乳腺超聲檢查診斷新概念,陳 寧 寧,前 言,乳腺結(jié)構(gòu): 隨經(jīng)期、妊娠、哺乳期變化直到絕經(jīng) 研究目的： 以乳腺解剖、生理變化、病理結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ) 探索超聲檢查乳腺的合理、科學(xué)方法 觀察不同生理階段 與乳腺結(jié)構(gòu)不良者 超聲圖像特征, 提高超聲診斷水平, 探頭頻率 7.510MHz 2D-彩超儀 血管 能量圖，3D圖像重建 以乳頭為中心 探頭長(zhǎng)軸 從112點(diǎn)放射狀 順/逆時(shí)鐘向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)檢查顯示整個(gè) 乳房、乳腺、乳管系統(tǒng) 長(zhǎng)軸圖像 橫切顯示乳管斷面與間質(zhì)的圖像,檢查方法,超聲檢查新方法 1 聲束長(zhǎng)軸放射狀、順/逆時(shí)鐘方向，連續(xù)掃描 2 由乳腺邊緣外區(qū)向中心區(qū)乳頭橫切檢查 顯示乳房全貌、乳腺內(nèi)導(dǎo)管系統(tǒng)與間質(zhì)結(jié)構(gòu) 3 以時(shí)鐘位置標(biāo)記病變部位 4 乳腺分區(qū)：外區(qū) 乳腺邊緣至30mm間 中心區(qū) 31mm乳頭中心區(qū),1 按解剖層次識(shí)別乳房、乳腺的組織結(jié)構(gòu) 2 正常乳腺的導(dǎo)管系統(tǒng)與小葉間質(zhì)圖像特征 主要結(jié)構(gòu)測(cè)值的基礎(chǔ)參數(shù) 體型胖瘦與乳腺發(fā)育關(guān)系 3 乳腺質(zhì)地的超聲圖像分型與分型方法 4 各生理階段正常性成熟處女、妊娠晚期、哺乳期 乳腺超聲圖像特征 5 乳腺結(jié)構(gòu)不良的聲像圖及圖象分型,對(duì)超聲圖像的認(rèn)識(shí)與研究, 皮膚與皮下脂肪 低回聲覆蓋乳房表層 Cooper韌帶 強(qiáng)回聲條索牽拉乳腺小葉，穿過脂肪 與皮下淺筋膜相連，乳腺表面呈波浪型 乳腺裝置包括：乳管、小葉腺泡、乳頭及血管 乳管 為管狀低回聲，無管壁結(jié)構(gòu)樹枝狀分布 橫切面與間質(zhì)交叉呈蜂窩狀 小葉腺泡 不均勻相對(duì)強(qiáng)回聲，即間質(zhì)(含結(jié)締組織 乳頭 為低回聲，610個(gè)乳管環(huán)形分布乳頭周圍,(一)正常乳房的超聲圖像,乳管長(zhǎng)軸切面： 有35支乳管，從乳腺邊緣 小導(dǎo)管聚集細(xì)粗 抵達(dá)乳頭輸出管 輸乳管：分大、中、小導(dǎo)管末端膨大與小葉相接 滲入相鄰間質(zhì) 輸乳竇：在大導(dǎo)管與輸出管之間 12mm低回聲 梭形膨大 輸出管：與輸乳竇相接在乳頭根部812支 放射狀圍繞乳頭呈火山口、蓮蓬頭、漏斗狀 開口于乳頭1mm,乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)輸乳管 輸乳竇 輸出管,D, 脂肪厚 ：外區(qū)3.3mm，肥胖組67mm Cooper韌帶 ：長(zhǎng) 7.13.7mm 間距11.6 0.3mm. 