54 教學(xué)查房 內(nèi)容 基本信息 簡要病史 檢查報(bào)告 護(hù)理問題 護(hù)理措施 護(hù)理查體 查體報(bào)告 老師點(diǎn)評(píng) 基本信息 陳陳xx， 男 ，53歲歲，泰順順人，務(wù)農(nóng)務(wù)農(nóng) ，有“矽肺”病史十余年 ，遵醫(yī)囑服用“西地那非片、貝貝前列素鈉鈉片”治療療，一年 前服用沐舒坦片，標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油丸，碳酸鈣鈣D3片，拜復(fù) 樂樂片對對癥治療療。有吸煙史15年，已戒18年，有飲飲酒史30 年，已戒2年。否認(rèn)認(rèn)高血壓壓、糖尿病病史，否認(rèn)結(jié)認(rèn)結(jié) 核、肝 炎病史，否認(rèn)藥認(rèn)藥 物食物過過敏史，否認(rèn)認(rèn)手術(shù)術(shù)外傷傷史。 簡要病史 反復(fù)咳嗽咳痰10余年，加重伴氣促13天 患者10余年前逐漸漸出現(xiàn)現(xiàn)咳嗽，伴活動(dòng)動(dòng)后氣促。多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及外 地醫(yī)院就診診，診為診為 “矽肺、肺動(dòng)動(dòng)脈高壓壓”，僅僅做對對癥治療療。1年前呼 吸困難難加重，至上海市肺科醫(yī)院就診診，診為診為 “矽肺二期，肺部感染 ”，予以西地那非片、貝貝前列素鈉鈉片口服，癥狀好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。2010年11月 24日因“咳嗽、氣促10余年，加重伴下肢浮腫腫1月余”入住我院，當(dāng) 時(shí)結(jié)時(shí)結(jié) 合外院右心導(dǎo)導(dǎo)管檢查檢查 示“PAP75/20mmHg”，考慮慮“矽肺 繼發(fā)繼發(fā) 性肺動(dòng)動(dòng)脈高壓壓，慢性肺心病”，予以“舒普深針針”抗感染，好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)后予 以“沐舒坦片，標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油丸，碳酸鈣鈣D3片，拜復(fù)樂樂片”出院帶帶 藥繼續(xù)藥繼續(xù) 治療療。 此次13天前上述癥狀加重，遂至泰順縣順縣 人民醫(yī)院就診診， 查查胸片示“肺部感染”，予以相關(guān)對對癥治療療（具體不詳詳） ，癥狀無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，來我院急診診就診診，查查血?dú)釯I型呼衰，急 診診考慮慮在“矽肺，COPD急性加重，肺部感染”，予以“拜 復(fù)樂針樂針 ，克倍寧針針抗感染，經(jīng)經(jīng)口插管接呼吸機(jī)輔輔助通氣” 等相關(guān)對對癥治療療。現(xiàn)現(xiàn)患者為為求進(jìn)進(jìn)一步治療療，來我科就診診 ，我科擬擬“矽肺，AECOPD，肺部感染”收住。 檢查 報(bào)告 T36,P80次/分，BP113/85mmHg,R18次/分,神志清，精神 軟軟，皮膚、粘膜無黃染，鞏膜無黃染。頸軟頸軟 氣管居中， 甲狀腺無腫腫大。全身淺表淋巴結(jié)結(jié)未觸及。心界無擴(kuò)擴(kuò)大， 肺部動(dòng)動(dòng)脈瓣膜聽診診區(qū)第二心音亢進(jìn)進(jìn)，心率齊齊，心率80次/ 分，各瓣膜聽診診區(qū)未聞聞及雜雜音。腹軟軟，無壓壓痛，肝肋下1 指，質(zhì)軟質(zhì)軟 ，無壓壓痛。全身浮腫腫。神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)無異常。 專專科查查體：無皮疹結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) ，皮下無氣腫腫，皮膚無瘀斑、瘀 點(diǎn)，無杵狀指（趾）、無匙狀指（趾）。無發(fā)紺發(fā)紺 ，鼻翼 無扇動(dòng)動(dòng)。扁平胸，胸壁淺表靜脈無曲張張，胸壁無壓壓痛， 肋間間隙正常。