1,腫 瘤 學(xué) 概 論,第六章 腫瘤診斷學(xué),2,腫瘤診斷學(xué),腫瘤的臨床診斷 腫瘤的影像學(xué)診斷 腫瘤的內(nèi)鏡診斷 腫瘤標(biāo)志物和相關(guān)臨床檢驗(yàn),3,腫瘤的診斷是一個(gè)綜合分析的過(guò)程 準(zhǔn)確的診斷是合理治療的前提和基礎(chǔ) 臨床醫(yī)師應(yīng)與放射診斷、超聲、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)鏡、生化、免疫、病理等各科醫(yī)師密切配合，通過(guò)病史、體格檢查和各種輔助檢查，對(duì)全部資料進(jìn)行綜合分析，才能做出客觀、完整而確切的臨床診斷。,第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,概 述,4,高危因素：可能導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的重要因素 高危人群：指在流行病學(xué)范圍內(nèi)，那些具有發(fā)生癌癥高度危險(xiǎn)性的人群。,第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,高危人群,高危人群發(fā)生癌癥的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群 高危人群的界定是相對(duì)的 不同種類的癌腫，不同的地理環(huán)境，其高危人群不盡相同。,5,年齡：不同的腫瘤有不同的好發(fā)年齡 上皮來(lái)源的癌常發(fā)生在中老年人群 肉瘤的發(fā)病年齡則較輕 急性淋巴細(xì)胞白血病和一些胚胎性腫瘤的發(fā)病高峰在出 生后到10歲 有無(wú)特殊接觸史 有致癌性的化合物 某些治療性藥物,第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,病史,6,環(huán)境因素和生活方式 個(gè)人環(huán)境中是否有各種天然存在和人工制造的化學(xué)、輻射、金屬和纖維因素 生活方式如吸煙、飲食習(xí)慣 脂肪攝入與激素依賴性腫瘤（如女性乳腺、卵巢和子宮內(nèi)膜癌、 男性前列腺癌）和胃腸道癌癥強(qiáng)烈相關(guān) 女性病人的婚育史 分娩次數(shù)、是否哺乳對(duì)乳腺癌、宮頸癌的發(fā)病有影響 妊娠流產(chǎn)史與滋養(yǎng)葉細(xì)胞惡性腫瘤發(fā)病有關(guān)聯(lián),第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,病史,7,家族史 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤 先天性家族性結(jié)直腸多發(fā)性息肉癥 一級(jí)親屬有雙側(cè)乳腺癌,第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,病史,8,既往史 乙肝病史肝癌 宮頸癌局部放療史第二原發(fā)的直腸癌 幼年時(shí)胸部接受過(guò)放射線者乳腺癌 兒童時(shí)期頸部或胸腺部位曾行放療的病人甲狀腺癌,第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,病史,9,另外，應(yīng)了解以往診治的情況 手術(shù)治療：手術(shù)所見(jiàn)和范圍 放射治療：放療的部位、范圍、劑量及時(shí)間 化學(xué)治療：化療藥物的名稱、劑量方案；有累積毒性的藥物諸如蒽環(huán)類、亞硝脲類、絲裂霉素、博來(lái)霉素、奧沙利鉑等應(yīng)計(jì)算累積劑量；以及末次治療時(shí)間及療效評(píng)價(jià) 其他治療：,10,一般內(nèi)科檢查 皮膚、深淺部腫塊和全身淺表淋巴結(jié)的檢查 局部腫塊的大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)觸 痛、腫瘤表面溫度 腫瘤與周?chē)M織、鄰近器官的關(guān)系 有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)腫大 有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,第一節(jié) 腫瘤的臨床診斷,體格檢查,11,客觀、完整而確切的臨床診斷應(yīng)包括： 疾病的性質(zhì)：是否腫瘤 ，良性抑或惡性腫瘤 腫瘤的生長(zhǎng)部位 腫瘤的發(fā)展程度：浸潤(rùn)程度、區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移情況 病人的全身情況；重要臟器的功能 另外，病人的社會(huì)、家庭、心理情況亦應(yīng)在診斷時(shí)加以考慮,綜合診斷,12,腫瘤的診斷包括以下3個(gè)方面：,1定性 即確定疾病的性質(zhì)是腫瘤還是非腫瘤，或是與腫瘤有關(guān)的疾病如癌前期病變、某些增生性疾病等，如果是腫瘤，需確定為良性腫瘤或是惡性腫瘤或是介于良、惡性之間的交界性腫瘤，對(duì)于惡性腫瘤還需確定其組織來(lái)源、分化程度(惡性程度)、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移情況等。 2定位 即確定腫瘤的原發(fā)部位，特別是早期病例和某些原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移性腫瘤。 3定量 即確定腫瘤的大小、浸潤(rùn)程度和范圍，以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。