直腸癌的診治進展,復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院 蔡三軍教授,聯(lián)合國報告 200743,聯(lián)合國預(yù)測：2030年全球每年死于 癌癥的人1700萬 2000年 2030年 估計新發(fā)數(shù) 1100萬 2700萬 現(xiàn)患病人數(shù) 2500萬 7500萬 死亡人數(shù) 700萬 1700萬,新民晚報20073,中國年新發(fā)病例160萬 臨床治愈率2030,2000年,全世界70萬人患大腸癌 50萬人死于大腸癌,2003年上海市區(qū)主要癌癥發(fā)病數(shù) 在全部惡性腫瘤中占的比率（）,肺癌 3508例 16.73 大腸癌 2896例 13.81 胃癌 2470例 11.78 乳癌 1889例 9.01 肝癌 1594例 7.60%,五大常見腫瘤占常見腫瘤的58.93%,年上海市區(qū)大腸癌中老年病人所占比率（）,歲 例 . 歲 例 . 歲 例 . 上海市區(qū)年 歲老年大腸癌患者占.； 年 占. 美國 年 歲老年大腸癌患者占. 歲 占.,上海市青年人大腸癌發(fā)病情況,年全市 例 例 例 例 共計例 在全市例大腸癌中占. 丹麥Bulow統(tǒng)計歲以下大腸癌占.，美國Walton統(tǒng)計占. 國內(nèi)搜集全國例大腸癌，歲以下共例，占.；搜集上海例大腸癌，歲以下共例，占.,大腸癌部位分布變化,1970全國大腸癌部位分布 結(jié)腸癌占 直腸癌占 2003年上海市大腸癌部位分布 結(jié)腸癌占. 直腸癌占. 美國大腸癌部位分布 1950 結(jié)腸占， 直腸占 2002年 結(jié)腸占72.6， 直腸占27.4,大腸癌的變化趨勢,經(jīng)濟發(fā)展 生活方式改變 飲食結(jié)構(gòu)改變 大腸癌發(fā)病率升高 大腸癌發(fā)病年齡上升 大腸癌發(fā)生部位升高 中高分化腺癌比例升高 大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移增加 大腸癌的治療方式的進步 大腸癌的多學(xué)科治療模式發(fā)展 大腸癌治療效果逐步改善,直腸癌術(shù)前病理診斷,解讀病理報告決定治療方案,病理是癌，臨床是癌，但不能反映病期（不能代表范圍） 病理不是癌，不能說不是癌（局部不能代表整體） 臨床懷疑是癌需要反復(fù)活檢直至確診 -不能保肛直腸癌 臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤或可保肛直腸腫瘤 -不必需要病理確診 決定保肛的直腸癌需要整個腫瘤切除后的病理診斷 大腸癌的局部切除適用于需要保肛的直腸癌 可以保肛的直腸癌或結(jié)腸癌不考慮局部切除,術(shù)前大腸腺瘤的術(shù)后分析,分析本院術(shù)前診斷腺瘤51例病理結(jié)果 侵犯粘膜層及下層 12/51 （23.5%） 侵犯肌層 11/51 （21.6%） 侵犯漿膜層 28/51 （54.9%） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 10/51 （19.6%） 血道或種植轉(zhuǎn)移 7/51 （13.7%）,術(shù)前大腸腺瘤癌變的術(shù)后分析,148/643大腸癌術(shù)前診斷為腺瘤癌變 27/144腫瘤侵犯粘膜層（18.8%） 45/144腫瘤侵犯肌層（31.2%） 72/144腫瘤侵犯漿膜層（50%） 43/144發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（30.7%） 18/144發(fā)現(xiàn)有血道或種植轉(zhuǎn)移（12.5%） *腺瘤癌變不是早期癌、低惡度癌*,大腸癌病理診斷概念的變化,低級別上皮內(nèi)瘤 高級別上皮內(nèi)瘤 輕度不典型增生 高度不典型增生 中度不典型增生 原位癌,不能保肛直腸癌的病理診斷,綜合分析 臨床全面的腫瘤描述 內(nèi)窺鏡檢查的病灶描述，多點活檢,活檢深度 多切片,仔細病理檢查 結(jié)合超聲內(nèi)鏡及MRI的腫瘤T分期,直腸癌的進展-術(shù)前分期,檢測手段 超聲內(nèi)鏡-EUS 計算機X線斷層掃描-CT 核磁共振成像-MRI 正電子斷層掃描-PET,直腸癌的術(shù)前分期,直腸癌的進展-術(shù)前分期,META分析: T分期: EUS和MRI對敏感度相似-94% EUS特異性86%;MRI特異性-69% 淋巴結(jié)檢測: EUS和MRI敏感性-67% 特異性-77% CT不能作為T和N分期的可靠指標(biāo),在直腸癌分期的價值,EUS的準(zhǔn)確性與樣本量成正比 EUS在預(yù)測T3和T4時較 T1和T2有更高的準(zhǔn)確率,PET在直腸癌處理中的價值,檢測腫瘤的局部病灶和遠處轉(zhuǎn)移 