輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案流程,內(nèi)二 周丹霞,輸血反應(yīng)及護(hù)理,臨床輸血主要是指將血液通過靜脈輸入體內(nèi)的方法，是 急救和臨床治療的一項重要措施。輸血要求既安全，又有效。 輸血護(hù)理的質(zhì)量不僅直接影響臨床治療效果，還維系著患者 的生命安全，同時也是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。,輸血的適應(yīng)癥,1、急性出血 2、貧血和低蛋白血癥 3、重癥感染 4、凝血功能障礙,輸血的禁忌癥,1、急性肺水腫 2、充血性心力衰竭 3、肺栓塞 4、惡性高血壓 5、真性紅細(xì)胞增多癥 6、腎功能極度衰竭及對輸血有變態(tài)反應(yīng)者,輸血前準(zhǔn)備,1、輸血前根據(jù)醫(yī)囑備血，經(jīng)雙人核對確認(rèn)無誤后抽取病人血標(biāo)本2ml，與已填完的輸血申請單，血型交叉配血檢驗單一起送交血庫，供血型鑒定和交叉配血實驗。 2、根據(jù)醫(yī)囑憑提血單取血，護(hù)士應(yīng)與血庫人員共同認(rèn)真查對病人的科別、床號、姓名、住院號、血型、儲血袋編號、交叉配血實驗結(jié)果、血量、血液種類、采血日期及有效期，同時需注意檢查血液質(zhì)量，確定無誤后方可提取。 3、核對：回病區(qū)后需與另一護(hù)士一同按上述要求核對兩次，待血液自然解凍，確定無誤后方可輸血。血液避免用力震蕩、加熱、暴曬等。 4、輸血前常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測生命體征并記錄，一般體溫 38.5暫不輸血。輸血前后兩袋血之間應(yīng)滴注無菌生理鹽水，前者可避免浪費血液，后者可啊、防止兩個供血者的血液發(fā)生凝集反應(yīng)。輸血前15分鐘，肌肉注射抗過敏藥物如地塞米松，異丙嗪。,輸血,1、在治療室需請另一名護(hù)士再次核對供血者與受血者的血型，交叉【配血實驗結(jié)果、血量、采血日期、有效期及血液質(zhì)量、無誤后方可輸血。 2、將用物備齊帶至病人床前，對床號、姓名，并向病人解釋輸血目的以取得合作，囑病人大小便。同靜脈輸液法，用輸血器先行生理鹽水滴入通暢后，嚴(yán)格消毒儲血袋口，將輸血器上端針頭插入儲血袋口至根部，開始輸血，按需要調(diào)節(jié)滴速。輸血過程中藥密切觀察病人輸血速度及有無輸血反應(yīng)的發(fā)生，輸血開始10分鐘內(nèi)速度宜慢，觀察15分鐘后如病人無不適，可根據(jù)年齡與病情調(diào)快滴速，一般成人40-60滴/分鐘，兒童逐減去、，對年老體弱，心肺疾患的輸血者更應(yīng)謹(jǐn)慎，速度宜慢。發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)立即做相應(yīng)處理。,常見的輸血反應(yīng),輸血反應(yīng)定義：輸血或某些血液制品引起的不良反應(yīng)。由于供、受者間血細(xì)胞表面同種異型抗原型別不同所致，常見于紅細(xì)胞ABO血型不符導(dǎo)致的溶血反應(yīng)。除了溶血性反應(yīng)還有非溶血性反應(yīng)。 發(fā)熱反應(yīng)：原因 1、 輸入致熱源所致 如血液、培養(yǎng)液、輸血用具被致熱源污染。 2、違反無菌技術(shù)操作原則造成輸血過程污染。 3、免疫作用多次輸血后，受血者血液中產(chǎn)生的白細(xì)胞抗體或血小板抗體與供血者的白細(xì)胞或血小板發(fā)生免疫反應(yīng)，并在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞（主要在脾），也可引起發(fā)熱。 發(fā)熱反應(yīng)：臨床表現(xiàn) 通常在輸血過程中或輸血后1-2小時以內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，患者起初寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫升高至38-41攝氏度，持續(xù)時間不等，輕者持續(xù)1-2小時，重者持續(xù)數(shù)小時?？砂橛衅つw潮紅、頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。,發(fā)熱反應(yīng)：護(hù)理 1、密切觀察表情變化對反應(yīng)輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血，靜脈滴注生理鹽水，以維持靜脈通路，保留余血，以備查明原因之用。 2、對癥處理 高熱者行物理降溫，寒戰(zhàn)者給予保暖、飲熱飲料等。 3、按醫(yī)囑給藥，如退燒藥、抗過敏藥物或激素類藥物。 4、預(yù)防 嚴(yán)格管理血液保養(yǎng)液和輸血用具，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止污染。 過敏反應(yīng)：原因 1、形成全抗原致敏 如患者為過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)與過敏機體的蛋白質(zhì)結(jié)合形成全抗原引起過敏。 2、輸入血中含有致敏物質(zhì) 如供血者在獻(xiàn)血前使用過可致敏的藥物、食物等。 3、多次輸血產(chǎn)生抗體 患者多次輸血，體內(nèi)產(chǎn)生過敏性抗體，當(dāng)再次輸血時，抗原和抗體相互作用。,過敏反應(yīng)：臨床表現(xiàn) 過敏反應(yīng)多發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時發(fā)生，反應(yīng)程度輕重不一，癥狀出現(xiàn)越早，反應(yīng)越嚴(yán)重。 