護(hù)理風(fēng)險管理,* 醫(yī)院,前言,海恩法則：是飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人帕布斯海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和 300起未遂先兆以及 1000起事故隱患。,前言,海恩認(rèn)為，任何嚴(yán)重事故都是有征兆的，每個事故征兆背后，還有300次左右的事故苗頭，以及上千個事故隱患，要消除一次嚴(yán)重事故，就必須敏銳而及時地發(fā)現(xiàn)這些事故征兆和隱患并果斷采取措施加以控制或消除。,前言,事故案件的發(fā)生看似偶然，其實(shí)是各種因素積累到一定程度的必然結(jié)果。,前言,海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累結(jié)果；二是再好的技術(shù)， 再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面， 也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。 平時只有精心，關(guān)鍵時才能放心； 平時只有周全，關(guān)鍵時才能安全。,一、據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計,各部門來自衛(wèi)生部的統(tǒng)計數(shù)字表明，全國由于醫(yī)患糾紛引發(fā)的沖擊醫(yī)院等惡性事件，2002年有5000多起，2004年上升到8000多起，2006年則將近10000起。2008年，在太原召開的一個關(guān)于醫(yī)療糾紛全國性的內(nèi)部會議上披露，全國醫(yī)療糾紛每年發(fā)生達(dá)百萬起，并以100%的速度增長。,一、據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計,2012年3月24日，“丁香園”發(fā)布了一則中國大陸近年惡性醫(yī)患沖突案例簡編，該網(wǎng)站通過網(wǎng)絡(luò)檢索，從媒體公開報道中梳理出了從2000年至2009年7月的124起惡性醫(yī)患沖突案例。據(jù)“丁香園”網(wǎng)站不完全統(tǒng)計，光從砍殺醫(yī)務(wù)人員事件看，僅2011年，全國就發(fā)生了10起血案。2012年至今又發(fā)生了3起。,以至于媒體驚呼：中國醫(yī)生已成為最危險職業(yè)；中國成為全世界醫(yī)生遭殺害最多的國家。,如此驚人的數(shù)據(jù)，誰來保護(hù)我們,面對如此節(jié)奏快、任務(wù)重、壓力大、高風(fēng)險的工作，我們應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律、法規(guī)，增強(qiáng)護(hù)理法律意識和法制觀念，用法律保護(hù)自己的護(hù)理行為，保護(hù)自己的權(quán)益。,第一部分、護(hù)理風(fēng)險,護(hù)理風(fēng)險：是指可能會發(fā)生的護(hù)理危險,是一種職業(yè)風(fēng)險。,護(hù)理風(fēng)險的特點(diǎn),與護(hù)理行為的伴隨性：猶如一把雙刃劍,在給飽受痛苦困擾的患者帶來新的健康恢復(fù)希望和獲得新生的同時，也對人體具有一定的侵害性。,護(hù)理風(fēng)險的特點(diǎn),難以預(yù)測性：指護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生帶有很大的偶然性、突然性和個體差異性。但是難以預(yù)測不等于不能預(yù)測。只有一少部分護(hù)理風(fēng)險在目前醫(yī)療水平和條件下難以預(yù)測。,護(hù)理風(fēng)險的特點(diǎn),難以防范性：難以防范不等于不能防范。有的風(fēng)險可以防范，而有的風(fēng)險經(jīng)過努力之后，仍然不能防范和避免，導(dǎo)致對患者的傷害。制定相應(yīng)的防范和應(yīng)對風(fēng)險發(fā)生時的預(yù)案，最大限度的減少相應(yīng)不良事件對患者造成的傷害。,護(hù)理風(fēng)險的特點(diǎn),后果的嚴(yán)重性：病情加重、或者造成新的損害、甚至生命危險。