乳腺組織厚：外區(qū)0.96 2.7 中心區(qū)15.54.5 mm 輸乳管長(zhǎng) ：13.040.0mm, 平均309mm 乳管內(nèi)徑 ：外區(qū)1.90.67; 中心區(qū)3.251.2mm 最粗6mm；發(fā)育差者長(zhǎng)僅46mm。,正常乳腺(標(biāo)準(zhǔn)體重) 超聲圖像測(cè)值：, 間質(zhì)型：占30.0%：不甚均勻的相對(duì)強(qiáng)回聲 結(jié)締組織為主，乳管結(jié)構(gòu) 61.0%。,正常性成熟期處女 乳腺質(zhì)地超聲圖像分型,卵巢分泌周期：經(jīng)前或行經(jīng)時(shí)小葉腺管伸長(zhǎng) 擴(kuò)張 結(jié)締組疏松充血 腺管分泌少量脂肪液體 經(jīng)期后腺管萎縮液體吸收 分泌物殘存 為乳腺結(jié)構(gòu)不良小葉增生發(fā)生的潛在基礎(chǔ) 40%性成熟健康處女： 經(jīng)前或經(jīng)期乳房脹痛 超聲表現(xiàn) 單或雙側(cè)乳腺內(nèi)單、多發(fā)的與多形態(tài)異?；芈?1 不規(guī)則擴(kuò)大增粗的輸乳管與周圍的輸乳管相通 2 間質(zhì)有低或增強(qiáng)的斑片 結(jié)節(jié)狀 或融成團(tuán)塊 3 多形態(tài)混合存在,月經(jīng)開始即發(fā)生乳腺小葉增生,(二)妊娠末期乳腺超聲圖像 乳房增大，中心區(qū)乳腺厚正常1.87倍 脂肪間質(zhì)變薄，乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)增多擴(kuò)大 乳腺外區(qū)與基底部導(dǎo)管增多顯著 血管增多擴(kuò)大內(nèi)徑1.80.58 /1.10.3mm； 速度15.84.7/13.23.2cm/s略高于正常； RI 0.560.07/0.580.11略低于正常。 乳腺周圍內(nèi)乳及腋動(dòng)靜脈內(nèi)徑增大速度較快,妊娠第二個(gè)月: 胎盤卵泡激素及垂體前葉促乳激素作用出現(xiàn)乳腺化 乳房膨大，結(jié)締組織變薄 輸乳管分支進(jìn)入結(jié)締組織產(chǎn)生管腔末房，腺泡發(fā)育 血管增生并在腺小葉內(nèi)形成毛細(xì)血管網(wǎng) 妊后期: 小葉數(shù)量增多腺細(xì)胞產(chǎn)生脂肪小滴 妊娠78月分泌物進(jìn)入末房即初乳,妊娠期乳腺的變化,(三) 哺乳期乳腺聲像圖,乳腺外區(qū)：小葉間質(zhì)為主彌漫霧狀低回聲中均勻密 集 中小粗點(diǎn)狀及稍強(qiáng)的小結(jié)節(jié) 團(tuán)塊 邊界模糊 中心區(qū)：乳管系統(tǒng)為主放射狀排列乳頭周圍 乳管系統(tǒng)：增多增粗912支導(dǎo)管 形態(tài)多樣 微小乳管 粗細(xì)不等平行的細(xì)管中小串珠狀強(qiáng)光點(diǎn) 順序排列成點(diǎn)線狀 外區(qū)內(nèi)徑0.81 0.33mm 輸乳管在乳頭周圍數(shù)條并列 傘形集中 多支弧形彎曲 中心區(qū)內(nèi)徑2.37 0.75mm 輸乳竇 梭形膨大的低回聲 內(nèi)徑3.20.47mm 輸出管 與輸乳竇相通開口乳頭1.590.37mm,哺乳期乳腺聲像圖,乳汁分泌、排出 