LOGO 深靜脈血栓形成及肺 栓塞的預(yù)防和護(hù)理 DVT Company L 內(nèi) 容 概念及國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài) 1 DVT觀察要點(diǎn)，宣教內(nèi)容2 評(píng) 估 方 法 3 DVT 的 預(yù) 防 措 施4 肺栓塞的護(hù)理及緊急處理 5 Company LogoCompany L 1 流行病學(xué)調(diào)查 證實(shí)亞洲骨科 大手術(shù)患者具 有很高的DVT 發(fā)生率 3 骨科大手術(shù)患 者必需常規(guī)預(yù) 防DVT 2 骨科大手術(shù)患 者（包括髖、 膝置換，髖部 骨折手術(shù)）均 為VTE極高危 人群 國(guó) 內(nèi) v 邱貴興等報(bào)道 THA(人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）及TKA（全 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) v 余楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) 一、概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞 一個(gè)需要整體理解的概念 靜脈血栓栓 塞癥 VET 是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞 管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生 于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 深靜脈血 栓塞形成 DVT 是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻 塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā) 生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為 多 肺運(yùn)動(dòng)血栓 栓塞癥 PE 指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈 或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。 DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式 DVT形成的機(jī)制 靜脈血 流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張、靜脈流速 減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去 了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休 息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是 DVT的首要因素 靜脈壁 的損傷 a化學(xué)性損傷、b機(jī)械性損傷 c感染性損傷 血液高 凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高 凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶 活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使 纖維蛋白溶解減少。而開(kāi)放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥 物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。 常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用而造成DVT A A中央型：血栓局限于髂中央型：血栓局限于髂 股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫 脹、疼痛和局部沿靜脈行脹、疼痛和局部沿靜脈行 程的壓痛，可有靜脈曲程的壓痛，可有靜脈曲 張。張。 B B周?chē)停貉ň窒抻谛≈車(chē)停貉ň窒抻谛?腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿 腫脹疼痛和壓痛，腫脹疼痛和壓痛， HomansHomans征（征（+ +），即將足），即將足 背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可 激發(fā)疼痛。激發(fā)疼痛。 C C混合型：血栓彌漫于整混合型：血栓彌漫于整 條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn) 為患肢明顯腫脹、疼痛和為患肢明顯腫脹、疼痛和 壓痛，沿股靜脈行程可捫壓痛，沿股靜脈行程可捫 及條索狀腫塊，病人行走及條索狀腫塊，病人行走 較困難。較困難。 Company LogoCompany Logo 現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合 預(yù)防在先 加強(qiáng)評(píng)估 及時(shí)處理 預(yù)預(yù)防DVT首先正確評(píng)評(píng)估病人： 評(píng)估對(duì)象 大手術(shù)后 各種臥 床病人 預(yù)預(yù)防DVT首先： 正確評(píng)估病人 哪些人有發(fā)生 DVT的危險(xiǎn)？ 危險(xiǎn)的程 度如何？ 評(píng)估內(nèi)容 v 詢問(wèn)患者的健康史，既往有無(wú)疾病、手術(shù)等誘因。 v 評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤 、溫度、感覺(jué)、脈搏強(qiáng)度，了解有無(wú)肺栓塞癥狀 v 詢問(wèn)患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng) 相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無(wú)DVT者，采取預(yù)防措 施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措 DVT的輔助檢查 v血漿D二聚體測(cè)定 v彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常 規(guī)檢查方法） v靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” v放射性核素血管掃描檢查 v螺旋CT靜脈造影 Company LogoCompany L 宣教 講解DVT的病因及后果1 講解引起DVT的危險(xiǎn)因素2 講解下肢DVT常見(jiàn)的癥狀，如有不適及時(shí)告知 3 嚴(yán)格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂 4 早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉5 基本預(yù)防 藥物預(yù)防 預(yù)防DVT 的措施 物理預(yù)防 基本預(yù)防物理預(yù)防 藥物預(yù)防 1抬高患肢，禁止腘窩及小 腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察 2避免下肢靜脈穿刺，特別 是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè) 3避免脫水 4戒煙戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作 6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈 內(nèi)膜損傷 7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早 下床 遵醫(yī)囑： 足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪 下列情況禁用： 充血性心力衰竭，肺水 腫和下肢嚴(yán)重水腫 下肢深靜脈血栓癥，血 栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常(皮炎, 壞疽,近期接受皮膚移植術(shù) ),下肢血管?chē)?yán)重硬化或其他 缺血性血管病及下肢嚴(yán)重 畸形等 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用： 低分子肝素鈣等藥 物、普通肝素UFH 慎用止血藥 絕對(duì)禁忌癥： 相對(duì)禁忌癥 血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)） 左下肢深靜脈血栓高于右側(cè) 左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶 骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨 壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而 發(fā)生血栓所致 早期功能鍛煉基本預(yù)防措施 鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 盡早下床 v被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚(yú)肌和腓腸肌 、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尤其是左側(cè) va人工擠壓腓腸肌：避開(kāi)傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到 近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚(yú)肌和腓腸肌30分/次，3 次/d。 vb足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)： 30次/組， 6組/d， 物理預(yù)防方法 梯度壓力彈力襪 （GCS） 間歇充氣加壓裝置 （IPC） 足底靜脈泵 （ VFP） 藥物預(yù)防禁忌證 v 近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 v 骨筋膜室綜合征 v 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 v 血小板低于20109/L v 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH v 孕婦禁用華法林 絕絕 對(duì)對(duì) 禁禁 忌忌 證證 藥物預(yù)防禁忌證 v 既往顱內(nèi)出血 v 既往胃腸道出血 v 急性顱內(nèi)損害/腫物 v 血小板低于100109/L v 類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血 相相 對(duì)對(duì) 禁禁 忌忌 證證 DVT護(hù)理措施 v1絕對(duì)臥床休息1014d，抬高患肢2030 、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)， 避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞 。 v2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及 足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的 周徑并記錄，以判斷療效。 溶栓護(hù)理 DVT護(hù)理措施 v （1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈 。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過(guò)緊，最好選擇靜 脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫 510min。 v （2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫 度、感覺(jué)、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無(wú)消腫起皺， 每日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加 劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。 溶栓護(hù)理 DVT護(hù)理措施 v （3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、 注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無(wú)頭痛 、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象 ，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝 血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。 v （4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或 按要求滴注。 v （5）觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血 、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困 難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。 肺栓塞的護(hù)理 PE患者 發(fā)生PE猝死 按肺栓 塞護(hù)理 常規(guī)護(hù) 理 急性肺栓塞的急救處理 立即 平臥 避免 做深呼吸 咳嗽 劇烈翻動(dòng) 報(bào)告醫(yī)生 同時(shí) 高流量吸氧 建立靜脈通道 心電監(jiān)護(hù) 配合 醫(yī)生搶救 急性呼吸窘迫者行氣 管插管或機(jī)械通氣 心跳驟停者心肺復(fù)蘇 術(shù)