,護(hù)理風(fēng)險產(chǎn)生的原因,來自于患者本身的風(fēng)險 疾病的自然轉(zhuǎn)歸 現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)的局限性 護(hù)理人員的認(rèn)知局限性 醫(yī)療器械、藥品、血液等帶來的風(fēng)險 管理因素,護(hù)理風(fēng)險的類型,一、護(hù)理人員 六、檢驗(yàn)輸血 二、制度常規(guī) 七、病區(qū)管理 三、技術(shù)操作 八、設(shè)備設(shè)施 四、用藥管理 九、患者護(hù)理 五、院內(nèi)感染,一、護(hù)理人員風(fēng)險,護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)是建立在對大量病例的直接觀察和診治的動態(tài)體會之上，護(hù)理人員的的臨床經(jīng)驗(yàn)直接影響其對病癥的認(rèn)知和判斷力。 影響護(hù)理人員認(rèn)知能力的因素包括：主觀因素、身體因素、情緒因素、環(huán)境因素、患者的疾病因素等。 對于少見病，護(hù)理人員能夠認(rèn)識的只有少數(shù)；對于罕見病，能夠認(rèn)識的則鳳毛麟角。,一、護(hù)理人員風(fēng)險,重點(diǎn)關(guān)注的護(hù)理人員： 進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、新上崗的人員 工作時注意力分散、情緒狀況不良、業(yè)務(wù)能力欠缺的人員. 身體欠佳的人員. 自律性差的人員. 護(hù)患交流障礙者.,二、制度常規(guī),(一)醫(yī)囑執(zhí)行隱患 病歷的醫(yī)囑單上，醫(yī)生簽字不及時，增加了護(hù)士承擔(dān)醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。 濫用口頭醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑僅限于搶救或手術(shù)中，過后醫(yī)生一定要在6h內(nèi)補(bǔ)記。但在臨床工作中有各種各樣原因而出現(xiàn)非搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑，存在有過后漏記和護(hù)理記錄與醫(yī)囑時間不吻合的現(xiàn)象。 執(zhí)行臨時醫(yī)囑后未及時簽字。 擅自涂改醫(yī)囑。,（二）護(hù)理核心制度的執(zhí)行不到位,Growth,Start,Jump,1,未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,分級護(hù)理制度的執(zhí)行不到位,未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,2,3,防范：認(rèn)真執(zhí)行核心制度,護(hù)理記錄過于簡單，缺乏專科病情描述，不能做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的記錄 關(guān)鍵性內(nèi)容醫(yī)護(hù)記錄不一致,特殊性藥物治療后，未能及時觀察效果并做護(hù)理記錄，不能詳細(xì)體現(xiàn)病情變化，造成糾紛時不能舉證,(三) 護(hù)理文件書寫不規(guī)范,三、護(hù)理技術(shù)操作風(fēng)險,技術(shù)性強(qiáng)。護(hù)理技術(shù)操作是引發(fā)糾紛最常見的原因之一。 重復(fù)性強(qiáng)。表面上看起來技術(shù)含量不高，使人容易產(chǎn)生職業(yè)疲潰，在工作中掉以輕心，導(dǎo)致差錯事故的發(fā)生，易引起糾紛。 服務(wù)性強(qiáng)。加上世俗的偏見，使得護(hù)理人員出現(xiàn)心理上的落差，在工作中產(chǎn)生抵觸心理，易引起患者及家屬的不滿，出現(xiàn)護(hù)理失誤，引起糾紛。 人文性強(qiáng)。如果在技術(shù)上或人際溝通技巧上稍欠缺都有可能導(dǎo)致不滿，導(dǎo)致糾紛發(fā)生。,常見的護(hù)理操作風(fēng)險有：,深靜脈或者動靜肪穿刺失敗 動靜脈穿刺針孔滲血 導(dǎo)尿失敗或觀察尿量不準(zhǔn)確 誤吸、窒息 評估患者護(hù)理風(fēng)險 保護(hù)性措施不到位引發(fā)的風(fēng)險 胃腸減壓護(hù)理風(fēng)險 壓瘡風(fēng)險 違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程引發(fā)的風(fēng)險（舉例）,四、用藥管理風(fēng)險,過期藥品 外觀相似的藥品 配伍禁忌 用藥途經(jīng)錯誤 護(hù)理人員對藥品性能掌握不全 藥品使用過程在存在的風(fēng)險,五、院內(nèi)感染風(fēng)險,2005年“宿州眼球事件” 2006年“欣弗”事件 2008年醫(yī)院感染“西安事件” 2009年天津薊縣婦幼保健院新生兒感染死亡事件,六、輸血風(fēng)險,1 患者的知情權(quán)和同意權(quán) 2 輸血前的血液標(biāo)本采集 3 對五項檢測結(jié)果的保密 4 血袋標(biāo)簽的留存 5 輸血醫(yī)療文書的保留 6 輸血過程的查對制度,強(qiáng)調(diào)！