第六章 外科休克,概述：休克的概念 有效循環(huán)血量 休克的分類 病理生理 臨床表現(xiàn)* 診斷 休克的監(jiān)測 治療 低血容量性休克：失血性休克 創(chuàng)傷性休克 感染性休克：,提 綱,概念,休克（shock）是機(jī)體有效循環(huán)血量減少、組織灌注 不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病 理過程，它是一個(gè)有多種病因引起的 綜合征。 有效循環(huán)血量 單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán) 的血量（肝、脾、淋巴血竇中，毛細(xì) 血管中的血量）。,分類,休克,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神經(jīng)源性休克,過敏性休克,外科最常見,（一）微循環(huán)的變化 （二）代謝改變 （三）炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷 （四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,病理生理,有效循環(huán)血量P,主動(dòng)脈弓 頸動(dòng)脈竇,壓力感受器,延髓心跳中樞 血管舒縮中樞,心臟 腎上腺髓質(zhì),心排出量 心跳,收縮壓,交感神經(jīng),節(jié)后纖維,兒茶酚胺,（+）,平滑肌受體、皮膚骨骼內(nèi)臟,小血管 微血管 （毛）前括約肌,平滑肌,收縮,直捷通道開放 動(dòng)靜脈短路,微動(dòng)脈阻力 回心血量,毛血管血量 內(nèi)壓,血管外 液體(+),微循環(huán)收縮期,循環(huán)血量,微動(dòng)脈收縮 前括約肌收縮 直捷通道開放,毛細(xì)血管 血量,組織乏氧,毛細(xì)血管周圍 肥大細(xì)胞組胺HT,毛細(xì)血管床大量開放,回心血量 心排量,血壓,丙酮酸乳酸,乏氧代謝,小靜脈 收縮,微動(dòng)脈 前括約肌擴(kuò)張,(毛) 血液滯留,(毛) 壓力,(-),水分、小分子蛋白滲出血管外,血液濃縮粘度,微循環(huán)擴(kuò)張期,血液濃縮 粘度 血液酸性,紅細(xì)胞 血小板凝集,(毛)微血栓,DIC,組織血供停止 乏氧加重,細(xì)胞溶酶體破裂,酸性水解酶 激肽,細(xì)胞自溶死亡,消耗凝血因子 激活纖溶系統(tǒng),出血,微循環(huán)衰竭期 休克失代償期（DIC期）,代謝改變,1.無氧代謝引起代謝性酸中毒 無氧糖酵解血乳酸濃度 重度酸中毒（pH7.2）：心跳緩慢、血管擴(kuò)張、心排出量 下降、氧離曲線右移。,2.能量代謝障礙 交感-腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解 下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)激素 抑制蛋白質(zhì)合成 促進(jìn)糖異生 抑制糖酵解,炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷,炎癥介質(zhì) 包括白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干 擾素、一氧化氮等。 炎癥介質(zhì)“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng) 細(xì)胞各種膜的屏障功能受損 細(xì)胞膜 線粒體膜 溶酶體膜,內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害,肺 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 腎 急性腎衰竭 腦 腦水腫、腦疝 心 心肌局灶性壞死 胃腸道 胃應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染 肝 肝功衰竭,臨床表現(xiàn),休克代償期 精神緊張、煩躁 面色蒼白、手足濕冷 心率加速、過度換氣 血壓正?；蛏愿摺?舒張壓升高、脈壓下降 尿量正?；驕p少,休克抑制期 淡漠、反應(yīng)遲鈍、 神志不清、昏迷 發(fā)紺、冷汗、脈速、 血壓下降、 脈壓差減小、 無尿、呼衰、DIC,診斷,1.病 史：嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染、 過敏病人、心臟病人等。 2.臨床表現(xiàn)：癥狀 體征 3.實(shí)驗(yàn)檢查：血尿常規(guī)、臨化全項(xiàng)、B超、CT等。,休克監(jiān)測,（一）一般監(jiān)測：1.精神狀態(tài) 2.皮膚溫度、色澤 3.血壓 4.脈率 5.尿量 （二）特殊監(jiān)測：1.中心靜脈壓（CVP） 2.肺動(dòng)脈楔壓（PCWP） 3.心排出量（CO）心臟指數(shù)（CI） 4.動(dòng)脈血?dú)夥治?5.動(dòng)脈血乳酸鹽測定 6.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）檢測,治療,治療原則: 去除病因，恢復(fù)有效血容量，糾正微 循環(huán)障礙，增進(jìn)心功，恢復(fù)正常代謝。 治療重點(diǎn)：恢復(fù)灌注、對(duì)組織提供足夠的氧。 氧供應(yīng)和氧消耗超常值的復(fù)蘇概念： 最終目的：防止多器官功能障礙綜合征（MODS）,治療,1.一般緊急治療 2.補(bǔ)充血容量 3.積極處理原發(fā)病 4.糾正酸堿平衡失調(diào) 5.血管活性藥物的應(yīng)用 6.治療DIC改善微循環(huán) 7.皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用,低血容量性休克（hypovolemic shock）,一、失血性休克（hemorrhagic shock） 原因: 治療原則：補(bǔ)充血容量 積極處理原發(fā)病 制止出血 二、創(chuàng)傷性休克（traumatic shock） 原因: 治療原則：補(bǔ)充血容量 糾正酸堿平衡失調(diào) 手術(shù)治療 藥物,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,CVP BP 原因 處理原則 低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液 低 正常 血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功不全或 強(qiáng)心藥，糾酸 血容量相對(duì)過多 舒張血管 高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管 正常 低 心功不全或血容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn)* 補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高 而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜 脈壓升高0.290.49kpa(35cmH2O)，則提示心功能不全。,感染性休克（septic shock）,全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS （systemic inflammatory response syndrome） 1.體溫38 或36 2.心率90次/分 3.呼吸急促20次/分或過度通氣，PaCO 4.3kPa 4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)1210/L或410/L， 或未成熟白細(xì)胞10%,2,9,9,感染性休克,臨床表現(xiàn) 冷休克(高阻力型) 暖休克(低阻力型) 神 志 躁動(dòng)、淡漠或嗜睡 清醒 皮膚色澤 蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺 淡紅或潮紅 皮膚溫度 濕冷或冷汗 溫暖、干燥 毛細(xì)血管 充盈時(shí)間 延長 1-2秒 脈 搏 細(xì)速 慢、有力 脈 壓 30 mmHg 尿 量 30ml/h,感染性休克,治療原則：補(bǔ)充血容量 控制感染 糾正酸堿平衡 心血管藥物的應(yīng)用 皮質(zhì)激素治療 其他治療,