第五章 認(rèn)知心理障礙,一、相關(guān)知識(shí)回顧,感覺(jué)： 感覺(jué)（sensation）是個(gè)體對(duì)刺激作用于某種感受器所產(chǎn)生的體內(nèi)外的初級(jí)經(jīng)驗(yàn)或覺(jué)知。 感覺(jué)器官由感受器、神經(jīng)通路、大腦皮層感覺(jué)中樞構(gòu)成。這些組成部分中任一部位發(fā)生病變時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)障礙（disturbances of sensation）。 知覺(jué)： 知覺(jué)（perception）是個(gè)體把來(lái)自感覺(jué)器官的信息轉(zhuǎn)化為有意義對(duì)象的心理過(guò)程。,二、 感覺(jué)障礙,1感覺(jué)過(guò)敏（hyperesthesia）。感覺(jué)閾值的降低，表現(xiàn)為對(duì)平常強(qiáng)度刺激的感受性增強(qiáng)。 多見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、癔癥的轉(zhuǎn)換癥狀、更年期綜合癥、感染后的虛弱狀態(tài)、軀體疾病恢復(fù)期等。,冷,冰,水,凍,河,2感覺(jué)減退（hypoesthesia）和感覺(jué)缺失。感覺(jué)閾值的升高，表現(xiàn)為對(duì)外界刺激的反應(yīng)性降低，嚴(yán)重時(shí)達(dá)到感覺(jué)缺失（anesthesia）的程度。 此癥狀和體征更多見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 感覺(jué)缺失最常見(jiàn)于癔癥的轉(zhuǎn)換癥狀 。 常出現(xiàn)感覺(jué)減退的情況有抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)、催眠狀態(tài)等。,3感覺(jué)倒錯(cuò)（paraesthesia）。對(duì)外界刺激產(chǎn)生與正常感覺(jué)相反的感覺(jué)。 多見(jiàn)于轉(zhuǎn)換型障礙。,4內(nèi)感性不適（senestopathia）。表現(xiàn)為軀體內(nèi)部（如腸道、關(guān)節(jié)、皮下）的各種難以名狀的難受感（感到某種牽拉、擠壓、撕扯、轉(zhuǎn)動(dòng)、游走、溢出、流動(dòng)、蟲爬等特殊感受）。部位游走不定和描述不清晰是其主要特點(diǎn)。 該癥狀在綜合醫(yī)院門診也不少見(jiàn)，多伴隨其他軀體不適。 在精神科臨床多見(jiàn)于精神分裂癥和抑郁障礙，尤其是疾病早期出現(xiàn)此類癥狀后，一般多繼發(fā)具有臨床診斷意義的其他癥狀。,三、 知覺(jué)障礙,1.感知和識(shí)別能力缺失癥（不識(shí)癥） 物體不識(shí)癥 顏色不識(shí)癥 字形不識(shí)癥 空間不識(shí)癥 面孔不識(shí)癥 特點(diǎn)：不伴有初級(jí)感覺(jué)喪失或只能減退，患者可以看到物體，但不能識(shí)別物體的意義。 原因：腦器官疾病。,2.感知錯(cuò)幻 1）錯(cuò)覺(jué)：錯(cuò)覺(jué)是歪曲的知覺(jué)體驗(yàn)，表現(xiàn)為將外界客觀事物完全錯(cuò)誤地感知為另外一類事物。,錯(cuò)覺(jué)產(chǎn)生的條件 錯(cuò)覺(jué)的產(chǎn)生與感知條件（如光線暗淡）和心理狀態(tài)（如恐懼、緊張及期待等）有關(guān) ，軀體疾病導(dǎo)致意識(shí)障礙時(shí)也容易出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué) 。,錯(cuò)覺(jué)的分類 生理性錯(cuò)覺(jué) 可以通過(guò)重復(fù)觀察或?qū)嵺`而糾正。 病理性的錯(cuò)覺(jué) 堅(jiān)信不疑，不能糾正，帶有恐怖色彩。常在意識(shí)障礙時(shí)出現(xiàn)，如傳染病時(shí)的高熱或中毒性疾病中的譫妄狀態(tài)。,譫妄是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神 中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，是在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)， 表現(xiàn)有定向力障礙，包括時(shí)間、地點(diǎn)、 人物定向力及自身認(rèn)識(shí)障礙，并產(chǎn)生大量的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)。