為此，國(guó)際上對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移制定了統(tǒng)一的TNM分期系統(tǒng)，對(duì)腫瘤進(jìn)行評(píng)估，為腫瘤的治療、療效分析等制定客觀的科學(xué)依據(jù)。,13,多數(shù)實(shí)體瘤采用的是根據(jù)UICC的TNM分類和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)的分期組合而制定的分期法： T表示原發(fā)瘤范圍 N表示區(qū)域淋巴結(jié)情況 M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腫瘤的臨床分期,14,以膀胱癌為例: Tis期：原位癌，表示腫瘤未侵犯固有層； T1期：已浸及固有層，但未達(dá)膀胱壁肌肉； T2期：指腫瘤已浸及膀胱淺肌層； T3期：表示腫瘤浸及深肌層或穿透膀胱壁； T4期：浸及膀胱壁或臨近組織(如圖)。,15,膀胱腫瘤,16,所謂早期診斷就是在腫瘤發(fā)生的早期階段運(yùn)用各種檢查方法確診腫瘤的生長(zhǎng)部位、組織學(xué)類型、生長(zhǎng)特點(diǎn)及其發(fā)展程度 組織病理學(xué)來(lái)說(shuō)早期癌是指原位癌和早期浸潤(rùn)癌 臨床上早期癌一般是指無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微小癌,早期診斷,17,意 義 為治愈腫瘤提供最有利的時(shí)機(jī) 各種治療手段均為病期越早，成功率越高 有助于腫瘤的發(fā)生和演變規(guī)律的研究,早期診斷,途 徑,腫瘤普查 健康檢查 對(duì)癌前狀態(tài)和癌前病變的隨訪,18,腫瘤普查： 肝癌普查甲胎蛋白（AFP） 肺癌普查X線攝片或透視 痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查 要求：痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)連續(xù)3天以上， 并應(yīng)盡量設(shè)法取得深部氣管的痰液。,19,腫瘤普查： 乳腺癌普查熱圖像 適用于較大的腫瘤 缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性較差 假陽(yáng)性可見(jiàn)于炎癥或良性腫瘤 假陰性可見(jiàn)于較深的小腫瘤 乳腺癌普查乳腺鉬靶X線攝影,20,乳腺癌普查婦女自行檢查 優(yōu)點(diǎn)：方便、無(wú)創(chuàng),21,意 義 及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移 發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)癌（重復(fù)癌）,腫瘤病人的隨訪,頻 率, 第12年為每23個(gè)月一次 以后0.51年次，直至終身,22,要 求 仔細(xì)全面體檢 容易有轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的部位應(yīng)重點(diǎn)檢查 如小細(xì)胞肺癌、肺腺癌除胸部CT、胸片外， 還應(yīng)檢查腹部，包括腎上腺以及腦。 胃癌術(shù)后的女病人不能遺漏卵巢的檢查,腫瘤病人的隨訪,返回,23,作用 對(duì)腫瘤的早期檢出、腫瘤分期、術(shù)前手術(shù)切除估計(jì)都發(fā)揮十分重要作用 方法 透視、攝片、體層攝片和造影檢查等,第二節(jié) 腫瘤的影像學(xué)診斷,一、腫瘤的X線影像學(xué)診斷,24,適用范圍 具有良好自然對(duì)比的部位，如呼吸系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)，病變達(dá)到一定的大小和密度改變，X線平片即能顯示部位、大小和形態(tài)，平片能夠清楚顯示，往往能夠做出定性診斷。 在缺乏自然對(duì)比的部位，如消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，可通過(guò)造影方法顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)、輪廓以及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系等。,一、腫瘤的X線影像學(xué)診斷,25,優(yōu)勢(shì) 常規(guī)透視設(shè)備簡(jiǎn)單，費(fèi)用較省，適用于普查胸部腫瘤以及用于了解腫瘤治療前、后有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移，有利于臨床合理制訂治療計(jì)劃。 定程度上可彌補(bǔ)攝片的不足 如胸片顯示肺門(mén)腫塊，透視轉(zhuǎn)動(dòng)病人可區(qū)分腫塊來(lái)源于肺，還是縱隔或?yàn)榉伍T(mén)血管，以及局限性肺氣腫、膈肌的矛盾運(yùn)動(dòng)。,1透視,26,缺點(diǎn) 透視影像不甚清晰，細(xì)微病變易被忽略，厚而密的組織不能檢查，長(zhǎng)時(shí)間透視可使病人受到相當(dāng)大的放射線照射量。 缺乏影像記錄,不利于以后對(duì)比分析 描述和結(jié)論帶有主觀隨意性，與檢查者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān),1透視,如今在較大規(guī)模的醫(yī)療單位已不列為常規(guī)檢查,27,人體常規(guī)攝片位置分為正位和側(cè)位。 有些部位只需正位，如骨盆平片。 某些部位須結(jié)合攝正斜位，如手部、足部、肋骨等。 