17%的患者經(jīng)PET檢測后改變了治療方法 40%的患者修改了術(shù)前分期 評估腫瘤對治療的反映 評估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT 治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解 可能作為長期生存的預(yù)測指標(biāo),直腸癌的新輔助放化療,直腸癌術(shù)后輔助治療,1990 NCI 共識： For T3 with/or N+ patients, post-op chemoradiation is the standard treament 2002 ASCO Post-op chemoradiation in T3N0 is controversial,直腸癌的輔助放化療,local failure decreases by approximately 50% with the use of adjuvant radiation therapy.,Adjuvant radiation therapy,Adjuvant Radiation in Stage II/III patients Local Failure：15-22% 5 year DFS：50-57% Dosage 45Gy，1.8Gy/Fraction Boost 5-9Gy,Results of Adjuvant Radiotherapy,直腸癌的新輔助放化療 正在成為以上 中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn),II or III直腸癌的新輔助放化療,較低的并發(fā)癥 降低局部復(fù)發(fā) 增加保肛機會,Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German),新輔助放化療的治療結(jié)果,Lisa M ASCO 2005,CAO/ARO/AIO 94(德國),50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4 T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4,NEJM，351：1731-1740，2004,術(shù)前與術(shù)后放療比較,CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004,直腸癌的外科治療,直腸的全系膜概念,傳統(tǒng)的直腸解剖概念是沒有系膜的 1978 年英國學(xué)者 Heald提出直腸系膜概念 直腸系膜是由臟層腹膜包繞的半月形潛在系膜結(jié)構(gòu) 臨床上全系膜切除： 切除直腸系膜達提肛肌水平廣義 切除直腸系膜到腫瘤下方CM 狹義,直腸腫瘤的環(huán)形切緣,直腸腫瘤的環(huán)行切緣概念 （circumferential (radial) Margin是指包繞受到腫瘤最深浸潤處腸壁周圍組織切緣 NCCGT研究顯示： CRM 1cm LRR 3% DUTCH研究顯示： CRM 2mm LRR 6% CRM 2mm LRR16% CRM 1mm LRR38%,環(huán)形切緣,直腸系膜檢查：被切除樣本周邊的檢測亦被認為是預(yù)測局部復(fù)發(fā)的最主要因素 直腸及其周圍系膜的切除可以提供重要的病理學(xué)和予后的資料,Nagtegaal病理全系膜切除評估標(biāo)準(zhǔn),不完整的切除 部分直腸系膜缺陷達腸壁肌層 大標(biāo)本橫切面顯示：周緣不規(guī)則 小塊的不完整系膜 近完整的切除 系膜表面不規(guī)則缺陷未達肌層 除了遠端的提肛肌無區(qū)域見到肌層 中等塊的不完整系膜 完整的切除 完整的直腸系膜，表面光滑 系膜表面僅有小的不規(guī)則 沒有表面缺陷超過 大標(biāo)本橫切面，環(huán)行外緣是光滑的,直腸癌的局部切除,早期直腸癌的局部切除,早期直腸癌（）的診斷率不斷提高 局部切除的優(yōu)點：安全性好 恢復(fù)快 遠期功能好 治愈率一直是關(guān)鍵,早期直腸癌的局部切除,文獻匯總：腫瘤復(fù)發(fā)率 總生存率 技術(shù)因素起著重要作用，但缺乏研究數(shù)據(jù) 嚴格選擇病例極為重要，但選擇標(biāo)準(zhǔn)難以界定 隨訪的長短和完整性 ：例局切年生存率 年 ,早期直腸癌的局部切除,腫瘤的復(fù)發(fā)主要是局部 局部切除不完全是復(fù)發(fā)的主要原因 直腸下段的期癌癥發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性，高于其他部位的癌癥 研究顯示：局部切除失敗主要是不能成功的檢測和治療隱蔽的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移播散,局切和根切的比較（篇）,局切的治療效果較差 