幻覺(jué)以幻視多見(jiàn)， 內(nèi)容多為生動(dòng)、逼真而鮮明的形象，如看到昆蟲、猛獸、鬼神、戰(zhàn)爭(zhēng)場(chǎng)面等。,2）幻覺(jué)：幻覺(jué)是虛幻的知覺(jué)體驗(yàn)，表現(xiàn)為在沒(méi)有相應(yīng)的客觀事物存在時(shí)，出現(xiàn)了該事物的知覺(jué)體驗(yàn)。 根據(jù)所涉及的器官分為：幻聽(tīng)、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺(jué)、運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)。,幻聽(tīng),非言語(yǔ)性幻聽(tīng) 言語(yǔ)性幻聽(tīng) 言語(yǔ)命令性幻聽(tīng)。 言語(yǔ)評(píng)論性幻聽(tīng)。 思維鳴響。,患者聽(tīng)到聲音用命令的口吻讓他去干違背意愿的事情，患者猶豫時(shí)，聲音還可能催促和威脅，最終迫使患者完全或部分遵從。該癥狀是暴力和自傷、自殺行為的明顯危險(xiǎn)因素，臨床上要引起高度注意。,表現(xiàn)為聽(tīng)到一個(gè)或幾個(gè)人在議論他，有男有女，內(nèi)容多是諷刺、辱罵，少數(shù)情況下有贊揚(yáng)聲。有時(shí)聲音用第二人稱“你”的口吻和患者進(jìn)行交談，患者可以加入議論中，旁人看來(lái)患者似乎在與看不見(jiàn)的人對(duì)話，表現(xiàn)為自言自語(yǔ)。,其中一類追蹤評(píng)論性幻聽(tīng)比較特殊，臨床也較常見(jiàn)。 患者聽(tīng)到兩個(gè)以上的聲音在一旁將患者稱 為“他”來(lái)評(píng)論其一舉一動(dòng)，猶如實(shí)況轉(zhuǎn)播。,患者憑空聽(tīng)到陌生的聲音將自己的思想或內(nèi)心活動(dòng)講述出來(lái)。 有的患者憑空聽(tīng)到聲音逐字逐句地復(fù)述他正在看書的內(nèi)容。 思維鳴響是精神分裂癥的特征性癥狀之一。,精神活性物質(zhì)所致精神障礙（如酒中毒性幻覺(jué)癥、苯丙胺依賴） 腦外傷性精神障礙、重性抑郁患者也常出現(xiàn)幻聽(tīng)，各有其特點(diǎn)。,幻視,出現(xiàn)生動(dòng)、形象，內(nèi)容豐富，多種多樣，包括人物、動(dòng)物、圖畫等整套景象或兇惡的怪物，使患者的情感和行為表現(xiàn)為恐懼、逃跑或攻擊。 按幻想活動(dòng)內(nèi)容是否改變，可分為“穩(wěn)定性”或“舞臺(tái)樣”； 病人對(duì)幻覺(jué)的態(tài)度也不同，有的好像只是一個(gè)旁觀者，有的則是直接參與者，他們所表現(xiàn)的情感反就和行為舉動(dòng)也有所不同。,幻視通常不是孤立出現(xiàn)，多與聽(tīng)幻覺(jué)一起出現(xiàn)。 常見(jiàn)于譫妄狀態(tài)。 若在意識(shí)清晰時(shí)出現(xiàn)多見(jiàn)于精神分裂癥。 如果幻視在臨床相中占主導(dǎo)地位， 要高度考慮器質(zhì)性病變或精神活性物質(zhì)的原因。,幻嗅,病人述說(shuō)聞到一股特殊難聞的氣味，多為難聞的氣味如腐爛氣味、血腥氣味、燒焦糊味等?；眯崾够颊邿o(wú)法擺脫而常用手掩鼻。 可見(jiàn)于精神分裂癥，常繼發(fā)妄想性解釋。 單一出現(xiàn)幻嗅考慮顳葉癲癇或顳葉器質(zhì)性病變，如顳葉癲癇發(fā)作的病人可聞到燒焦氣味。 幻嗅常是顳葉損害或顳葉癲癇患者的首發(fā)癥狀。,幻味,表現(xiàn)在進(jìn)食或飲水時(shí)嘗到一種討厭的味道，因而拒食、拒飲。 較多見(jiàn)于精神分裂癥，多為令人難以忍受的怪味，易繼發(fā)被害妄想。,幻觸,也叫皮膚粘膜幻覺(jué)，表現(xiàn)為病人自覺(jué)皮膚粘膜有蟲爬樣、針刺樣、刀割樣、通電樣或麻木樣感覺(jué)。 它常是精神分裂癥及腦器質(zhì)性精神病的癥狀之一。 和幻觸有關(guān)的臨床情況有其特殊性： 蟻爬感伴被害妄想，是可卡因（cocaine）中毒的特征表現(xiàn)之一； 性交感與性高潮感伴妄想性解釋，多發(fā)生在女性，為生殖器內(nèi)黏膜的幻觸，國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為該癥狀幾乎僅見(jiàn)于精神分裂癥。