不足： 攝片不能觀察器官的運(yùn)動(dòng),不能隨意轉(zhuǎn)動(dòng)角度，必要時(shí)須結(jié)合透視。,2. 攝片,28,2. 攝片 (1) 胸部攝片,29,后前位胸片： 曝光多在病人深呼吸暫停呼吸時(shí)進(jìn)行 放大因素最小，顯示的肺野最多，能觀察胸部各種結(jié)構(gòu)和全貌，便于觀察和比較。 缺點(diǎn)是密度低的小病灶及隱蔽部位的病灶容易遺漏 是診斷肺癌的最基本檢查方法,(1) 胸部攝片,30,31,側(cè)位胸片 分左側(cè)和右側(cè)位 左胸病變做左側(cè)位 右胸病變做右側(cè)位 縱隔腫瘤時(shí)，可任意選用一種側(cè)位 可以觀察病變?cè)诜蝺?nèi)和縱隔內(nèi)前后位置及分布情況，對(duì)肺腫瘤、肺不張和縱隔腫瘤的診斷很有幫助,(1) 胸部攝片,32,中央型肺癌,33,點(diǎn)片： 在透視下選擇最恰當(dāng)位置所拍的小片 常用于檢查在正側(cè)位胸片上不易顯示或被遮蓋的病灶，如較小的腫瘤等,(1) 胸部攝片,34,X線平片對(duì)骨骼系統(tǒng)腫瘤顯示清晰，并能顯示某些腫瘤的特征性改變，為骨骼系統(tǒng)腫瘤的主要檢查手段之一 攝片要求 攝片時(shí)膠片應(yīng)包括有關(guān)骨和關(guān)節(jié)的軟組織 四肢長(zhǎng)管狀骨攝片至少應(yīng)包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié) 脊柱攝片時(shí)，包括的上下范圍應(yīng)大些，以利于了解脊柱的解剖部位和腫瘤的定位 對(duì)一側(cè)病變有疑問(wèn)時(shí)，可攝對(duì)側(cè)作比較,(2) 骨骼攝片,35,骨巨細(xì)胞瘤 腫瘤位于肱骨上端，骨皮質(zhì)破壞，有病理性骨折,36,右肱骨中段病理性骨折,右股骨下段骨肉瘤,37,一般攝臥位腹部前后位片 懷疑腸梗阻和胃腸道穿孔時(shí)加拍立位片, 觀察有無(wú)氣液平面及膈下游離氣體 腹部平片對(duì)腹盆腔腫瘤性病變的診斷意義 不大 腹部平片對(duì)肝臟、脾臟、胰腺實(shí)質(zhì)的顯示 的價(jià)值不大,(3 )腹部攝片,38,體層攝片是利用一種特殊裝置，人體內(nèi)深部的任何一層組織，在X線片上清晰顯示，同時(shí)使其他各層組織的陰影模糊不清,以達(dá)到診斷目的。 適用于 確定肺部有無(wú)空洞,顯示肺部腫塊結(jié)構(gòu)， 了解氣管、支氣管腔內(nèi)的情況 顯示肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大以及研究實(shí)質(zhì)性病灶的詳細(xì)情況 顯示骨骼腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣、密度,3體層攝片,39,不足： 密度分辨率較差，對(duì)支氣管壁、管內(nèi)外輕微改變和淋巴結(jié)顯示不如CT檢查 目前，CT、MRI檢查已大部分替代體層攝影,3體層攝片,40,4.造影檢查,（1）消化道造影檢查 （2）泌尿道造影 （3）膽管造影 （4）其他造影 （5）血管造影,41,分口服法，灌腸法 檢查前須禁食或清潔灌腸 為一種安全、有效的檢查方法，胃腸道腫瘤的檢查均可使用 能整體而直觀地顯示消化道腫瘤并明確診斷，故目前仍為首選診斷方法 唯一的禁忌證是胃腸道穿孔,（1）消化道造影檢查,42,胃癌患者的造影檢查X片,43,分為 靜脈尿路造影 逆行腎盂造影 膀胱造影 尿道造影 是檢出泌尿道腫瘤常用的檢查方法 嚴(yán)重肝腎功能不全、碘過(guò)敏、多發(fā)性骨髓瘤、尿閉者為禁忌證,（2）泌尿道造影,44,分為 口服膽囊、膽管造影 靜脈膽管造影 膽管梗阻時(shí)可采用經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC) 現(xiàn)在已被更先進(jìn)、清晰、有效且無(wú)創(chuàng)的磁共振膽 胰管造影(MRCP），即磁共振水成像所替代 術(shù)中膽管造影和術(shù)后“T”管膽管造影仍常使用,（3）膽管造影,45,顯示其他影像學(xué)方法難以顯示的較小腫瘤 了解腫瘤的動(dòng)脈血管和靜脈引流，以及血管侵犯和癌栓形成情況 通過(guò)分析血管形態(tài),幫助鑒別良、惡性腫瘤 做血管內(nèi)介入治療過(guò)程中必須做血管造影 為創(chuàng)傷性檢查，并可引起并發(fā)癥，故在CT、MRI廣泛應(yīng)用于臨床后，單純以腫瘤診斷為目的的血管造影明顯減少。,（4）血管造影,46,包括氣腦造影、腹腔充氣造影、支氣管造影、輸卵管造影、脊髓造影等 磁共振投入臨床應(yīng)用后，已很少使用,（5）其他造影,47,主要是采用了數(shù)字影像的CR和DR技術(shù) CR：即影像板技術(shù)，它使用影像板取代傳統(tǒng)的X線膠片接受X線照射，影像板感光后，激光掃描感光的影像板即可得到數(shù)字化X線圖像。 DR：即電子成像板技術(shù)，X線曝光后直接將X線曝光量變?yōu)閿?shù)字化信號(hào)，是直接的數(shù)字化圖像 圖像清晰，可進(jìn)行圖像后處理，如調(diào)節(jié)圖像的窗寬、窗位來(lái)顯示特定的組織 大大減少了病人所接受的X線接受量,常規(guī)X線檢查的進(jìn)展,48,二、腫瘤的CT成像診斷 (一) CT機(jī)的基本設(shè)備包括： 掃描機(jī)架和檢查床 X線發(fā)生系統(tǒng) 數(shù)據(jù)收集系統(tǒng) 計(jì)算機(jī)系統(tǒng) 圖像顯示和處理系統(tǒng) 操作控制系統(tǒng) 資料儲(chǔ)存和傳輸設(shè)備 照相機(jī),49,二、腫瘤的CT成像診斷 (二)CT機(jī)成像的原理 用高準(zhǔn)直的X線束掃描人體需要檢查的部位，并圍繞該部位進(jìn)行3600勻速轉(zhuǎn)動(dòng)，穿過(guò)人體經(jīng)過(guò)衰減的X線被探測(cè)器接受，接受的原始數(shù)據(jù)經(jīng)模數(shù)轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)成數(shù)字信號(hào)傳送給計(jì)算機(jī)，計(jì)算機(jī)計(jì)算出該斷面上各單位體積的X線吸收值，排列成數(shù)字矩陣，數(shù)字矩陣再通過(guò)數(shù)模轉(zhuǎn)換器，由圖像顯示器將不同的數(shù)據(jù)用不同的灰度等級(jí)顯示出來(lái)，形成了CT橫斷位圖像。