(huì)病人放松的技巧，如聽音樂、聊天等。 護(hù)理評價(jià)：2019-03-28 08:00 病人不適程度減輕，得到較好休息。,術(shù)后護(hù)理,八、護(hù)理診斷2019-03-11 12:00 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與臥床、局部皮膚長期受壓、黃疸至瘙癢繞抓有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚完整，能掌握有效的皮膚護(hù)理方法。 護(hù)理措施：1.觀察并評估患者皮膚受壓情況，采取舒適、準(zhǔn)確臥位，避免摩擦力和剪切力等。 2.保持皮膚清潔，禁用堿性肥皂及溶液。及時(shí)更換潮濕的衣被，保持床單位平整。 3.提供足夠的營養(yǎng)，指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，易消化的食物。 4. 囑其剪短指甲，勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤滑皮膚。瘙癢嚴(yán)重者可爐甘石洗劑涂擦止癢。 護(hù)理評價(jià)：2019-02-22 14:00 病人皮膚完整，已下床活動(dòng)。,術(shù)后護(hù)理,九、2019-03-11 12:00 有受傷的危險(xiǎn)：跌倒/墜床 與活動(dòng)受限、排泄需協(xié)助有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間未發(fā)生跌倒/墜床。 護(hù)理措施：1.告知患者及家屬跌倒/墜床的危害及危險(xiǎn)因素，以取得患者及家屬的理解與重視。 2.保持病房及周圍環(huán)境安全，無雜物，地面干燥避免濕滑。 3.指導(dǎo)患者在家屬看護(hù)下下床活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜緩慢。 4.指導(dǎo)正確使用床欄。 5.告知患者當(dāng)有需要家屬不在旁時(shí)呼叫護(hù)理人員協(xié)助。 護(hù)理評價(jià)：2019-03-31 14:00 病人住院期間未發(fā)生跌倒/墜床。,九、2019-03-11 12:00 有受傷的危險(xiǎn)：跌倒/墜床 與活動(dòng)受限、排泄需協(xié)助有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間未發(fā)生跌倒/墜床。 護(hù)理措施：1.告知患者及家屬跌倒/墜床的危害及危險(xiǎn)因素，以取得患者及家屬的理解與重視。 2.保持病房及周圍環(huán)境安全，無雜物，地面干燥避免濕滑。 3.指導(dǎo)患者在家屬看護(hù)下下床活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜緩慢。 4.指導(dǎo)正確使用床欄。 5.告知患者當(dāng)有需要家屬不在旁時(shí)呼叫護(hù)理人員協(xié)助。 護(hù)理評價(jià)：2019-03-31 14:00 病人住院期間未發(fā)生跌倒/墜床。,術(shù)后護(hù)理,十、2019-03-11 12:00 自理能力缺陷 與術(shù)后臥床、引流管牽拉至活動(dòng)受限有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間生活護(hù)理到位。 護(hù)理措施：1.評估患者自理能力的程度，協(xié)助其做好日常生活護(hù)理。注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，給予霧化吸入，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術(shù)后并發(fā)癥。 2.將患者的日常用品及傳呼器放于病人伸手可及處。 3.與病人家屬做好溝通，完善各項(xiàng)生活護(hù)理。 4.加強(qiáng)巡視，及時(shí)提供幫助。 5.鼓勵(lì)指導(dǎo)及協(xié)助病人進(jìn)行肢體的功能鍛練。 護(hù)理評價(jià)：2019-03-15 14:00 患者生活需求得到基本滿足，Barthel指數(shù)總分為65分。,術(shù)后護(hù)理,十一、2019-03-11 12:00 知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉和管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)。 護(hù)理目標(biāo)：病人了解術(shù)后康復(fù)鍛煉和管道護(hù)理的方法。 護(hù)理措施：1.評估病人的學(xué)習(xí)能力和影響學(xué)習(xí)的因素。 2.對病人示范在床上翻身，咳嗽，床上活動(dòng)時(shí)傷口自我保護(hù)的方法。 3.指導(dǎo)術(shù)后鍛煉的方法，循序漸進(jìn)，以不感到心慌為宜。 4.做好飲食指導(dǎo)，評估患者營養(yǎng)攝取情況。 5.教會(huì)患者管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)，及時(shí)評價(jià)學(xué)習(xí)效果。 護(hù)理評價(jià)：2019-03-26 14:00 病人掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉和管道護(hù)理的方法。,術(shù)后護(hù)理,十二、2019-03-23 08:00 并發(fā)癥：膽漏。 護(hù)理目標(biāo)：患者并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。 護(hù)理措施：1.密切觀察病情及生命體征變化，注意腹部傷口情況，保持引流通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量，注意腹部體征，嚴(yán)密觀察患者有無腹痛，腹膜炎，一但發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征立刻報(bào)告醫(yī)生給予處理。 