,內(nèi)臟性幻覺(jué),產(chǎn)生于身體內(nèi)部固定位置的特殊幻覺(jué)，患者能明確描述其性質(zhì)和內(nèi)容。 病人感到自己的內(nèi)臟器官有虛幻的異常感覺(jué)，如心臟壓縮感、肺葉扇動(dòng)感、胃內(nèi)有昆蟲生長(zhǎng)感、胃游走感等。 常與虛無(wú)妄想、疑病妄想同時(shí)呈現(xiàn)。它也常見(jiàn)于精神分裂征、抑郁癥、更年期精神病。,運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué),指病人處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)卻覺(jué)得身體某部分在運(yùn)動(dòng)。 常見(jiàn)于精神分裂癥。,按幻覺(jué)體驗(yàn)的來(lái)源：分為真性幻覺(jué)和假性幻覺(jué)。 按照幻覺(jué)產(chǎn)生的條件分為：機(jī)能性幻覺(jué)、反射性幻覺(jué)、入睡前幻覺(jué)和心因性幻覺(jué)。,真性幻覺(jué),真性幻覺(jué)：患者體驗(yàn)到的幻覺(jué)形象鮮明，如同外界客觀事物的形象一樣，存在于外部客觀空間，是通過(guò)感覺(jué)器官獲得的，病人常敘述說(shuō)他親眼看到，親耳聽(tīng)到，常常堅(jiān)信不疑。,假性幻覺(jué),幻覺(jué)形象不夠鮮明，產(chǎn)生于患者的主觀空間，如腦內(nèi)，體內(nèi)，幻覺(jué)不是通過(guò)感覺(jué)器官而獲得，不用眼鏡就看到頭腦里有一個(gè)人像。 假性幻覺(jué)一般不如真性幻覺(jué)清晰，但比想象的清晰。,機(jī)能性幻覺(jué),幻覺(jué)（聽(tīng)）與現(xiàn)實(shí)世界同時(shí)出現(xiàn)，共同存在而又共同消失，但二者并不融合在一起。 常見(jiàn)的機(jī)能性幻覺(jué)是幻聽(tīng)。 多見(jiàn)于精神分裂癥或心因性精神障礙。,反射性幻覺(jué),反射性幻覺(jué)（reflex hallucination）當(dāng)某一感官受到現(xiàn)實(shí)剌激，產(chǎn)生某種感覺(jué)體驗(yàn)時(shí)，另一感官即出現(xiàn)幻覺(jué)。 主要見(jiàn)于精分，癔癥，也可見(jiàn)于癲癇發(fā)作先兆階段。,入睡前幻覺(jué),此種幻覺(jué)出現(xiàn)在入睡前，病人閉上眼睛就能看見(jiàn)幻覺(jué)形象，多為幻視，如可見(jiàn)到各種動(dòng)物、風(fēng)景或人體的個(gè)別部分等。它與睡夢(mèng)時(shí)的體驗(yàn)相近似。 多見(jiàn)于酒精中毒者或譫妄狀態(tài)。,心因性幻覺(jué),在強(qiáng)烈心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺(jué)。 幻覺(jué)內(nèi)容與心理因素有密切聯(lián)系。 見(jiàn)于心因性精神病、癔癥等。,四、 感知綜合障礙,感知綜合障礙是由各種感覺(jué)整合成為知覺(jué)過(guò)程中的障礙，表現(xiàn)為對(duì)客觀存在的事物所感知的知覺(jué)形象，從整體上符合實(shí)際，但對(duì)個(gè)別屬性的反映是錯(cuò)誤的。 1.視物變形癥 2.空間知覺(jué)障礙 3.時(shí)間知覺(jué)障礙 4.非真實(shí)感,視物變形癥,視物變形癥（metamorphopsia）看見(jiàn)外界事物的形狀、大小、體積等出現(xiàn)了改變 。,窺鏡癥,空間知覺(jué)障礙,空間知覺(jué)障礙（視物錯(cuò)位癥）：患者不能準(zhǔn)確判斷自己和周圍空間的距離。,時(shí)間知覺(jué)障礙,時(shí)間知覺(jué)障礙：感覺(jué)到時(shí)間在飛逝，似乎深處于“時(shí)空隧道”之中，外界事物的變化異乎尋常的快?；蛘吒械綍r(shí)間凝固了，外界事物停滯不前。,非真實(shí)感,非真實(shí)感：周圍環(huán)境和事物變得不真實(shí)，仿佛隔著一層帷幔，像是一個(gè)舞臺(tái)布景，周圍的房屋，樹木等像是紙板糊成的，毫無(wú)生氣，周圍的人似乎成了沒(méi)有生命的木偶。 見(jiàn)于抑郁癥、神經(jīng)癥和精神分裂癥。,