,50,二、腫瘤的CT成像診斷 (三)CT檢查技術(shù) 1平掃 2增強(qiáng)掃描 3薄層掃描技術(shù) 4CT重建技術(shù) 5CT血管成像(CTA) 6CT仿真內(nèi)鏡(CTVE) 7CT灌注(CTP)技術(shù),51,1平掃 即不使用靜脈內(nèi)造影劑的CT掃描，通常與增強(qiáng)掃描并用，也可酌情單獨(dú)使用，多用于肺部病變、骨骼系統(tǒng)、尿路結(jié)石和膽囊結(jié)石的檢查，也可用于部分腫瘤病人治療后的隨訪。平掃得到的信息量相對(duì)較少，應(yīng)選擇性使用。,2增強(qiáng)掃描 指靜脈內(nèi)使用造影劑后進(jìn)行的掃描。增強(qiáng)掃描前一般應(yīng)常規(guī)進(jìn)行平掃，特別是實(shí)質(zhì)性臟器。增強(qiáng)掃描有利于提高CT的密度分辨率、有利于解剖結(jié)構(gòu)的顯示、腫瘤血供特點(diǎn)的觀察、病變的定位和定性及小病灶的檢出,52,3薄層掃描技術(shù) 一般指5mm的掃描，該技術(shù)可以提高小病灶的檢出率和囊實(shí)性病變的判斷的準(zhǔn)確性，可以提高CT對(duì)病灶內(nèi)部細(xì)節(jié)和周?chē)淖兊娘@示，是種很簡(jiǎn)單，但非常實(shí)用的技術(shù)。,4CT重建技術(shù) 重建的圖像對(duì)于顯示腫瘤的部位、大小及與周?chē)M織、器官的關(guān)系，顯示表淺隆起或凹陷性病變有一定的價(jià)值。,53,5CT血管成像： 主要應(yīng)用于兩個(gè)主要的方面： 血管性病變的檢查，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄、門(mén)靜脈、下肢血管等。 評(píng)價(jià)腫瘤或病變與鄰近血管的關(guān)系。 高質(zhì)量的CTA可以可靠地顯示2mm以上的血管分支,6CT仿真內(nèi)鏡：此技術(shù)目前尚處于發(fā)展階段，其在醫(yī)學(xué)教育、影像診斷及減少侵襲性治療方面具有巨大潛力。,54,7CT灌注(CTP)技術(shù) 常規(guī)的CT增強(qiáng)檢查顯示的是腫瘤血管結(jié)構(gòu)的特征，這對(duì)于判斷腫瘤的性質(zhì)，治療后有無(wú)復(fù)發(fā)是不夠的。 CT灌注技術(shù)可通過(guò)顯示的各種參數(shù)更詳細(xì)地反映腫瘤實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)特征，提高腫瘤診斷準(zhǔn)確性與特異性。,55,三、CT掃描檢查的應(yīng)用 (一)胸部 和常規(guī)X線比較，CT檢查具有分辨率高、前后無(wú)重疊、顯示病灶細(xì)節(jié)清晰、分期準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肺部小病灶和早期病變，特別是特殊部位如肺尖、肺門(mén)以及靠近縱隔、橫隔、心緣和心后區(qū)的小病灶，以及胸膜的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)等均易發(fā)現(xiàn)。 高分辨率CT（HRCT）對(duì)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺部彌漫性病變的診斷很有幫助。,56,57,三、CT掃描檢查的應(yīng)用 (二)腹部 以往胃腸道病變以鋇餐和內(nèi)鏡作為主要檢查手段，隨著CT技術(shù)的發(fā)展，胃腸道CT越來(lái)越普遍。 CT橫斷面掃描可清晰顯示腔內(nèi)，腔外腫塊的情況以及淋巴結(jié)有無(wú)侵犯。,58,三、CT掃描檢查的應(yīng)用 (三)骨髂和軟組織 CT可以顯示復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)的細(xì)微改變，提供多層面、互不重疊的影像。 對(duì)于惡性骨腫瘤，CT對(duì)于了解腫瘤縱向、橫向侵犯范圍，選擇手術(shù)方案以及制訂放射治療計(jì)劃非常重要。 借助增強(qiáng)造影還可以提高對(duì)軟組織腫瘤的檢出和定性。,59,恥骨腫瘤,60,四、CT掃描檢查的要求 （1）胃和十二指腸 常規(guī)禁食46小時(shí)，檢查前10分鐘肌內(nèi)注射山莨菪堿(654-2)或其他低張藥，服對(duì)比劑8001 200ml，使胃充分?jǐn)U張 （2）小腸 檢查前12小時(shí)口服陽(yáng)性對(duì)比劑 （3）直腸和結(jié)腸 做清潔灌腸后，用對(duì)比劑(通常是生理鹽水)做保留灌腸,61,四、CT掃描檢查的要求 （4）肝、膽、胰 常規(guī)禁食4小時(shí) 上腹部的CT檢查，檢查前30分鐘口服飲用水8001 000m1 中、下腹部CT檢查，口服35泛影葡胺1 0001500ml,以充盈胃腸道 下腹部CT檢查，需在口服陽(yáng)性對(duì)比劑后1.52小時(shí)后進(jìn)行CT掃描,62,四、CT掃描檢查的要求 （5）泌尿系統(tǒng) 常規(guī)需要進(jìn)行平掃，碘過(guò)敏試驗(yàn)應(yīng)該在檢查前6小時(shí)進(jìn)行，以免少量的造影劑排泄入腎臟而誤以為結(jié)石。 （6）腹腔 檢查前1.52小時(shí)口服造影劑1 5002000 mI，一般首次先口服800m1，然后在1小時(shí)內(nèi),連續(xù)、多次口服10001200mI對(duì)比劑。,63,四、CT掃描檢查的要求 （7）盆腔 盆腔檢查需在膀胱充分充盈的情況下進(jìn)行，增強(qiáng)掃描應(yīng)在注射造影劑后2min內(nèi)完成。,64,左腎盂乳頭狀瘤 CT平掃示左腎盂內(nèi)軟組織腫塊影，病理為乳頭狀瘤,65,四、腫瘤的MRI成像診斷 (一)原理 處于靜磁場(chǎng)中的原子核系統(tǒng)受到一個(gè)頻率的射頻脈沖(radio frequency pulse，RF)激發(fā)，原子核將在它們的能級(jí)間產(chǎn)生共振躍遷，引起原子核的共振現(xiàn)象，即核磁共振。 當(dāng)RF激發(fā)停止后，受激原子核的相位和能級(jí)都恢復(fù)到激發(fā)前的狀態(tài)，這個(gè)過(guò)程稱為弛豫。,66,四、腫瘤的MRI成像診斷 (一)原理 核系統(tǒng)從共振激發(fā)到恢復(fù)平衡所需要的時(shí)間稱為縱向弛豫時(shí)間，通常用T1表示。 在完全均勻的外磁場(chǎng)中橫向磁化所維持的時(shí)間稱橫向弛豫時(shí)間，通常用 T2表示。 人體不同組織，不論它們是正常的還是異常的，其組織、器官的T1、T2值的差別是很大的，這是磁共振成像的基礎(chǔ)，MRI的作用就是利用這些差別來(lái)診斷和鑒別診斷疾病。,67,(二)磁共振成像技術(shù)的應(yīng)用 MRI對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部腫瘤、脊柱、四肢、骨關(guān)節(jié)及盆腔病變的診斷是最佳影像學(xué)檢測(cè)手段，對(duì)腹部實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤的診斷，如肝內(nèi)占位性病變的診斷和鑒別診斷優(yōu)于CT和B超。,68,(三)磁共振的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)： 對(duì)比分辨率高，特別是軟組織對(duì)比分辨率明顯 高于CT 不使用造影劑能實(shí)現(xiàn)心臟和血管成像，無(wú)創(chuàng)傷 對(duì)人體健康不至于帶來(lái)不良影響 無(wú)骨偽影干擾,69,缺點(diǎn)： 對(duì)鈣化灶的顯示不敏感 對(duì)腫瘤的定性有時(shí)存在困難 檢查費(fèi)用較高，采集時(shí)間較長(zhǎng)，圖像易受多種偽影的影響，如自主運(yùn)動(dòng)偽影、流動(dòng)偽影等 佩戴心臟起搏器和體內(nèi)有金屬植入物者，禁忌MRI檢查,70,五、腫瘤的超聲診斷 (一)常用超聲診斷的種類 1B型超聲診斷法(B超) 2超聲多普勒 3超聲彩色血流成像法(彩超) 4腔內(nèi)超聲 5三維成像 6介入性超聲,71,(二)超聲檢查前準(zhǔn)備 縱隔及肺部腫塊檢查者，應(yīng)帶X片及CT片以便對(duì)比 作膽、胰、胃檢查者應(yīng)空腹，便于必要時(shí)行脂肪餐或飲水后檢查 經(jīng)腹壁作盆腔器官如膀胱、前列腺、子宮等檢查，前11.5h飲水500800ml，以使膀胱充盈下探測(cè)，獲得滿意聲像圖,72,(三)超聲檢查的范圍 1頭頸部： 新生兒的顱內(nèi)病變、眼球、眼眶、腮腺、頜下腺、甲狀腺、頸部血管、頸部軟組織病變。 2胸部： 胸腔、縱隔、胸膜或胸壁腫瘤、心臟、乳腺等。 3腹部： 膈下、肝、膽、胰、脾、胃、腹腔、腹膜后等。 4泌尿科 ： 雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺、精囊腺、睪丸、附睪、陰囊等。,73,(三)超聲檢查的范圍 5婦產(chǎn)科盆腔： 子宮、卵巢、輸卵管、胎兒、胎盤(pán)及附屬物、盆腔內(nèi)腫瘤等。 6其他： 四肢及體表和面部的軟組織腫瘤、部分骨關(guān)節(jié)及軟組織病變等。,74,(四) 超聲檢查的應(yīng)用 對(duì)淺表器官的腫瘤，如眶內(nèi)、甲狀腺、乳腺，超聲能發(fā)揮特有的作用。 對(duì)靠近胸壁的肺部腫瘤、囊腫或結(jié)核球以及前上縱隔的腫瘤如胸骨后甲狀腺腫瘤、畸胎瘤以及淋巴瘤的診斷有一定價(jià)值。 常作為腹部和盆腔器官的首選影像學(xué)檢查方法,75,（五）介入超聲在腫瘤診斷中的應(yīng)用 介入超聲是超聲醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，是在超聲顯像基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，在實(shí)時(shí)超聲的引導(dǎo)下，沿著穿刺引導(dǎo)線的方向，穿刺針經(jīng)皮（或經(jīng)陰道等）刺入人體內(nèi)預(yù)定的部位。,76,介入超聲的要求 必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及工作室的消毒。 準(zhǔn)備好各種器材和輔助物品并消毒，以及各類治療、搶救的藥物。 超聲探頭消毒。 常規(guī)腫瘤穿刺診斷中應(yīng)選用細(xì)針，盡可能減少進(jìn)針次數(shù)，以免腫瘤播散、轉(zhuǎn)移。 術(shù)前須測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、藥敏試驗(yàn)等。