腹式呼吸，節(jié)節(jié)律齊齊，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)對動(dòng)對 稱， 活動(dòng)動(dòng)度對對稱。語顫對語顫對 稱，無胸膜摩擦感和皮下捻發(fā)發(fā)感。 叩診診兩肺呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞聞及散在干濕羅羅音 。 護(hù)理 查體 查體 報(bào)告 護(hù)理 問題 氣體交 換受損 清理呼 吸道無 效 有感 染的 危險(xiǎn) 營養(yǎng) 失調(diào) 皮膚完 整性受 損 睡眠 形態(tài) 紊亂 潛在 并發(fā) 癥 活動(dòng) 無耐 力 焦 慮 氣體交換受損與通氣不足，肺血管阻力增 加，分泌物過多有關(guān) 1.去舒適體位，如半臥或坐位，減少機(jī) 體耗氧，減慢心率和改善呼吸功能2.定 時(shí)拍背，吸痰，保持呼吸道通暢3.保持 室內(nèi)溫濕度適宜4.注意監(jiān)測血氧飽和度 ，血?dú)夥治?予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī) 輔助通氣。 清理呼吸道無效 與痰液增多及粘稠，氣道 濕度減低和無效咳嗽有關(guān) 1.指導(dǎo)進(jìn)行緩慢的肌肉舒縮活動(dòng)2.鼓 勵(lì)病人進(jìn)行腹式呼吸，縮唇呼吸等呼 吸肌功能鍛煉3予霧化吸入，支氣管 舒張藥4.胸部物理治療，適時(shí)吸痰。 活動(dòng)無耐力 與疲勞，呼吸困難，氧 供與氧耗失衡有關(guān) 1.適當(dāng)安排活動(dòng)量，以不感到疲勞 ，不加重癥狀為宜2.被動(dòng)活動(dòng)，定 時(shí)給病人四肢屈曲活動(dòng)或按摩3.持 續(xù)給氧，保證氧供充足4.保證營養(yǎng) 供給，增加機(jī)體抵抗力。 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與呼吸困難 ，機(jī)體消耗增加有關(guān) 1.留置胃管，予瑞能，能全 力等胃腸營養(yǎng)液2.觀察胃潴 留情況，可同時(shí)靜脈內(nèi)營養(yǎng) 皮膚完整性受 損 與長期臥床，全身 水腫有關(guān) 1.勤換衣服，被褥，保持床單 位整潔干燥2.定時(shí)翻身，避免 受壓過久3.睡氣墊床，防止壓 瘡形成4.注意觀察尾骶皮膚， 骨突處有無紅腫破損等5.小心 搬動(dòng)病人，避免拖拉動(dòng)作。 睡眠形態(tài)紊亂 與呼吸困難，不能平 臥，環(huán)境刺激有關(guān) 1.盡量保持環(huán)境安靜舒適 ，避免強(qiáng)光刺激和噪聲2. 睡前予溫水擦洗護(hù)理3.指 導(dǎo)緩慢深呼吸，保持全身 肌肉放松，促進(jìn)睡眠。 有感染的危險(xiǎn) 與皮膚水腫，機(jī)體 免疫力下降有關(guān) 1保持室內(nèi)空氣清新，減少探視人員2.嚴(yán) 格執(zhí)行無菌操作，避免外來感染3.及時(shí) 留取痰，尿標(biāo)本送檢4.遵醫(yī)囑使用抗生 素5.每日做好口腔護(hù)理，導(dǎo)尿管消毒6.保 持呼吸機(jī)管道的清潔7.保持床單位清潔 ，做好病人清潔。 焦慮 與呼吸困難，健康狀態(tài)改 變，病情危重，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 有關(guān) 1多與病人溝通，進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo) 和安慰2協(xié)助病人了解疾病過程， 提高應(yīng)對能力，消除焦慮，緩解壓 力3.對病人家屬指導(dǎo)，使其在情感 上給予更多的關(guān)心和支持。 潛在并發(fā)癥 肺性腦病，酸堿失衡及 電解質(zhì)紊亂 1嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，出入 量的變化2監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥?析和水電解質(zhì)，酸堿平衡 情況3.積極治療原發(fā)病。 老師點(diǎn)評(píng) 謝謝