2.定時(shí)測量體溫，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好各引流管護(hù)理，保持引流通暢，控制感染，觀察引流液的色質(zhì)量。 3.定時(shí)抽血化驗(yàn)檢查，了解各種生化指標(biāo)，遵醫(yī)囑使用抗生素。 護(hù)理評價(jià)：2019-03-31 14:00患者生命體征平穩(wěn)，并發(fā)癥得到妥善處理。,術(shù)后護(hù)理,3、體溫過高 護(hù)理目標(biāo) 患者體溫降至正常 護(hù)理措施： 1）遵醫(yī)囑予以物理降溫 2）密切監(jiān)測患者體溫變化，注意發(fā)熱類型。 3）提供患者合適的休息環(huán)境，定時(shí)開窗通風(fēng)。 4）遵醫(yī)囑正確使用抗生素 5）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。 6)保持皮膚清潔，床單位整潔干燥、平整，防止受涼，定時(shí)翻身。 7）加強(qiáng)心理護(hù)理 護(hù)理評價(jià)：患者反復(fù)低熱。,Company Logo,肝內(nèi)膽管結(jié)石的概述,肝內(nèi)膽管結(jié)石：系指左右肝管匯合部以上結(jié)石。,Company Logo,梗阻性黃疸的定義,膽道系統(tǒng)阻塞時(shí)，膽汁的排泄受到阻礙而使膽紅素返流到血液引起的黃疸，稱為阻塞性黃疸。梗阻部位可在肝內(nèi)或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。常見的病因有毛細(xì)膽管型肝炎，膽石癥、肝癌、膽管癌、胰癌、膽道蛔蟲癥等。 梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽 汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，主要表現(xiàn)為全身皮膚，鞏膜黃 染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，尿、糞色澤改變。,黃疸的概念,血清總膽紅素水平大于1.5mg/d（或25.6mmol/L）,皮膚及鞏膜出現(xiàn)黃染體格為黃疸。,梗阻性黃疸的病因,良性病因 1.結(jié)石：膽總管、肝總管、肝管、肝內(nèi)膽管（最多見） 2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、膽總管周圍粘連 3：遺傳：先天性膽道閉鎖 4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。很少見 5.寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲,惡性病因 1.肝癌 2.膽總管癌 3.膽囊癌，發(fā)現(xiàn)即已晚期 4.壺腹周圍癌，黃疸出現(xiàn)較早 5.胰頭癌，可切除，52%無痛黃疸 6.十二指腸乳頭癌 7.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 8.周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）,梗阻性黃疸的病因,梗阻性黃疸的發(fā)病機(jī)制,肝外阻塞性黃疸的常見病因是造成膽管腔堵塞和狹窄的疾病，如膽管結(jié)石或腫瘤、膽管壁炎癥、手術(shù)后狹窄和膽道蛔蟲癥等。 肝癌、胰腺癌，肝門淋巴結(jié)和膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等則可從外壓迫膽管，造成膽管阻塞。肝外膽管阻塞時(shí)，阻塞近端的膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管逐漸擴(kuò)大，最后使肝內(nèi)膽小管淤膽或破裂，膽汁遂經(jīng)肝組織間隙與淋巴管進(jìn)入體循環(huán)，引起血中以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。,梗阻性黃疸的發(fā)病機(jī)制,病理學(xué)檢查可 見匯管區(qū)和 肝血竇有 大量中性粒 細(xì)胞浸潤,梗阻性黃疸的診斷,生化學(xué)和免疫學(xué)的癌瘤標(biāo)志，如癌胚抗原（CEA）、CA19-9、鐵蛋白、1抗胰蛋白酶等，有助于癌性阻塞的病因診斷，但均非特異性。 血液:血清轉(zhuǎn)氨酶一般無明顯增高，在伴有繼發(fā)性肝細(xì)胞損害時(shí)可輕度或中度升高；血清膽紅素明顯增高，在完全性膽道阻塞時(shí)，可達(dá)510/mol/L（30mg/dl）以上，其中結(jié)合膽紅素占35%以上（可至60%左右）。,梗阻性黃疸的診斷,結(jié)石性黃疸常呈波動(dòng)性；癌性黃疸常呈進(jìn)行性加深，但由壺腹癌所致者則可因癌腫潰瘍而使黃疸有短暫的減輕。 血清堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GT）、膽固醇（膽汁酸和脂蛋白-X（LP-X）等均有顯著增高。尿:尿色加深，尿膽紅素陽性，尿膽原減少。在膽道完全阻塞時(shí)，尿膽原可消失。,梗阻性黃疸的診斷,影像診斷： 腹部X線平片、膽囊和膽道X線造影、腹部B超和腹部CT檢查、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC），均有助于阻塞性黃疸的定性和定位診斷。,梗阻性黃疸的臨床分類,一.、按膽紅素成分 1.高非結(jié)合膽紅素血癥:血清，以間接膽紅素升高為主 2.高結(jié)合性膽紅素血癥：血清，以直接膽紅素升高為主 二、膽紅素來源 1.肝前性黃疸 2.肝細(xì)胞性黃疸 3.肝內(nèi)外膽管梗阻性黃疸：需要外科處理,梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn),1)鞏膜(白眼珠)和皮膚發(fā)黃，早期呈金黃色，中期呈黃綠色，晚期呈綠褐色甚至近于黑色。 (2)尿像濃茶樣，系血中膽紅素增高的原因。 (3)大便灰白色或呈白陶土樣，乃因膽管受阻糞便不能被膽汁染黃造成。 (4)皮膚瘙癢，是膽鹽沉積在皮下刺激末梢神經(jīng)的結(jié)果。 (5)心動(dòng)過緩，為膽鹽刺激迷走神經(jīng)所致致。 并發(fā)癥 肝腎綜合征 ；肝炎 ；肝硬化,梗阻性黃疸的體征,皮膚呈暗黃或綠褐色， 因膽鹽在血中潴留刺激皮膚神經(jīng)末梢而多有搔痕。 因膽道阻塞，膽汁不能進(jìn)入腸道而糞色變淡或呈陶土色， 尿膽原減少或缺如。膽道阻塞后，腸道內(nèi)缺乏膽汁酸、膽固醇等，加以脂溶性維生素的缺乏，臨床上可表現(xiàn)為脂肪瀉、皮膚黃色疣、出血傾向、骨質(zhì)疏松等：癌性阻塞者尚可出現(xiàn)Courviosier征,梗阻性黃疸的治療,有可能通過手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解，手術(shù)： 良性：膽道探查、T管引流， 膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳頭切開或安支架。 惡性：Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)），內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)），ERCP放支架，肝臟移植手術(shù)(早期:根治；進(jìn)展期:1年70存活)，姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（ Nevin 期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。,梗阻性黃疸的術(shù)前護(hù)理,1.腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前一天囑病人少宜消化飲食如稀飯、面條、菜湯等。手術(shù)前給予灌腸、導(dǎo)瀉等處理，手術(shù)前夜十點(diǎn)之后禁食禁水。 2.病情觀察：動(dòng)態(tài)觀察病人生命體征，循環(huán)血容量，檢查血清學(xué)，肝腎功能等。抽血術(shù)前擬輸血準(zhǔn)備； 3.防治感染：告知患者保暖防感冒，術(shù)前遵醫(yī)囑予以抗生素，咳嗽咳痰可給予霧化吸入。 4.術(shù)前營養(yǎng)支持：由于術(shù)前禁食禁水，應(yīng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的靜脈輸液給予營養(yǎng)。 5.心理護(hù)理：跟患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)緩解患者緊張心緒，使之積極配合。 6.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿管、胃管，胃腸減壓，給予手術(shù)衣等。,1.病情觀察： 嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征，加強(qiáng)巡視；觀察患者皮膚及鞏膜黃染有無消退，腹部體征，傷口出血，大便及尿液顏色是否恢復(fù)正常，引流液的顏色性質(zhì)和量，尿量變化，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等 2.管道護(hù)理：保持各種引流管尤其是T管固定通暢，妥善固定，明確標(biāo)識(shí)，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量。向病人做好管道安全指導(dǎo) 3.飲食護(hù)理 ：加強(qiáng)營養(yǎng)，待血、尿淀粉酶正常，無腹痛不適、惡心、嘔吐等癥狀后可給予無脂流質(zhì)飲食，并逐步改為素食半流質(zhì)至低脂軟食，最后囑病人進(jìn)高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富和易消化的食物提高機(jī)體的免疫力和修復(fù)能力。,梗阻性黃疸的術(shù)后護(hù)理,4.體位與活動(dòng)：術(shù)后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當(dāng)延長臥床時(shí)間，2d 后下床活動(dòng)，14d 內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，以免導(dǎo)管滑脫 5.基礎(chǔ)護(hù)理：患者禁食期間做好口腔護(hù)理，口渴難忍時(shí)可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤嘴唇； 6.皮膚護(hù)理：入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，避免使用肥皂，涂抹甘油潤滑皮膚 7.心理護(hù)理：告知患者手術(shù)相關(guān)情況，及時(shí)解除患者的問題，以取得患者的配合治療和護(hù)理。,梗阻性黃疸的術(shù)前護(hù)理,8、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 1）急性胰腺炎：最為常見，主要表現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐伴發(fā)熱等癥狀，淀粉酶升高。臥床休息，禁食水，監(jiān)測血淀粉酶，必要時(shí)給予胃腸減壓。禁食期間，補(bǔ)充液體，同時(shí)給予生長抑素或奧曲肽應(yīng)用。 2）膽道感染：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱。可遵醫(yī)囑立即給予地塞米松5mg 靜脈注射，吸氧，留取血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，積極應(yīng)用足量、敏感抗生素并做好高熱的護(hù)理。 3）肺部感染：鼓勵(lì)患者咳嗽，給予翻身拍背，霧化吸入，靜脈輸注化痰藥。 4）下肢靜脈血栓：指導(dǎo)患者床上踝泵運(yùn)動(dòng)；鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。,梗阻性黃疸的術(shù)前護(hù)理,Thank You !,