ICU病房消化道出血的診斷和治療,云南省第一人民醫(yī)院ICU 王靜蓉,上消化道出血病因,常見(jiàn) 消化性潰瘍 47% 食管胃底靜脈曲張 10% 急性胃粘膜損害 23% Mallory-weiss綜合征 （食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征） 7% 胃粘膜下恒經(jīng)動(dòng)脈破裂 （Dieulatoy病等） 1% 腫瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、 息 肉、淋巴瘤等） 少見(jiàn) 膽道出血 胰腺病變 全身表現(xiàn)：血管性疾病、血液病、 尿毒癥、急性感染， 應(yīng)激性潰瘍,下消化道出血的病因,痔瘡、腫瘤、息肉、憩室、血管畸形,176例ICU內(nèi)上消化道出血患者的病因和病死率,ICU： 應(yīng)激性潰瘍 59. 6 % 消化性潰瘍 47% ICU只占19. 3 % 食道胃底靜脈曲張破裂、動(dòng)脈血管畸形破裂、胃粘膜下恒經(jīng)動(dòng)脈破裂,應(yīng)激性潰瘍(SU) 定義,應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義,嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的 消化道粘膜病變 包括糜爛、潰瘍、出血等,SU的同義詞,急性胃粘膜病變 急性糜爛性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指腸潰瘍,各部位的SU,應(yīng)激性潰瘍機(jī)制,SU的發(fā)病機(jī)制,胃粘膜防御機(jī)制削弱 粘液/碳酸氫鹽屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 細(xì)胞更新 前列腺素、表皮生長(zhǎng)因子 胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng) 幽門(mén)螺桿菌 胃酸 胃蛋白酶 膽汁,應(yīng)激源 （生物、理化、心理、社會(huì)性刺激） 大腦,腎上腺髓質(zhì),腎上腺素,去甲腎上腺素,垂體,前葉,后葉,支氣管擴(kuò)張 心肌收縮 心率血壓 擴(kuò)瞳、出汗 代謝耗氧 糖原分解,皮膚 腎臟 周?chē)?蒼白 腎素分泌 血管收縮 發(fā)冷 血管緊張素 血壓,ACTH,腎上腺皮質(zhì),鹽皮質(zhì)激素 鉀排泄 鈉再吸收,糖皮質(zhì)激素 抑制免疫反應(yīng) 血糖 蛋白質(zhì)分解 抑制炎癥 血小板生成,抗利尿激素,水潴留,下丘腦,SU的發(fā)病機(jī)制,胃粘膜保護(hù)功能削弱 胃粘膜微循環(huán)障礙 胃粘膜微循環(huán)障礙被認(rèn)為是SU發(fā)生的最基本的病理生理過(guò)程。在應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜毛細(xì)血管密度降低，直徑縮小、微血管收縮、胃粘膜血流量降低。,胃粘液-HCO3-屏障及胃粘膜屏障受損 應(yīng)激狀態(tài)下胃粘液-HCO3-屏障障礙表現(xiàn)為粘液分泌量降低。胃粘膜屏障所損表現(xiàn)為粘膜電位差下降、胃腔內(nèi)H+反流增加，粘膜內(nèi)微環(huán)境改變，促進(jìn)了粘膜上皮的壞死。,胃液,胃粘液層,粘液顆粒,被覆上皮細(xì)胞,H+,中和,H+,pH1 or 2,pH7.4,HCO3,胃粘液 粘膜屏障,食管下段括約肌功能障礙 胃粘膜上皮更新異常等,胃粘膜損傷因素，作用相對(duì)增加 胃酸 不同應(yīng)激狀態(tài)下胃酸分泌可增強(qiáng)或減弱，顱腦病變時(shí)增加。 胃十二指腸動(dòng)力障礙及膽汁反流。 炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加。,應(yīng)激性潰瘍發(fā)病情況,應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病情況,ICU: - 胃粘膜糜爛等病變: 75100% - 有臨床意義的出血: 1.5 15% 死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血),應(yīng)激性潰瘍的病灶有4大特點(diǎn)：,是急性病變； 病變形態(tài)多樣：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、 出血、穿孔 病變胃體最多，十二指腸、食管、空腸 并不伴高胃酸分泌,神經(jīng)外科疾病與應(yīng)激性潰瘍(SU),與應(yīng)激性潰瘍相關(guān)的神經(jīng)外科疾病,嚴(yán)重顱腦損傷 顱內(nèi)腫瘤 脊髓損傷 腦血管病,SU的發(fā)生率與顱腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān) GCS9分的患者SUB發(fā)生率超過(guò)17 嚴(yán)重性：嚴(yán)重顱腦損傷合并胃腸道出血的死亡率可高達(dá)50,顱腦損傷與SU,脊髓損傷與SU,脊髓損傷的SU發(fā)生率220不等 頸髓損傷易發(fā) SU多發(fā)生于損傷急性期前4周，4 