,77,介入超聲的常用方法 肝臟的介入超聲，如肝囊腫或膿腫抽液注入無(wú)水乙醇；肝癌，瘤內(nèi)注入抗癌藥等 經(jīng)皮肝穿刺膽胰管造影或引流 其他介入超聲：心包穿刺抽液、胸、腹水穿刺抽液、膽囊、胰腺、脾臟、腹部、后腹膜腫塊、腎臟、前列腺、卵巢穿刺 ，以及各種小器官穿刺均可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行,78,六、腫瘤的放射性核素診斷 核醫(yī)學(xué)是一門(mén)將放射性核素用于醫(yī)學(xué)研究、臨床診斷和治療的重要學(xué)科，其發(fā)展有賴于放射性藥物和放射性探測(cè)設(shè)備。 腫瘤核醫(yī)學(xué)在評(píng)價(jià)腫瘤的代謝與轉(zhuǎn)移、腫瘤特異性抗原、酶、受體以及基因表達(dá)方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。,79,核醫(yī)學(xué)的影像是一個(gè)由活體產(chǎn)生的功能性圖像，可以從分子醫(yī)學(xué)的水平早期反映體內(nèi)生化改變。 腫瘤顯像根據(jù)圖像特征可分為陰性（“冷”區(qū)）顯像和陽(yáng)性（“熱”區(qū)）顯像； 腫瘤陽(yáng)性顯像又可根據(jù)顯像劑在腫瘤中濃聚與腫瘤組織學(xué)的關(guān)系分為腫瘤特異性顯像和腫瘤非特異性顯像，根據(jù)顯像劑在腫瘤中濃聚的原理不同分為腫瘤代謝顯像、放射免疫顯像、受體顯像、基因表達(dá)顯像等。,80,（一）顯像儀器和放射性藥物 顯像儀器是核醫(yī)學(xué)最主要的放射性探測(cè)設(shè)備 現(xiàn)用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（SPECT）顯 像儀 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（PET）臨床上主 要用于腫瘤檢查、也用于難治性癲癇術(shù)前定 位、早老性癡呆診斷和心肌存活性診斷,81,（2）放射性核素 單光子放射性核素在衰變時(shí)釋放單個(gè)、單方向、能量不同的光子 正電子放射性核素在衰變時(shí)釋放正電子，后者在組織中產(chǎn)生兩個(gè)能量相同的光子，因此又稱為雙光子放射性核素,82,（3）放射性藥物 起示蹤作用的放射性核素，標(biāo)記在可被細(xì)胞攝取或能滯留在組織腔隙中、起導(dǎo)向作用的化合物或生化物上，即構(gòu)成放射性藥物。,83,（二）腫瘤的放射性核素檢查 1腫瘤非特異性顯像 2腫瘤代謝顯像 3腫瘤受體顯像 4腫瘤基因表達(dá)顯像 5腫瘤前哨淋巴結(jié)顯像,84,骨掃描,85,肺泡癌并全身淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移（PET-CT）,86,內(nèi)鏡的發(fā)展 由于內(nèi)鏡的不斷發(fā)展，使最初的僅限于觀察內(nèi)腔，發(fā)展為在臨床各個(gè)領(lǐng)域行各種功能檢測(cè)以及各種大小不同和復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)。 內(nèi)鏡診療需要的功能：操作簡(jiǎn)單方便，對(duì)病人的損傷小或無(wú)損傷，插入性能好，彎曲角度大，角度靈活方便、圖像清晰。,硬式內(nèi)鏡,纖維內(nèi)鏡,電子內(nèi)鏡,膠囊內(nèi)鏡,七、內(nèi)鏡在腫瘤診斷中的應(yīng)用,87,七、內(nèi)鏡在腫瘤診斷中的應(yīng)用 （一）形態(tài)診斷 通過(guò)目鏡或熒屏的顯示，對(duì)檢查的臟器應(yīng)仔細(xì)觀察其粘膜的光整度、色澤及血管紋理改變、有無(wú)隆起或浸潤(rùn)性改變，潰瘍邊緣有無(wú)蟲(chóng)蝕狀改變、有無(wú)杵狀粗大粘膜、粘膜有無(wú)中斷、潰瘍表面苔的厚度、表面是否有滲血的現(xiàn)象、周?chē)衬び袩o(wú)僵硬、內(nèi)腔擴(kuò)張是否良好，以及動(dòng)態(tài)觀察收縮和蠕動(dòng)的情況。,88,（二）放大觀察 電子內(nèi)鏡，視頻處理系統(tǒng)具有放大倍率的功能，對(duì)微細(xì)結(jié)構(gòu)和微小病變能放大觀察。如用Olympus 240型的電子內(nèi)鏡系統(tǒng)能對(duì)組織的微細(xì)結(jié)構(gòu)和微小病變清晰觀察，有利于微小癌的診斷與鑒別。,89,（三）染色、熒光 應(yīng)用染色劑亞甲藍(lán)(美藍(lán))和剛果紅對(duì)可疑部位噴灑染色，通過(guò)色素沉積的對(duì)比度(對(duì)比法)和色素吸收的深淺觀察，熒光顯示以判別病變良、惡性質(zhì)，能對(duì)病變部位準(zhǔn)確取材以及了解病灶浸潤(rùn)的范圍。,90,（四）攝影錄像 發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)行攝影和錄像，對(duì)癌前期病變動(dòng)態(tài)觀察和追蹤隨訪。 （五）病理活檢 對(duì)可疑病變的部位，要通過(guò)活檢明確病變性質(zhì)。如炎癥的程度和性質(zhì)，良、惡性潰瘍的鑒別，腺瘤早期癌變的診斷，癌的分化程度均須通過(guò)活檢后證實(shí)。,91,（六）細(xì)胞刷涂片 對(duì)癌的早期病變，狹窄部位活檢有困難，使用細(xì)胞刷涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)的檢查，有利提高診斷的準(zhǔn)確率。 （七）穿刺細(xì)胞學(xué)診斷 對(duì)粘膜下病變或粘膜下浸潤(rùn)性病變，活檢很難取到粘膜下組織，通過(guò)內(nèi)鏡的注射針進(jìn)行穿刺涂片細(xì)胞學(xué)診斷有利明確病變性質(zhì)。