提高乳腺回聲的對(duì)比度 乳腺組織增加 乳房增大皮下脂肪變薄 乳腺邊緣飽滿外區(qū)厚22mm 中心區(qū)40mm 間質(zhì)回聲均勻高低相間、密集的小蜂窩樣 輸乳管粗大內(nèi)徑45mm 低回聲透聲好邊緣 清楚 乳汁排出后輸乳管略變細(xì) 輸乳竇膨大 輸出管開放,乳汁的回聲與流動(dòng),乳汁:低回聲 導(dǎo)管中串珠狀 點(diǎn)狀強(qiáng)回聲緩緩流動(dòng) 加壓流動(dòng)快 乳管3mm喂奶后縮小1.6mm 顯微鏡檢：乳汁中強(qiáng)光點(diǎn)為脂肪球 稀薄乳汁為散 在圓形的大脂滴 鏡下大、中、小形脂滴混合 濃乳汁密集細(xì)小脂肪滴 大小較均勻中等脂肪 乳腺彩色血流豐富 血管廣泛增多粗大血流紅藍(lán)色，囊狀擴(kuò)張，RI 略低 乳汁多血流豐富血管粗 流速快 阻抗指數(shù)低 乳汁少血管較少細(xì)流速略低，阻抗指數(shù)偏高,人乳 100倍,牛乳 100倍,乳頭部乳管的開口,乳頭部血管的分布,哺乳期乳腺異常,哺乳期乳腺無癥狀異常回聲與乳腺炎28.3% 1 乳腺回聲增強(qiáng)或降低的斑片 結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則 2 輸乳管擴(kuò)張成不規(guī)則的無回聲區(qū) 邊界清楚 形態(tài)多樣 局灶性乳管增粗 全程擴(kuò)張 3 乳汁儲(chǔ)潴留性囊腫 多個(gè)大小不等的低回聲 最大囊球4050mm 擠出50ml乳汁明顯變小 4 急性乳腺炎 乳房腫大 早期低回聲團(tuán)塊 膿腫形成 出現(xiàn)不規(guī)則的無回聲區(qū),(四)乳腺結(jié)構(gòu)不良(小葉增生) 乳腺結(jié)構(gòu)不良特點(diǎn)： 1.多年經(jīng)期乳房痛脹,腫塊;術(shù)后再發(fā)或復(fù)發(fā) 2.超聲圖像病變多發(fā)回聲多樣病灶多形 超聲圖像分型：參照WHO乳腺結(jié)構(gòu)不 良分類 1 小葉增生型 2 導(dǎo)管增生型， 2 囊腫型 4 局灶纖維化型， 5 纖維腺瘤樣增生型,乳腺結(jié)構(gòu)不良各型超聲圖像 導(dǎo)管增生型：輸乳管不規(guī)則擴(kuò)大增粗，局部 散在或相互融合溝通，最長(zhǎng)40mm15mm 小葉增生型:間質(zhì)有回聲增強(qiáng)的斑片，小結(jié)節(jié) 囊腫型：液性無回聲透聲好界清后方增強(qiáng) 局灶纖維化：較大的結(jié)節(jié)，團(tuán)塊回聲強(qiáng)不均勻 纖維腺瘤樣增生型：回聲增強(qiáng)或強(qiáng)弱不等似有 邊界，呈不規(guī)則圓形團(tuán)塊,小葉增生型乳腺質(zhì)地中間型占61.5%，發(fā)病年齡低 導(dǎo)管增生型中間與間質(zhì)型均占39.2%，年齡多偏低 局灶纖維化與纖維腺瘤樣增生型，間質(zhì)型乳腺發(fā)病 率分別高達(dá)62.5% 與83.3%；年齡略高 囊腫型增生中間型與間質(zhì)型乳腺質(zhì)地發(fā)病率均為50% 超聲所見與病理過程的進(jìn)展相符,各型乳腺病變的質(zhì)地與年齡,小 結(jié) 以乳管為中心長(zhǎng)、短軸檢查法易于識(shí)別乳腺結(jié)構(gòu) 正常處女、妊娠、哺乳期乳腺結(jié)構(gòu)聲像圖隨生理變化 乳腺結(jié)構(gòu)超聲分區(qū)，質(zhì)地分型，以及多部位超聲測(cè)值 可作為病變?cè)\斷基礎(chǔ) 乳腺血液循環(huán)隨生理變化，妊娠期增多，哺乳期血管 越豐富，乳汁分泌越多 乳汁分泌量與乳腺質(zhì)地、血管多少有關(guān)。