過敏反應(yīng)：臨床表現(xiàn) 1、輕度反應(yīng)輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。 2、中度反應(yīng)出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼，口唇高度水腫；喉頭水腫可發(fā)生呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音；可出現(xiàn)大小便失禁。 3、重度反應(yīng)發(fā)生過敏性休克。 過敏反應(yīng)：護(hù)理 1、密切觀察反應(yīng)并及時處理輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，按醫(yī)囑給予抗過敏藥物；中、重度過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1毫升。 2、對癥處理對呼吸困難者給予氧氣吸入；對嚴(yán)重喉頭水腫者護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生行氣管切開；循環(huán)衰竭者立即進(jìn)行抗休克治療。,過敏反應(yīng)：護(hù)理 3、按醫(yī)囑給藥如抗過敏藥、激素類藥。 4、預(yù)防勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員；獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前4小時不宜食高蛋白質(zhì)和高脂肪食物，如蝦、雞蛋、魚等，用少量清淡飲食或糖水為宜；輸血前對曾有過敏史和需多次輸血的患者按醫(yī)囑給予抗過敏藥物。 溶血反應(yīng)：溶血反應(yīng)是指供血者的紅細(xì)胞或受血者的紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀，未輸血最嚴(yán)重的反應(yīng)。 溶血反應(yīng)：原因 1、輸入異型血 供血者和受血者的血型不符而造成血管內(nèi)溶血，反應(yīng)發(fā)生快，一般輸入10-15毫升即出現(xiàn)癥狀，后果嚴(yán)重。 2、輸入變質(zhì)血 輸血前紅細(xì)胞即被破壞溶解，如血液儲存過久、保存溫度過高、血液被劇烈震或被細(xì)菌污染、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響PH的藥物等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞溶解。 3、輸入RH因子不同的血RH陰性者首次輸入RH陽性血液時不發(fā)生溶血反應(yīng)，但輸血2-3周后體內(nèi)即產(chǎn)生抗RH陽性的抗體。如再次接受RH陽性血液，即可發(fā)生溶血反應(yīng)。RH因子不合所致的溶血反應(yīng)發(fā)生較慢，可在輸血后幾小時至幾天才發(fā)生，并且較少見。,溶血反應(yīng)：護(hù)理 1、停止輸血送檢一旦發(fā)生溶血反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血（保留靜脈通路，以備按醫(yī)囑給藥），通知醫(yī)生；保留余血并抽取患者血標(biāo)本一同送檢，重做血型鑒定和交叉配血實驗。 2、給予氧氣吸入改善組織缺氧狀況。 3、保護(hù)腎雙側(cè)腰封閉，雙側(cè)腎區(qū)用熱水袋熱敷，解除腎血管痙攣。 4、堿化尿液按醫(yī)囑口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，防止腎小管阻塞。 5、密切觀察病情變化及時觀察皮膚、尿色及量的變化，定時測量生命體征并做好記錄。 6、配合搶救對少尿、無尿者，按急性腎衰竭護(hù)理；出現(xiàn)休克癥狀，配合醫(yī)生進(jìn)行休克搶救。 7、預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)守操作規(guī)程，不可使用變質(zhì)的血液，認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血實驗，杜絕差錯事故發(fā)生。,大量輸血后的反應(yīng),循環(huán)負(fù)荷過重：原因 由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。大量快速輸血?？梢鹦牧λソ摺⒎嗡[及出血傾向。 循壞負(fù)荷過重：臨床表現(xiàn) 如輸血過多、過快，常在輸血過程中突然發(fā)生呼吸困難、紫紺、咳大量泡沫痰或血性泡沫痰、煩躁不安；嚴(yán)重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快，頸靜脈怒張、四肢浮腫。 循壞負(fù)荷過重：護(hù)理與防治方法 1、輸血滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。 2、當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應(yīng)立即停止輸血，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。,3、按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑，平喘：靜脈注射氨茶堿；強心：用西地蘭0.2mg加入20-40ml生理鹽水緩慢靜脈注射，同時密切觀察心率和心律。