10天為高峰,腦手術(shù)患者圍手術(shù)期胃酸的動(dòng)態(tài)變化(n=10,xs),平均pH 術(shù)前 2.10.7* 術(shù)中 3.30.4* 術(shù)后 0.80.2 *P0.05，*P0.01，和術(shù)后pH比較,李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，1999,顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)pH的變化,（為手術(shù)中，與術(shù)前比 P0.05， P0.01，n=10）,長(zhǎng)海醫(yī)院，李兆申等，1999,普通外科疾病與應(yīng)激性潰瘍,常見(jiàn)原因,大手術(shù)創(chuàng)傷：腫瘤手術(shù)、門(mén)靜脈高壓癥 肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 ChildB級(jí)以上 6.94% 嚴(yán)重的梗阻性黃疸 7.44% 腹水、電解質(zhì)紊亂 胰脾手術(shù) 重癥胰腺炎 總發(fā)病率：5.56%,發(fā)生率高 腹部疾病的病變基礎(chǔ)、手術(shù)并發(fā)癥以及長(zhǎng)期禁食或用藥與術(shù)后SU的發(fā)生密切相關(guān) 診斷相對(duì)困難 腹部手術(shù)后的并發(fā)癥可能與SU的表現(xiàn)相似 后果嚴(yán)重 止血困難且難以借助外科手術(shù)處理,普外科SU發(fā)生的特點(diǎn),內(nèi)科系統(tǒng)疾病,心血管系統(tǒng)： 急性心肌梗塞 心功能衰竭 嚴(yán)重心律紊亂 呼 吸 系 統(tǒng)：呼吸衰竭 肺部感染 肺功能不全 腎 臟 系 統(tǒng)：急慢性腎功能衰竭 血 液 系 統(tǒng)：各種原因所致的貧血 內(nèi)分泌系 統(tǒng)：糖尿病 消 化 系 統(tǒng)：肝硬化失代償期 重癥胰腺炎,易發(fā)生SU的高危人群,高齡（65歲） 嚴(yán)重創(chuàng)傷 休克 膿毒血癥 嚴(yán)重黃疸 多臟器功能衰竭,合并凝血機(jī)制障礙 臟器移植術(shù)后 長(zhǎng)期使用免疫抑制劑 長(zhǎng)期胃腸道外營(yíng)養(yǎng) 原有潰瘍病史 長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣,SU臨床特點(diǎn),病情愈重，發(fā)病率越高 一旦發(fā)病，死亡率高 發(fā)病時(shí)間集中 無(wú)明顯前驅(qū)癥狀 主要臨床表現(xiàn)：出血、休克,應(yīng)激性潰瘍?cè)\斷與防治,應(yīng)激性潰瘍的診斷,有應(yīng)激史 原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血 內(nèi)鏡檢查有糜爛、潰瘍等病變,SU診斷成立,SU的預(yù)防措施,處理原發(fā)疾病 胃腸道的監(jiān)護(hù) 詢問(wèn)潰瘍病史 重點(diǎn)高危人群,預(yù)防重點(diǎn),應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防，對(duì)高危病人應(yīng)作為預(yù)防的重點(diǎn): 1.積極處理原發(fā)病，消除應(yīng)激源； 2.胃腸道監(jiān)護(hù)，檢測(cè)胃液pH或作24h胃pH檢測(cè)，糞便隱血。一般認(rèn)為胃腔內(nèi)胃腔內(nèi)pH 3.5 4.0 或粘膜內(nèi)pH 7.35, 則需采取預(yù)防措施。,3 .對(duì)原有潰瘍史者，在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查，以明確有否合并潰瘍。 4.對(duì)在燒傷等合并有細(xì)菌感染者，為防止菌群移位，應(yīng)加強(qiáng)粘膜保護(hù)劑和抗生素的應(yīng)用。 5.對(duì)合并有凝血機(jī)制障礙的病人，可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等，以及其他促進(jìn)凝血的藥物。,6早期進(jìn)食 中和腔內(nèi)胃酸, 促進(jìn)粘液分泌、促進(jìn)粘膜上皮更新, 增強(qiáng)胃腸粘膜屏障功能。 在對(duì)273 例中、重度燒傷患者早期腸飼的臨床研究顯示可使胃內(nèi)容物隱血試驗(yàn)陽(yáng)性發(fā)生率降至3.3% , 重度上消化道出血發(fā)生率降至0.73% , 由此認(rèn)為其預(yù)防效果甚至優(yōu)于西咪替丁。 7大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者適量的鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥物可抑制應(yīng)激反應(yīng),8 微循環(huán)改善劑 硝酸甘油、莨菪堿類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、前列腺素等均可改善胃粘膜微循環(huán), 升高粘膜內(nèi)pH, 降低SU 發(fā)生率。 