任何導(dǎo)致 乳汁流體動(dòng)力受阻，即發(fā)生病變 任何階段小葉增生均可發(fā)生，乳腺結(jié)構(gòu)不良超聲圖像 分型是提高超聲診斷的新嘗試,乳腺超聲診斷 常見病,乳 房 炎 癥,超聲相關(guān)病理： 感染在授乳初期最多，腺組織血管增加功能旺盛 非授乳期膿腫為乳暈感染局限乳頭周圍 產(chǎn)后乳腺炎：細(xì)菌由乳頭進(jìn)入迅速侵犯輸乳管， 腺組織從淺層蔓延深處形成化膿性淋巴管炎 炎癥沿腺間組織從一小葉蔓延至另葉廣泛破壞 治療不當(dāng)變?yōu)槁曰撔匀橄傺?膿腫部位：在乳腺外上的組織為乳房前膿腫 在其下松弛蜂窩組織為乳房后膿腫,2019/8/22,37,可編輯,臨床表現(xiàn)：開始發(fā)燒、寒戰(zhàn)、炎癥區(qū)紅腫、疼痛、 硬壓痛此時(shí)乳腺炎為主； 軟化形成膿腫 乳腺炎超聲圖像： 腫塊局部增厚，回聲不均勻增強(qiáng)，邊界不清 探頭加壓明顯壓痛 回聲不均勻增強(qiáng)中出現(xiàn)低回聲透聲區(qū)，逐漸 變成液性無回聲 周邊區(qū)模糊，散在的點(diǎn)狀“島狀”強(qiáng)回聲，膿腫形成 慢性化膿性乳腺炎：病灶結(jié)締組織增生，形成腫塊 內(nèi)呈不均勻的增強(qiáng)回聲斑片或條索，殘存的膿腔,a. 病灶不均勻增強(qiáng)( 間) b. 血管進(jìn)入病灶 動(dòng)脈 c.治療后病灶仍存，血管 乳頭血管明顯增多粗， 流速14/7.1cm/s RI 0.51 少、細(xì)7/2 cm/s RI0.67,乳頭下方急性炎,乳房囊性病變,乳房囊腫：輸乳管內(nèi)分泌液潴溜成一或數(shù)個(gè)小圓形瘤 為瀰散性病變即慢性囊腫性乳腺炎，或異常退化特征 乳房囊腫有劇烈疼痛和壓痛，通常無須手術(shù)治療 乳汁潴留性囊腫(乳汁淤積癥Galactocele) 超聲相關(guān)病理：哺乳期易患，乳腺結(jié)構(gòu)不良、炎癥、腫 瘤造成上皮脫落等原因阻塞腺葉或小導(dǎo)管,乳汁排除 不暢郁積導(dǎo)管內(nèi),導(dǎo)管擴(kuò)張形成囊腫斷奶后發(fā)現(xiàn) 乳腺邊緣部有彈性腫塊12cm大34cm。 囊內(nèi)水分吸收囊壁纖維組織增生變硬。乳汁濃縮凝集成 塊,硬如纖維瘤 超聲表現(xiàn)：邊界清楚正齊；圓形或橢圓形，單發(fā)或多個(gè)內(nèi)部為液性無回聲區(qū)，后壁及后方回聲增強(qiáng) 兩個(gè)囊腫融合囊內(nèi)可殘存隔膜樣回聲,乳腺囊腫邊緣光整后方回聲增強(qiáng)內(nèi)有隔膜,乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥,超聲相關(guān)病理：好發(fā)經(jīng)產(chǎn)婦，絕經(jīng)后3555歲。 