,92,（八）介入超聲診斷 經(jīng)活檢孔道伸入小探頭超聲鏡，能診斷癌的浸潤(rùn)深度和范圍，腫瘤周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的情況；對(duì)粘膜下腫瘤能區(qū)分腫瘤的性質(zhì)等。,內(nèi)鏡檢查在食管癌、肺癌、結(jié)腸癌等的診斷，肝、膽、胰良、惡性腫瘤；炎癥及結(jié)石的診斷與鑒別中都發(fā)揮著重要的作用。,93,胃癌內(nèi)鏡表現(xiàn),94,第四節(jié) 腫瘤標(biāo)志物和相關(guān)臨床檢驗(yàn),腫瘤標(biāo)志物 定義： 是指一類由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)或核酸等生物大分子物質(zhì)。它與腫瘤性質(zhì)相關(guān)，存在于腫瘤細(xì)胞的胞漿、胞膜或胞核內(nèi)，亦可分泌至體液內(nèi)。,95,腫瘤標(biāo)志物的作用 可用于腫瘤的診斷 可用于提示腫瘤細(xì)胞的特征和起源 可用于判斷腫瘤的預(yù)后 可用于協(xié)助指導(dǎo)腫瘤的治療 可用于檢測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā) 可作為腫瘤逆轉(zhuǎn)的標(biāo)志,96,腫瘤標(biāo)志物的分類 蛋白質(zhì)類 糖類 酶類 激素類 病毒類 多胺類,97,(一)蛋白質(zhì)類 1甲胎蛋白(AFP) 原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌的最靈敏、最特異的腫瘤標(biāo)志物，可用于原發(fā)性肝癌的鑒別診斷。 睪丸、卵巢、腹膜后惡性畸胎瘤、消化道腫瘤，如胃癌，尤其伴有肝轉(zhuǎn)移，AFP亦有增高。 卵巢內(nèi)胚竇癌的AFP也明顯升高。 還可用于鑒別絨毛膜癌與妊娠。,98,2癌胚抗原(CEA) 屬于非器官特異性腫瘤相關(guān)抗原 分泌CEA的腫瘤細(xì)胞大多位于管腔臟器:如 消化道、呼吸道、泌尿道等 血清CEA顯著升高見(jiàn)于結(jié)腸癌、直腸癌、 胃癌和肺癌。 乳腺癌、膀胱癌和卵巢癌患者血清CEA含 量亦可增高，但70%為轉(zhuǎn)移性癌。,99,CEA和結(jié)腸癌病程的關(guān)系,100,前列腺特異性抗原(PSA) 2微球蛋白(B2M) 細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA211) 鐵蛋白(SF) 都在腫瘤的篩查、診斷中發(fā)揮重要的作用。,101,(二)糖類抗原 糖類抗原(CA)是從腫瘤組織或某些腫瘤細(xì)胞株中分離出的含糖復(fù)合物 糖類抗原的檢測(cè)多用單克隆抗體法，有的還同時(shí)用兩種不同位點(diǎn)的單抗做成雙位點(diǎn)固相酶聯(lián)免疫試劑，以提高其特異性。 CA125是卵巢癌最敏感指標(biāo) CA199用來(lái)鑒別胰腺癌和胰腺炎,102,(三)酶類 在正常細(xì)胞癌變過(guò)程中，與細(xì)胞分化或增殖有關(guān)的組織特異性酶或同工酶活性降低或消失，并同時(shí)出現(xiàn)胚胎型同工酶或異位酶升高。,103,惡性腫瘤病人的酶活力變化可能與下列因素有關(guān)： 腫瘤組織本身可產(chǎn)生異常含量的酶； 腫瘤存在使機(jī)體某些組織誘導(dǎo)并生成大量的酶； 腫瘤細(xì)胞通透性增高，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞內(nèi)的酶類進(jìn)入血流； 腫瘤組織壓迫管腔而使某些酶反流入血； 因各器官功能不良導(dǎo)致各種酶的滅活和排泄障礙,104,腫瘤組織中同工酶譜的三大主要類型為： 胚胎型同工酶：腫瘤組織中胚胎型同工酶明顯增加，使同工酶譜退回到胚胎時(shí)未分化組織類型，此變化與惡性腫瘤發(fā)展成正比； 胎盤(pán)型同工酶：腫瘤組織中也可表達(dá)胎盤(pán)中的同工酶，目前發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中異常表達(dá)的胚胎型和胎盤(pán)型同工酶達(dá)20余種； 異位型同工酶：是指腫瘤組織異常表達(dá)了其他成年組織的同工酶類型。,105,血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE) 小細(xì)胞肺癌(SCLC)診斷靈敏度達(dá)80 消化系統(tǒng)惡性腫瘤病人血清谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（GST）水平增高 原發(fā)性卵巢癌病人血清乳酸脫氫酶（LDH）總活力及LDH和LDH2增高 肝癌、胃癌時(shí)LDH增加,106,(四)激素類 激素是特異的內(nèi)分泌腺體或散在的內(nèi)分泌細(xì)胞所產(chǎn)生的特異性標(biāo)志物 當(dāng)這類細(xì)胞出現(xiàn)異常增生時(shí)，激素的分泌量就發(fā)生異常。 在惡性腫瘤病人中，發(fā)現(xiàn)原來(lái)在正常情況下不形成激素的非內(nèi)分泌腺體或非內(nèi)分泌細(xì)胞也分泌了一種分子結(jié)構(gòu)與正常激素相似的激素，通常稱之為“異位激素”或“異生性激素”。,107,常見(jiàn)的可分泌異生性激素的惡性腫瘤有： 肺未分化小細(xì)胞癌、神經(jīng)外胚層腫瘤及類癌等。 絨毛膜促性腺激素(HCG)的測(cè)定在葡萄胎、絨毛膜癌具有診斷價(jià)值 胃泌素前體釋放肽(ProGRP) 測(cè)定對(duì)小細(xì)胞肺癌的 陽(yáng)性率和特異性均較高，是理想的小細(xì)胞肺癌標(biāo)志 物。