,安全輸血是一個環(huán)節(jié)復(fù)雜、牽扯面廣、參與人員較多的工作，包括醫(yī)院、供血單位、患者和獻(xiàn)血者，是醫(yī)、護(hù)、技先后經(jīng)手共同完成的一項治療任務(wù)。護(hù)士是輸血治療實(shí)施過程中最后一步的具體執(zhí)行者，對安全輸血起著重要的最后把關(guān)作用，如果具有良好的責(zé)任意識，可避免輸血前某一環(huán)節(jié)的疏忽，做到對醫(yī)院、患者、供血單位和自身合法權(quán)益的保護(hù)。因此護(hù)士必須了解國家有關(guān)部門制定的輸血法律法規(guī)，具有輸血方面的法律、證據(jù)和風(fēng)險意識，警鐘長鳴，防患于未然。,七、病區(qū)管理風(fēng)險,1、停電和突然停電 2、火災(zāi) 3、跌倒與墜床 4、護(hù)理溝通因素 5、藥品管理不當(dāng)致藥物過期的風(fēng)險 6、知識缺乏和不健康的生活習(xí)慣 7、醫(yī)務(wù)人員法律意識淡薄 8、侵犯患者隱私權(quán)的風(fēng)險 9、出院指導(dǎo)中的護(hù)理風(fēng)險,八、設(shè)備設(shè)施,1、床單位及床旁設(shè)施安全 2、醫(yī)療設(shè)備的安全、 3、外出檢查治療時的安全 4、環(huán)境的安全：房屋、地面、衛(wèi)生間 5、病人外出回家（或其它）時的安全,九、患者護(hù)理風(fēng)險,患者身份的識別（病人信息的完整、準(zhǔn)確，進(jìn)行各項治療護(hù)理時的核對） 病人各種管路的風(fēng)險（應(yīng)急預(yù)案） 異常病人的風(fēng)險 1、精神障礙的病人 2、有自殺傾向的病人 3、有暴力行為的病人 4、情緒不能控制的病人或家屬,第二部分 護(hù)理告知,一、護(hù)理告知的意義 隨著社會以人為本。強(qiáng)化人文關(guān)懷理念的大幅提升，醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險告知作為一項法律制度日益引起社會廣泛的關(guān)注。,第二部分 護(hù)理告知,二、護(hù)理告知的概念：護(hù)理告知是指患者從入院到出院或死亡的整個護(hù)理過程中，護(hù)士向患者及其家屬介紹、說明及講解護(hù)理程序、護(hù)理操作的具體注意事項，護(hù)理上需要患者技術(shù)配合支持的工作，以及患者在入院期間遇到或希望了解的某些問題的解答。 護(hù)理告知是護(hù)患溝通的一個方面，是改善護(hù)患關(guān)系、化解護(hù)理糾紛、轉(zhuǎn)移護(hù)理風(fēng)險的重要手段。,第二部分 護(hù)理告知,三、護(hù)理告知的特點(diǎn) 全程性：護(hù)理告知貫穿整個護(hù)理工作的全過程，告知環(huán)節(jié)多，內(nèi)容細(xì)。 技巧性：要求護(hù)理人員在告知時要仔細(xì)觀察、注重細(xì)節(jié)、講究技巧，用患者可以接受的方式與其溝通，減輕心理壓力。 科學(xué)性：護(hù)理告知是站在科學(xué)的角度上，向患者說明、解釋相關(guān)醫(yī)學(xué)和疾病的常識，并非護(hù)理人員自我意識的隨意表達(dá)。 服務(wù)性：護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果，直接反映醫(yī)院的服務(wù)水平。,第二部分 護(hù)理告知,四、護(hù)理告知的分類 書面告知：主要是針對操作過程中比較復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高或具有其他特殊、危險性的護(hù)理操作。有利于發(fā)生糾紛后提供證據(jù)。 口頭告知：是指除書面、公示以外的需要進(jìn)行告知的相關(guān)護(hù)理內(nèi)容?！搬t(yī)療護(hù)理風(fēng)險無處不在”，告知要做為制度、標(biāo)準(zhǔn)貫穿于護(hù)理過程全程。 公示告知：公示告知的對象不具有特定性，具有廣而告知的作用。,第二部分 護(hù)理告知,五、護(hù)理告知的內(nèi)容 （一）入、出院患者的告知 （二）住院過程中的告知,（一）入、出院患者的告知,一般患者的入院告知： 危重患者、急癥患者的入院告知內(nèi)容：急癥患者進(jìn)入病室，情況較急，應(yīng)以搶救為主。