乳暈區(qū)輸乳管上皮細(xì)胞萎縮，分泌功能喪失，細(xì)胞碎屑, 含脂性分泌物集聚使乳暈下輸乳管擴(kuò)張35mm 周圍 纖維組織增生管壁增厚，腔內(nèi)淤滯物分解由滲出 周圍炎性反應(yīng)至1cm 瘤樣變，反復(fù)幾年后35cm 超聲表現(xiàn)： 輸乳管擴(kuò)張乳頭、乳暈下扭曲的 34條至10于條， 內(nèi)徑35mm的液性管腔 纖維性厚壁相鄰纖維性厚壁粘連成45cm的腫塊， 呈非均質(zhì)囊實(shí)混合性回聲,乳腺實(shí)質(zhì)性腫塊,良性腫瘤為實(shí)體瘤，位淺層從乳腺突出有披膜能活動(dòng) 纖維腺瘤：由致密的結(jié)締組織構(gòu)成其中包圍著比較正常的腺泡 葉狀囊肉瘤：纖維腺瘤：管內(nèi)型腺管上皮下結(jié)締組織增生 巨腺纖維瘤：上皮下結(jié)締組織從多點(diǎn)突入高度擴(kuò)張的官腔， 增生活躍但無異型 葉狀囊肉瘤：腫瘤的間質(zhì)成分惡變 乳頭狀瘤：起源輸乳管壁的上皮瘤，是一種癌前病變，乳頭出血 為病理特征，腫瘤在管內(nèi)、囊內(nèi)或彌散發(fā)生稱囊腺瘤； 在輸乳管系統(tǒng)的內(nèi)發(fā)出分支有惡變可能，需手術(shù)治療,超 聲 表 現(xiàn),類圓型，有包膜。觸摸可移動(dòng) 體積大，分葉狀，直徑大于5.0cm，生長(zhǎng)迅速 臨床和大體標(biāo)本均無法確定是否惡變。 溢乳者，見導(dǎo)管呈明顯擴(kuò)張，腔內(nèi)有乳頭狀突起物，觀察有無蒂，有無浸潤(rùn),乳腺實(shí)質(zhì)性纖維腺瘤,乳 腺 癌,乳腺癌起源于乳腺各級(jí)導(dǎo)管及腺泡上皮，由腺上皮增生不典型增生，發(fā)展為原位癌、早期浸潤(rùn)性癌至浸潤(rùn)性癌。 癌前病變：不典型導(dǎo)管上皮增生 導(dǎo)管擴(kuò)張，腺上皮增生，實(shí)質(zhì)、乳頭或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞和胞核異性，肌上皮細(xì)胞不明顯。不典型小葉增生 病變小葉增大，小葉內(nèi)末梢導(dǎo)管或腺胞增多、變粗，上皮細(xì)胞層次增多，出現(xiàn)異性、腔變小，肌上皮細(xì)胞不明顯。,超聲共同表現(xiàn),癌瘤病灶：邊不整，無包膜，凹凸不平，蟹足狀觸摸腫塊較大，圖像腫塊較小 回聲:實(shí)質(zhì)性低或等回聲，不均勻、可有衰減或伴 細(xì)沙礫樣鈣化點(diǎn)，病灶周邊有浸潤(rùn)性衛(wèi)星結(jié)節(jié)； 癌腫內(nèi)部或周邊彩色血流豐富；流速高低不等， RI多較低。血管能量圖3D重建腫瘤血管呈網(wǎng)狀 腋窩淋巴結(jié)腫大：圓形或橢圓形低回聲結(jié)節(jié)， 淋巴結(jié)內(nèi)彩色血流豐富 晚期臟器轉(zhuǎn)移：肝、肺或胸膜，出現(xiàn)胸水,乳腺腫瘤 邊緣結(jié)節(jié)狀內(nèi)有車輪樣間隔 及彩色血流 動(dòng)脈頻譜,晚期乳癌病例,康賓樓女病人 觸診右乳頭下方硬結(jié) 超聲顯示低回聲結(jié)節(jié) 余腺體組織較少 要求會(huì)診,2019/8/22,74,可編輯,