,108,(五)致瘤病毒的抗原或抗體 對(duì)一些病毒性腫瘤的診斷有幫助 如EB病毒抗體的檢測(cè)有助于鼻咽癌的診斷。,109,(六)多胺類 多胺類是一類低分子族化合物，普遍分布于生物體細(xì)胞內(nèi)，與DNA、RNA及蛋白合成關(guān)系密切。多胺能抑制機(jī)體免疫排斥反應(yīng)，有利于腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖。 乳腺癌、慢性白血病、骨肉瘤、結(jié)腸癌、肺癌、霍奇金病患者血清中多胺顯著高于正常。 對(duì)腫瘤放、化療后2448小時(shí)測(cè)定多胺呈急劇升高，表示腫瘤細(xì)胞大量死亡破壞釋放多胺，提示療效良好。,110,（七）其他 中間絲標(biāo)志、癌基因、抗癌基因及其他相關(guān)基因都在腫瘤的診斷中發(fā)揮著重要的作用。,111,三、腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)及前景 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的意義 腫瘤標(biāo)志物分析在癌癥病人的治療和監(jiān)測(cè)方面具 有重要的臨床輔助意義。 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的要求 檢測(cè)過(guò)程須進(jìn)行全面細(xì)致的考慮。 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)必須能夠提供準(zhǔn)確、精密和控制良好的 試驗(yàn)結(jié)果以便建立起腫瘤標(biāo)志物的正確臨床用途。,112,生化檢驗(yàn)技術(shù) 包括光度法 、層析技術(shù)、電泳技術(shù)等 免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù) 凝膠免疫沉淀試驗(yàn) 、免疫電泳技術(shù)、免疫濁度技術(shù)、 免疫膠乳技術(shù) 、 免疫熒光技術(shù)、 放射免疫技術(shù) 、 酶免疫技術(shù)、發(fā)光免疫技術(shù)、血凝試驗(yàn)等。,腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的技術(shù),113,分子生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù) 意義 分子生物學(xué)檢驗(yàn)可行腫瘤相關(guān)基因和一些腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)。能在基因分子水平揭示發(fā)病的機(jī)制及本質(zhì)，在臨床診斷和治療中已經(jīng)發(fā)揮出越來(lái)越大的作用。 基本技術(shù) 核酸的提取、酶切、電泳、多態(tài)性分析、特異性基因探針雜交分析和基因的特異性擴(kuò)增技術(shù)等,114,分子生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù) 作用 鑒定某種疾病的高危人群 鑒定某種遺傳性疾病突變基因的攜帶者或非攜帶者 協(xié)助疾病的早期檢測(cè)與預(yù)防 不足 操作較復(fù)雜，成本較高,115,（四）前景 隨著基因組學(xué)研究的深入，新的技術(shù)使檢測(cè)方法進(jìn)一步發(fā)展，為病人可以得到個(gè)體特異性治療創(chuàng)造了條件,從而可降低治療的毒性而提高治療效果。 其中最新的腫瘤基因組學(xué)研究是激光捕獲顯微切割（LCM)。 通過(guò)LCM技術(shù)將從病變組織中分選、純化細(xì)胞，應(yīng)用功能基因組學(xué)新技術(shù)，集中研究從癌前病變到早期癌再到進(jìn)展期癌進(jìn)程中的基因改變，發(fā)現(xiàn)新的腫瘤相關(guān)基因。,116,四、腫瘤相關(guān)臨床檢驗(yàn) （一）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 骨髓是人體重要造血器官，各種血液病會(huì)導(dǎo)致血細(xì)胞量和質(zhì)的改變，骨髓檢查可確診白血病和多發(fā)性骨髓瘤及其細(xì)胞類型。結(jié)合細(xì)胞分化程度，可在初診時(shí)定出白血病屬急性或慢性。,117,（二）細(xì)胞因子測(cè)定 細(xì)胞因子種類繁多，僅少數(shù)在臨床應(yīng)用。 主要有白細(xì)胞介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)。 IL-2在腫瘤治療中被廣泛應(yīng)用 TNF檢測(cè)對(duì)觀察腫瘤和白血病治療效果也有一定的參考價(jià)值。,118,（三）本周蛋白(BenceJohns)定性檢查 多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、惡性淋巴瘤等病人的尿液中可出現(xiàn)本周蛋白。 （四）干擾素(IFN)測(cè)定 IFN有3種亞型，分別為、。 IFN是最早用于臨床的生物制品，臨床上主要用于抗腫瘤和抗感染。,119,（五）殺傷(K)細(xì)胞和自然殺傷(NK)細(xì)胞活性測(cè)定 殺傷(K)細(xì)胞活性代表了機(jī)體的免疫狀態(tài)，特別是抗細(xì)胞內(nèi)感染和抗腫瘤能力。 自然殺傷(NK)細(xì)胞活性也與機(jī)體免疫功能、抗腫瘤 活性有關(guān)，能直接殺死多種腫瘤細(xì)胞，特別是造血系統(tǒng)以及受病毒感染的腫瘤細(xì)胞，是判斷機(jī)體抗腫瘤水平的標(biāo)志之一。,120,