對家屬及其護(hù)送人員口頭告知病情變化及用藥治療、護(hù)理方面等情況。需要特別護(hù)理時告知家屬特別護(hù)理的原因及目的，取得家屬同意。 出院告知的內(nèi)容：,（二）住院過程中的告知,1、生活護(hù)理的告知內(nèi)容 告知病人保持身體清潔、安全、舒適的重要性，及為保持其身體清潔、舒適、安全采取的護(hù)理措施。 2、治療護(hù)理的告知事項 一般治療護(hù)理的告知內(nèi)容 特殊護(hù)理操作前的告知內(nèi)容 3、特殊檢查的告知內(nèi)容,（二）住院過程中的告知,4、手術(shù)的告知 手術(shù)有急診手術(shù)和擇期手術(shù)兩種情況，對于急診手術(shù)，積極做好準(zhǔn)備的同時，簡要介紹術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合的注意事項、貴重物品的保管。對于擇期手術(shù)病人，應(yīng)提前1天向病人告知手術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中的配合及術(shù)后恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的不適等。達(dá)到既能減輕病人對手術(shù)懼怕的目的，又能使病人對可能的不適及不良反應(yīng)有心理準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)務(wù)人員。,（二）住院過程中的告知,5、留取化驗(yàn)標(biāo)本的告知 化驗(yàn)標(biāo)本采集正確與否，對化驗(yàn)結(jié)果的影響很大。因此留取化驗(yàn)標(biāo)本以前，護(hù)士要告知病人正確采集標(biāo)本的方法，以免影響化驗(yàn)結(jié)果的正確性。,（二）住院過程中的告知,6、治療費(fèi)用的告知 護(hù)士要及時告知病人的醫(yī)療費(fèi)用，對于價格昂貴的檢查、治療項目、藥物、一次性物品等，一定要向病人講清應(yīng)用的目的及效果，爭得病人的同意后方可進(jìn)行。當(dāng)然，搶救急危病人的生命時例外。,（二）住院過程中的告知,7、健康教育知識的告知 向病人進(jìn)行健康教育，解答病人的咨詢，不僅是護(hù)士的法定義務(wù)，也是現(xiàn)代護(hù)理理念的要求，符合整體護(hù)理的宗旨，主管護(hù)士要評估病人對健康教育知識的需求程度，制定個體化的健康計劃，告知病人及其家屬有關(guān)的健康教育知識，促進(jìn)病人康復(fù)，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。,（ 三）護(hù)理告知的注意事項,1、要經(jīng)常地、隨時隨地進(jìn)行 護(hù)理工作貫穿病人住院過程的始終，護(hù)理告知也要經(jīng) 常地、隨時隨地地進(jìn)行，每項操作前都要向病人告知，以取得病人的主動配合。 2、要選擇合適的告知對象 護(hù)理告知要根據(jù)告知內(nèi)容及病人情況選擇合適的告知對象，可以是病人本人，也可以是其家屬或其法定監(jiān)護(hù)人或代理人。 3、要采取多種形式，把握語言環(huán)境 口頭告知與書面告知、公示告知相結(jié)合。,（ 三）護(hù)理告知的注意事項,4、要注意記錄告知的內(nèi)容 護(hù)理告知多為口頭告知，證據(jù)固定困難，護(hù)士對重要的告知事項要及時記錄，即有利于護(hù)理人員交接班，也有利于護(hù)理人員的自我保護(hù)。 5、善于綜合運(yùn)用語言和非語言交流技巧 6、要注意內(nèi)容的醫(yī)護(hù)一致性 7、要遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則 護(hù)理人員在工作中要尊重病人的知情同意權(quán)及自主選擇權(quán),第三部分 風(fēng)險管理,護(hù)理風(fēng)險管理：是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)對患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在的風(fēng)險進(jìn)行識別、評估，并采取正確行動的過程。,風(fēng)險管理組織,建立風(fēng)險管理組織，明確風(fēng)險管理職責(zé)： 護(hù)理部分析護(hù)理現(xiàn)狀及問題，不斷查找安全隱患，對共性問題防范預(yù)案、提出有針對性的防范措施。 