嚴(yán)重者可靜脈滴注酚妥拉明5mg，用鑰匙密切觀察血壓，如血壓下降，應(yīng)立即停用。必要時藥考慮靜脈穿刺或切開放血300-500ml以減少過多的血容量。 4、高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%-30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，時泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。 5、必要時進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5-10分鐘；輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。 出血傾向：原因 輸入的庫血中缺乏血小板及凝血因子；過量的枸櫞酸鈉引起凝血障礙。 出血傾向：臨床表現(xiàn) 輸血過程中或輸血后，皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點或瘀斑，穿刺部位可見大塊瘀斑或手術(shù)傷口滲血，嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿。,出血傾向：護(hù)理 1、密切觀察患者意識、血壓、脈搏的變化，注意皮膚、黏膜或傷口有無出血。 2、預(yù)防在輸入幾個單位的庫血時，按醫(yī)囑間隔輸入新鮮血液或血小板濃縮懸液，以補充血小板和凝血因子。 枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)： 正常情況下，緩慢輸血不會引起枸櫞酸鈉中毒，因為枸櫞酸鈉能在肝內(nèi)很快代謝未碳酸氫鈉。 枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)：原因 大量輸血隨之輸入大量枸櫞酸鈉，如果患者肝功能不良，枸櫞酸鈉不能完全氧化和排出，而與血中游離鈣結(jié)合使血鈣降低致凝血功能障礙、毛細(xì)血管張力減低、血管收縮不良和心肌收縮無力等。 枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)：臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為手足抽搐，血壓下降，脈壓小，心電圖出現(xiàn)Q-T間期延長，出血傾向，心率減慢，甚至發(fā)生心搏驟停。,枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)：護(hù)理 1、密切觀察嚴(yán)密觀察患者的病情變化及輸血后的反應(yīng)。 2、預(yù)防每輸入庫血庫血1000毫升以上時，按醫(yī)囑靜脈注射10￥葡萄糖酸鈣或10￥氯化鈣10毫升，補充鈣離子，防止血鈣過低。此外，大量輸入庫存血時，因血細(xì)胞破壞過多，鉀離子含量增多，酸性增大，可引起高鉀血癥和酸中毒。 體溫過低： 由于麻醉下患者的體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，大量輸入庫存血可使患者體溫下降，首先影響心臟功能，致心排血量降低，心率減慢，降低組織灌注引起心室纖顫，可發(fā)生心搏驟停。,輸血不良反應(yīng)的預(yù)防措施,1、減少不必要的輸血，科學(xué)、合理使用血液，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。在確定需要輸血時藥選擇適當(dāng)?shù)难撼煞只蜓褐破?，?yīng)當(dāng)遵照“能不輸則不輸，能少輸則少輸”的原則。提倡成分輸血，鼓勵自體輸血。成分輸血時現(xiàn)代輸血治療的總趨勢。全血中的成分復(fù)雜，引起各種不良的反應(yīng)的機會多。應(yīng)該根據(jù)患者的需要，“缺什么補什么、缺多少補多少”的原則進(jìn)行輸血治療。 2、預(yù)防輸血反應(yīng)的發(fā)生。在一般輸血前詳細(xì)了解受血者的過敏史、受血史及妊娠史，有無不規(guī)則抗體，必要時做特殊配血。詳細(xì)了解受血者疾病狀況，有無心、腎方面問題及肝炎等。實驗室工作人員呢做好配血工作，特別是ABO血型和RH（O）血型。臨床輸注前嚴(yán)格“三查七對”，輸注后的30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察受血者生命體征，日出現(xiàn)輸血反應(yīng)，及時終止輸血，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。,輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,1、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，立即停止輸血，更換輸血器，改換生理鹽水。 2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。 3、若為一般性過敏反應(yīng)，嚴(yán)密觀察做好記錄，安慰患者及家屬，減少患者焦慮。 4、病情危重，準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，配合醫(yī)生搶救。 5、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，保留血袋、輸血器并抽取患者血樣。 6、患者及家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斞髌骶哌M(jìn)行封存。,