癌癥復(fù)發(fā)率增加倍 生存率降低但不如復(fù)發(fā)率升高明顯 注意:以上結(jié)果是非隨機研究結(jié)果,局切和根切的比較（篇）, - MSKCC TAE 23% 15% 89% RES 6 3 93 MAYO TAE 7 72 RES 3 90 UNI.MINTAE 21 18 72 RES 9 0 80 NRCG TAE 36 12 70 RES 23 6 80,直腸癌局切與輔助治療,局切后輔助治療是否能降低局部復(fù)發(fā)不清楚 主要輔助治療:放療和放化療 結(jié)果顯示仍不如根治性手術(shù) T1/T2局切加放療局部失敗率14-30% 注意:結(jié)論有數(shù)據(jù)及病例選擇性偏倚,局切后復(fù)發(fā)的姑息性切除,姑息性手術(shù)可以用于大多數(shù)復(fù)發(fā)病人 姑息性手術(shù)的治愈率明顯低于30-50% 約25%的患者可以治愈 對高危患者:深層侵犯、低分化、 淋巴管侵犯、切緣陽性 局切后立刻根治術(shù)治愈率高于90%,早期腸癌的局部切除,T2趨向于不是局部切除的適應(yīng)癥 T1局部切除仍進退兩難 70-80%治愈，20-30%復(fù)發(fā) 輔助治療治療的價值尚不肯定 復(fù)發(fā)后的姑息性手術(shù)的價值是有限的 根治性手術(shù)治愈率很高但可能過度治療,直腸癌輔助化療,大腸癌的綜合治療進展,大腸癌輔助化療 -改善生存率 晚期大腸癌化療 -改善生活質(zhì)量延長生存時間 直腸癌的新輔助放化療 -增加保肛改善局控 直腸癌術(shù)后輔助放化療 -減少復(fù)發(fā)改善生存率 肛管鱗癌的放化療治療 -療效改善保肛增加 不可切除腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助化療+手術(shù)治療 -增加切除率改善生存率 生物免疫治療藥物 -加強化療的效果,結(jié)腸癌的輔助化療進展 不斷發(fā)展,大腸癌的輔助化療,I 期腸癌: 不必輔助化療 II 期腸癌：總體：輔助化療有爭議 高危：（、清掃不足、周圍神經(jīng)受侵 靜脈受侵、淋巴管受侵、分化差、穿孔梗阻） III期腸癌：需要輔助化療可以改善生存,III期腸癌的輔助化療,期別 例數(shù) 5年生存率 單純外科 20110 50% 外科+輔助化療 12505 70% Greene F. Ann Surg Assoc.,2006ASCO-直腸癌的最新進展 Aaron R. Sasson,對于大多數(shù)遠端直腸腫瘤而言： 厘米的下切緣已足夠？,大腸癌術(shù)后淋巴結(jié)檢測,通常研究顯示枚淋巴結(jié)被認為清掃合理 近一項直腸癌的研究顯示： 檢測淋巴結(jié)最少需要枚才足以說明淋巴結(jié)狀態(tài) 送檢淋巴結(jié)數(shù)與生存之間的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義 臨床分期低估 接受新輔助治療者需謹慎,腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù),隨機實驗已經(jīng)確定腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)可以作為結(jié)腸癌的手術(shù)方式 優(yōu)點： 切口小 疼痛減輕 短期內(nèi)進食 住院時間短 相同的腫瘤學(xué)結(jié)果,直腸癌腹腔鏡切除,高中轉(zhuǎn)開腹率 手術(shù)切緣陽性率高12%:6%(開腹) 高自主神經(jīng)受損率 未顯示提高生存質(zhì)量的優(yōu)越性 需要證實安全性、有效性、和患者受益,巴西的早期直腸癌研究,256例患者 T1，T2，T3，T4期 接受新輔助放化療 觀察組：71例在治療后第八周獲得臨床完全緩解接受隨訪 治療組：其他患者接受治愈性手術(shù)，其中22例標(biāo)本中未存在腫瘤 結(jié)果 5年生存率 無病生存率 - 71例觀察組 100% 92% 治療 88% 83%,大腸癌的術(shù)后隨訪,隨診與體檢 ASCO：1-3年每三月；4-5年每六月。 NCCN：1-2年每三月；3-5年每六月。 CEA ASCO：1-3年每三月，輔助化療結(jié)束后開始 NCCN：與隨診時間一致,大腸癌的術(shù)后隨訪,血液檢查 大便隱血 胸片檢查 ASCO NCCN 不建議常規(guī)檢查,大腸癌的術(shù)后隨訪,CT檢查 ASCO：高?；颊咝g(shù)后每年胸腹CT，直腸加盆腔CT； NCCN：高危患者1-3年每年檢查胸腹、盆腔 CF檢查 ASCO：術(shù)前及圍手術(shù)期全大腸檢查以后每3-5年 NCCN：如無息肉，1-2年每年一次，后2-3年一次,