護(hù)士長負(fù)責(zé)收集本科現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理風(fēng)險信息及情況，識別風(fēng)險所在，制定本?？拼胧?，及時上報。 護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題須采取積極對策，及時上報，做好記錄。,護(hù)理風(fēng)險的管理程序,一、護(hù)理風(fēng)險分析 二、護(hù)理風(fēng)險評估 三、護(hù)理風(fēng)險控制 四、護(hù)理風(fēng)險監(jiān)測 這四個階段不斷循環(huán)，永不停息。,護(hù)理風(fēng)險的管理程序 一、護(hù)理風(fēng)險分析,一、護(hù)理風(fēng)險分析 對臨床護(hù)理工作中可能存在的風(fēng)險有充分認(rèn)識，對引起風(fēng)險發(fā)生的可能原因要通過回報、質(zhì)控小組分析會、風(fēng)險會診等活動，明確風(fēng)險發(fā)生因素，如人員、物品、器械、環(huán)境、制度和程序，進(jìn)一步明確風(fēng)險發(fā)生在哪一個環(huán)節(jié)，從而制定出避免風(fēng)險的具體措施。,護(hù)理風(fēng)險的管理程序 二、護(hù)理風(fēng)險評估,對護(hù)理工作中存在的具體風(fēng)險進(jìn)行評估，制定有效的解決策略或預(yù)防措施。 預(yù)測護(hù)理風(fēng)險是通過責(zé)任護(hù)士的評估、具體執(zhí)行護(hù)士的觀察、上級護(hù)理人員查房指導(dǎo)等環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)的。,護(hù)理風(fēng)險的管理程序 二、護(hù)理風(fēng)險評估,評估護(hù)理風(fēng)險一般包括以下三個層次 1.護(hù)理工作中的一般風(fēng)險 是護(hù)理中普遍存在的問題，具有共性。因而是所有護(hù)理工作中都必須重視和嚴(yán)格防范的問題。比如無菌操作防止感染的問題，三查七對防止防止用藥錯誤的問題,護(hù)理風(fēng)險的管理程序 二、護(hù)理風(fēng)險評估,評估護(hù)理風(fēng)險一般包括以下三個層次 2.具體護(hù)理操作的風(fēng)險 由于具體的操作需要達(dá)到特定的護(hù)理目的，涉及患者身體特定部位或者有特定的技術(shù)風(fēng)險，每一個具體的護(hù)理操作，既有其技術(shù)要領(lǐng)，也有其易出問題的薄弱環(huán)節(jié)，分析、評估清楚這些風(fēng)險，讓護(hù)理人員牢記，并在實(shí)際工作中謹(jǐn)慎注意，可有效避免護(hù)理風(fēng)險發(fā)生。,護(hù)理風(fēng)險的管理程序 二、護(hù)理風(fēng)險評估,評估護(hù)理風(fēng)險一般包括以下三個層次 3.針對具體患者的特殊風(fēng)險 主要針對患者的個人身體狀況、其他疾病、既往損傷和治療對患者的影響，因人而異，比如未成年或煩躁患者，在輸液中可能會出現(xiàn)不配合輸液的情況，因而易出現(xiàn)針頭脫落、液體滲漏等情況。,護(hù)理風(fēng)險的管理程序 三、護(hù)理風(fēng)險控制,三、護(hù)理風(fēng)險控制 對于護(hù)理風(fēng)險評估中制定出來的避免風(fēng)險發(fā)生的措施要予以落實(shí)，提高風(fēng)險發(fā)生的防范意識，一旦出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險，能夠及時識別并采取針對性的補(bǔ)救措施，從而降低風(fēng)險造成的損害。,護(hù)理風(fēng)險的管理程序 四、護(hù)理風(fēng)險監(jiān)測,四、護(hù)理風(fēng)險監(jiān)測 質(zhì)控管理小組對于風(fēng)險防范措施的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對于高風(fēng)險項目定期進(jìn)行結(jié)果分析，從而評估風(fēng)險防范措施的有效性，并實(shí)施予以糾正。,護(hù)理風(fēng)險防范總則,規(guī)范職業(yè)行為,學(xué)習(xí)職業(yè)規(guī)范,尊重病人權(quán)力,嚴(yán)格護(hù)理管理,以督促改，逐漸完善,統(tǒng)一思想，加強(qiáng)學(xué)習(xí),制定制度，注重培訓(xùn),注重關(guān)愛， 體現(xiàn)人文,謝謝大家,