靜滴前列腺素10ng(kgmin)后，胃黏膜血液明顯改善，黏膜內(nèi)pH升高 前列腺素能使胃粘膜血管充血擴(kuò)張?jiān)黾映鲅?，故有人主張?jiān)谝殉鲅牟±胁挥谩?9 制酸劑或抗酸劑 此類(lèi)藥物為臨床使用最廣泛的預(yù)防SU 藥物。 10 粘膜保護(hù)劑 住ICU 患者,分別給西咪替丁和 硫糖鋁預(yù)防, SU發(fā)生率和病死率沒(méi)有顯著區(qū)別。 11 抗自由基類(lèi)藥物 還原性谷胱苷肽、大黃,12 激素 國(guó)外報(bào)道，小劑量糖皮質(zhì)激素可改善胃黏膜微循環(huán)，促進(jìn)胃黏液分泌，穩(wěn)定細(xì)胞膜，可預(yù)防SU 的發(fā)生。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 阻斷垂體腎上腺軸造成腎上腺功能不全時(shí), 血漿皮質(zhì)醇低下, 此時(shí)施以應(yīng)激, SU 程度加重, 若以皮質(zhì)醇替代治療, 則SU 程度減輕。 2003年陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目,小結(jié),SU 的預(yù)防主張對(duì)高?；颊哌M(jìn)行胃腸監(jiān)護(hù)并常規(guī)采取綜合措施進(jìn)行預(yù)防, 預(yù)防用藥以制酸劑及粘膜保護(hù)劑為主。,藥物預(yù)防,抗酸與抑酸 保護(hù)胃粘膜 改善微循環(huán) 營(yíng)養(yǎng)支持 - 增強(qiáng)胃腸粘膜防御作用,抑酸劑在防治SU中的應(yīng)用,抑酸劑 質(zhì)子泵抑制劑 H2受體阻滯劑 應(yīng)用原則 早期、維持 保持胃內(nèi)pH4.0,抑制胃酸治療上消化道出血,使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上,恢復(fù)血小板聚集功能 使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 鞏固內(nèi)鏡治療療效,粘膜保護(hù)劑,硫糖鋁 前列腺素E（喜克潰） 其它 L-谷氨酰胺（麥滋林）、鋁鎂佳混懸液(安達(dá)).,前列腺素（喜克潰）：,（）抑制胃酸分泌 （）增加粘膜血流 （）增加胃的重碳酸鹽分泌 （）增加膠質(zhì)狀粘液層厚度 （）增加堿性液環(huán)境 （）增加主動(dòng)脈氯化物運(yùn)輸 （）減少胃泌素對(duì)食物的反應(yīng) 不良反應(yīng)：腹瀉（以上），惡心、腹脹、腹痛、頭痛、頭暈,支持療法,鼓勵(lì)早期進(jìn)食 有低蛋白血癥應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充與調(diào)整,SU并發(fā)消化道出血的治療,維持有效血容量（輸血、補(bǔ)液） 迅速提高胃內(nèi)pH，使之6.0 出血停止后繼續(xù)用抗?jié)兯帲?療程4-6周,出血的治療,一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)注意是否發(fā)生上消化道大出血，如發(fā)生出血應(yīng)積極治療。 一、補(bǔ)充有效循環(huán)血量 推薦意見(jiàn)23：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，SBP維持在8098mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇（D級(jí)） 推薦意見(jiàn)24：對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇（E級(jí)） 2007年低血容量休克復(fù)蘇指南,二、藥物治療 洛賽克針，80mg首劑，之后40mg q12h靜脈推注。 生長(zhǎng)抑素：善寧、施他寧。 一般止血藥：止血敏、云南白藥、立止血、凝血酶粉、 0.9%NS100ml+去甲腎上腺素8mg q8h。 垂體后葉素：0.20.4u/min,三、內(nèi)鏡治療：局部噴酒藥物 硬化劑局部注射 四、介入治療：動(dòng)脈栓塞 五、外科治療,手術(shù)的指征為：開(kāi)始就是大出血，快速輸血而血壓仍不能維持；持續(xù)少量出血或間斷出血，2448小時(shí)輸血量達(dá)23L。由于糜爛出血病變常遍布全胃,以胃體為多,胃竇和十二指腸較少,在保守治療無(wú)效的情況下,應(yīng)作全胃切除術(shù)。 僅10%應(yīng)激性潰瘍出血病人需手術(shù)治療,預(yù) 后,原發(fā)疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度 有無(wú)合并重要臟器功能衰竭 有無(wú)合并大出血或穿孔 有無(wú)合并休克和敗血癥,小 結(jié),在重癥病人搶救過(guò)程中，應(yīng)警惕SU的發(fā)生 SUB的發(fā)生，加重了病情的發(fā)展 防止出現(xiàn)SUB,首先要預(yù)防SU,使用抑酸藥，顯得尤為重要 胃內(nèi)pH4,可預(yù)防SU的發(fā)生，胃內(nèi)pH6,可治療SU 一旦發(fā)生SUB應(yīng)積極治療，用有效的藥物，如生長(zhǎng)抑素、洛賽克等,謝謝！,